□증례보고□
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투석 환자에서 복강경 근치적 신적출술 및 신요관적출술
Laparoscopic Radical Nephrectomy and Nephroureterectomy in Dialysis Patients
Koo Han Yoo, Seung Hyun Jeon, Tae Whan Kim, Hyung-Lae Lee From the Department of Urology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
A laparoscopicradical nephrectomy or nephrouretectomy with bladder cuff excision are acceptable treatments for renal or upper urinary tract malignancies, respectively. However, laparoscopic surgery in dialysis pa- tients is associated with high morbidity due to the long operation time and intraabdominal insufflation of carbon dioxide. Herein, two cases of a renal cell carcinoma and an urothelial carcinoma in dialysis patients are reported. (Korean J Urol 2007;48:874-877)
Key Words: Laparoscopy, Chronic kidney failure, Dialysis
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 8 호 2007
경희대학교 의과대학 비뇨기과학교실 유구한ㆍ전승현ㆍ김태환ㆍ이형래
접수일자：2007년 4월 11일 채택일자：2007년 6월 26일
교신저자: 전승현
경희대학교 동서신의학병원 비뇨기과
서울시 강동구 상일동 149번지
134-090 TEL: 02-440-6161 FAX: 02-440-6295 E-mail: juro@khu.ac.kr
최근 복강경 술식의 발전과 축적된 경험을 토대로 국소성 신장암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 표준적 치료로 인정받고 있으며 또한 상부요로상피세포암에 대한 복강경 신요관적출술 역시 최소침습적인 측면에서 많은 장점이 부 각되고 있다.1,2 말기신부전으로 투석을 시행받고 있는 환자 들은 투석으로 인한 후천적인 낭포성질환에서 생기는 신장 암의 발생 가능성이 일반인에 비해 높은 것으로 알려져 있 다. 방광암을 비롯한 요로상피세포암 역시 투석환자에서 발생 위험성이 높으며, 혈뇨 또는 혈성분비물을 호소할 경 우 요로상피세포암의 발생을 고려해야 한다.3,4 말기신부전 환자들은 고혈압, 빈혈, 출혈성 경향, 면역기능의 저하, 전 해질 분균형 등의 동반질환이 많고 이는 술 후 높은 이환율 의 원인이 된다. 복강경 술식에 있어 필요한 복강내 이산화 탄소의 주입으로 유발 가능한 과탄산혈증과 저혈압이 정상 인에 비해 발생할 가능성이 높다. 현재까지 투석을 시행받 고 있는 말기신부전 환자의 비뇨기계 암종에 대한 복강경 수술의 안정성에 관해 국내에서는 보고된 례가 없었다. 이 에 저자들은 최근 혈액투석과 복막투석을 시행받고 있는 말기신부전 환자 2명에 대해 각각 복강경 근치적 신요관적 출술 및 신적출술을 시행하였기에 이를 보고하는 바이다.
증 례
증례 1
43세 남자 환자로 6년 전 고혈압으로 치료하던 중 4년 전
말기신부전으로 진단받았고 이후 주기적인 복막투석을 하 고 있었으며, 환자의 가족력과 신체 검사에서 특이소견은 없었다. 술 전 백혈구 11,800/mm3, 헤모글로빈 7.8g/dl, 헤마 토크리트 22.8%, 혈소판수는 570,000/mm3였고, PT, PTT 및 간기능수치는 정상 범위였으며, sodium 140mEq/l, potas- sium 4.5mEq/l, chloride 100mEq/l, blood urea nitrogen (BUN) 49mg/dl, creatinine 13.2mg/dl였다. 환자는 신장이식을 계획 하던 중 시행한 복부 컴퓨터단층촬영에서 양측 신장은 위 축된 상태로, 우측 신장에서 상극에 약 2cm의 고형종물과 중반부에 3cm의 고형종물이 관찰되었고 이들은 조영증강 과 조기세척을 보이고 있었다 (Fig. 1). 타 장기의 전이에 대 한 확인 후 저자들은 말기신부전에 동반된 신장암을 의심 하고 복강경 근치적 신적출술을 계획하였다.
복막투석을 수술 2주 전부터 혈액투석으로 전환하였고, 혈액투석의 계획은 수술 1일 전과 수술 다음날로 계획하였 다. 환자의 빈혈은 방사선 조사 처리된 적혈구 농축액의 수 혈을 통해 술 전 처치하였다. 하루 동안의 전체 요량이 100ml 미만이었기 때문에 수술 전후에서 수액량을 1,500 ml/day 정도로 유지하였다. 수술은 경복막 접근을 통한 복 강경 근치적 신적출술을 시행하였다. 장기간의 복막투석을 하였지만 술 중 복강내 유착 등의 특이소견은 없었다. 수술 시간은 220분이었고, 출혈량은 250ml였다 (Table 1). 수술직 후 시행한 혈청검사 및 전해질 검사에서 술 전과 큰 차이가 없었으며 체액량은 혈액투석을 통해 술 후 1일째 조절하였 다. 술 후 3일째 일시적인 발열이 있었지만 일반흉부사진과
유구한 외：투석 환자에서 복강경 근치적 신적출술 및 신요관적출술 875
Table 1. Two cases of laparoscopic surgery in dialysis patients
Indication OR time (minute) EBL Pathologic finding Mean LOS Complication
Case 1 Renal mass 220 250 RCC, clear cell type, 7 Fever
Furhman grade III
Case 2 Ureter mass 320 310 Urothelial carcinoma, 10
lamina propria invasion, WHO grade II
OR: operating room, EBL: estimated blood loss, LOS: length of stay, RCC: renal cell carcinoma, WHO: World Health Organization Fig. 1. Postcontrast computed tomography (CT) scan showing early wash-out of a right renal mass during dialysis in a 43-year-old man (case 1). (A) 3cm sized mass in the mid-portion of the right kidney. (B) 2cm sized mass in the upper pole of the right kidney. (C) Coronal image of the enhanced CT scan.
Fig. 2. (A) Cystoscopy showing a papillary mass at the right ureteral orifice during dialysis in a 54-year- old woman (case 2). (B) Enhanced CT scan showing both severe hyd- ronephrosis and parenchymal thin- ning.
혈액검사에서 특이소견없어 J-P 도관을 제거하였으며 동시 에 신부전식을 시작하였다. 수술 7일째 특별한 불편감 없이 퇴원하였다. 조직검사 결과에서 우측 신장의 상극과 중간 부에 각각 1.5x1.2x1.1cm와 2.2x2.0x1.8cm의 투명세포로 구 성된 Furhman 핵분화도 III의 신장암이었으며, 신피막과 신 우의 침범은 없었고 종양 주위의 신실질은 말기 신의 양상 을 보였다. 현재 타 장기의 전이 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.
증례 2
54세 여자환자로 11년 전부터 반복적인 신우신염이 있었 고 7년 전 신부전 진단 후 신이식 시행하였고 2년 뒤 만성
거부반응으로 이식신 제거 후 혈액투석 시행 중 내원 2달 전부터 시작된 혈성분비물로 외래 방문하였다. 술 전 검사 에서 백혈구 2,500/mm3, 헤모글로빈 6.5g/dl, 헤마토크리트 19.0%, 혈소판수는 194,000/mm3였고, PT, PTT 및 간기능수 치는 정상 범위였으며, sodium 137mEq/l, potassium 4.7mEq/l, chloride 102mEq/l, BUN 15mg/dl, creatinine 3.5mg/dl였다. 방 광경 검사에서 우측 요관개구부를 통해 돌출된 0.5cm의 유 두상 종물이 확인되었으며 이 종물은 요관에서 기인한 것 으로 보였으며 복부 전산화 단층촬영으로 상부요로 및 타 장기의 전이가 없었음을 확인하였다 (Fig. 2). 요세포검사에 서 요로상피암세포가 의심되었다. 이에 저자들은 복강경 신 요관적출술 및 동측 방광 cuff 절제술을 계획하였다.
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수술 1일 전과 수술 다음날 혈액투석을 계획하였고, 술 전 방사선 조사된 적혈구 농축액의 수혈로 헤모글로빈을 상승시켰다. 수술 전후에 혈액화학검사를 통해서 전해질을 관찰하였다. 수술은 경복막 접근법을 이용하였고, 방광 cuff 절제술은 기존의 신이식술 시행 당시의 반흔을 통해 개복 하여 시행하였다. 수술시간은 320분이었고, 출혈량은 310ml 였다 (Table 1). 술 후 4일째 신부전식이를 시작하였고 7일째 복강내 도관을 제거하였다. 환자는 술 후 10일째 퇴원하였 고 술 후 12일째 방광조영상으로 요누출 없어 다음날 방광 주위 도관을 제거하였다. 조직검사 결과에서 요관 종양은 0.8cm의 WHO grade II의 유두상 요로상피세포암으로 암세 포는 요관 점막에 국한되어 있었지만 고유판에 침윤소견을 보였다. 또한 수술경계 부위는 음성이었지만, 요관종양 주 위에 WHO grade II의 상피내암이 동반하였다.
고 찰
1990년 Clayman 등1이 복강경 신적출술을 보고한 이래 복강경 수술은 기존 개복수술에 비해 짧은 입원기간, 빠른 회복과 미용적인 이유로 크기가 작은 신장암의 우선적인 치료로 고려되고 있다. 최근들어 말기신부전으로 투석을 받고 있는 환자들에게서 발생하는 후천성 다낭성 신질환 및 신장암에 관한 복강경수술에 대해서 이의 유용성에 관 한 보고도 있었다.5,6 Gulati 등6은 투석 중 발생한 신장암 7 례를 통해 복강경 근치적 신적출술이 술자의 경험과 환자 상태를 고려하여 우선적인 치료방법이라고 하였다. 하지만 말기신부전은 수술 전후의 이환율을 높이는 중요한 요인으 로 수술 전후의 이환율을 낮추기 위해서 여러가지 사항을 고려해야 한다. 정상인과 달리 말기신부전 환자들에서 빈 혈이 자주 동반되는데 수술 중과 후에 발생 가능한 출혈을 대비하기 위하여 교정해야 한다. 추후에 신이식을 고려하 고 있다면 수혈은 방사선 조사된 적혈구를 사용하여 신이 식 후에 발생할 수 있는 면역반응을 최소화해야 할 것이다.
따라서 말기신부전 환자들의 빈혈은 방사선 조사된 적혈구 농축액의 수혈이나 erythropoietin의 투여을 통해 교정해야 하며 향후 신이식을 고려하고 있다면 수혈은 조심스럽게 시행하여야 한다. 또한 요독증으로 인한 혈소판의 기능 저 하를 막기 위해 아스피린이나 스테로이드를 제한해야 한 다.7 전신 마취와 관련하여 심혈관계와 호흡기계의 문제가 동반될 수 있는데, 베타 차단제를 투여하고 수술 중 투입된 수액을 제한하여 심장의 부담을 줄여야 하고 수술 전후의 전해질을 확인하여 투석의 시기를 결정해야 한다.8 복강경수술에 사용하는 이산화탄소는 신부전환자에게 자주 동반되는 흉막삼출을 악화시킬 수 있으므로 단순흉부
촬영과 동맥혈의 이산화탄소 분압을 확인하여야 한다.
Gulati 등6은 말기신부전 환자 6례 중 1례에서 술 중 이산화 탄소 분압의 증가로 복강경수술을 종결하였다고 보고하였 다. 저자들의 복강경 근치적 신적출술과 신요관적출술 시 에 단순흉부촬영과 폐기능검사에서 이상소견을 보이지 않 았고 동맥혈 내 이산화탄소의 분압이 정상소견을 보여 복 강내 주입 가스를 이산화탄소를 사용하였고 복부내압은 12 mmHg로 유지하였으며 더 이상 상승시키지 않았다. 술 중 두 환자 모두 중심정맥압감시와 동맥혈감시 및 심전도를 부착하였고, 30분 간격으로 동맥혈가스분석을 시행하여 마 지막 동맥혈 내의 이산화탄소 분압은 각각 35.0mmHg, 16.6mmHg로 정상소견을 보였다. 만일 술 중 이산화탄소 분 압이 높을 경우 헬륨과 같은 다른 가스의 사용을 고려해야 할 것이다.
또한 장기간의 복막투석과 복막염의 과거력이 있는 경우 장기간의 복막 자극의 결과로 경화성 복막염의 소견을 보 일 수 있다. 복강경 수술 시 복막의 유착으로 박리나 절개의 장애가 있을 수 있고, 이런 경우 경복막 접근법보다는 후복 막 접근법을 우선적으로 고려해야 한다. 저자의 환자는 4년 간의 복막투석을 하였지만 복막염의 과거력이 없었고 근치 적 신적출술을 계획하였기에 경복막 접근법을 선택하였다.
술 중 복강경 소견에서 복막의 경화는 보이지 않았고 근치 적 신적출술을 시행할 수 있었다. 술 전 복막투석에서 혈액 투석으로 전환하였는데 그 이유는 경복막접근법이 복막의 일부가 손상되어 결국 복막투석을 할 수 없는 상황이라는 것과 수술 전후에 발생하는 전해질 이상 및 체액량 조절을 혈액투석이 좀 더 효과적으로 조절할 수 있다는 것 때문이 다.
복강경 수술의 환자 체위는 측와위를 기본으로 하며 이 자세에서는 혈전이 발생할 가능성이 높기 때문에 저자들은 하지에 항혈전패드 (SCD, Tyco healthcare, UK)를 사용하였 다. Fornara 등9은 혈액투석을 시행하는 말기신부전 환자 19 례에서 2례 (11%)에서 복강경 수술 후 혈액투석을 위한 동 정맥루에 혈전이 발생하여 혈전을 제거하기 위한 추가 처 치가 필요하였다고 보고하였다. 또한 체위를 정하기 전에 하지뿐만 아니라 상지에도 항혈전패드를 사용하여 혈전의 발생 가능성을 줄일 수 있으며 술 중 동정맥루의 마취과의 사의 지속적인 확인이 필요하다고 하였다. 저자의 근치적 신요관적출술을 시행한 환자의 동정맥루는 술 중과 후에 동정맥루의 협착이나 혈전생성 등의 이상소견이 없었다.
결론적으로 말기신부전 환자에서 투석을 시행하는 경우 에 후천성낭종성신질환이 동반되면 신장암 발생의 고위험 군으로 철저한 추적관찰이 요구되며, 또한 혈뇨나 혈성분 비물 같은 증상이 있을 경우 요관암과 방광암에 대해서 검
유구한 외：투석 환자에서 복강경 근치적 신적출술 및 신요관적출술 877
사가 필요하다. 말기신부전 환자에서 신장암이나 요관암이 발견될 경우 수술 전후의 신부전환자에 대한 철저한 준비 를 한다면 복강경수술은 선택할 수 있는 유용한 방법이라 고 생각한다.
REFERENCES
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