그레이브스병 환자에서 발생한 복수 및 심한 복부팽만을 동반한 가역적 폐동맥 고혈압 1예
최병호·엄영실·김세현·최현석·정욱진·이시훈 가천의과학대학교 의학전문대학원 내과학교실
Received: 27 July 2010, Accepted: 3 January 2011 Corresponding author: Sihoon Lee
Division of Endocrinology and Metabolism, Gachon University Gil Hospital, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea
Tel: +82-32-460-8207, Fax: +82-32-460-3009, E-mail: [email protected]
A Case of Ascites and Extensive Abdominal Distension Caused by Reversible Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Graves’ Disease
Byoungho Choi, Young Sil Eom, Sei Hyun Kim, Hyun Seok Choi, Wook Jin Chung, Sihoon Lee Department of Internal Medicine, Gachon University School of Medicine, Incheon, Korea
Patients with hyperthyroidism can develop left ventricular dysfunction and heart failure, but severe pulmonary hypertension asso- ciation with hyperthyroidism is rarely seen. Herein, we describe the case of a 27-year-old female who presented with abdominal dis- tension accompanied by pulmonary arterial hypertension and Graves’ disease. Her pulmonary arterial hypertension was improved by treating the hyperthyroidism and pulmonary artery hypertension. Additionally, the patient’s symptoms of right-side heart failure improved after pulmonary arterial pressure was reduced. Hyperthyroidism should be regarded as a reversible cause of associated pulmonary arterial hypertension. (Endocrinol Metab 26:248-252, 2011)
Key Words: Graves’ disease, Pulmonary arterial hypertension
서 론
갑상선호르몬의증가는심혈관계에다양한영향을미쳐심장수 축력의증가, 빈맥, 심방세동이나심장조동과같은부정맥, 그리고 심부전등을유발한다. 그중심부전은갑상선기능항진증에의해발 생한동성빈맥또는심방세동으로인해심장수축력이저하되어나 타나는것으로알려져있으나드물게폐동맥고혈압의발생이원인 이되어우심실부전의증상이나타나기도한다[1]. 최근에갑상선기 능항진증이폐동맥고혈압을유발할수있음이보고된바있지만[2]
실제로폐부종등의심부전증상을유발하는경우는드문것으로 알려져있다. 저자들은복수를동반한심한복부팽만을주소로내 원한갑상선기능항진증환자에서우심부전증상을동반한 폐동맥 고혈압 1예를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다.
증 례
환 자:김 O O, 27세, 여자 주 소:복부팽만감과호흡곤란
현병력:환자는내원 18일전부터시작한갑상선의비대와발한을 주소로본원내분비내과외래로내원하였다. 외래에서시행한혈액 검사에서 TSH (갑상선자극호르몬), 0.04 micIU/mL (정상, 0.17-4.05), free T4 (유리티록신) 5.76 ng/dL (정상, 0.89-1.78), T3 (삼요오드티로 닌) 700 ng/dL (정상, 80-200)로일차성갑상선기능항진증소견을보 이고방사선요오드스캔에서광범위하게 갑상선에서의섭취율이 증가되어있어그레이브스병으로 진단받고, 메티마졸(methima-
zole)과베타차단제를처방받아복용하였다. 당시시행한갑상선
자가항체검사에서항갑상선자극호르몬 수용체항체가 65.38% (정 상, ≤ 15%)로증가하였으며, 갑상선 미세소체항체 47.76 unit/mL
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과거력 및 가족력:특이소견은없었다.
이학적 소견:내원당시급성병색을보였으며활력징후는혈압 100/
60 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.8°C였다. 의식 은명료하였고, 두경부소견상공막의황달소견은없었다. 안구돌 출은관찰되지않았고경부에서미만성으로크기가증가된갑상선 이촉지되었으나압통은동반하지않았으며, 만져지는경부림프절 은없었다. 흉부청진에서양측폐음에는특이소견이없었으며, 심음 은규칙적이었으나좌측흉골연에서수축기심잡음이약하게들리 고있었으며, 경정맥확대소견이관찰되었다. 복부진찰시만져지는 장기비대소견이나압통은없었으나복부가팽만된것을확인할수 있었고복수에의한것으로여겨지는이동둔탁음이관찰되었다.
검사실 소견:응급실에서시행한검사에서백혈구 4840/mm3, 혈 색소 12.5 g/dL, 혈소판 204,000/mm3이었고, 혈청생화학검사에서 aspartate aminotransferase 54 IU/L, alanine transferase 57 IU/L, 총 빌리루빈 1.2 mg/dL, 혈중요소질소 10.2 mg/dL, 크레아티닌 0.5 mg/
dL, 총단백 6.2 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, C-반응성단백 0.15 mg/dL, CK-MB 1.60 ng/mL, Troponin I 0.01 ng/mL, Pro BNP 1650 pg/mL이 었다. 간염표지자검사에서 HBsAg 음성, anti-HBs 양성, anti-HCV 음성이었으며 HIV 및 VDRL은음성이었다. 복수천자를시행하였으
며, 복수에서시행한혈청생화학검사에서단백질 2.5 g/dL, 알부민
0.5 g/dL이었다. 혈청과복수알부민농도차는 2.9 g/dL로복수가문
body), Anti ds-DNA Ab, ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic anti-
body) 등의자가항체검사는모두음성이었다.
방사선 및 심초음파 검사 소견:단순흉부촬영에서경미한심비대 를보였으나현저한폐부종소견은관찰되지않았다. 복부및골반 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서복수이외에복부 장기의특이할만한소견은없었으나, 우측늑막액이관찰되었다(Fig.
1). 늑막액에대한추가적인검사로시행한조영증강된흉부 CT에서
우측에위치한중증도의늑막액소견외양측폐실질및폐동맥에 특이소견은없었다. 심초음파에서좌심실구혈율(ejection fraction)
은 75%, 심근의국소벽운동장애는관찰되지않으며좌심실크기는
(LVDd/LVDs 44.1/24.8 mm) 정상이었으나우심방과우심실의압력
차가 59.6 mmHg, 수축기폐동맥혈압은 74.6 mmHg로중증의폐동
맥고혈압을보였다. 또한동반된삼첨판역류(tricuspid regurgitation grade II/IV, TR의 vena contraction width를기준으로하여 4 mm
가량으로측정됨)와우심방및좌심방확장(45.1 mm), 우심실확장
(RVD, 29.5 mm) 그리고그에따른눌려진좌심실(D–shape LV)의소 견을보이고있었다(Fig. 2). 삼첨판륜면수축기이동거리(tricuspid an- nular plane systolic excursion, TAPSE)는 24 mm로이상이없었다.
심전도 소견:동율동으로특이사항없었다.
치료 및 경과:외래에서환자가복용하던메티마졸과베타차단제 를지속적으로사용하였고, 심박동수의조절을위해디곡신을추가 로사용하였으며폐동맥고혈압과그로인한심부전으로발생한복 수와늑막액의치료를위해베라프로스트(beraprost), 이뇨제(furo-
semide)와나이트레이트(nitrate)를추가로사용하는고식적치료를
하였다. 약물치료 2주후추적한갑상선기능검사에서 free T4 0.69 ng/dL, T3 98.74 ng/dL, TSH 0.08 micIU/mL로호전양상보였고, 이 후시행한심초음파검사에서는우심방과우심실의압력차가 34.39 mmHg로폐동맥고혈압이호전되었으며(systolic pulmonary artery hypertension 74.6→49.39 mmHg), 삼첨판역류(tricuspid regurgita- tion grade II/IV→I/IV)도호전된양상을보였다. 또한우심실의크
기가줄어들며(RVD: 29.5→25.5 mm) 눌려졌던좌심실의모양도거
의정상으로회복되는소견이었다(Fig. 3). TAPSE는치료후에도 25 mm로이상이없었다. 복수의양이현저하게줄어들면서환자의호 흡곤란도호전되었다. 환자는증상호전후퇴원하였고, 이후메티
마졸(methimazole)로갑상선기능항진증치료를지속하면서, 심부전
의재발소견없이지속적인외래추적관찰중이다.
고 찰
갑상선기능항진증은이전에심장질환이없었던환자에게도울혈 Fig. 1. Abdominopelvic CT showed a large amount of peritoneal ascites and
right pleural effusion.
성심부전을일으켜호흡곤란, 부종, 복수등의증상을유발할수있 으며, 항진된갑상선호르몬이심박출량을 2배이상까지도증가시킬
수있는것으로알려져있다[3]. 심박출량의증가및이로인한신장
의나트륨재흡수와혈장량의증가가심부전을유발시키는데기여
하지만, 이전에심장질환이없던환자에서는빈맥으로인한이완기
장애와심기능의감소가 가장 중요한유발요인으로 생각된다[4].
Siu 등[5]은갑상선기능항진증에서병발한심부전의 94%에서심방 세동이나타나며, 빠른심방세동과동성빈맥이호전되면심부전또
A B
Fig. 3. Follow-up echocardiography after proper treatment of hyperthyroidism and pulmonary arterial hypertension. A. The D-shape of left ventricle (LV) was nearly disappeared. B. Peak systolic pulmonary artery pressure decreased from 74.6 mmHg to 49.39 mmHg. RV, right ventricle.
RV LV
Fig. 2. Echocardiography in 27-year-old woman with Graves’ disease and severe pulmonary arterial hypertension. A. Right ventricle (RV) was markedly enlarged.
Interventricular septum was flattened and left ventricle (LV) was got out of its shape into a ‘D-shape’. B. The apical four-chamber view showed markedly enlarged right ventricle and right atrium. C. Doppler echocardiography showed moderate tricuspid regurgitation. D. A pressure gradient between the right ventricle and right atrium was 59.6 mmHg.
A
B
C D
RV LV
LV
LA RA
RV
LA LV
TR RV
로알려져있다[6].
갑상선기능항진증과동반된우심부전증상은폐동맥고혈압, 삼
첨판의역류와우심실의비대와동반되어나타난다[7]. 그기전은갑
상선호르몬의증가로발생한폐동맥고혈압과그에따른우심실압 력의증가로생각되며, 치료로인해폐동맥압이낮아지면우심부전 의증상도호전을보인다.
폐동맥고혈압의기준은우심도자술로측정된폐동맥수축기혈 압(pulmonary artery systolic pressure)이 25 mmHg를초과할때로 정의하고있으나우심도자술은침습적이어서실제로스크리닝목적 으로는심초음파를사용한다. 연구자마다약간의차이가있으나심 초음파에서측정한폐동맥수축기혈압(pulmonary artery systolic pressure)이 30 mmHg 또는 35 mmHg을넘을때폐동맥고혈압이 있다고판단한다. 갑상선기능항진증환자들을대상으로심초음파 검사를시행한몇몇의연구들을종합하여볼때, 갑상선기능항진증 에서폐동맥고혈압의유병률은 35-65% 정도이다[2,8-10]. 이와같이 갑상선기능항진증과연관된폐동맥 고혈압은상당히많은것으로 생각되며, 세계보건기구에서정한폐고혈압분류에도연관된폐동 맥고혈압(associated pulmonary arterial hypertension) 중에갑상선 질환이포함되어있다. 하지만, 본증례에서와같이갑상선기능항진 증에서우심부전증상을유발할정도의폐동맥고혈압이발생한경 우는아직까지국내외에서흔하지않은증례이다. 우심부전증상을 유발시킨폐동맥고혈압의원인으로저자들은폐질환및폐동맥색 전증, 급성심근경색, 좌심부전그리고심장판막질환, 후천성면역 결핍증후군, 자가면역질환등을감별하기위해흉부 CT, 심초음파, 여러혈액검사를시행하였지만갑상선기능항진증이외에다른원인 을발견할수는없었다.
항진된갑상선호르몬은혈관평활근세포에영향을미쳐전신성 혈관저항을감소시키고 대사기능을항진시켜심박수, 심박출량및 혈류량을증가시킨다[3]. 하지만전신성 혈관저항이감소함에도불 구하고폐혈관영역에서의혈관저항은감소하지않고, 이로인해심 박출량과혈류량의증가에따른폐순환의압력증가가지속되게되 어폐동맥고혈압이발생한다는연구결과가있다[11]. 이외폐동맥 고혈압이발생하는원인으로몇가지의가설들이제안되어있지만 그어느것도확실히증명된것은없는상태이다. 기존의증례보고 들에서그레이브스병에서나타난폐동맥고혈압을기술하며그원 인을가정하였는데, Nakchbandi 등[12]은내피세포의손상이나기 능이상과관련된갑상선기능항진증의자가면역현상이그원인일수 있다고제안하였지만, 자가항체가검출되지않는갑상선기능항진증 에서도폐동맥고혈압이발생하는것으로나타나자가면역현상만 으로그기전을설명하기에는부족하다[13]. 이외에도프로스타사
으나, 왜소수의갑상선항진증환자에서만우심부전증상이올정 도로중증폐동맥고혈압이발생하는지는의문이다[12,14].
본증례에서환자는 16일간의항갑상선제재(methimazole) 복용
및적절한폐동맥고혈압치료후추적관찰한심장초음파에서현저 한폐동맥고혈압의호전소견을보였다. 본증례와같이갑상선기능 항진증에서발현된폐동맥고혈압을기술한대다수의증례(보고)들 에서갑상선기능항진증의치료후폐동맥고혈압이적절한치료후 가역적으로호전되었음을 보고하고있다[6,7,12,15,16]. 또한 Merce 등[17]은 39명의갑상선기능항진증환자중 35 mmHg 이상의폐동 맥고혈압이 16명에게관찰되었으나갑상선기능항진증의호전후폐 동맥압이정상대조군과비슷한수준으로낮아졌음을보고하였으
며, Armigliato 등[9]은갑상선기능항진증과폐동맥고혈압을동반한
17명의환자중심근경색이있었던 1명을제외한모든환자에서갑 상선기능항진증의치료이후폐동맥압이정상화가되었음을보고하 였다.
이와같이갑상선기능항진증에서드물게발현될수있는폐동맥 고혈압에의한우심부전증상은항갑상선 제재와적절한폐동맥 고혈압치료후폐동맥압이하강하며대부분좋은임상경과를보 인다. 따라서호흡곤란과부종등을동반한갑상선기능항진증환자 에게폐동맥고혈압과우심부전을염두에두고심초음파검사를확 인할필요가있겠다. 또한, 처음진단된폐동맥고혈압환자에서가 역적인원인이지만간과되기쉬운갑상선질환을의심하여야겠다고 사료된다.
요 약
저자들은복수를주소로내원한그레이브스병환자에서삼첨판 역류및심한폐동맥고혈압의 1예를경험하였다. 흉부 CT와류마티 스질환을배제하기위해시행한자가항체검사등에서폐동맥고혈 압을유발할만한기타원인이발견되지않아상환의폐동맥고혈압 의원인은그레이브스병으로판단되었다. 갑상선기능항진증호전후 추적한심초음파에서폐동맥고혈압이완화되는것을확인할수있 었고, 복수가줄어들며임상경과가호전되어현재심부전의재발없 이외래경과관찰중이다. 호흡곤란과부종등의심부전증상이갑 상선기능항진증환자에게나타날때심초음파를시행하여폐동맥 고혈압을확인할필요가있으며, 갑상선기능항진증에의해서발생 한폐동맥고혈압은갑상선중독증치료와함께폐동맥고혈압의적 절한약물치료후가역적으로호전되는것을기대할수있다.
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