대한소화기학회지 2002;40:364-370
서 론
3)최근 진단 기술의 발달과 건강검진 등의 기회가 많아지 면서 근위부에서 발생하는 조기 위암의 발견이 증가하고 있고,1,2 원위부 위암이 감소하는 반면 근위부 위암이 증가 하는 역학적 변화도 보고되고 있다.3-7 전 세계적으로 위암 의 빈도는 감소하고 있고 우리 나라에서도 발생률의 감소
접수: 2002년 8월 26일, 승인: 2002년 9월 28일 연락처: 양두현, 561-712, 전주시 덕진구 금암동 634-18
전북대학교병원 외과
Tel: (063) 250-1582, Fax: (063) 271-6197 E-mail: [email protected]
를 보이고 있으나 아직도 우리 나라뿐만 아니라 일부 국가 에서는 위암이 중요한 사망 원인 중의 하나이다.8 근위부 위암은 원위부 위암에 비해 예후가 불량하고 위아전절제술 로 제거할 수 없어 이 부위에 존재하는 위암을 제거하기 위 해 위전절제술 및 근위부 위아전절제술이 시행되고 있다.
근위부의4)위암의 경우에서 1897년 Schlatter가 위전절제술 을 성공하고 1914년 Voelker가 근위부 위전절제술을 성공
Correspondence to: Doo Hyun Yang, M.D.
Department of Surgery, Chonbuk National University College of Medicince
634-18, Geumam-dong, Deokjin-gu, Jeonju, Jeollabuk-do 561-712, Korea Tel: +82-63-250-1582, Fax: +82-63-271-6197
E-mail: [email protected]
위암 환자의 위전절제술 및 근위부 위아전절제술의 비교 분석
전북대학교 의과대학 외과학교실
임효진․정연준․양두현
A Comparative Study on the Outcomes of Total and Proximal Gastrectomies Performed for Gastric Cancer
Hyo Jin Lim, M.D., Yeon Jun Jeong, M.D., and Doo Hyun Yang, M.D.
Department of Surgery, Chonbuk National University College of Medicine, Chonju, Korea
Background/Aims: The aim of this study was to analyze the clinicopathologic characteristics, nutritional status,
and clinical outcomes of the patients who underwent total gastrectomy (TG) or proximal gastrectomy (PG).
Methods: Seventy-three patients with gastric cancer who underwent TG (n=57) or PG (n=16) from January 1991
to December 2000, were divided into two groups (TG group and PG group). Then, their hospital records and
survival data were retrospectively analyzed. Results: There was no significant difference in age, sex, tumor size,
histologic type, time of gas out, hospital stay, postoperative mortality and morbidity, recurrence, and survival rates
between the two groups. The PG group showed higher rates of the postoperative esophageal reflux and
anastomotic stricture than the TG group (p<0.01). There was no significant difference in hemoglobin, body
weight, and total protein between the two groups. However, serum cholesterol level was higher in the PG group
than in the TG group 1 month and 12 months after operation (p<0.05). Conclusions: The PG group showed
higher rates of esophageal reflux and anastomotic stricture and hardly any nutritional advantages. Considering
some previous reports asserting that PG combined with antireflux procedures prevents the esophageal reflux and
increase the quality of life, further studies with a large number of patients are needed to confirm the advantages
of the proximal gastrectomy in treating proximal gastric cancer. (Korean J Gastroenterol 2002;40:364-370)
Key Words: Proximal gastrectomy; Total gastrectomy; Gastroesophageal reflux; Esophageal stenosis임효진 외 2인. 위암 환자의 위전절제술 및 근위부 위아전절제술의 비교 분석 365
적으로 시행한 후 지금까지 수술적 치료 방법이 확립되지 않고 있고 절제 범위에 대한 이견, 수술의 근치도 및 생존 율, 수술 후 합병증 및 삶의 질에 관한 논쟁이 현재까지 계 속되고 있다.7 1980년대 초반까지는 근위부 위암의 경우 위 전절제술이 주로 시행되었으나 조기 위암의 빈도가 증가하 고 수술 후 장기 생존자가 증가함에 따라 다양한 수술 술식 이 개발되었고 또한 위와 소화기관의 생리적 기능을 일부 보전할 수 있는 근위부 위아전절제술에 대한 관심이 커지 고 있다.7 그러나 위전절제술 혹은 근위부 위아전절제술을 시행받은 환자가 호소하는 증상과 두 술식 간에 영양 상태 를 비교 분석한 보고가 적은 실정에 있다.
이에 저자들은 전북대학교병원에서 위암으로 위전절제 술 및 위아전절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 임상병 리적 특성 및 영양학적 평가와 임상적 치료 결과를 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1991년 1월부터 2000년 12월까지 10년간 전북대학교 의 과대학 외과학교실에서 위암으로 위전절제술 및 근위부 위 아전절제술을 시행받은 93명 환자 중 병기 IV 환자는 모두 위전절제술을 시행하고 근위부 위아전절제술을 시행하지 않아 두 군을 비교할 목적으로 병기 IV 환자를 제외한 73 명을 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 이들 환자들은 수술 방법에 따라 위전절제술군 57예와 근위부 위아전절제 술군 16예로 나누어 두 군 간의 임상병리학적 특성, 영양학 적 평가, 수술 후 합병증 및 생존율을 비교하였고 추적관찰 은 외래진료기록, 전화방문 및 통계청으로부터 생존 여부 를 확인하여 실시하였다.
2. 방법
수술 방법은 위전절제술의 경우 위를 절제하고 25 mm EEA (end-to-end anastomosis) stapler를 이용한 Roux-en-Y 식 도-공장문합술을 시행하였고, 근위부 위아전절제술은 근위 부 2/3을 절제한 후 원위부 절단면을 육안적 확인 및 동결 생검을 실시하여 절단면의 암세포 유무를 확인하였고 위전 절제술과 같이 25 mm EEA stapler를 이용하여 위의 후벽에 식도-위문합술을 시행하였고 유문성형술을 시행하였다.
위암 병기는 UICC (1987년)의 TNM 분류에 의한 병기를 사용한 위암기재 규약을 사용하였고, 통계적 방법은 SPSS 10.0 통계 프로그램을 이용하여 chi-squre test, Student t test 및 생존율은 Kaplan-Meier법으로 계산하였고 생존곡선의 비교는 log-rank 검증을 시행하였다.
결 과
1. 연령 및 성별 분포
위전절제술군 57예의 평균 연령은 52.8세(25-89세)였고 남자 37명, 여자 20명으로 남녀 비는 1.85:1이었으며 근위 부 위아전절제술군 16예의 평균 연령은 56.0세(24-75세)였 고 남자 12명, 여자 4명으로 3:1을 보여 위전절제술군에 비 해 남자의 빈도가 약간 높았으나 두 군 간에 평균 연령 및 성별의 차이는 없었다.
2. 종양의 병리학적 특징
종양의 크기는 2 cm와 5 cm를 기준으로 구간별 비교에 서 위전절제술군에서 2 cm 이하가 1예(1.8%), 2 cm-5 cm 사이가 12예(21.1%)였고 5 cm 이상이 44예(77.2%)였으며 근위부 위아전절제술군에서는 1예(6.3%), 8예(50.0%), 7예 (43.8%)순으로 근위부 위아전절제술군에 비해 위전절제술 군에서 5 cm 이상군이 높은 비율을 보였으며 두 군 간에 통계적 차이를 보였다(p<0.05, Table 1). 종양의 위치는 근 위부 위아전절제술군에서 상부 15예(93.8%)와 중부 1예 (6.3%)에 있었고 위전절제술군은 상부, 중부와 하부에 다양 하게 위치하여 두 군 간에 유의한 차이를 보였다(p<0.01, Table 1). 병리조직학적 분류에 따르면 위전절제술군은 미 만형이 30예(52.6%)로 가장 많았고 장형이 14예(24.6%), 혼 합형이 3예(5.3%) 순이었으며, 근위부 위아전절제술군에 서는 미만형이 7예(43.8%), 장형이 5예(31.3%), 혼합형이 1예(6.3%) 순으로 두 군 간에 병리조직학적 차이는 없었다.
TNM 병기를 보면 위전절제술군은 IIIb가 15예(26.3%), IIIa 13예(22.8%), II 12예(21.1%), Ib 11예(19.3%), Ia 6예(10.5%) 순이었고, 근위부 위아전절제술군은 IIIb는 없었고 IIIa 6예 (37.5%), Ib 4예(25.0%), II와 Ia가 각각 3예(18.8%) 순이었 으나 유의한 차이는 없었다(Table 1).
3. 수술 시간 및 비장절제 유무의 비교
수술 시간은 마취 후 절개창의 시작부터 봉합까지로 하여, 위전절제술군에서 평균 303.2±39.5분이었고 근위부 위아전 절제술군에서는 평균 255.0±28.7분으로 근위부 위아전절제 술군에서 수술 시간이 짧았다(p<0.001). 또한 비장의 동반 절제 유무는 위전절제술군이 15예(26.3%)였고 근위부 위아전 절제술군이 4예(25.0%)로 두 군 간에 차이는 없었다(Table 2).
4. 수술 후 임상경과
수술 후 가스 배출 시기는 위전절제술군에서 4.2±1.2일, 근위부 위아전절제술군은 4.2±1.2일로 차이를 보이지 않았 고, 수술일부터 퇴원까지의 재원기간은 위전절제술군이
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 6, 2002 366
24.6±8.7일, 근위부 위아전절제술군이 27.0±16.1일로 차 이가 없었다(Table 2).
Table 1. Clinicopathologic Characteristics Total
gastrectomy (n=57) No. (%)
Proximal gastrectomy
(n=16) No. (%)
p value
Age (yr)*
Sex (M:F) Tumor size (cm) ≤2
>2 and ≤5 >5
Location
upper 1/3 (U) middle 1/3 (M) lower 1/3 (L) UM
ML entire Histologic type intestinal diffuse mixed unknown TNM stage Ia Ib II IIIa IIIb
52.8±12.4 37:20 1 (1.8) 12 (21.1) 44 (77.2) 14 (26.6) 22 (38.6) 2 (3.5) 6 (10.5) 5 (8.8) 8 (14) 14 (24.6) 30 (52.6) 3 (5.3) 10 (17.5) 6 (10.5) 11 (19.3) 12 (21.1) 13 (22.8) 15 (26.3)
57.4±16.3 12:4 1 (6.3) 8 (50.0) 7 (43.8) 15 (93.8) 1 (6.3)
- - - - 5 (31.3) 7 (43.8) 1 (6.3) 3 (18.8) 3 (18.8) 4 (25.0) 3 (18.8) 6 (37.5) 0
NS NS p<0.05
p<0.01
NS
NS
* Mean±SD.
NS, not significant.
Table 2. Operative Time, Combined Splenectomy, and Postoperative Course
Total gastrectomy
(n=57) No. (%)
Proximal gastrectomy
(n=16) No. (%)
p value
Operative time*
(minutes)
303.2±39.5 255.0±28.7 p<0.001
Splenectomy NS
No 42 (73.7) 12 (75.0) Yes 15 (26.3) 4 (25.0)
Gas out (day)* 4.2±1.2 4.2±1.2 NS Length of stay after
operation (day)*
24.6±8.7 27.0±16.1 NS
* Mean±SD.
NS, not significant.
5. 수술 후 합병증 및 사망
수술 후 1개월 이내에 발생한 조기 합병증은 위전절제술 군에서 13예(22.8%)였고 폐합병증과 창상감염이 각 4예씩이 었으며 문합부 누출이 2예, 문합부 협착, 복강내 농양, 급성 췌장염이 각 1예씩을 보였고, 근위부 위아전절제술군에서는 1명의 환자에서 복강내 농양과 창상감염이 동시에 발생하 여 5명에서 6예(37.5%)의 합병증이 보였고 창상감염이 4예, 복강내 농양, 총담수관 손상이 각 1예씩을 보였다. 이는 두 군간에서 합병증의 발생 빈도가 적어서 통계적으로 비교하 는 것에 문제가 있지만 의미 있는 차이는 없었다(Table 3).
수술 후 사망은 두 군 모두에서 없었고, 수술 후 1개월 이후 에 외래 추적관찰 중에 발생한 합병증을 후기 합병증이라 하였는데 이에는 식도역류와 식도협착이 있었으며 식도조 영술 및 내시경을 통해 진단하였다. 위전절제술군에서 식도 역류가 9예 식도협착이 3예였고 근위부 위아전절제술군에 서는 식도역류가 7예, 식도협착증이 5예로 3명의 환자에서 식도역류와 식도협착이 동시에 발생하였다. 식도역류 및 식 도협착의 발생 빈도가 위전절제술군에 비해 근위부 위아전 절제술군에서 유의하게 높았다(p<0.01, Table 3).
Table 3. Postoperative Complications and Recurrence Total
gastrectomy (n=57) No. (%)
Proximal gastrectomy
(n=16) No. (%)
p value
Early complications 13 (22.8) 6 (37.5) NS Pulmonary complication 4 0
Wound infection 4 4 Anastomotic leakage 2 0 Anastomotic stenosis 1 0 Intraabdominal abscess 1 1 Acute pancreatitis 1 0 CBD injury 0 1 Late complications 12 (21.1) 12 (75.0)
esophageal reflux 9 7 p<0.01 esophageal stricture 3 5 p<0.01 Recurrence 16 (28.1) 1 (6.3) NS
Peritoneal 7 0
Distant 7 1
Local 2 0
NS, not significant.
6. 수술 후 재발 및 생존율
수술 후 재발은 위전절제술군에서 16예(28.1%), 근위부 위아전절제술군에서 1예(6.3%)로 위전절제술군에서 많아
Lim, et al. A Comparative Study on the Outcomes of Total and Proximal Gastrectomies Performed for Gastric Cancer 367
보였으나 의미 있는 차이는 보이지 않았고, 재발 양상은 위 전절제술군에서 복막 재발이 7예, 원격 재발이 7예, 국소 재발이 2예였으며, 근위부 위아전절제술군은 원격 재발 1 예가 있었다(Table 3).
두 군 간의 생존율 분석에서 평균 추적관찰 기간은 38.8개 월이었고, 위전절제술군의 생존율은 40.8%였으며 근위부 위 아전절제술군의 생존율은 86.7%로 근위부 위아전절제술군 이 높게 보였으나 통계적 차이는 없었다(p>0.05, Fig. 1).
Fig. 1. Cumulative survival rates of the patients with gastric cancer according to the operative methods. There is no significant difference in the survival rate between the two operative methods.
7. 혈색소 변화 및 영양학적 평가
혈색소는 수술 전 위전절제술군은 12.6±1.8 g/dL이었고 근위부 위아전절제술군은 12.9±1.6 g/dL로 두 군 간에 차이 는 없었고, 수술 후 1개월, 6개월, 12개월째 측정한 혈색소는 수술 전 검사 수치를 100으로 환산해서 얻은 결과가 위전절 제술군은 1개월째 89.0, 6개월째 92.6, 12개월째 99.4였고 근 위부 위아전절제술군은 1개월째 84.6, 6개월째 88.8, 12개 월째 90.4로 두 군 모두에서 수술 후 12개월이 되면서 수술 전 수치로 환원되는 소견을 보였고 두 군 간에 차이는 보이 지 않았다(Fig. 2). 전신적인 영양 상태를 보는 체중은 수술 전 위전절제술군이 58.2±9.1 kg이었고 근위부 위아전절제 술군이 59.4±8.7 kg로 두 군 간에 차이는 없었고, 수술 후 1개월, 6개월, 12개월째 측정한 체중을 수술 전 체중을 100 으로 해서 얻은 결과는 위전절제술군은 1개월째 88.6, 6개월째 89.2, 12개월째 89.8이었고 근위부 위아전절제술 군은 1개월째 89.8, 6개월째 91.4, 12개월째 88.3으로 체중 은 수술 전 보다는 줄어들었고 수술 후 12개월째에도 회복 이 되지 않은 상태였으며 체중 변화에 따른 차이는 보이지 않았다(Fig. 3). 단백질의 흡수를 보기 위해 측정한 혈청
Fig. 2. The percent hemoglobin change at 1 month, 6 months, and 12 months after operation in the gastric cancer patients who underwent total gastrectomy or proximal gastrectomy. There is no significant difference in hemoglobin change between two operative methods.
Fig. 3. The percent body weight change at 1 month, 6 months, and 12 months after operation in the gastric cancer patients who underwent TG or PG. There is no significant difference in body weight change between the two operative methods.
총 단백질은 수술 전 위전절제술군이 6.9±0.9 g/dL이었고 근위부 위아전절제술군이 7.1±0.6 g/dL으로 두 군 간에 차 이는 없었고, 수술 전 수치를 100으로 해서 얻은 결과는 위 전절제술군은 1개월째 95.2, 6개월째 103.3, 12개월째 103.9 였고 근위부 위아전절제술군은 1개월째 97.7, 6개월째 101.0, 12개월째 99.3으로 두 군 모두에서 수술 후 6개월 째부터 수술 전 상태로 회복되었고 혈청 총 단백질의 변 화에 따른 차이는 보이지 않았다(Fig. 4). 지방의 흡수를 보기 위해 측정한 혈청 콜레스테롤은 수술 전 위전절제 술군이 178.9±41.7 mg/dL이었고 근위부 위아전절제술군 이 172.4±36.9 mg/dL으로 두 군 간에 차이는 없었으나, 수 술 전 수치를 100으로 해서 얻은 결과는 위전절제술군은 1개월째 84.0, 6개월째 96.1, 12개월째 92.2였고 근위부 위
Proximal gastrectomy group Total gastrectomy group
대한소화기학회지: 제40권 제6호, 2002 368
아전절제술군은 1개월째 105.1, 6개월째 112.4, 12개월째 113.1로 근위부 위아전절제술군의 혈청 콜레스테롤은 수술 후 1개월째부터 수술 전 수치보다 높게 유지되었고 수술 후 1개월째와 12개월째는 위전절제술군에 비해 의미 있게 높았다(Fig. 5).
Fig. 4. The percent total protein change at 1 month, 6 months, and 12 months after operation in the gastric cancer patients who underwent TG or PG. There is no significant difference in serum protein change between the two operative methods.
Fig. 5. The percent total cholesterol change at 1 month, 6 months, and 12 months after operation in the gastric cancer patients who had TG or PG. The serum level of total cholesterol is significantly higher at 1 month and 12 months after operation in the patients who underwent proximal gastrectomy than in the patients who underwent total gastrectomy.
고 찰
위암의 발생률은 감소되고 있지만 조기 위암의 발생 증 가와 발생 부위의 변화를 보이고 있어 그 수술적 치료 방법 과 수술 술식에 따른 임상적 특성, 합병증 및 수술 후 영양 평가에 관심이 많아지고 있다. 근위부 위아절제술군과 위 전절제술군에 연령, 성비, 종양의 크기, 조직학적 소견의 차 이는 없었고 TNM 병기의 차이도 없었으나 종양의 위치가
두 군 간에 의미 있는 차이를 보였다. 이는 본 연구가 후향 적 연구에 의한 제한점으로 인해 수술자가 수술을 결정할 때 종양의 위치가 체부에 위치하거나 원위부 절단면을 확 보하기 어려운 경우 위전절제술을 시행했을 가능성이 높기 때문에 이러한 결과가 나온 것으로 생각된다.
수술 시간은 303±39.5분인 위전절제술군에 비해 255.0
±28.7분의 근위부 위아전절제술군에서 수술 시간이 짧았 고 다른 보고9와 일치하였다. 이러한 수술시간의 차이는 위 의 절제 범위에 따른 차이로 보인다. 비문부림프절이나 비 장동맥림프절에 위암의 전이가 있을 때 비장절제술이 필요 하고,10 비장절제가 예후에 어떤 영향을 미치는지는 아직 논 란이 있으나11-12 두 군 모두에서 비장의 동반 절제 유무는 차이가 없었다. 수술 후 임상경과에서 가스 배출 시기는 차 이가 없었고 식이 시작 시기는 두 군 모두에서 수술 후 7일 째 식도조영술을 시행한 후 문합부 누출이 없는 것을 확인 하고 시작하였기 때문에 유의한 차이를 보이지 않아 비교하 지 않았으며 재원기간도 두 군 간에 의미 있는 차이를 보이 지 않았다. 이러한 결과는 수술 시간의 차이를 보이기는 했 지만 수술 후 임상경과의 차이가 없다는 것을 보였다.
수술 후 재발 중 국소 재발의 경우 절단면의 암세포 잔류 로 인해 수술 후 잔위나 문합부 등에 재발하는 것으로, 한 보고13에서는 두 군 간에 국소 재발률에 차이가 없었다고 하였으나 다른 보고14에서는 근위부 위아전절제술군에서 월등히 높다고 하였고, 국내에서도 근위부 위아전절제술군 에서 높다는 보고7가 있었다. 저자들의 경우는 수술 방법에 따른 차이가 없었다. 재발 양상에 있어서도 수술 방법에 따 른 통계적 차이는 없었다. 그러나 이러한 결과는 대상 환자 수가 적어서 더 많은 수의 환자를 대상으로 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 두 군 간의 생존율 분석에서 평균 추적관찰 기간은 38.8개월이었고, 위전절제술군의 생존율 은 40.8%였으며 근위부 위아전절제술군의 생존율은 86.7%
로 두 군 간에 통계적 차이는 없었으며, 이는 상부 위암에 서 위절제 정도는 생존율에 영향을 미치지 않는다는 타 보 고들과 일치하는 결과였다.13,15,16
수술 후 합병증은 문합부 누출이 가장 문제이고 이로 인 한 사망률이 높은 것으로 보고되고 있으며 특히 근위부 위 아전절제술군에서 문합부 누출의 빈도가 높고 이로 인한 사 망률이 높다고 하였으나17,18 본 연구에서는 위전절제술군에 서 문합부 누출이 2예(3.5%)였고, 근위부 위아전절제술군에 서는 발생하지 않았다. 이외의 합병증을 보면 위전절제술군 은 창상감염과 폐합병증이 각 4예였고 근위부 위아전절제 술군에서는 창상감염 4예, 복강내 농양 및 총수담관 손상 1예로 수술 후 합병증 발생 빈도의 차이는 없었고, 수술 후 사망은 두 군 모두에서 없었다. 이는 문합부 누출이 3.8%라 는 보고19와 같았으나 위전절제술군에서 7.5%와 근위부 위
임효진 외 2인. 위암 환자의 위전절제술 및 근위부 위아전절제술의 비교 분석 369
아전절제술군에서 7.7%인 보고7보다는 낮게 나왔고 이 결과 는 두 술식 간에 합병증 및 사망률에 차이가 없다는 것을 보인 것이다. 그러나 수술 후기에 발생하는 합병증인 식도 역류와 식도협착이 위전절제술에 비해 근위부 위아전절제 술군에서 의미 있게 많았다. 이는 Roux-en-Y 문합을 시행한 위전절제술군에서는 식도역류가 1예도 없었으나 근위부 위 아전절제술 후 위식도를 직접 문합한 경우에서는 역류로 인 해 모든 환자에서 다양한 정도의 식도염이 관찰되었고 문합 부 협착도 일부에서 확인하였다는 보고20와 비슷하였고, 이 러한 합병증으로 인해 장기간 환자를 괴롭히는 문제로 오히 려 삶의 질이 떨어지는 결과를 초래했다는 보고도 있었다.7 또한 근위부 위아전절제술은 위의 일부가 남아서 저장 기능을 유지하고 음식물이 십이지장을 통과함으로써 소화 액과 혼합되는 것이나 위장관 호르몬 조절등 생리적인 기 능을 유지함으로써 위전절제술 후에 올 수 있는 빈혈, 체중 감소, 영양 결핍 등의 증상의 완화를 기대할 수 있다고 알 려져 있으나7,21 저자들의 경우 혈청 콜레스테롤 수치만이 수술 후 1개월 12개월째 근위부 위아전절제술군에서 높았 을 뿐, 체중, 혈색소, 혈청 총 단백질에서는 두군 간에 유의 한 차이를 보이지 않았다. 오히려 수술 후 12개월째 체중, 혈색소, 혈청 총 단백질은 위전절제술군에서 통계적 차이 는 없었으나 높게 나왔다. 수술 후 소화와 흡수에 대한 연 구에서 근위부 위아전절제술이 특히 지방 흡수에 우수하다 고 하였고 이는 췌장액, 담즙, 음식물의 혼합이 지방 흡수 에 중요하기 때문이다.21 근위부 위아전절제술이 위전절제 술보다 영양적 이점이 있다는 보고에서 체중 변화는 통계 적 차이가 없으나 근위부 위아전절제술군에서 높게 나왔고, 혈청 콜레스테롤과 혈청 총 단백질이 근위부 위아전절제술 군에서 높게 나와 영양적으로 이점이 있는 것으로 나왔 다.21 이는 저자들에서 보인 혈청 콜레스테롤의 차이와는 유사했으나 혈청 총 단백질의 변화에서는 차이를 보였다.
그러나 이들은 영양 상태는 비교하였으나 합병증 및 삶의 질에 관한 언급이 없었다. 한 보고9에서 처음으로 위전절제 술군과 근위부 위아전절제술군 간에 수술 후 삶의 질을 비 교하였고, 삶의 질을 점수화하여 비교한 결과 유의한 차이 를 얻지는 못했지만, 수술 시간이 빠르고 출혈이 적었으며 회복이 빠르고 재원기간의 단축 및 실행상태(performance status)가 더 좋다고 하였다. 또한 근위부 위아전절제술 후 복원 방법은 남은 위를 관상으로 만들어 문합하는 방법으 로 식도역류도 줄었다고 보고하였다.
여러 보고에서 생존율에 차이가 없기 때문에 그리고 위 일부가 남으므로 저장 기능 및 생리적인 기능이 유지된다 는 점과 위전절제술에서 올 수 있는 영양 결핍과 빈혈 등의 증상 완화를 기대하고 위전절제술보다는 근위부 위아전절 제술을 추천하는 경우가 있으나 식도역류 및 협착등의 후
기 합병증이 더 많고 빈혈, 체중 증가 및 영양 섭취에 큰 장 점이 없으므로 근위부 위아전절제술을 선호하는 것을 고려 해 보아야할 것으로 생각된다. 그러나 근위부 위아전절제 술 후 복원 방법 등22-25의 개선으로 식도역류 및 협착등을 예방하고 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 보고도 있으므로 더 많은 수의 환자를 대상으로 삶의 질 및 영양 상태를 평 가하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
요 약
목적: 위암의 위치, 크기 및 진행 정도에 따라 원위부 위 아전절제술을 시행하지 못하는 경우 위전절제술이나 근위 부 위아전절제술이 시행되고 있다. 과거에는 근위부 위암 의 경우 위전절제술이 주로 시행되었으나 위의 생리적 기 능을 일부 보존하는 근위부 위아전절제술에 대한 관심이 커 지고 있다. 이에 저자들은 위암으로 위전절제술 및 위아전 절제술을 시행받은 환자를 대상으로 임상병리적 특성, 임상 경과 및 치료 결과 그리고 영양 상태의 차이를 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1991년 1월부터 2000년 12월까지 위 암으로 위전절제술 및 근위부 위아전절제술을 받은 73명을 대상으로 의무기록 및 전화방문을 통해 두 수술 방법 간에 임상경과, 수술 후 합병증 및 영양 상태의 차이를 후향적 분 석을 하였다. 결과: 73예의 환자 중 위전절제술군 57예, 근위부 위아전절제술군은 16예였고 평균 연령은 52.8세 (25-89세), 56.0세(24-75세)였으며 남녀 비는 1.85:1, 3:1이 었다. 종양의 크기는 차이가 없었으나 종양의 위치는 근위 부 위아전절제술군이 상대적으로 분문부에 위치하였다. 수 술 후 가스 배출 시기 및 재원기간의 차이는 없었고, 수술 후 합병증은 위전절제술군이 13예(22.8%), 근위부 위아전 절제술군이 6예(37.5%)로 차이는 없었다. 그러나 식도역류 및 식도협착은 근위부 위아전절제술군에서 유의하게 높았 으나 수술 후 재발 및 생존율에서는 차이가 없었다. 혈색 소, 체중 및 혈청 총 단백질의 수술 후 경과에서 차이를 보 이지 않았으나 혈청 콜레스테롤은 근위부 위아전절제술군 에서 위전절제술군에 비해 유의하게 높았다. 결론: 위전절 제술 및 근위부 위아전절제술 중에서 식도역류 및 협착 등 의 합병증이 근위부 위아전절제술에 많이 발생하고, 빈혈, 체중 증가 및 영양 섭취에 큰 장점이 없으므로 근위부 위아 전절제술을 선호하는 것은 고려해 보아야 할 것으로 생각 되나 근위부 위아전절제술 후 식도와 위의 복원 방법에 따 라 이들 단점을 보완하고 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 하 므로 더 많은 환자를 통하여 확인해야 할 것으로 생각된다.
색인단어: 위전절제술, 근위부 위전절제술, 식도역류, 식도 협착
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 40, No. 6, 2002 370
참 고 문 헌
1. Salvon-Harman JC, Cady B, Nikulasson S, Khettry U, Stone MD, Lavin P. Shifting proportions of gastric adenocarcinomas.
Arch Surg 1994;129:381-389.
2. Matsukuma A, Furusawa M, Tomoda H, Seo Y. A clinicopathological study of asymptomatic gastric cancer. Br J Cancer 1996;74:1647-1650.
3. Ryu KW, Kim CS, Goo BH. Clinicopathologic characteristics of and prognosis for proximal gastric carcinomas. J Korean Surg Soc 2000;59:223-228.
4. Zheng T, Mayne ST, Holford TR, et al. The time trend and age-period-cohort effects on incidence of adenocarcinoma of the stomach in Connecticut from 1995-1989. Cancer 1993;72:330-340.
5. Kim JP, Jeong MY. Clinical analysis of gastric cardiac cancer. Korean Surg Soc 1988;34:269-275.
6. Siewert JR, Bottcher K, Stein HJ, Roder JD, Busch R.
Problem of proximal third gastric carcinoma. World J Surg 1995;19:523-531.
7. Yoo CH, Sohn BH, Park JJ, Han WK, Pae WK. Patients outcome following surgical treatment of upper third gastric cancer. J Korean Surg Soc 2001;60:55-60.
8. Siewert JR, Fink U, Sendler A, et al. Gastric cancer. Curr Probl Surg 1997;34:835-942.
9. Shiraishi N, Adachi Y, Kitano S, Kakisako K, Inomata M, Yasuda K. Clinical Outcome of Proximal versus Total Gastrectomy for Proximal Gastric Cancer. World J Surg 2002;26:1150-1154.
10. Okajima K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience. World L Surg 1995;19:537-540.
11. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP, Stewart AK, Fremgen AM. Role of splenectomy in gastric cancer surgery:
adverse effect of elective splenectomy on longterm survival. J Am Coll Surg 1997;185:177-184.
12. Lee JB, Mok YJ. Significance of a splenectomy with a curative total gastrectomy for gastric cancer: a retrospective analysis of 237 cases. J Korean Surg Soc 1998;55:70-75.
13. Harrison LE, Karpeh MS, Brennan MF. Total gastrectomy is not necessary for proximal gastric cancer. Surgery 1998;123:127-130.
14. Papachristou DN, Fortner JG. Adenocarcinoma of the gastric cardia: the choice of gastrectomy. Ann Surg 1980;192:58-64.
15. Kaibara N, Nishimura O, Nishidoi H, Kimura O, Koga S.
Proximal gastrectomy as the surgical procedure of choice for upper gastric carcinoma. J Surg Oncol 1987;36:110-112.
16. Jakl RJ, Miholic J, Koller R, Markis E, Wolner E. Prognostic factors in adenocarcinoma of the cardia. Am J Surg 1995;169:316-319.
17. Inberg MV, Heinonen R, Lauren P, Rantakokko V, Viikari SJ. Total and proximal gastrectomy in the treatment of gastric carcinoma: a series of 305 cases. World J Surg 1981;5:249-257.
18. Inberg MV, Heinonen R, Rantakokko V, Viikari SJ. Surgical treatment of gastric carcinoma. A regional study of 2590 patients over a 27-year period. Arch Surg 1975;110:703-707.
19. de Calan L, Portier G, Ozoux JP, Rivallain B, Perrier M, Brizon J. Carcinoma of the cardia and proximal third of the stomach. Results of surgical treatment in 91 consecutive patients. Am J Surg 1988;155:481-485.
20. Hsu CP, Chen CY, Hsieh YH, Hsia JY, Shai SE, Kao CH.
Esophageal reflux after total or proximal gastrectomy in patients with adenocarcinoma of the gastric cardia. Am J Gastroenterol 1997;92:1347-1350.
21. Hinoshita E, Takahashi I, Onohara T, et al. The nutritional advantages of proximal gastrectomy for early gastric cancer.
Hepatogastroenterology 2001;48:1513-6.
22. Takeshita K, Saito N, Saeki I, et al. Proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition for the treatment of early cancer in the upper third of the stomach: surgical techniques and evalua- tion of postoperative function. Surgery 1997;121:278-286.
23. Matsushiro T, Hariu T, Nagashima H, et al. Valvuloplasty plus fundoplasty to prevent esophageal regurgitation in esophagogastrostomy after proximal gastrectomy. Am J Surg 1986;152:314-319.
24. Kameyama J, Ishida H, Yasaku Y, Suzuki A, Kuzu H, Tsukamoto M. Proximal gastrectomy reconstructed by inter- position of a jejunal pouch. Eur J Surg 1993;159:491-493.
25. Shiraishi N, Hirose R, Morimoto A, Kawano K, Adachi Y, Kitano S. Gastric tube reconstruction prevented esophageal reflux after proximal gastrectomy. Surgical technique. Gastric Cancer 1998;1:78-79.
