후방으로 전위된 요추간판 탈출증에 동반된 마미증후군

(1)

Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 7, No. 3, pp 396~400, 2000

Address reprint requests to Kyung-Jin Song, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University

#634-18 Kumam-dong, Dukjin-ku, Chonju-city, Chollabuk-do, 561-712, Korea Tel : 82-63-250-1760, Fax : 82-63-271-6538, E-mail : [email protected]

- 2례 보고 -

송경진・강현귀・홍기식

^✽

전북대학교 의과대학 정형외과학교실, 의과학 연구소, 전주예수병원 정형외과학교실^✽

Dorsally Migrated Sequestrated Lumbar Disc Herniation with Cauda Equina Syndrome

- Two Cases Report -

Kyung-Jin Song, M.D., Hyun-Kyu Kang, M.D., Gee-Sik Hong, M.D.*

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine,

Institute for Medical Science, Chonbuk National University, Chonju, Korea Department of Orthopedic Surgery, Presbyterian Medical Center*, Chonju, Korea – Abstract –

We have experienced 2 patients with dorsally migrated sequestrated lumbar disc herniation with cauda equina syndrome and obtained a complete motor and sensory recovery after early decompressive laminectomy and discectomy with or without fusion in all cases. The purpose of this paper is to report two unusual cases of lumbar disc herniation that we experienced, and to emphasize the importance of early decompressive surgery for the treatment of cauda equina syndrome accompanied with dorsally migrated sequestrated lumbar disc herniation.

Key words : Lumbar disc herniation, Dorsal migration, Cauda equina syndrome

서 론

마미증후군은 여러가지 증상들의 복합체로서, 요통, 편측 또는 양측으로의 방사통, 하지의 근력 약화 및 감 각 이상, 내부 장기의 기능상실, 회음부와 항문주변의 감각마비 등의 다양한 증상이 동반된다. 원인으로는 골 절, 종양, 감염, 척추관 협착증, 추간판 탈출증 등이 있 다. 이중 추간판 탈출증에 의해 이차적으로 생기는 마미 증후군은 그리 흔하지 않으며 대략의 빈도는 학자에 따

라 1-16% 정도로 보고하고 있다^3,13)

. 특히 후방 전이된 요

추 추간판 탈출증에 의한 마미증후군의 발생은 그 경우 가 극히 드물다고 한다^1,9)

. 지금까지 여러 학자들에 의해

발표된 추간판 탈출증에 의한 마미증후군은 그 예후에 영향을 주는 여러 인자들이 연구되었으나4 , 8 , 1 3 , 1 4 )가능한 조기 진단과 빠른 시간내의 감압술 시행이 가장 강조되 고 있다.

본 교실에서는 후방 전이된 요추 추간판 탈출증에 동 반된 마미증후군 2례에 대해 조기 진단과 조기 감압술 로 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.

(2)

증례 보고

증례 1 .

4 4세 남자로 1개월 전부터 간헐적인 요통으로 보존적

치료를 받았으며 내원 2일전 등산 하면서 발생한 심한 요 통과 안장 감각 소실, 배뇨 장애, 양 하지의 방사통 및 양 하지 근력 감소로 응급실에 내원하였다. 내원 당시 진찰 소견은 하지 직거상 검사는 5 0도/ 3 0도, 좌 제 1족지의 장 무지 신전근, 족 배굴근의 약화( 3 / 5 )를 보였으며 우측은 경미한 근력 약화( 5 - / 5 )를 보였다. 감각 저하는 좌 하지의 제4,5 요추 신경근 지배영역에서만관찰할 수 있었다.

자기 공명 영상 시상면상 제4-5 요추와 제5 요추-제1 천추 사이에서 돌출된 추간판에 의해 경막이 앞쪽에서 심하게 눌리면서 좌 제4-5 요추에서는 격리된 추간판에 의해 경막이 뒤쪽에서 눌리고 있었다. 또한 좌 제5 요추 신경근공의 둘레가 선명하지 않으며 협소화 되어 있었 다. 축면상 제4-5 요추간 격리된 추간판이 상하로 이동 되어 좌측에서 경막과 제5 요추 신경근을 심하게 압박 하고 있었다.

내원 이틀째 제4,5 요추의 추궁판 절제술과 제4,5 요추

추간판 절제술, 좌 제5 요추 신경근공 확장술 그리고 제

4-5 요추 부위에 후외방 유합술을 시행하였다. 수술 소

견상 제4-5 요추 추간판 파열에 의해 5x2x1㎝ 크기의 추 간판 조직이 척추관 내부로 탈출되어 뒤쪽에서 마미를 누르고 있었으며(Fig. 1-A,B), 좌 제5요추 신경근은 격리 된 추간판과 비후된 후관절에 의해 심하게 눌려 있었다.

수술 2일째 감각은 완전 회복되었으며 하지 근력과 배 뇨 장애는 수술 11주째 회복을 보였다. 수술 3년 추시 결 과 합병증 없이 정상적인 생활을 하고 있다.

증례 2 .

46세 남자로 내원 1주전부터 갑자기 발생된 요통이 있

었으며, 내원 당일 악화된 요통과 파행, 장과 방광기능 장애 및 양측 하지로의 방사통을 주소로 응급실로 내원 하였다. 내원 당시 진찰 소견상 하지 직거상 검사의 감 소 소견을 보였으며(70/70도) 양 하지 장무지 신전근과 족 배굴근 약화와(4/5) 양 하지의 방사통, 파행, 배뇨 곤 란 및 배변 장애의 소견을 보였다. 신경학적 검사상 안 장 감각 소실, 양 하지의 제3 요추 이하의 신경지배 영역 에서 감각저하를 관찰할 수 있었다.

수술 전 척수강 조영술을 시행하여 제1-2 요추간 추간 판 부위에서 조영제의 차단과 척수강 조영술 후 시행한

Fig. 1-A. Free disc tissues placed just behind the lamina and compressed the thecal sac centrally.

Fig. 1-B. Sequestrated disc material measured as 5x2x1 cm in one piece.

A

B

(3)

컴퓨터 단층 촬영에서 제1-2 요추간 추간판 부위에서 파 열된 추간판이 제1 요추체와 제2 요추체 중간부분까지 이동되어 경막을 심하게 누르고 있는 소견을 보였다. 자 기 공명 영상 시상면상 요추간판의 전반적인 퇴행성 변 화 소견과 함께 제1-2, 2-3, 3-4, 4-5 요추간판이 후방 돌 출되어 경막을 누르고 있었으며 특히 제1-2 요추간판은 파열되고 후방으로 이동하여 경막을 누르고 있었다(Fig.

2-A). 축면상 격리된 제1-2 요추간판이 후방에서 마미를

심하게 압박하고 있었다(Fig. 2-B).

내원 당일 제12 흉추와 제1 요추 추궁판 절제술과 제

1-2 요추간판 제거술 그리고 제12 흉추에서 제2 요추까

지의 후방 고정술과 후외방 유합술을 시행하였다. 수술 소견상 파열된 제1-2 요추간 추간판이 척추관 내부에서 후방으로 이전되어 경막을 압박하고 있었다(Fig. 2-C).

수술 4주째 환자는 하지 근력과 감각의 회복을 보여 흉요천추 보조기를 착용한 상태로 퇴원 하였으며 18개 월 추시 결과 합병증 없이 정상적인 생활을 하고 있다.

고 찰

추간판 탈출의 발생 기전에 대해서는 지속적인 회전 손상에 의한 추간판의 퇴행성 변화에 의해 수핵을 싸고 있는 섬유륜의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 수핵의 일 부 또는 전부가 그 사이로 돌출되어 척수의 경막이나 신 경근을 압박하게 된다고 알려져 있다^2,5,12)

. 파열된 추간판

은 척추 굴곡과 함께 심한 압박 손상에 의해 한 개 이상

의 탈출된 종물이 유리되어 척수강내로 빠져 나와 상하 좌우로 이동하는 상태인 격리된 추간판의 과정을 거치 게 된다. 이렇게 격리된 추간판이 제1 요추 이하의 신경 근들로 구성돼 있는 마미의 신경중 전부 또는 일부를 압 박하여 일어나는 것으로 요통, 편측 또는 양측으로의 방 사통, 안장 감각 소실 및 배뇨 및 항문의 조절기능 마비 가 동반되며 양측 하지의 근력저하가 나타나기도 한다.

방광 및 장 기능의 마비가 동반되려면 제2 천추 신경근 이하가 포함되어야 하며 이들 소견중 일부가 나타나지 않는 경우도 있다³⁾

.

부골화된 추간판의 이동방법에 대한 여러 가지의 기 전들이 설명되고 있지만 Lutz 등⁹⁾에 의한 이론이 타당성 이 있다고 생각된다. 즉 후방 종인대 후외측으로 탈출된 추간판이 환자의 신체 이동에 따라 후방으로 전위될 수 있을 것으로 사료된다. 본 증례 에서도 크게 분리된 부 골화된 추간판이 신체의 이동에 의하여 후방으로 전위 된 것으로 생각된다.

마미증후군이 나타나는 양상에는 크게 두가지가 있는 데 급성은 대개 일주일 이내에 급격히 생기는 경우이고 만성은 몇 달에 걸쳐 서서히 발생하는 경우이다¹¹⁾

. 급성

은 다시 세가지 유형으로 분류되며 1군은 요통이나 전 구 증상 없이 갑자기 마미 증후군이 발생하는 경우이고

2군은 몇 차례의 요통 및 방사통이 선행한 뒤에 뇨 정체 (urinary retension)같은 장기 마비 증세가 발생하는 경우

이며 3군은 2군의 경우와 비슷하나 요통과 방사통이 사 라지기 전에 장기 마비증세가 발생하는 경우이다. 저자 들이 보고한 증례는 모두 급성 2군에 속하고 있었다.

Fig. 2-A. Enhanced T1 weighted sagittal image demonstrate free disc material surrounded by granulation tissues(peripheral halo) at the L1-2 level.

Fig. 2-B. Posteriorly placed disc tissues compressed the cauda equina at the L1-2 level in enhanced T1 axial image.

Fig. 2-C. Disc tissues adhered with the thecal sac by surrounding granulation tissues and compressed the cauda equina at the L1-2 level.

A B C

(4)

마미증후군이 의심되는 환자에서 조기에 정확한 진단 을 위해서 반복적인 신경학적 검사와 방사선학적 진단 방법을 이용하게 되는데 방사선학적 진단 방법으로는 척수강 조영술, 전산화 단층 촬영, 자기 공명 영상 등이 있다. 척추강 조영술은 응급으로 시행하여할 수술 전 필 수 검사이며 추간판 탈출을 확진하고 이환 부위를 명확 히 알 수 있으며 종양 등 타 질환을 감별하는데 도움이 된다. 추간판 탈출증에 속발된 마미증후군과 감별해야 할 질환에는 마미부에 발생하는 신경종양, 특히 척색종, 화농성 척추염, 척수관 협착증 등이 있으며 추간판 수술 후 발생하는 마미증후군도 보고되고 있다^{1 0 )}

. 수술 방법

은 대부분 급성 또는 만성의 경우에 광범위한 추궁판 절 제술이 필수적이라고 강조되고 있다^1,11,14)

.

저자들의 경우에도 광범위한 추궁판 절제술을 시행하 였으며 수술 소견에 따라 추간공 확장술과 추간판 절제 술 후 불안정성이 의심되는 증례2의 경우에는 후외방 유합술을 시행하였다. 수술 소견으로 확인된 추간판 탈 출의 부위에서 Tay와 Chacha는 제5 요추와 제1 천추간 이 10%로 가장 호발 부위라고 하였다¹⁴⁾

. 저자들의 2례중 1례는 제4 요추와 제5 요추간에 나머지 1례는 제1 요추

와 제2 요추간에 발생되었다.

임상 소견의 정도, 수술전 증상 기간, 추간판 탈출의 위 치 등이 예후에 영향을 미치는 인자로 보고되고 있다4 , 8 , 1 3 )

.

이제까지 급성 마미 증후군에서 6시간 이후에 감압술을 시행하면 예후가 나쁘다고 알려져 왔으나 Gleave 등^{6 )}은 예후에 가장 결정적인 요소는 압박이 가해지는 속도이 지 6시간 이내에 수술한 경우나 그 이후에 실시한 경우 에도 예후에 차이가 없다고 하였고, Kostuik 등^{8 )}은 증상 발생 전에 요통이나 좌골신경통이 선행되지 않았으며 빠르게 증상이 진행하는 경우에 예후가 나쁘다고 하였 다. 비록 수술 시간이 예후에 영항을 끼치지 않는다고는 하나 가능하면 빠른 시간 내에 감압술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 저자들의 경우 증상 발현 3일 이 내에 광범위한 추궁판 절제술과 추간판 제거술을 시행 한 1례에서는 수술 1 1주 내에 하지 근력, 감각 등이 완전 회복을 보였고 증상 발현 7일만에 감압술을 실시한 1례 에서는 수술 6개월에 근력, 감각, 배뇨기능의 완전 회복 을 보였다. 신경에 대한 압박 기간이 길어지면 신경 세포 의 손상과 허혈성 손상이 심해지고 결국 비가역적 변화 까지 초래될 수 있으므로 가능한 조기에 감압술을 시행 함이 신경 기능의 회복에 좋을 것으로 사료된다.

결 론

후방 전이된 요추부 추간판 탈출증에 동반된 마미 증

후군의 발생은 드물지만 조기 진단과 광범위한 감압술 이 동반된 조기 수술로 빠른 신경학적 회복을 얻을 수 있다고 생각된다.

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J Bone Joint Surg, 61-B:43-46, 1979.

후방 전위된 요추부 추간판 탈출증에 동반된 마미증후군 2례를 수술적으로 치료하여 완전한 신경기능 회복 을 얻을 수 있었다. 본 증례 보고의 목적은 유리되어 후방 전위된 요추간판 탈출증에 동반된 마미증후군 2례에 대한 보고와 함께 이에 대한 치료로서 조기 진단과 조기 감압술의 중요성을 강조하고자 하였다.

색인단어 : 요추간판 탈출증, 후방전위, 마미증후군

국 문 초 록

※ 통신저자 : 송 경 진

전북 전주시 덕진구 금암 2동 634-18 전북대학교 의과대학 정형외과학교실

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