서 론
내시경적 유두괄약근절개술(endoscophic sphincterotomy) 은 담관결석을 제거하는 데 흔히 이용되는 술식이다. 그러 나 침습적인 방법인 만큼 이에 따른 합병증 발생률이 약 10% 정도로 보고되고 있는데 합병증의 대부분은 출혈이나 췌장염, 담관염 등 보존적 치료가 가능한 경우들이다. 그러 나 드물게 내시경으로 인한 장관의 천공이 발생할 수 있는 데, 이의 발생률은 0.3∼1.0% 정도로 아주 낮지만 이로 인한 사망률은 16∼18%로 높아서 내시경시술자 및 이의 처치와 관련된 외과의에게는 중요한 합병증이다.(1-4) 이에 대한 치료의 방침에 있어서도 수술적 치료와 비수술적 치료의 결과에 대한 전향적 연구가 없어서 센터마다 상이한 경우 가 대부분이며 수술적 치료의 방법에 있어서도 일치된 의 견이 없는 실정이다.
이에 저자들은 저자들이 소속된 병원에서 경험했던 내시 경적 역행성 담췌관 조영술 및 유두괄약근절개술 후 발생 한 십이지장 천공의 유형 및 치료방법 등을 후향적으로 조 사하여 이의 결과를 토대로 치료방침과 적절한 수술적 치 료의 방법을 알아보기 위해 본 연구를 시행하였다.
방 법
1995년 12월부터 2006년 4월까지 원광대학교병원에서 내
내시경적 역행성 담췌관 조영술 후 발생한 십이지장 천공의 치료
원광대학교 의과대학 외과학교실 조민수·박동은·채권묵
Management for Duodenal Perforation Caused by Endoscopic Retrograde Cholangiopancreato- graphy (ERCP)
Min-Soo Cho, M.D., Dong-Eun Park, M.D. and Kwon-Mook Chae, M.D.
Purpose: Although duodenal perforation following ERCP is very rare compared to other complications, it can result in a fatal outcome. To find the most effective treatment strategy, the cases experienced at our hospital were re- viewed and analyzed.
Methods: A retrospective chart review, conducted at our hospital between December 1994 and April 2006, identified 15 periduodenal perforation cases related to ERCP; a rate of 0.53%. The following parameters were reviewed: clinical presentation of perforation, diagnostic methods, time to diagnosis and operation, method of management, length of stay and outcome.
Results: Fourteen patients were managed by surgery and one conservatively. Eleven patients were cured without com- plications, but four suffered from severe complications, and required several re-operations. Two patients (50%) of the re-operated group died. The mean time to surgery was longer in the re-operated than non-re-operated group (34.3
±12.4 hours vs. 17.2±21.7 hours). The causes for the reoperation were an anastomosis blowout in the duodeno- tomy for transduodenal sphincteroplasty in 3 and duodenal perforation at the site of transduodenal sphincteroplasty in the remaining patient. All re-operated cases had large retroperitoneal fluid collection, as seen on CT scanning, and had been operated on by inexperienced surgeons.
Conclusion: The early detection is important for the treatment of a duodenal perforation following ERCP. If surgi- cal treatment is needed, it must be performed within 24
hours. Although the type of surgical procedure will depend on the surgeon's preference, a less invasive procedure, such as simple closure & drainage, will be adequate in cases with a delayed diagnosis, a septic condition or an inexperienced surgeon. (J Korean Surg Soc 2007;72:210- 215)
Key Words: ERCP, Perforation, Treatment
중심 단어: 내시경적 역행성 담췌관 조영술, 천공, 치료
Department of Surgery, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea
책임저자：채권묵, 전북 익산시 신룡동 344-2 ꂕ 570-711, 원광대학교병원 외과 Tel: 063-850-1206, Fax: 063-852-4011 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 8월 17일, 게재승인일：2006년 11월 3일 이 논문은 2005년 원광대학교 교내연구비 지원으로 이루어졌음.
210
시경적 역행성 담췌관 조영술을 시행 받았던 2,895명의 환 자들 중 시술 후 천공이 발생한 15명의 환자들을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다.
천공 후 진단까지의 시간 및 진단 방법, 천공의 유형 및 치료 방법 등을 조사하여 그 결과를 토대로 수술적 치료와 비수술적 치료와의 임상적 차이를 알아보았고 일차수술 후 재수술이 필요했던 경우들을 분석하여 천공 발생 후 수술 까지의 시간, 수술방법, 합병증 및 사망률 등에 기초하여 여 러 수술방법들의 적절성을 알아보았다. 천공의 유형은 Stapfer 등이 제안한 분류에 따라 십이지장 측벽의 천공은 I형, 유두부주위 천공은 II형, 하부담관 천공은 III형 그리고 천공 없이 후복막에 유리공기만 보이는 경우에는 IV형으로 정하였다.
결 과
내시경적 역행성 담췌관 조영술을 시행 받은 2,895명의 환자 중 15예에서 천공이 발생하여 0.53%의 발생률을 나타 내었다. 남녀 성비는 2：3 (남자 6명, 여자 9명)이었고 평균 연령은 64.1세였다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술의 적응 증은 담관결석으로 인한 경우가 14예로 대부분을 차지하였
고 1예에서 하부담관 협착으로 인한 경우였다(Table 1).
1) 천공의 진단
천공이 진단된 시간은 내시경 후 평균 10.9±19.0시간이었 고 24시간을 기준으로 분류할 때 조기에 진단된 경우가 11 예(73.3%), 늦게 진단된 경우가 4예(26.7%)였다. 천공의 진 단은 내시경 시술 시 발견된 경우가 6예(40%), 시술 후 단순 복부사진에서 7예(46.7%), 복부 CT에서 2예(13.3%) 발견되 어 대부분 시술 중 천공을 인지하는 경우가 많았다(Table 1).
2) 천공의 치료
수술적 치료는 15예 중 14예에서 시행되었고 1예에서 비 수술적 치료가 이루어졌다. 천공이 발생한 때부터 수술까 지의 시간은 평균 22.1±20.6시간이었고 이 중 24시간 이내 에 수술이 이루어진 경우는 8예였다. 천공의 유형은 I형이 4예(26.7%), II형이 9예(60%), III형이 1예(6.7%), IV형이 1예 (6.7%)였다(Table 1). 수술 시 천공부위를 확인하지 못한 경 우는 5예였는데 후복막강의 염증소견이나 췌장두부의 염 증 등으로 손상을 추측할 수 있었다. 수술 방법은 경십이지 장 유두괄약근성형술(transduodenal sphincteroplasty) 및 T관 배액술이 14예 중 10예였고 천공부위 단순 일차봉합이 3예 였으며 두 가지 모두를 시행한 경우가 1예였다(Table 1). 천 공의 유형에 따른 수술방법은 II형, III형 10예 모두에서 경 십이지장 유두괄약근성형술 및 T관 배액술이 시행되었고 Table 1. Clinical features in patients with ERCP-related duodenal
perforation
Prevalence rate 15/2,895 (0.53%)
Age (mean) 64.1 years
Sex (M：F) 2 : 3
ERCP indication
Bile duct stone 14
Distal biliary stricture 1 Time to diagnosis (hour) 10.9±19.0
＜24 hour (no.) 11 (73.3%)
＞24 hour (no.) 4 (26.7%)
Diagnostic modality (No.)
During ERCP 6 (40%)
Plain X-ray 7 (46.7%)
Abdominal CT 2 (13.3%)
Surgical treatment (No.) 14 Time to surgery (hour) 22.1±20.6
Within 24 hour (No.) 8
Above 24 hour (No.) 6
Site of perforation Duodenum: 4 (26.7%) Periampullary: 9 (60.0%) Bile duct: 1 (6.7%) Free air alone: 1 (6.7%)
Reoperation 4/14 (28.6%)
Hospital stay (days) 24.7±17.3
Mortality 2/15 (13.3%)
Table 2. Primary surgical management without re-operation Types of perfoation I: 2
II: 7 III: 1 IV: 0
Clinical features Fever: 2 (20%) Leukocytosis: 6 (60%) Hyperamylasemia: 2 (20%) Moderate to severe
abdominal pain: 5 (50%) Time to diagnosis (hour) 17.2±21.7
Surgical findings No perforation identified: 4 (40%) Presence of retroperitoneal
inflammation or fluid collection:
4/10 (40%)
Operative methods Transduodenal sphincteroplasty and T-tube drainge: 8
Primary closure: 2 Hospital stay (day) 19.2±11.6
Mortality 0/10
I = lateral duodenal wall perforation; II = periampullary perfora- tion; III = bile duct perforation; IV = retroperitoneal air alone.
I형 4예 중 2예에서 단순 일차봉합이 이루어졌고 나머지 2 예는 두 가지 술식 모두 행하여졌다.
(1) 일차수술로 호전된 경우: 수술적 치료를 시행한 14예 중 큰 합병증 없이 일차수술로 완치된 경우는 10예였는데 천공 유형은 I형이 2예, II형이 7예, III형이 1예였고 IV형은 없었다. 천공 후 임상증상은 백혈구증가증이 60%, 심한 복 부 압통이 50%, 고열이 20%, 혈중 아밀라제 증가가 20%에 서 보였고 수술까지의 평균시간은 17.2±21.7시간이었다.
수술 소견상 천공을 확인할 수 없었던 경우가 4예였는데 모두 II형이었고 또한 후복막의 심한 염증이나 체액저류의 소견이 없는 경우가 6예였다. 수술 방법은 I형은 일차봉합 술이 시행되었고 나머지 II, III형 모두에서는 경십이지장 유 두괄약근성형술 및 T관 배액술을 시행하였다(Table 2).
(2) 재수술한 경우: 일차수술 후 합병증이 발생하여 재수
술이 필요했던 경우는 4예였는데 천공유형은 I형이 2예, II 형이 2예였다. 임상증상은 백혈구증가증이 50%, 심한 복부 압통이 50%, 고열이 50%, 혈중 아밀라제 증가가 25%에서 관찰되었는데 이는 재수술 없이 완치된 경우와 비교할 때 큰 차이점은 없었다. 수술까지의 평균시간은 34.3±12.4시 간이었고 재수술이 필요치 않았던 경우와 비교하여 지연된 것을 알 수 있었으며 또한 수술 소견상 4예 모두에서 후복 막강의 심한 염증과 체액저류의 소견을 관찰할 수 있었다.
수술 방법은 일차봉합술만 시행한 경우가 1예, 일차봉합과 함께 경십이지장 유두괄약근성형술을 시행한 경우 1예였 고 경십이지장 유두괄약근성형술만 시행한 경우가 2예였 다. 누출은 유두괄약근성형술을 위해 절개한 십이지장 2부 의 봉합부에서 발생한 경우가 3예였는데 그 중 1예는 유두 부로 생각되는 십이지장 2부의 췌장과 접하는 부위에서도
Table 3. Complicated cases with re-operations
Patient Type of Time to Lenth of
Clinical presentation Surgical findings Surgical managemen
no./age/sex perforation surgery stays (days)
1/72/M I Fever, leukocytosis, 45 hours Retroperitoneal fluid, First: primary closure, 47, death moderate tenderness 1-cm lateral duodenal re-operation on POD from
wall perforation 36 for duodenal leak: sepsis reclosure, right hemi-
colectomy and T-tube drainage
2/84/F I Fever, leukocytosis, 24 hours Perforation of diver- First: primary closure, 25, death severe abdominal ticulum on 2nd duo- transduodenal sphinc- from
pain denum, retroperito- teroplasty, 2nd operation spesis
neal fluid and air on POD 9 for leak of
bubble duodenotomy site: reclo-
sure and retroperitoneal drainge, 3rd operation on POD 17 for sepsis: irriga- tion and drainage
3/58/F II Severe abdominal 45 hours Severe inflammation First: transduodenal sphinc 51
pain on perinephric space teroplasty, 2nd operation
and sealed perforation on POD 9 for leak of duodenotomy site: reclo- sure and retroperitoneal drainge, 3rd operation on POD 14 for bile leak:
choledochojejunostomy
4/54/F II Moderate abdominal 23 hours Retroperitoneal fluid First: transduodenal sphinc- 60 pain, hyperamylasemia and severe teroplasty, 2nd operation
inflammation on POD 11 for leak of sphincteroplasty site: reclo- sure and drainage, 3rd ope- ration on POD 17 for re-per foration: serosal patch
천공이 병발하였으며 그 외 1예는 단순봉합한 십이지장 외 벽이었다. 총 수술은 평균 2.5회 시행되었고 이 중 2예에서 사망이 발생하였다(Table 3). 4예 모두가 간담도 수술에 대 한 경험이 부족한 외과의에서 발생하였는데 경험이 풍부한 외과의에서는 24시간 이상 지연된 경우에서도 재수술 없이 완치된 결과를 보였다.
(3) 비수술적 치료: 비수술적 치료의 적응기준은 십이지 장 측벽의 천공이 아닌 경우, 임상증상이 심하지 않으면서 패혈증의 증거가 없는 경우, 방사선 영상진단상 후복막 염 증소견과 체액저류의 소견이 경미한 경우 등으로 정하였는 데 반드시 경비 담도배액을 시행하여 손상부위로의 담즙 및 십이지장액의 접촉을 최소화하려고 하였다. 이 기준에 맞춰 3예에서 시도하였으나 1예(Fig. 1)에서만 성공적으로 시행되었다. 나머지 2예 중 1예는 복부동통이 심해져 수술 적 치료로 전환하였고 1예는 합병증을 염려하는 보호자의 요구로 수술적 치료로 전환하였는데 천공에서 수술까지의 시간이 24시간을 넘지 않아 비수술적 치료의 실패로 보기 어려워 수술적 치료의 범주에 포함시켰다.
고 찰
내시경적 담췌관 조영술 및 유두괄약근 절개술은 담관결 석을 치료하는 데 흔히 이용되는 시술이나, 침습적 방법이 기 때문에 이에 따른 여러 가지 합병증이 보고되고 있다.
그 중 천공은 1% 미만의 빈도를 보이나 이에 따른 사망률 은 16∼18%로 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있다.
따라서 내시경 시술의사가 가장 두려워하고 피하고 싶은 합병증의 하나이며 이의 치료를 담당하는 외과의사에게도 상당히 곤혹스러운 경우이다.
천공이 발생하는 기전은 크게 세 가지로 나눌 수 있는데 첫째, 유두괄약근 절개술 시 발생하는 경우, 둘째, 담관이나 췌관에 유도선(guide wire)을 넣는 과정에서 발생하는 경우, 셋째, 내시경 조작 중 장관의 천공이 발생하는 경우 등이 다.(4-6) 이에 따라 천공이 발생하는 부위는 유두 괄약근 절 개 부위, 유두 주위 게실, 하부 담관, 그리고 십이지장 및 위장 등이다. 이를 토대로 Stapfer 등과 Howard 등(5,6)은 이 들 천공을 3∼4개로 분류하였는데 Stapfer 분류는 I형은 십 이지장 측벽 손상, II형은 유두 괄약근 주위 손상, III형은 담관 손상, IV형은 천공의 증거 없이 후복막 유리공기만 존 재하는 경우 등이고 Howard 분류는 I형은 유도선에 의한 담관손상, II형은 팽대부주위 손상, III형은 십이지장 천공 등이다. 어느 분류법이나 순서만 다를 뿐 같은 내용을 기술 하고 있으나, 저자의 경험으로는 천공의 증거 없이도 유리 공기가 존재하는 경우가 있어 Stapfer의 분류가 임상적으로 더 유용한 분류로 생각된다.
천공의 진단은 대부분의 경우에서 내시경 시술 당시 인 지할 수 있다고 한다.(4,5) Stapfer 등은 14예 중 11예(79%)에 서 내시경 당시 천공을 인지하였다고 발표하였는데 본 연 구에서는 15예 중 6예(40%)에서 진단할 수 있었다. 결국 많 은 경우에 조기에 진단할 수 있기 때문에 내시경 시술자와 의 긴밀한 협조가 진단 및 치료결정에 중요한 요소라 하겠 다. 다음으로는 단순 흉복부 X선 촬영을 통한 유리공기의 Fig. 1. Nonsurgical treatment in ERCP perforation. (A) A 77-year-old male patient had been performed ERCP with ES for choledocholi- thiasis. Retroperitoneal air was shown in the plain abdomen film on 4 hours after ERCP. But he had minimal abdominal tenderness, absence of sepsis and no evidence of lateral duodenal wall perforation. He was decided to be managed conservatively. He was introduced a endoscopic nasobiliary and percutaneous drain and abstained from food. (B) Much improvement was shown after 7 days. He took meals after 7 days and discharged on 12th hospital day.
발견이다. 본 연구에서는 모든 경우에서 유리공기를 확인 할 수 있었고 7예(46.7%)에서는 이를 통한 진단이 이루어졌 는데 후복막강으로의 천공은 해부학적 특성상 즉각적인 복 통을 호소하지 않는 경우가 많기 때문에 진단이 애매할 때 는 즉각 흉복부 X선 촬영을 시행해야 할 것이다. 본 병원에 서는 내시경적 역행성 담췌관 조영술 후 모든 환자에서 시 술 후 병실로 돌아가기 전에 흉복부 X선 촬영을 실시하여 천공에 대비하고 있다.
천공의 대부분이 후복막강으로 발생하기 때문에 천공 직 후 복막 자극이 적어 복통 등의 전형적인 증상이 없거나 늦게 증상이 나타나는 경우가 많다. Howard 등은 내시경시 술 후 대략 1/3의 환자에서 복통을 호소하였다고 하였고 천 공이 발생한 환자들 중 73%에서 복통이 있었는데 그 중 13%에서만 수술로 진행되어 임상증상이 수술을 필요로 하 는 천공의 조기진단에 신빙성이 낮다고 주장하였다.(6-8) 물론 복부강직을 동반한 복부압통이 있는 경우에는 개복술 이 필요하지만 그런 경우에는 치료가 너무 늦어 염증이 심 하게 진행되어 환자의 회복이 어려운 경우가 많다고 한다.
본 연구에서도 위의 주장과 마찬가지로 수술 소견 시 염증 이 심한 경우에서도 복부압통은 50%에서만 관찰할 수 있어 서 후복막강의 염증은 임상소견 및 이학적 소견만으로 조 기 진단하기에는 신빙성이 떨어진다고 생각된다.
천공의 치료는 수술적 치료가 대세였으나 최근 몇몇 연 구자들에 의해 유두괄약근 절개술에 의한 팽대부 주위 천 공은 비수술적 치료가 가능하다고 주장하고 있다.(5,6) 그런 데 십이지장 측벽의 천공에 있어서는 대부분의 임상의들이 수술적 치료에 동의하는데 문제는 이 두 가지 유형의 구분 이 쉽지 않다는 데 있고, 또한 이 두 가지 유형 모두 다 염증 이 파급되어 패혈증으로 진행하여 사망에 이를 수 있다. 따 라서 몇몇 연구자들은 모든 경우에 수술적 치료가 필요하 다고 주장하였는데,(9-11) 그 근거로 진단이 24시간 이상 지 연되어 패혈증으로 진행한 경우에는 수술 후 사망률이 높 고 또한 임상경과가 양호한, 천공이 주위조직으로 막혀버 리는 경우(contained leak)와 그렇지 않은 경우와의 구분이 어렵다는 것이다. 이러한 관점 때문에 많은 외과의들이 비 수술적 치료의 선택을 주저하는 것이 사실이며 본 저자의 경우에도 최근까지 수술적 치료를 선호하고 있다. 그러나 여러 논문에 의하면 유두 괄약근 절개술에 의한 천공은 80%에서 비수술적 치료가 가능하다고 주장되고 있어, 조기 진단여부와 환자의 선택, 그리고 적절한 수술시기의 판단 에 있어 외과의에게 상당한 딜레마를 남기고 있다. 이에 대 해 Stapfer 등은 다음과 같은 경우에는 수술적 치료가 필요 하다고 제시하였다. 첫째, 내시경시술 시 많은 양의 조영제 가 밖으로 유출되는 경우로 단순 복부사진상 1분이 지나도 조영제가 사라지지 않을 때로 정의하며 1분 이내에 완전히 사라지면 2∼8시간 내에 상부위장관조영술을 시행하여 유 출 유무를 확인하여 수술여부를 결정한다. 둘째, 추적 복부
CT상 후복막 및 복막강에 체액저류가 보이는 경우, 셋째, 담낭, 담관담석의 존재나 바스켓 같은 이물질이 남은 경우, 넷째, 큰 십이지장 게실이 있는 환자에서 내시경 시술 후 다량의 피하 기종이 발생한 경우, 다섯째, 비수술적 치료의 실패 등이다. 물론 십이지장 외벽천공의 경우에는 수술적 치료가 일차적 선택이다. Howard 등은 담관 배액관 삽입과 위장관 배액을 동시에 실시하여 손상부위에 담즙 및 췌십 이지장액의 접촉을 최소화하는 것이 비수술적 치료에 중요 하다고 주장하였다. 저자들도 위의 방법대로 최근 3예에서 비수술적 치료를 시도하였는데 1예는 임상증상이 악화되 어 수술적 치료로 전환하였고 1예는 보호자의 요구로 수술 로 전환하였으며 나머지 1예에서 성공하였다. 위에서 언급 한 것처럼 팽대부주위 천공의 경우에는 대부분의 경우에 비수술적 치료의 적응이 되기 때문에 앞으로는 좀 더 과감 한 시도를 할 계획이다.
수술 방법은 십이지장 측벽의 손상에는 일차적으로 단순 봉합을 시행하였고 II형, III형의 경우에는 경십이지장 유두 괄약근성형술과 T관 배액술을 시행하였다. 십이지장 외부 에서 천공부위가 확인되는 경우에는 일차봉합이 적절한 술 식으로 생각되나 후복막 염증은 심한데 천공부위를 확인하 기 어려운 경우에는 어떤 술식을 선택하는가에 어려움이 있다고 생각된다. 그런 경우에는 팽대부주위 천공이 대부 분이므로 경십이지장 유두괄약근성형술을 시행함으로써 천공부위의 봉합이 가능하리라 생각된다. 수술방법에 대해 자세히 언급한 논문은 없으나 대부분의 경우 일차봉합과 후복막 주위 배액술이 주종을 이루고 있으며 경우에 따라 유문 공치술(pyloric exclusion)이 언급되고 있다.(5,6) 진단시 간이 24시간 이내이고 염증 소견이 심하지 않은 경우에는 위의 수술방법으로 대부분 재수술 없이 완쾌되었으나 24시 간이 넘었거나 염증소견이 심했던 경우 7예 중 4예에서 수 술부위의 누출이 발견되어 재수술을 시행하였다. 누출부위 는 경십이지장 유두괄약근성형술을 위해 절개하였던 십이 지장 2부 봉합부와 유두괄약근성형술이 이루어진 십이지 장과 췌장이 접하는 부위였다. 재수술은 담도공장문합술로 의 전환이 1예, 재봉합 및 공장 장막을 이용한 보강(patch)이 1예, 단순 재봉합이 2예였는데 이 중 2예에서 패혈증으로 사망하였다. 수술은 임상경험이 풍부한 간담췌외과의 1인 과 아직 경험이 적은 2명의 외과의에서 이루어졌는데 재수 술은 모두 경험이 적은 외과의에서 이루어졌던 수술에서 발생하였다. 치험예가 적어 봉합부전의 원인을 정확하게 밝힐 수는 없지만 진단이 24시간 이상 늦어져 염증 반응이 심하게 진행된 경우, 외과의의 임상경험 등이 관련되는 것 으로 생각된다. 따라서 경험이 적은 외과의에서 24시간 이 상 지연됐거나 염증이 심한 천공의 경우에는 수술적 치료 를 고려할 시 경십이지장 유두괄약근성형술 같은 침습적 수술보다는 덜 침습적인 단순 봉합과 후복막의 광범위한 배액술이 환자의 회복에 더 좋은 결과를 보이지 않을까 생
각된다.
결 론
1995년 12월부터 2006년 4월까지 원광대학교병원 외과학 교실에서 내시경적 역행성 담췌관 조영술 후 발생한 십이 지장 천공으로 수술을 시행 받은 15예를 대상으로 치료방 법과 그 결과를 조사하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 천공 발생이 24시간 이상 지났거나 염증이 심하게 진행된 경우 에는 합병증 발생의 가능성이 높다. 따라서 경험이 적은 수 술자는 경십이지장 괄약근성형술 같은 수술보다는 덜 침습 적인 단순 봉합과 광범위 배액을 시행하고 면밀히 관찰하 는 것이 더 좋을 것으로 생각한다.
REFERENCES
1) Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenan JE, Russell RC, Meyers WC, et al. Endoscopic shincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
2) Dunham F, Bourgeouis N, Gelin M, Jeanmart J, Tousaint J, Cremer M. Retroperitoneal perforation following endoscopic sphincterotomy: clinical course and management. Endoscopy 1982;14:92-6.
3) Elder JB. Surgical treatment of duodenal ulcer. Postgrad Med J 1988;64:54-9.
4) Lee DG. Perforation and others. Korean J Gastrointest Endosc
2003;27:321-5.
5) Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphinc- terotomy. Ann Surg 2000;232:191-8.
6) Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999;126:
658-63.
7) Kuhlman JE, Fishman EK, Milligan FD, Siegelman SS.
Complications of endoscopic retrograde sphincterotomy: com- puted tomographic evaluation. Gastintest Radiol 1989;14:
127-32.
8) Sarr MG, Fishman EK, Milligan FD, Siegelman SS, Cameron JL. Pancreatitis or duodenal perforation after peri-Vaterian therapeutic endoscopic procedures: diagnosis, differentiation, and management. Surgery 1986;100:461-6.
9) Bell RCW, Stiegmann GV, Goff J, REveille M, Norton L, Pearlman NW. Decision for surgical management of perfo- ration following endoscopic sphicterotomy. Am Surg 1991;57:
237-40.
10) Booth FVM, Doerr RJ, Khalafi RS, Luchette FA, Flint ML.
Surgical management of complications of endoscopic sphinc- terotomy with a precut papillotomy. Am J Surg 1990;159:
132-6.
11) Mustard R, Mackenzie R, Jamieson C, Haber GB. Surgical complications of endoscopic sphincterotomy. Can J Surg 1984;
27:215-7.
