Vol. 12, No. 3, September, 2005
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＜접수일：2005년 6월 25일, 심사통과일：2005년 8월 22일＞
※통신저자：김 완 욱
수원시 팔달구 지동 93-6번지 성빈센트병원 류마티스내과
Tel：031) 249-8204, Fax：031) 253-8898, E-mail：[email protected] 이 논문은 가톨릭대학교의 지원에 의하여 연구되었음.
심한 심부전증이 수반된 성인형 스틸병 1예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
박보형․민정요․여창동․오수성․허기훈․허성은․김진수․김원철․김완욱
= Abstract =
A Case of Adult-onset Still's Disease associated with Congestive Heart Failure
Bo Hyoung Park, M.D., Jeong Yo Min, M.D., Chang Dong Yeo, M.D., Soo Seong Oh, M.D., Ki Hoon Hur, M.D., Sung Eun Hur, M.D.,
Jin Soo Kim, M.D., Won Chul Kim, M.D., Wan Uk Kim, M.D.
Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea
Adult onset Still's disease (AOSD) is a multi-systemic inflammatory disorder characterized by several distinguished manifestations including high spiking fever, evanescent salmon-colored skin rash, arthralgia/arthritis, hepato-splenomegaly, lymphadenopathy, sore throat, serositis, and leu- kocytosis. The frequently noticed cardiopulmonary manifestation is pleuritis, pneumonitis, and pericarditis. Diffuse myocardial dysfunction is uncommon in AOSD, but it may be the cause of life-threatening heart failure. We have experienced a case of AOSD with acute heart failure in 20-year-old female complained of high fever and skin rash. On echocardiogram, the wall motion of left ventricle was globally decreased with a marked diminished ejection fraction (＜25%). Two weeks after treatment with high dose steroid and intravenous immunoglobulin, her symptoms and cardiac function on echocardiogram was completely resolved. To our knowledge, this is the first case of AOSD with acute heart failure reported in Korea.
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서 론
성인형 스틸병(adult onset still's disease; AOSD)은 고열, 피부 발진, 관절통 혹은 관절염, 간종대, 비장 종대, 림프절 종대, 인후통, 장막염, 백혈구 증가 등 을 특징으로 하는 전신성 류마티스 질환이다1). 성인 형 스틸병의 심장 및 호흡기 증상은 주로 흉막염, 폐렴, 심낭염의 형태로 발병된다. 심한 심부전이 동 반된 경우는 연소형 류마티스관절염 환자에서 보고 가 되어 있으나2) 성인형 스틸병에서는 비교적 드물 며3-6), 국내에서는 보고가 없다. 저자들은 고열과 피 부 발진을 주소로 내원한 20세 여자 환자가 심한 심 부전증이 수반된 성인형 스틸병으로 진단받고, 고용 량의 스테로이드 치료로 완전히 호전된 1예를 경험 하고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 여자, 20세
주 소: 발열, 전신에 발생한 피부 발진
현병력: 환자는 내원 3일 전부터 갑자기 발생한 발 열과 하지에서 발생하여, 몸통, 상지로 진행하는 양 상의 피부 발진으로 타 병원 외래에서 보존적으로 치료하였으나 증상 호전이 없어 본원으로 전원되었 다.
과거력 및 가족력: 특이사항 없음
이학적 소견: 내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥 박 84회/분, 호흡수 20회/분, 체온 39.5oC였다. 의식은 명료하였으나 급성 병색을 보이고 있었다. 인후에 경도의 발적은 있었으나 공막에 황달 소견은 없었고 좌측 경부와 양측 서혜부에서 1×1 cm 크기의 말랑 말랑하고 유동적인 림프절이 다수 촉지되었다. 내원 당시 Brudzinsky 검사와 Kernig 검사는 음성이었고, 흉부 진찰에서 심음과 호흡음은 정상이었다. 복부 검사에서 장음은 정상이었으며 간은 촉지되지 않았 으나 1 횡지 정도의 비장이 촉지되었다. 하지의 함 몰성 부종은 관찰되지 않았으나 양측 주관절과 슬관 절에 압통과 경미한 종창이 있었으며 하지, 몸통, 상 지에 연어색의 구진상 발진이 관찰되었다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구는 12,020/mm3
(중성구 95.6%, 림프구 2.6%), 혈색소 11.9 g/dL, 혈 소판 수 98,000/mm3이었고 적혈구침강속도는 35 mm/
hr였다. 혈청 AST와 ALT는 104 IU/L와 107 IU/L로 증가되어 있었고 혈청 총 단백은 6.0 g/dL, 알부민은 3.2 g/dL, 총 빌리루빈은 1.0 mg/dL, BUN 5.8 mg/dL, creatinine 0.9 mg/dL, LDH는 457 IU/L, CPK 93 IU/L 이었고 CK-MB는 2.6 U/L로 정상이었다. 요검사에서 이상소견은 없었다. 면역학적 검사에서 C-반응단백 은 23.65 mg/dL로 크게 증가되어 있었고, 류마티스 인자, 항핵항체, 항중성구세포질항체 및 혈청 보체 C3와 C4은 정상이었고, 혈청 페리틴은 312.18 ng/dL (정상 10∼282 ng/dL)로 약간 증가되어 있었다. 카올 린 응고 시간으로 측정된 루푸스항응고인자는 양성 이었으며, 항카디오리핀항체 IgG와 매독 혈청검사 (VDRL)는 음성이었다. PT는 정상이었고 aPTT는 50.1초로 연장되어 있었다. B형 간염 바이러스 표면 항원은 음성, B형 간염 바이러스 표면항체는 음성이 었고 C형 간염 바이러스 항체와 A형 간염 바이러스 IgM 항체는 음성이었다. 혈청 거대세포바이러스 IgM 항체, 홍역바이러스 IgM 항체, 풍진바이러스 IgM 항체, 에코바이러스, 콕사키바이러스, 폴리오바 이러스, Hantan virus, R. tustusgamushi, 사람면역결핍 바이러스항체는 모두 음성이었다. 혈액 및 소변배양 검사에서 음성을 보였으며, 뇌척수액검사에서 백혈 구 0/mm3, 적혈구 0/mm3, 세균도말검사 음성, 항 산 성균 도말 검사 음성 소견을 보였다.
심전도 검사: 정상 동율동이었다.
방사선 소견: 내원 당일 시행한 단순흉부촬영은 정 상이었고, 복부 전산화단층촬영에서 간과 비장종대 의 소견이 보였다. 관절통을 호소한 양측 주관절과 슬관절의 단순 X-선 검사는 정상이었으나 99mTc- methylene diphosphonate를 이용한 골 주사 검사에서 주관절에 방사능 섭취가 증가된 소견을 보여 염증관 절염이 시사되었다.
임상 경과 및 치료: 입원 후 상지에서 피부조직 검 사를 시행하고 3세대 세팔로스포린을 경험적으로 투 여하였으나, 39oC 이상의 고열이 3일간 계속되었다.
혈청 AST/ALT 상승을 이유로 시행된 복부초음파검 사에서 중등도의 간, 비장 종대 소견이 발견되었다.
환자는 내원 3병일에 갑작스런 호흡 곤란(NYHA Class III)을 호소하였다. 당시 혈압은 90/60 mmHg,
맥박 수는 분당 138회로 증가하였으며, 단순흉부방 사선사진에서 양측 폐 하부 심폐 각도가 무뎌지고 심장이 확대된 소견을 보였다(그림 1). 즉시 시행한 심장초음파검사에서 좌심실 전역에 걸쳐 심근 운동 능력의 감소를 보이면서 심 구출률은 24.7%로 감소 되어 있었고 심낭액은 없었으나 심방과 심실의 확대 소견이 관찰되었다(그림 2). 피부조직검사상 혈관 주 위에 임파구 침윤이 확인되었으며, 심한 심부전증이 수반된 성인형 스틸병 진단 하에 내원 5병일에 me- thylprednisolone (500 mg/day) 충격요법과 면역글로불 린 10 g을 정주하였다. 제 7병일에 체온은 37oC로 정 상 범위로 떨어졌으며 피부 발진도 소실되어 제 8병 일에 methylprednisolone을 62.5 mg으로 감량하였다.
제 9병일에 활력 징후는 혈압 100/70 mmHg, 맥박수 분당 80회, 호흡수 분당 18회, 체온 36.9oC로 정상화 되었고, 혈액, 소변, 뇌척수액에서 시행한 세균배양 검사에서 모두 음성 소견을 보였다. 제 10병일에 면 역글로불린 정주를 중단하였다. 21병일에 추적한 심 초음파검사에서 심 구출률은 66.3%로 회복되었고 심방 및 심실 크기도 이전 검사에 비하여 감소되었 으며 호흡 곤란 증상도 완전히 소실되었다. 환자는 회복 후 재발없이 3개월째 외래 추적 치료 중이다.
고 찰
성인형 스틸병은 1971년 Bywaters에 의해 처음 보 고되었으며1), 원인이 확실히 밝혀져 있지 않은 드문 질환으로 고열, 소실성 피부 발진, 관절통 혹은 관절 염, 백혈구 증가, 간장 종대, 비장 종대, 림프절 종 대, 흉막염 및 심낭염 등의 장막염, 인후통 등을 특 징으로 한다. 진단을 위한 확진 검사가 없어 임상 경험을 토대로 다양한 진단 기준을 제시하였고7-9), 민감도와 특이도가 비교적 높은 Yamaguchi의 진단 기준이 가장 널리 이용되고 있다9). 일주일 이상 지 속되는 39oC 이상의 발열, 2주 이상 지속되는 관절 통, 전형적인 연어색의 반점 구진성 발진, 말초혈액 백혈구 10,000/mm3 이상(과립구 80% 이상) 등의 대 항목과 인후통, 임파선염, 비장 종대, 간 침범, 류마 티스인자와 항핵항체 음성 등의 소 항목 중에서 대 항목 2개 이상을 포함하여 5개 이상의 항목을 만족 하고 감염, 종양, 또는 다른 류마티스질환 등이 배제 되면 진단할 수 있다. 본 증례의 경우 혈액, 소변 및 뇌척수액의 미생물 배양 검사에서 모두 음성을 보였 고, 바이러스 항체 검사에서도 음성을 보여 감염성 질환을 배제하였고, 류마티스인자 음성, 항핵항체 음 성을 보여 다른 류마티스질환의 가능성도 배제를 하 였다. 본 환자는 경험적 항생제 투여에도 불구하고 39oC 이상의 발열이 지속되었으며 전형적인 스틸씨 피부 발진 소견을 보였다. 또한 말초혈액에서 백혈 구가 12,020/mm3로 증가되어 있었고 관절염, 다발성 Fig. 1. Chest X-ray on the 3rd hospital day shows
both cardiopulmoanry angles are blunted with cardiomegaly.
Fig. 2. M-mode echocardiogram before treatment shows decreased left ventricular contractility (ejection fraction=24.7%) without pericardial effusion.
임파선 종대, 간기능의 이상과 간 종대, 비장 종대가 있어 성인형 스틸병으로 진단하였다.
성인형 스틸병의 주된 심장 및 호흡기 침범은 흉 막염, 폐렴, 심낭염이며, 드물기는 하나 심한 심부전 이 동반된 사례들이 보고된 바 있디3-6). Bank 등3)과 Sachs 등4)은 심부전이 발생한 성인형 스틸병 환자의 심근조직검사에서 염증세포의 침윤과 진행된 섬유화 소견을 발견하여 미만성 심근염이 심부전의 원인임 을 시사하였다. Ueda 등은 성인형 스틸병 환자에서
201TI 심근 주사술에서 좌측 전 하행 동맥에 관류 장 애를 보였던 환자 1예에서 미세혈관병증에 의해 심 부전 가능성을 제시하였다7). 국내의 경우 성인형 스 틸병의 임상적 특징에 관한 기술에서 6∼9% 빈도로 심낭염이 발생하였다고 보고된 바 있으나10-12), 심부 전이 동반된 심근 침범 사례는 없었다. 본 증례의 경우 내원 제 3병일에 갑작스런 호흡곤란이 발생하 여 시행한 심초음파에서 좌심실 전역에 걸쳐 심근의 운동 능력의 감소를 보이면서 심 구출률이 24.7%로 크게 감소되어 급성 심부전증이 확인되었다. 심부전 의 원인으로 바이러스 감염에 의한 감염성 확장성 심근병증을 배제하기 위하여 바이러스 항체 검사를 실시하였으며 모두 음성을 보였다. 또한 심근염과 연관된 혈청검사인 CPK, CK-MB, troponin-I, LDH가 모두 정상 범위로 측정되어 심근염에 의한 심부전의 발생 가능성은 배제되었으며, 심장 초음파 검사에서 좌심실 전역에 미만성으로 운동 능력이 감소되어 특 정 관상동맥의 협착이나 연축에 의해 심부전이 발생 가능성 역시 떨어진다고 판단하였다. 흥미롭게도 본 환자는 내원 시와 증상이 호전된 후에 연속으로 측 정한 혈청 내 루프스항응고인자가 모두 양성이 나왔 다. 항인지질항체가 심근 기능부전과 관련이 있음을 고려할 때13-15), 본 증례에서 발견된 심근이상이 성인 형 스틸병과 연관된 2차성 항인지질항체증후군의 임 상 양상의 하나일 가능성이 존재한다. 또한 Ueda 등이 보고한 바와 같이 심부전을 유발하였던 심장 내 미 세혈관병증이 항 인지질 항체와 연관되었을 가능성 이 대해서도 고려해 보아야 할 것으로 생각된다6). 성인형 스틸병에서 병발한 심부전의 치료는 고용 량의 스테로이드 단독요법이 권유된다2). Bank 등3)과 Hosaka 등5)은 고용량의 스테로이드 단독요법을 사용 한 치료한 후 심근 기능의 호전을 보였고 Ueda 등은
고용량의 스테로이드 단독 요법으로 치료를 하다가 감량하던 중 증상 악화를 보이면서 C-반응단백의 증 가를 보여 cyclophosphamide와 병합 요법을 시행한 결과 증상이 다시 회복되었다고 한다6). 본 증례의 경우 제 5병일부터 5일간 면역글로불린 정주와 함께 스테로이드 충격요법을 3일간 시행하였고 그 이후 고용량의 스테로이드를 약 2주 동안 주사한 후 임상 증상이 호전되었으며 추적 검사한 심장초음파 검사 에서 완전히 정상으로 회복한 소견을 보여 고용량의 스테로이드를 포함한 면역억제제의 투여가 성인형 스틸병에서 병발한 심부전 치료에 효과적임을 확인 하였다.
본 증례의 경우처럼 원인 불명의 고열과 피부 발 진을 주소로 내원한 성인형 스틸병 환자에서 감염성 질환이나 종양, 다른 류마티스질환이 배제되면서 호 흡 곤란이 발생한 경우 심장초음파검사를 시행해 보 아야 하며 심 구출율이 감소하고 심장의 확대 소견 을 보이는 경우 성인형 스틸병에 의한 심부전의 발 생을 의심하고 신속히 고용량 스테로이드를 투여하 여 비가역적이고 영구적인 심근 기능부전을 막아야 할 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 원인 불명의 고열과 피부 발진으로 시작 하여 심한 심부전이 수반된 성인형 스틸병환자에서 고용량의 스테로이드 및 면역글로불린 정주로 호전 을 보인 환자 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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