대퇴골원위부분쇄골절에서DCS를이용한MIPPO 수기

75

목 적: 대퇴골 원위부 분쇄 골절의 치료에서 MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) 수기와 금 속 내고정으로서 DCS (Dynamic Condylar Screw)의 유용성에 대해 알아 보고자 한다.

대상 및 방법: 1998년 2월부터 2000년 8월까지 본원에서 MIPPO 수기로 골간단부를 고정하고 관절내 골절이 함께 있는 경우 외측 슬개골 주위 관절 절개술로 수술한 대퇴골 원위부 골절 중 최소한 12개월 이상 추시가 가능했던 23예를 대상으 로 하였다. 수술 후 평가는 Neer 평가 방법, 방사선적 골 유합 및 대퇴-경골 각(tibiofemoral angle)으로 측정한 골 정열 상 태의 방사선적 결과, 그리고 임상적 합병증으로 판정하였다.

결 과: 임상 결과는 18예(78.3%)가 만족 이상, 5예(21.7%)가 불만족을 보였다. 방사선적 골 유합 기간은 평균 16주(11-20주) 였으며, 대퇴-경골 각으로 측정한 골 정열 상태는 평균 외반 3° (0-7°)였고, 2예에서 8° 이상의 외반 변형을 보였으며, 10°

이상의 후방 각 형성은 없었다. 합병증으로는 1예에서 2 cm의 하지 부동과 5예에서 지연 유합이 있었는데 이 경우 골절 부위에서 골편의 간격이 보였으나 골 이식은 필요하지 않았고 최종 추시에서 골 유합을 얻었다.

결 론: 대퇴골 원위부 분쇄 골절에서 MIPPO 수기와 DCS를 이용한 내고정이 불유합 및 감염 등의 합병증을 줄일 수 있는 유용한 술식이다.

색인 단어: 대퇴골, 원위부 골절, MIPPO 수기

Purpose: To evaluate the advantages of transarticular reconstruction and fixation by MIPPO (Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis) using DCS in comminuted fractures of the distal femur.

Materials and Methods: From February, 1998 to August, 2000, we experienced 23 cases of comminuted fractures of the distal femur, which were treated by MIPPO and lateral parapatellar arthrotomy in most cases. The follow up period was minimally 12 months. Clinical results were evaluated using Neer scores, radiographic results and the presence of clinical complications.

Results: According to the Neer scores, 18 cases (78.3%) showed satisfactory results and 5 cases (21.7%) unsatisfactory results. The average period until radiographic union was 16 weeks (range 11-20 weeks). As for alignment measured using the tibiofemoral angle, 2 cases showed valgus deformity and no posterior angulation was present over 10°. As for complications, 1 case showed a leg length discrepancy of 2 cm and 5 cases showed delayed union, which showed a gap radiographically between the bone fragment at the site of the fracture, and callus formation on ultrasound, but which did not need a bone graft. The radio- graphic union was achieved at the final follow-up.

Conclusion: In the case of comminuted fractures of the distal femur, transarticular reconstruction and fixation by the MIPPO technique using DCS could reduce complications including non-union and infection.

Key Words: Femur, Distal fracture, MIPPO technique

Department of Orthopaedic Surgury, Gil Medical Center, Gachon Medical College, Inchon, Korea

Beom Koo Lee, M.D., Gi Serk Eom, M.D., and Jae Ang Sim, M.D.

MIPPO Technique using DCS in Comminuted Fracture of the Distal Femur

75

대퇴골 원위부 분쇄 골절에서 DCS를 이용한 MIPPO 수기

이범구ㆍ엄기석ㆍ심재앙

가천의과대학 부속 길병원 정형외과학교실

75 75 통신저자 : 이 범 구

인천광역시 남동구 구월동 1198 가천의과대학 부속 길병원 정형외과학교실 TEL: 032-460-3384∙FAX: 032-468-5437

E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Beom Koo Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon Medical College, 1198 Kuwol-dong, Namdong-gu, Inchon 405-760, Korea Tel: +82.32-460-3384, Fax: +82.32-468-5437

E-mail: [email protected]

정복과 작은 절개를 통해 골 유합의 빈도를 증가시킨다 고 보고되고 있다²¹⁾.

관혈적 정복 및 내고정은 해부학적인 정복과 슬관절의 조기 운동을 가능하게 하며, 골절의 각 변형 등을 해결할 수 있어 좋은 결과를 얻을 수 있다^2,24). 그러나 심한 분쇄 골절이나 골 결손이 있는 경우는 고식적인 AO 술식에서 알 수 있듯이 외측면을 통해 피부 절개를 하고 외측 광근 (vastus lateralis)을 박리하기 때문에 수술 시야가 좋고 골절 정복이 쉬운 장점이 있는 반면, 분쇄가 심한 관절내 골절의 정복이 어렵고, 골간단부와 골간부의 연부 조직 손상이 심하여 감염, 골절 정복의 소실, 불유합, 부정 유 합 등의 합병증이 많이 발생할 수 있다15,16,20,24). 이에 반 해 MIPPO 수기는 골절 부위를 노출하지 않고 간접적인 정복과 작은 절개로 빠른 골 유합을 획득하여 조기 관절 운동을 가능하게 하고, 각 골절편의 생존력을 유지하기 위해 수술 중의 혈액 순환을 최대한으로 보존하여 골 이 식의 필요성을 없애고 심부 감염 및 불유합을 최소화하 는 것으로 알려져 있다6,7,16,17,21,25).

과상부 및 과간 골절을 포함한 대퇴골 원위부 골절에서 MIPPO 수기로 이용할 수 있는 기구로는 고정각 칼날 금 속판(Angled Blade Plate), 역동적 압박 금속판(Dy- namic Compression Plate), 과지지 금속판(Condy- lar Buttress Plate) 등이 있으며, 칼날 금속판은 칼날 (blade)과 금속판이 붙어 있어 MIPPO 수기를 시행하기 힘드나, DCS는 과상 나사(condylar screw)와 금속판 이 떨어져 있어 MIPPO 수기를 시행하기 용이하다.

이에 저자들은 DCS를 이용하여 MIPPO 수기, 즉 간 접적 정복, 인대 정복(ligamentotaxis), bridge plating 과 외측 관절 절개술을 통해 관절면의 골절을 치료한 대 퇴골 원위부 분쇄 골절 23예를 대상으로 결과를 분석 및 추시하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법

1. 대상

1998년 2월부터 2000년 8월까지 본원에서 치료한 대 퇴골 원위부 분쇄 골절 중 최소한 12개월 이상 추시가 가 능했던 23예를 대상으로 하였으며, 평균 추시 기간은 34 개월이었다. 남자가 12예, 여자가 11예이고, 평균 연령은 47세였다. 골절 양상은 AO 분류상 A3형은 3예, C1형은

자동차 사고 및 추락하여 발생한 고 에너지 손상이 12예 로 가장 많았으며, 개방성 골절은 Gustilo type IIIa형 은 3예, IIIb형은 1예였다.

2. 수술 수기 및 평가 방법

수술 전 건측의 방사선적 형판(radiographic tem- plate)을 이용하여 금속판의 길이와 과상 나사의 위치를 결정하였다.

대퇴골 원위부에 대한 절개는 관절내 골절이 없는 경 우는 외측에 5 cm 길이의 종 절개를 시행했으며, 관절내 분쇄 골절이 있는 경우 슬관절의 전 중앙을 통해(anterior midline approach) 외측 슬개골 주위 관절 절개술(lat- eral parapatellar arthrotomy)을 이용하였다. 슬관 절의 전 중앙을 통한 골절 부위로의 도달시에는 관절 절 개 후 골간단부 골절 부위를 덮고 있는 슬관절 상부의 연 부 조직은 절개하지 않았다. 그 후 관절내 골절 부위를 정복하고 과상 나사에 방해가 안 되도록 나사로 내고정 후 대퇴골 전방 1/4지점에서 유도핀을 대퇴-경골 관절 면과 대퇴-슬개골 관절면에 평행하게 삽입 후에 과상 나 사를 삽입하였다. 그 다음 외측 광근 아래로 금속판이 지 나갈 정도의 공간을 확보한 후 이 공간을 통하여 Barrel 금속판을 대퇴골 근위부까지 밀어 넣고 영상 증폭 장치를 이용하여 과상 나사의 결합이 용이하도록 골절부에서 약 5° 외반 상태에서 결합시킨 후 다시 원위치로 회복시켜 소작선(cautery cable)을 이용하여 건측의 대퇴 골두 중 심에서 족근 관절 중앙을 연결한 선과 비교하여 골 정열 상태를 확인하였다. 대퇴골 근위부의 나사 삽입 부위에 5 cm 정도로 종 절개하여 대퇴골의 외측에 도달 후 원위 부 골편의 후방 각 형성을 막기 위해 슬관절을 굴곡시키 고 골절 후방부에 수술포를 말아서 bolster를 설치하였 으며, 경우에 따라서는 견인하면서 영상 증폭 장치를 이 용하여 골간단부 골절을 도수 정복 후 대퇴골 근위부 및 원위부에 나사를 고정하였다. 즉 근위부에 한 개의 나사, 원위부에 과상 나사를 삽입한 상태에서 고정을 느슨하게 하고 후방 굴곡된 골편과 금속판에 rod를 후외측에서 걸 어서 원위 골편의 후방 굴곡을 정복 후 원위부에 나사 고 정을 하였고, 근위부에서도 골절 부위를 견인하여 하지의 길이와 중립 위치의 대퇴골 소전자의 모양을 건측과 비교 하여 회전 정열(rotational alignment)을 맞춘 후 Ro-

hman clamp를 근위부에 고정한 후 추가 나사 고정을 하였다.

수술 후의 재활 치료에서 수술 후 첫 1주는 석고 부목 고정하여 하지 직거상 운동, 사두근 운동을 시행하였으 며, 첫 1주 후 통증 및 부종이 감소 후에는 모든 예에서 수동적 관절 운동을 시행하였다. 능동적 관절 운동, 그리 고 부분적인 체중 부하 및 보행은 C3형의 4예와 상처 치 유를 위해 Gustilo type IIIb형의 1예를 제외한 모든 예 에서 시행하였다. 전 체중 부하는 단순 방사선 사진상 골 유합의 소견이 보인 후 시행하였다.

수술 후 평가 방법으로는 슬관절 운동 범위, Neer 평 가 방법, 단순 촬영상 골절 부위에서 골 소주(bone tra- beculae) 또는 피질 골 연결(cortical bone crossing) 이 보이는 방사선적 골 유합 상태 및 대퇴-경골 각으로 측정한 골 정열 상태의 방사선적 결과, 원격 방사선 촬영 법(teleroentgenogram)을 이용한 하지 부동의 방사선 적 결과, 심부 감염, 지연 유합, 불유합 등의 임상적 합병 증으로 판정하였다.

결 과

슬관절 운동 범위가 110° 이상인 경우가 15예(A3형 3 예, C1형 4예, C2형 7예, C3형 1예), 110°에서 90°의 운 동 범위인 경우가 8예(C1형 1예, C2형 4예, C3형 3예)로 평균 112°(121-90°)였고 전 체중 부하 시기는 평균 16주 였다. Neer 평가 방법에 의한 분석상 만족 이상이 18예 (78.3%), 불만족이 5예(21.7%)였다(Table 1). 방사선적 골 유합 기간은 A3형 평균 13주(11-16주), C1형 평균 17주(14-20주), C2형 평균 15주(11-20주), C3형 평균 14주(11-18주)였다. 대퇴-경골 각으로 측정한 골 정열 상태는 8° 이상의 외반 변형이 2예(A3형 1예, C3형 1예) 있었으며, 원격 방사선 촬영법을 이용한 2 cm 이상의 하 지 부동은 1예(C3형) 있었고, 10° 이상의 원위 골절편의 후방 각 형성은 없었다. 합병증으로 불유합, 심부 감염은 발생하지 않았으며 지연 유합을 보인 5예의 경우 단순 방

사선 촬영상 골절 부위에서 각 골편 사이에 간격이 보였 으나 수술 5개월 후 초음파 검사에서 모두 가골 형성을 보였다. 체중 부하시 골절부에 동통은 없었고, 방사선 촬 영에서 각 변형도 없어 임상적 유합이라 생각되었다. 최 종 추시상 방사선적 골 유합 시기가 평균 16주(11-20주) 였다.

고 찰

대퇴골 원위부에서 MIPPO 수기의 이용은 고식적인 수술 방법의 단점을 극복하기 위하여 1990년대 이후 여 러 저자에 의해 소개되고 있다2,8,18,24,25). 실험적으로도 MIPPO 수기가 대퇴골의 혈액 순환을 보존하는데 CPO (convential plate osteosynthesis) 수기보다 월등하 다고 하였다^6,7).

MIPPO 수기에서 이용하는 지지 금속판은 강한 고정력 을 얻을 수 없고, 내측 피질 골의 심한 분쇄 골절이나 골 결손이 큰 경우에 사용하면 충분한 고정이 되지 않는다¹⁴⁾. 반면 칼날 금속판은 견고하며 안정된 고정력을 얻을 수 있 으나 수술 수기가 어렵다. 칼날 금속판이 이상 위치(ma- lposition)로 삽입되었을 때 부정 정열을 유발하며 대퇴 골 외과의 분쇄 골절 및 심한 관절내 분쇄 골절에서는 이 용하기 어렵다고 알려져 있다¹³⁾. 따라서 저자들은 칼날 금속판에 비해 기술적으로 쉽고, 과상 나사를 이용하여 과간 압박(transcondylar compression) 고정이 가능 한 역동적 압박 금속판을 이용하였다.

AO 분류상 관절면을 침범하면서 분쇄가 심한 C2, C3 형 골절의 경우 일반적으로 시행되는 외측 절개만으로는 관절면을 정확하게 볼 수 없어 관절면의 해부학적 정복에 어려움이 있고, 특히 후내측 과부의 골절을 정복하지 못 하기 때문에 관절면의 부정 유합을 초래할 수 있다. 이에 Krettek 등¹⁶⁾은 관절내 골절을 동반한 대퇴골 원위부 골 절 특히 AO 분류상 C2, C3형의 경우 외측 슬개골 주위 관절 절개술을 통한 관절면의 직접적인 정복(transartic- ular joint reconstruction)과 MIPPO 수기로서 골간 단부 및 골간부를 간접 고정하는 방법을 제시하였다. 저 자들은 전 중앙 피부 절개를 통한 외측 슬개골 주위 관절 절개술을 시행하여 관절면을 정확하게 정복한 다음 외측 절개술을 통해 DCS를 고정하였다.

Krettek 등¹⁷⁾은 수술 전 건 측의 방사선적 형판(radio- graphic template)을 이용하여 과상 나사의 기점(start-

Result Number of patients

Excellent 8 (34.8%)

Satisfactory 10 (43.5%)

Unsatisfactory 5 (21.7%)

Failure -

Table 1.Clinical results

하였으며, 저자의 경우에도 수술 전 방사선적 형판을 통 해 금속판의 길이와 내반 및 외반 변형을 최소화하기 위 한 과상 나사의 위치를 결정하였다. Russell 등²³⁾은 대퇴 골 신연기(femoral distractor)를 이용하여 길이(leng- th), 회전(rotation), 축(axis)을 유지하였으나, 저자의 경우 영상 증폭 장치를 이용하여 과상 나사의 결합이 용 이하도록 골절부에서 약 5° 외반 상태로 결합한 다음, 다 시 원위치로 회복시켜 소작선을 이용하여 건측의 대퇴 골 두 중심에서 족근 관절 중앙을 연결한 선과 비교하여 골 정열 상태를 유지시켰다. 이어서 중립 위치의 대퇴골 소

길이 유지는 대퇴골 신연기를 사용하지 않고 영상 증폭 장치를 이용하여 도수 견인(manual traction) 후 Roh- man clamp를 근위부에 고정하였다. 후방 각 변형은 Bolster로 슬관절을 굴곡하여 정복하였고, 그럼에도 불 구하고 후방 각 변형이 존재할 경우 후외측에서 rod를 이용하여 교정하였다.

고령의 골다공증성 골(osteoporotic bone)인 경우 cement 또는 이중 금속판(locked double plate)을 이 용한 고정, 그밖에 Ender 정을 이용한 고정 등이 알려져

있다^3,14,22). Cement로 고정하는 경우 혈관외 유출(ext-

ravasation)이나 관절내 유출(intra-articular extra- vasation), 추후 슬관절 전치환술시 수술의 어려움 등의 단점이 있고³⁾, 이중 금속판으로 고정하는 경우 광범위한 연부 조직의 박리(extensive softtissue dissection), 피부 자극, nut를 제거해야 하는 등의 문제점이 보고되고 있다¹⁴⁾. 이에 저자들은 Ender 정을 이용하여 추가 고정 하였는데(Fig. 1), Ender 정은 기술적으로 쉽고, 외상을 최소화(minimally traumatic)하며 특히 원위부 말단 골 절시 안정성을 얻을 수 있는 등 여러 가지 장점이 있다²²⁾. 1997년 Krettek 등¹⁷⁾은 14예의 대퇴골 원위부 및 근 위부 간부 골절에서 MIPPO 수기로 치료한 결과 평균 16.3주의 방사선적 골 유합과 Neer 평가상 70%의 만족 이상의 결과를 얻었다고 보고하고 있으며, Ostrum과 Geel²¹⁾은 1995년 30예의 과상부 및 과간 골절에서 골절 편을 간접적인 정복을 하고 외측 과지지 금속판, 과상 압

A B C

Fig. 2.Photographs showing a fracture of the distal femur (AO type C3) treated by the MIPPO technique in a 36-year-old female. (A) Preoperative radiograph showing a multifragmentary intra-articular fracture of the distal femur. (B) Immediate postoperative radiograph showing fixation of a distal femur fracture by DCS. (C) Postoperative 2 year radiograph after removal of plate showing posterior angu- lation at the fracture site.

Fig. 1.Photographs showing a fracture of the distal femur (AO type A3) treated by the MIPPO technique in a 82-year-old female.

(A) Preoperative radiograph showing a multifragmentary fracture of the distal femur. (B) Postoperative 3 month radiograph show- ing fixation of the distal femur fracture by DCS and Ender nails.

Union was achieved.

A B

박 나사, 역동적 과상 나사를 사용한 결과 평균 15.3주의 방사선적 골 유합과 Neer 평가상 86.6%의 만족 이상을 얻었다고 보고하고 있다. 저자들은 23예의 대퇴골 원위 부 골절에서 MIPPO 수기로 치료한 결과 평균 16주의 방 사선적 골 유합과 Neer 평가상 78.3%의 만족 이상을 얻 어서 양호한 결과를 보였다.

합병증으로는 감염, 불유합, 외반 변형, 회전 변형, 하 지 부동, 관절 운동의 제한 등이 있다^17,21). 1998년 Arens 등¹⁾이 동물 실험을 통해 MIPPO 수기가 감염을 현저히 줄였다고 보고하였으며, 저자들도 감염은 없었다. MIP- PO 수기는 간접적인 정복으로 인해 골절 부위의 골 정열 을 맞추는 것이 어려워 많은 경험이 필요하고 대퇴골 원 위부 골절인 경우에는 원위 골절편의 후방 각 변형이 많 이 발생할 수 있으므로 세심한 주의가 필요하다¹⁷⁾. 저자 들의 경우에도 외반 변형과 하지 부동이 있었으며 10° 미 만의 후방 각 변형은 2예 있었다(Fig. 2).

재활 치료는 수술 후 1일부터 지속성 수동적 운동(con- tinuous passive motion)과 부분적 체중 부하를 시행 하고, 전 체중 부하는 수술 후 3개월에 시작하는 것으로 보고하고 있으나^17,21), 저자들은 수술 후 첫 1주 후 통증 및 부종이 감소한 후에 모든 예에서 수동적 관절 운동을 시행하였으며, C3형과 Gustilo type IIIb형을 제외한 모든 예에서 능동적 관절 운동, 그리고 부분적인 체중 부 하 운동 및 보행을 하였다. 전 체중 부하는 단순 방사선 사진상 골 유합의 소견이 보인 후 시행하였다.

결 론

대퇴골 원위부 분쇄 골절에서 MIPPO 수기는 고식적 인 관혈적 정복과 금속 내고정 술식에 비해 골 이식을 할 필요없이 빠른 골 유합을 얻을 수 있고 불유합 및 심부 감 염 등의 합병증을 줄일 수 있어 골절 치료에 유용한 술식 이다.

참고문헌

1. Arens S, Kraft C, Schlegel U, Printzen G, Perren S and Han- sis M:Susceptiblity to local infection in biological internal fixation.

Experimental study of open vs minimally invasive plate osteosyn- thesis in rabbit. Arch Orthop Trauma Surg, 119: 84-85, 1999.

2. Baumgaertel F, Buhl M and Rahn BA: Fracture healing in bio- logical plate osteosynthesis. Injury, 29: 3-6, 1998.

3. Benum P: The use of bone cement as an adjunct to internal fixation of supracondylar fractures of osteoporotic femurs. Acta Orthop Scand, 48: 52-56, 1977.

4. Chiron HS, Tremoulet J, Casey P and Muller M: Fractures of the distal third of the femur treated by internal fixation. Clin Or- thop, 100: 160-170, 1974.

5. David MS, Harrow EM, Peindl DR, Frick LS and Kellam FJ:

Comparative biomechanical analysis of supracondylar femur frac- ture fixation: Locked intramedullary nail versus 95-degree angled plate. J Trauma, 11: 344-350, 1997.

6. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P and Tsch- erne H:Effects of percutaneous plating techniques on the blood supply to the femur. Arch Orthop Trauma Surg, 117: 439-441, 1998.

7. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Guy P and Tscherne H:Minimally invasive plate osteosynthesis: Dose percu- taneous plating disrupt femoral blood supply less then the traditional technique? J Orthop Trauma 13: 401-406, 1999.

8. Gerher A and Ganz R: Combined internal and external osteosyn- thesis. A biological approach to the treatment of complex fractures of proximal tibia. Injury, 29: 22-28, 1998.

9. Guy P, Kretteker C, Mannss J, Mech E and Whittall KP:

Geometry of the distal femur. Injury, 29: 16-21, 1998.

10. Helfet DL and Lorich DG: Retrograde intramedullnay nailing of supracondylar femoral fractures. Clin Orthop, 350: 80-84, 1998.

11. Henry LS: Supracondylar femur fractures treated percutaneously.

Clin Orthop, 375: 51-59, 1993.

12. Hossain GS and Rezahi HD: Supracondylar fracture of the femur: closed or open reduction? J Trauma, 34: 499-502, 1993.

13. Ito K, Grass R and Zwipp H: Internal fixation of supracondylar femoral fractures: Comparative biomechanical performance of the 95-degree angled plate and two retrograde nails. J Trauma, 12: 259- 266, 1998.

14. Jazrawi LM, Kummer FJ, Simon JA, et al: New technique for treatment of unstable distal femur fractures by locked double-plating:

case report and biomechanical evaluation. J Trauma, 48: 87-92, 2000.

15. Jeong CH, Kim SS, Joe OW, Lee PC and Haw DH: Operative treatment of the supracondylar-intracondylar fracture of the femur.

J Korean Orthop Assoc, 28: 1691-1701, 1993.

16. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Bertram R, Holmes H and Tscherne H:Transarticular joint reconstruction and indi-

fractures. Injury, 28: 31-41, 1997.

17. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T and Tscherne H: Min- imally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DSC in proximal and distal femoral fractures. Injury, 28: 20-30, 1997.

18. Leung KS, Shen WY, So WS, Mui LT, Grosse A and Shatin NT:Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg, 73-A: 332-340, 1991.

19. Lucas SE, Seligson D and Henry SL: Intramedullary supra- condylar nailing of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop, 296: 200-206, 1993.

20. Neer CS, Grantham SA and Shelton ML: Supracondylar frac- ture of the adult femur. A study of one hundred and ten cases. J Bone

21. Ostrum RF and Geel C: Indirect reduction and internal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft. J Orthop Trau- ma, 9: 278-284, 1995.

22. Pankovich MA and Tarabishy EI: Ender nailing of intertrochan- teric and subtrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg, 62-A: 635-645, 1980.

23. Russell GV Jr and Smith DG: Minimally invasive treatment of distal femur fractures: report of a technique. J Trauma, 47: 799- 801, 1999.

24. Shewring DJ and Meggitt BF: Fractures of the distal femur treat- ed with the AO dynamic condylar screw. J Bone Joint Surg, 74-B:

122-125, 1992.

25. Wenda K, Runkel M, Degrief J and Rudig L: Minimally inva- sive plate fixation in femoral shaft fractures. Injury, 28: 13-19, 1997.