대한소화기학회지 2003;42:249-254
서 론
1)평활근육종은 연부 조직 육종(soft tissue sarcomas)의 약 7%를 점유하며1 원발 병소에 따라 세 개의 군으로 분류할 수 있는데, 점막과 점막하 기원, 후복막강과 복막강 기원, 혈관 기원으로 나눌 수 있다. 혈관에서 발생하는 평활근육 종은 매우 드물지만, 이 중에 하대정맥에 발생한 평활근육 종이 50% 이상을 차지하고 있다.2
하대정맥에 발생한 평활근육종은 1871년 Perl이 처음 보
접수: 2003년 5월 22일, 승인: 2003년 8월 21일
연락처: 박중원, 411-764, 경기도 고양시 일산구 마두1동 809 국립암센터 간암센터
Tel: 031-920-1130, Fax: 031-920-1138 E-mail: [email protected]
고한 이후 전세계에서 약 200예가 보고되었으며 국내에서 는 5예만이 보고된 바 있는 드문 질환이다.3-7 저자들은 최 근 간실질을 압박할 정도로 큰 종괴가 우상복부에서 만져 지면서 비특이적 우상복부 증상을 호소해 원발성 간암을 의심하였던 환자에서 발견된 하대정맥의 평활근육종과 이 의 치료로서 인조혈관을 사용한 수술적 절제 후 방사선 치 료를 시행한 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.2)
증 례
Correspondence to: Joong-Won Park, M.D., Ph.D.
Center for Liver Cancer, National Cancer Center
809 Madu-1dong, Ilsan-gu, Goyang-si, Gyeonggi 411-351, Korea Tel: +82-31-920-1130, Fax: +82-31-920-1138
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수술적 절제 후 인조혈관 재건술로 치료한 하대정맥 원발성 평활근육종 1예
국립암센터 간암센터
이상원․양전호․유성재․김성훈․장현정․박홍석․박상재․김대용 홍은경․문영수․박중원․김창민
A Case of Primary Leiomyosarcoma of the Inferior Vena Cava Treated by Surgical Resection and Reconstruction with Synthetic Graft Replacement
Sang Won Lee, M.D., Jeon Ho Yang, M.D., Sung Jae Yoo, M.D., Seoug Hoon Kim, M.D., Hyun-Jung Jang, M.D., Hong Suk Park, M.D., Sang Jae Park, M.D., Dae Yong Kim, M.D.,
Eun Kyoung Hong, M.D., Young-Soo Moon, M.D., Joong-Won Park, M.D., and Chang-Min Kim, M.D.
Center for Liver Cancer, National Cancer Center
Leimyosarcoma of the inferior vena cava (IVC) is a rare tumor, with about 200 cases reported in the world literature. There were 5 cases reported in Korea. We report a case of primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava in a 50 year-old woman who presented with a heterogenous enhancing mass within IVC on CT scan and MRI scan. The tumor expanded the IVC with displacement of the adjacent structures. The patient underwent ultrasound guided percutaneous biopsy which was consistent with leiomyosarcoma. The patient was treated by surgical resection and synthetic graft replacement of the inferior vena cava and postoperative external beam radiation therapy. We report the case of leiomyosarcoma of the inferior vena cava with a review of relevant literatures.
(Korean J Gastroenterol 2003;42:249-254)
Key Words: Leiomyosarcoma; Inferior vena cava
대한소화기학회지: 제42권 제3호, 2003 250
50세 여자가 9개월 전부터 시작된 우상복부 불쾌감과 심 와부 포만감을 주소로 내원하였다. 음주력과 흡연력은 없 었으며, 5년 전 자궁근종으로 자궁전절제술을 시행받았고 3 년 전 뇌수막종제거술을 받았다. 가족력에서 특이 사항 없었 다. 계통적 문진에서 피로감을 호소하였으나 오심, 구토, 복 통은 동반하지 않았다. 생체활력징후는 혈압 127/75 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 20회/분, 체온은 36.5℃이었다. 신체검 진 소견으로 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달은 없었 으며 호흡음 및 심음은 정상이었다. 우상복부 압통이 관찰 되고 2횡지 크기로 우측 늑골 아래에 고정되어 있는 딱딱 한 종괴가 촉지되었다. 사지의 운동 장애 및 부종은 없었다.
말초혈액검사에서 백혈구 6,980/mm3, 혈색소 12.9 g/dL, 헤 마토크릿 39.8%, 혈소판 292,000/mm3이었다. 혈청생화학검 사에서 공복혈당 71 mg/dL, 칼슘 8.8 mg/dL, 인 4.0 mg/dL, BUN 14 mg/dL, 크레아티닌 0.8 mg/dL, 총 단백 6.1 g/dL, 알부민 3.4 g/dL, 총 콜레스테롤 136 mg/dL, AST 17 IU/L, ALT 11 IU/L, 알칼리성 포스파타제 461 IU/L, 총 빌리루빈 0.4 mg/dL, γ-GT 48 IU/L이었다. PT 11.8초, αPTT 38.2초, 혈청태아단백 0.9 IU/mL이었다. 요검사 및 대변검사는 정 상이었다. HBsAg은 음성, anti-HBs는 양성, anti-HCV는 음 성이었다.
위십이지장 내시경검사에서 식도 및 위에 이상 소견은 없었으나 십이지장 제 2부에 3-4 cm 크기의 외부 압박 소 견이 관찰되었으나 십이지장점막에는 이상 소견이 없었다.
상부위장관 조영술에서도 십이지장 제 2부의 외부 압박 소
견 외 특이 사항은 없었다. 복부 전산화단층촬영에서 13×8 cm 크기의 조영이 잘 되지 않는 불규칙한 종괴가 하대정맥 에 연해 있으며, 이 종괴는 하대정맥 내로 침범하여 종양 혈전이 보였다. 주위에 림프절 종대는 없었고, 간내에는 제 8분절에 간혈관종이 관찰되었으나 복수는 관찰되지 않았다 (Fig. 1).
복부 자기공명영상(MRI)에서 이 종괴는 T1 영상신호의 중간 신호강도를 보이고 T2 영상에서는 낮은 신호를 보이 며 조영시 중앙의 조영감쇠 부위와 주위 조영증강 부위가 혼재되어 있는 양상이었다(Fig. 2).
Fig. 2. MRI. Coronal T1WI shows a well-defined lesion along the course of the inferior vena cava in its intra- and infrahepatic portions. Its superior extent is well demonstrated which is not crossing the diaphram, but compressing the normal liver parenchyma.
Fig. 1. Contrast enhanced CT scan. It demonstrates a large heterogenously enhancing soft tissue mass which markedly expands the lumen of the inferior vena cava, displacing the bowel loops anteriorly.
이상원 외 11인. 수술적 절제 후 인조혈관 재건술로 치료한 하대정맥 원발성 평활근육종 1예 251
초음파에서 종괴는 경계가 뚜렷하였으나 내부의 영상신 호는 불규칙하였고 하대정맥은 종괴의 하대정맥 내로 침범 과 종양 혈전이 있었으나 완전히 막혀 있지 않았다(Fig. 3).
과거력에서 자궁평활근종의 수술력이 있었기에 자궁평활근 종의 재발 및 전이에 의한 평활근육종을 감별하기 위해 과 거 수술에서 얻은 조직을 외부 병원으로부터 받아 본원에 서 재검토하였으며 확진을 위해 초음파 유도하 경피적 생 검을 이 종물에 대해 시행하였다. 과거 자궁근종의 조직검 사 재검토에서 단순 평활근종이 확인되었고 초음파 유도하
경피적 생검으로 얻은 조직검사에서 길쭉하고 크기와 형태 의 다양성이 심한 핵과 세포질을 갖는 세포들이 관찰되었 으며 색소체 다양성이 고배율 시야에서 10개 중 8개가 보 였다. 면역조직화학염색에서 smooth muscle actin (SMA) 양성, desmin 양성, CD34 음성, c-Kit 음성이어서 평활근육 종으로 진단하였다(Fig. 4).
치료를 위해 시행한 개복수술에서 13×8 cm 크기의 종 괴가 하대정맥의 우신정맥 유입부에서 관찰되었으나 신정 맥으로의 침입은 없었으며, 주변 조직과의 유착도 관찰되 지 않았다. 간, 십이지장, 췌장 및 담낭으로의 전이는 관찰 되지 않았다. 이 종괴에 대해 쐐기형 절제(wedge resection) 를 시행하였고 Goretex®를 이용하여 절제된 하대정맥을 대 체하여 일차 봉합하였다.
수술로 절제된 고형성 종괴는 피막에 의해 잘 둘러싸여 있었으며 여러 개의 결절이 서로 융합한 듯한 양상이었다.
종괴 표면에 부착되어 있는 하대정맥의 길이는 3.5 cm이며 평균 외경은 3 cm이었다. 하대정맥 내부로 튀어나온 부위 는 3×2 cm의 연노랑색의 고형성 종괴가 관찰되며 하대정 맥 절제면의 가장 가까운 부위로부터 0.2 cm 떨어져 있었 다. 이 하대정맥에는 우신정맥 부위로 연결되는 부위가 있 었으며 이 부위로 종양의 침습이 관찰되었다. 절단하여 보 았을 때 종괴는 회백색의 고형성 종괴로 내부의 50% 가량 에서 출혈과 괴사를 동반하고 있었다. 나머지 부위는 흰색 의 생선살과 같은 양상으로 내부의 분지하는 모양을 잘 보 이고 있었다. 종괴는 하대정맥 벽에서 기시한 것으로 생각 되며 하대정맥벽 내부와 바깥쪽으로 외장성 성장 양상이었 으며 하대정맥벽의 종괴 주변 부위로 하대정맥벽이 다소 Fig. 3. Color doppler ultrasonography of IVC. It shows partial
obstruction with turbulant flow due to tumor invasion.
Fig. 4. Microscopic findings. (A) Variable sized smooth muscle cells with frequent mitosis in the whorling pattern are demonstrated (H&E stain,
×100). (B) Immunohistochemically positive for SMA (SMA stain, ×100).
(C) Immunohistochemically positive for desmin (desmin, ×100). (D) Im- munohistochemically negative for c-Kit (c-Kit, ×100).
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 3, 2003 252
두꺼워져 있는 양상이었다(Fig. 5). 현미경학적 소견에서 세 포들은 달을 이루어 여러 방향으로 주행하고 있었고 핵의 크기가 다양하며 이형성을 나타내는 세포와 함께 이상 세 포분열이 관찰되었다. 면역조직화학염색에서는 vimentin과 SMA에 양성 반응을 보였다. 수술 후 별다른 합병증 없이 퇴원하였으며 병리검사에서 우신정맥 부위로 연결되는 수 술면 부위에 종양 침습이 관찰되어 방사선 치료(180 cGy, 28회)를 병행하였으며 현재 수술 후 4개월째로 재발 없이 외래 경과를 관찰 중이다.
고 찰
하대정맥에 발생한 평활근육종은 매우 드물게 발생하고 매우 천천히 자라는 종양으로 다른 후복막강 종양처럼 매 우 커질 때까지 증상이 나타나지 않기 때문에 진단과 치료 가 지연되어 결과적으로 예후는 불량한 것으로 알려져 있 다. 하대정맥의 평활근육종은 혈관 중막에서 출발하며 초 기에는 혈관벽을 따라서 이루어지는 증식으로 종양이 하대 정맥의 혈관벽 내에만 제한적으로 존재하지만 종양의 크기 가 커지면서 혈관외, 혈관내 또는 아령 모양의 양방향으로 커지는 것으로 되어 있다. 혈관외 성장은 둥근 모양으로 이 루어지며 피막을 형성하고 혈관내 성장은 종양 혈전의 확 대로 이루어지기 때문에 하대정맥을 타원형의 형태로 변화 시킨다. 종양은 특정 부위에서 생기게 되어 증식을 하기 때 문에 종양의 기저부를 형성하는데 길이가 2 cm에서 5.5 cm 가 된다. 종양을 절개하면 종양은 소엽 모양의 형태를 보이 며 출혈성 괴사와 낭포성 변성을 흔히 보인다. 무게는 60 g 에서 3,500 g이며 크기는 1.5 cm에서 30 cm이다.8 본 증례
의 경우에도 종양은 하대정맥벽 내부와 바깥쪽 양방향으로 성장 양상이었으며 개복수술에서 13×8 cm 크기의 종괴가 관찰되었고 하대정맥 내부로 튀어나온 부위는 3×2 cm, 종 괴 표면에 부착되어 있는 하대정맥의 길이는 3.5 cm이었다.
이미 다른 저자들에 의해서 보고된 예와 저자의 1예를 중심으로 임상상과 치료 및 그 예후를 고찰해 보면, 환자들 의 중간 연령은 56세이고9 75-80%는 여자에서 호발하며 21%에서 평활근육종을 발견하기 전 자궁근종으로 수술을 하였거나 평활근육종과 자궁근종이 동시에 발견되었다.8 본 증례의 경우도 자궁근종으로 자궁적출술을 시행받았던 병 력상 연관성은 있으나 조직학적 연계성은 발견되지 않았다.
하대정맥을 세 부분으로 구분하고 평활근육종이 하대정 맥의 상부에 위치하는 경우(간정맥을 포함한 상부), 중부에 위치하는 경우(간정맥 하부에서 신정맥 기시부까지), 하부 에 위치하는 경우(신정맥 하부)로 나누는데, 그에 따라 증 상, 치료 및 예후가 달라진다.8,9 빈도를 보면 중부가 42%, 하부가 34%, 상부가 24% 차지한다.10 임상 발현은 혈관 폐 쇄를 포함한 성장 양상과 종양의 발생 부위에 따라서 다양 한데 하대정맥의 상부에 평활근육종이 위치하여 혈관 폐쇄 가 나타난 경우 Budd-Chiari 증후군, 중부에 위치하는 경우 신증후군, 하부 하대정맥에 위치하는 하는 경우는 하지의 부종이 주로 나타나며 드물게 복부 팽만감, 식욕부진, 오심, 구토, 황달 등이 나타날 수 있고 본 증례와 같이 혈관 폐쇄 가 없을 경우에는 종양에 따른 비특이적인 증상이 나타나 거나 무증상인 경우도 있을 수 있다.8 그 외에 주위 장기로 의 침윤이나 전이에 따르는 증상이 나타날 수 있으며 원격 전이는 간과 폐로 각각 20% 정도로 전이되는 것으로 알려 져 있다.8
Fig. 5. Gross finding of the specimen. (A) An encapsulated yellowish hard mass with polypoid mass in IVC lumen is noted. (B) A hemorrhagic and necrotic mass with a whitish intraluminal exophytic mass on a cross section of tumor is noted.
Lee SW, et al. A Case of Primary Leiomyosarcoma of the Inferior Vena Cava 253
진단에 있어서 전산화 단층촬영은 진단 및 경과 관찰에 예민한 검사법이며 종괴의 관계, 후복강혈관의 침범 정도 와 점유도를 판정하는 데 도움이 된다. 특징적인 평활근육 종 소견은 고형의 엽상 후복강 종물로 괴사 소견이 포함된 낭성 모양을 보이며, 드문 경우 낭성종물의 모양으로 보일 수 있는데 이것은 광범위한 종물의 괴사를 의미한다.11-14 석 회화가 동반되는 경우는 드물다.12 자기공명영상에서는 T1 영상에서의 중간 정도 영상신호를 갖고 T2 영상에서는 중 간과 높은 영상신호를 같이 갖는 종괴로 나타나는 것이 특 징적이다. 그리고 자기공명영상은 3차원 조합능 때문에 강 내 및 강외 병기뿐만 아니라 주변 장기의 침범을 판정하는 데 도움이 되며 고 조영상 자기공명영상으로는 종괴와 혈 전을 구분할 수 있다. Magnetic venography는 간정맥, 간문 맥 그리고 신정맥의 침습을 평가하는 데 사용할 수 있
다.11-14 조직학적 진단을 위해서 특히 평활근육종이 혈관 외
로 자라는 경우에는 초음파 유도하에서 경피적 침생검으로 확진할 수 있다.15 본 증례에서는 13×8 cm 크기의 종괴가 주위 간실질을 누루고 있으면서 내부의 불균질한 양상으로 출혈과 괴사가 있음을 시사하였고 종괴는 하대정맥 내로 침범하여 종양 혈전이 보였으나 도플러 초음파에서 종괴의 하대정맥내로 침범과 종양 혈전이 있었으나 완전히 막혀있 지 않았으며 확진을 위해 초음파 유도하 경피적 생검을 이 종물에 대해 시행하였다.
평활근육종의 조직학적 진단으로는 길고 끝이 무딘 핵소 체들이 있는 방추상의 세포들이 서로 얽히면서 광범위한 다발을 형성하는 것이 전형적인 형태이다. 면역조직화학염 색검사에서 desmin, vimentin, smooth muscle actin에서는 종양세포가 보이나 S-100 protein에서는 종양세포가 나타나 지 않는다.16
여러 치료 방법 중에 아직까지는 종양의 근치적 절제와 절제면에서 종양 음성이 가장 좋은 방법으로 알려져 있으 며 완전 절제가 불가능한 경우에는 감압술(debulking)이 좋 은 보존적 치료로 추천되고 있다. 국외의 한 보고8에 의하 면 130예 중 수술이 가능하였던 경우는 89예였고, 83예 (93.3%)에서 완전 절제가 이루어졌다. 하대정맥의 평활근 육종의 완전 절제 수술 후 생존한 78예 중 30예(38.5%)에 서 재발을 하였으며 절제 후 6개월에서 5년 사이에 나타났 으며 대다수 30개월 내에 재발하였다. 종양의 발생 부위, 성장 양상, 혈관내 침입 정도가 종양의 절제와 예후에 영향 을 미치는 중요 인자로 밝혀졌는데, 종양이 하대정맥 중부 에 존재한 경우에 완전 절제 후 68%에서 4~156개월 동안 재발이 없었으며 하대정맥 하부에 위치한 경우에는 50%에 서 3~78개월간 재발이 없었다. 14예 환자를 대상으로 한 연 구9에서는 나이, 성별, 크기, 종괴의 분화도, 림프절 등은 생 존율에 영향을 미치지 않았으나 수술적 절단면(surgical
margin) 침습 여부는 생존율에 영향을 주어서 수술 절제면 에서 종물 침습이 양성이면 5년까지 생존한 사람은 없으나 수술 절제면의 종양이 음성이면 5년 생존율은 68%였다. 수 술 받았던 전체 환자의 5년 생존율은 53.3%이다.
수술 전에 항암요법을 시행하거나 방사선 치료를 하여 하대정맥 평활근육종의 크기와 범위를 줄인 후에 수술을 하거나 수술 후에 항암요법이나 방사선 치료를 시행한 경 우 생존율을 향상시킨다는 증거는 드문데17 상기 연구9에서 방사선 치료를 받은 환자는 평균 수명이 51개월이었지만 방사선 치료를 받지 않은 환자는 6개월이었다고 하였다.
저자들이 보고한 본 증례의 경우 수술 후 신정맥 절제 부위에 절제면에서 악성 종양이 확인되어 절제술 후 방사 선 치료를 시행하였다.
수술 방법으로 하대정맥이 종양에 의해 서서히 막혀서 정맥 우회로가 발달되어 있는 경우는 인조혈관에 의한 재 건이 꼭 필요하지는 않지만 하부정맥의 완전 혹은 부분 절 제 후 하부정맥의 재건 방법이 필요한 경우가 있다. 재건 방법으로는 일차봉합(primary closure), 반점형복구(patch repair), 자가정맥이식(autogenous vein graft), 그리고 인공이 식(prosthetic graft) 등 4가지 방법이 이용되고 있으며, 인조 혈관은 PTFE (polytetrafluoethylene) 또는 Goretex® 등이 이
용된다.18,19 본 증례에서는 Goretex®를 사용하여 혈관 재건
을 시행하였다.
결론적으로 하대정맥에서 발생한 평활근육종은 매우 드 문 질환으로 초기에는 비특이적 복부 불편감, 소화불량 등 의 소화기 증상만 있기 때문에 진단과 치료가 지연될 수가 있다. 전산화단층촬영 또는 자기공명영상 등을 이용한 영 상진단과 침생검으로 확진이 필요하며 조기 진단이 중요 하다. 치료로는 종양의 완전 절제가 가장 좋은 예후를 보이 며, 수술 전후 시행하는 항암요법과 방사선 치료가 생존율 을 향상시킬 것으로 생각되나 향후 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
참 고 문 헌
1. Russell WO, Cohen J, Enzinger FM, et al. A clinical and pathological staging system for soft tissue sarcomas. Cancer 1977;40:1562-1570.
2. Dzsinich C, Gloviczki P, van Heerden JA, et al. Primary venous leiomyosarcoma: a rare but lethal tumor. J Vasc Surg 1992;15:595-603.
3. Kwon TW, Sung KB, Cho YP, et al. Pararenal leiomyo- sarcoma of the inferior vena cava. J Korean Med Sci 2003;
18:355-359.
4. Park KU, Lee KH, Lee JH, et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a case report. Korean J Med 2001;60:
대한소화기학회지: 제42권 제3호, 2003 254
92-96.
5. Lee JK, Kim SG, Chun JH, et al. A case of extraluminal leiomyosarcoma of IVC. Korean J Med 2000;58:681-685.
6. Joh JW, Kim SJ, Choi IS, et al. Radical resection of inferior vena cava leiomyosarcoma: hepatic and IVC resection with vascular reconstruction and kidney autotransplantation. J Korean Soc Transplant 1999;13:323-328.
7. Kim YS, Kim JS, Koh BH, Seo HS, Cho O. Leiomyo- sarcoma of the inferior vena cava: a case report. J Korean Radiol Soc 1993;29:421-425.
8. Kulaylat MN, Karakousis CP, Doerr RJ, Karamanoukian HL, O'Brien J, Peer R. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a clinicopathologic review and report of three cases. J Surg Oncol 1997;65:205-217.
9. Hines OJ, Nelson S, Quinones-Baldrich WJ, Eilber FR.
Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: prognosis and comparision with leiomyosarcoma of other anatomic sites.
Cancer 1999;85:1077-1083.
10. Mingoli A, Cavallaro A, Sapienza P, Di Marzo L, Feldhaus RJ, Cavallari N. International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma: analysis of a world series on 218 patients.
Anticancer Res 1996;16:3201-3205.
11. Young R, Friedman AC, Hartman DS. Computed tomography of leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Radiology 1982;
145:99-103.
12. Hartman DS, Hayes WS, Choyke PL, Tibbetts GP. From the
archives of the AFIP. Leiomyosarcoma of the retroperitoneum and inferior vena cava: radiologic-pathologic correlation. Radio- graphics 1992;12:1203-1220.
13. Hemant D, Krantikumar R, Amita J, Chawla A, Ranjeet N.
Primary leiomyosarcoma of inferior vena cava, a rare entity:
imaging features. Australas Radiol 2001;45:448-451.
14. Blum U, Wildanger G, Windfuhr M, Laubenberger J, Freu- denberg N, Munzar T. Postoperative CT and MR imaging of inferior vena cava leiomyosarcoma. Eur J Radiol 1995;20:
23-27.
15. Shimoda H, Oka K, Otani S, et al. Vascular leimyosarcoma arising from the inferior vena cava diagnosed by intraluminal biopsy. Virchows Arch 1998;433:97-100.
16. Burke AP, Virmani R. Sarcomas of the great vessels: a clinicopathologic study. Cancer 1993;71:1761-1773.
17. Mingoli A, Feldaus RJ, Cavallaro A, Stipa S. Leiomyo- sarcoma of the inferior vena cava: analysis and search of world literature on 141 patients and report of three new cases. J Vasc Surg 1991;14:688-699.
18. Madariaga JR, Fang J, Gutierrez J, Bueno J, Iwatsuki S.
Liver resection combined with excision of vena cava. J Am Coll Surg 2000;191:244-250.
19. Sarkar R, Eilber FR, Gelabert HA, Quinones-Baldrich WJ.
Prosthetic replacement of the inferior vena cava for malignancy. J Vasc Surg 1998;28:75-83.
