Vol. 8, No. 2, June, 2001
전신성 홍반성 루푸스와 연관된 광범위한 뇌 석회화 1예
한동대학교 선린병원 내과, 신경과*
박상민・신영호・박종원・박세관・이용희*
─A b s t r a c t─
A Case of Systemic Lupus Erythematosus Associated with Marked Intracranial Calcification
Sang-Min Park, M.D., Young-Ho Sin, M.D., Jong-Won Park, M.D., Se-Kwan Park, M.D., Yong-Hee Lee, M.D.*
Department of Medicine, Department of Neurology*, Sunlin Hospital, Phohang, Korea
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a disease of unknown etiology in which tissues and cells are damaged by pathogenic autoantibodies and immune com- plexes. The central nervous system may be involved in 25~75% of patients.
Neuropsychiatric manifestations of SLE include psychosis, affective disease, seizure, stroke. The main brain CT and MRI findings consisted of diffuse brain atrophy, infarction, hemorrhage. Intracranial calcification in a patient with SLE has been rarely reported. We experienced a patient with SLE who present marked intracranial calcification.
Key Words : Systemic lupus erythematosus, Central nervous system, Calcification
＜접수일 : 2001년 3월 13일, 심사통과일 : 2001년 5월 25일＞
※통신저자 : 박 상 민
경북 포항시 북구 대신동 69-7번지 한동대학교 선린병원 내과학교실
Tel : 054) 245-5481, Fax : 054) 245-5311, E-mail : parksm@be.md
서 론
전신성 홍반성 루푸스는 결체조직과 혈관에 병변 을 일으켜 여러 내부장기를 침범하는 자가면역질환 으로 중추신경계를 침범하는 정도는 보고자와 기준 에 따라 다르며 대략 2 5 ~ 7 5 %로 알려져 있다1 - 6 ). 뇌 전신성 홍반성 루푸스는 다양한 증상을 나타내는데 대체로 정신장애와 의식장애, 경련, 발작이 흔하다 고 한다. 일반적으로 전신성 홍반성 루푸스의 두부 CT 및 M R I소견은 뇌위축, 뇌경색, 뇌출혈, 뇌 석 회화가 있으며, 광범위한 양측성 뇌 석회화는 매우 드물다. 중추신경계를 침범한 전신성 홍반성 루푸스 에서, CT와 M R I소견에 대한 많은 보고가 있었으 나, 광범위한 뇌 석회화를 동반한 경우는 국내에서 보고된 예가 전무하여 저자들은 전신성 홍반성 루푸 스로 확진된 환자에서 C T와 M R I상 유의한 소견을 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환이자 : 최 , 38세 여자 주이소 : 의식의 변화와 경련
현병력 : 약 5년 전부터 자주 반복되는 안면부 피 부발진과 탈모증, 전신적 무력감을 앓아 왔으며, 2 ~ 3년 전부터는 정동장애와 언어장애를 호소하였 고, 여러 타병원에서 정신과적 치료를 받아왔으나 증상은 계속되었다. 정신과적 약물 이외에 약물복용 력은 없었다. 5개월전부터 의식의 변화와 보행장애 가 나타나고 경련이 동반되어 내원하였다.
과거력 및 가족력 : 특이사항 없었다.
이학적 소견 : 내원시 활력징후는 혈압이 100/60mmHg, 심박수는 7 0회/분, 호흡수는 2 0회/
분, 체온은 3 6 . 2℃였고 만성병색을 보였다. 구강내 궤양은 없었고, 양측 상악부에 발진이 있었으며, 창 백하지 않았고, 황달은 보이지 않았다. 청진상 심음 과 호흡음은 정상이었다. 복부에서 간이나 비장은 촉 지되지 않았고 이동탁음은 없었다. 말초관절에서 압 통이나 부종은 없었다. 신경학적 검사상 언어장애가 있었으며 보행장애와 양측상지의 진전이 관찰되었다.
병력청취 중 이유 없이 울거나 웃는 양상의 정동장애 를 보였고 입원 중에도 간질발작이 발생하였다.
검사소견 : 내원당시 전혈구 검사상 백혈구 6 , 5 0 0 / m m3, 혈색소 9.4g/dL, 헤마토크리트 29.6%, 혈소판 1 7 5 , 0 0 0 / m m3이었고, 혈구 침강속 도는 8 5 m m / h r로 증가되어 있었다. 혈중 총칼슘량 8.5mg/dL, 인 3.6mg/dL, 알카리성 포스파타제 1 5 1 I U / d L로 빈혈이외에 특이사항 없었다. 동맥혈액 검사상 정상이었고, 일반 화학검사에서도 총단백, 알부민, 트란스아미나제, 혈액요질소, 크레아티닌, 전해질 검사 모두 정상소견을 보였다. 부갑상선 호 르몬( P T H )은 정상이었고, 대퇴골과 요추부에 대한 골밀도 검사도 정상이었다. 자가항체검사에서 항핵 항체 양성(1:1280), 항d s - D N A항체 양성, 항S S a 항체 양성, 항SSb 항체 양성이었고, 항인지질 항체, 항Sm 항체, 항cardiolipin 항체, 루푸스 항응고 인 자는 모두 음성이었다. C3 21mg/dL, C4 7 m g / d L 로 감소되어 있었고, 갑상선기능검사 정상, CSF 검 사상 정상이었다. 안면부 피부생검상 표피의 퇴화와 기저부의 퇴행변성, 진피의 부종이 보였고, 뒤틀리 고 두터워진 기저막과 혈관주위의 염증반응이 보였 다. 뇌파검사는 정상이었다.
방사선학적 소견 : 두부 C T에서 양측 기저핵, 시 상, 대뇌백질, 소뇌의 치상핵에 광범위한 석회화가 보였고, MRI의 T 1강조영상에서 증가된 신호강도가 양측 미상핵, 시상, 담창구, 피각, 좌측 뇌실주위의 백질부위에서 보였고, T1과 T 2강조영상에서 기저핵 에서 증가된 신호강도를 보였다.
치료 및 경과 : 환자의 혈중 칼슘, 인, 알카리성 포스파타제 등이 정상이었고, 부갑상선 호르몬 (PTH), free T4, TSH등의 내분비기능에 이상이 없으며 CSF 검사도 정상으로서 이러한 질병의 가족 력이 없어 전신성 홍반성 루푸스에 의해 유발된 광 범위한 뇌 석회화로 진단할 수 있었다. 진단 이후 부 신피질호르몬 충격요법을 시행하였고, 현재는 통원 치료 중으로 의식장애와 보행장애는 약간의 호전을 보이고 있으며 경련은 없었다.
고 찰
전신성 홍반성 루푸스는 아직 정확한 병인론이 알 려지지 않은 여러장기를 침범하는 면역질환으로서 침범의 정도와 보고자에 따라 약 2 5 ~ 7 5 %에서 뇌침 범이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 중추신경계
A B
C D
Fig. 1A~C. axial non-contrast enhanced CT scan shows bilateral symmetric extensive calcifications in the basal ganglia, thalamus, white matter of cerebral hemisphere, and dentate nucleus of cerebellum. D . Axial contrast enhanced CT scan shows no abnormal enhancement
증상은 매우 다양한데 대체로 정신장애나 의식장애, 경련, 발작 등이 비교적 흔하다고 한다1 - 6 ). 이러한 뇌침범은 Kaposi, Osler, Libmann 등에 의해 보 고된 이래로 최근에는 예후에 중요한 영향을 미친다 는 사실이 알려지게 되었다5 ). 일반적으로 전신성 홍 반성 루푸스 환자에서 유병기간이 길수록 중추신경 계를 침범할 가능성이 높아진다고 하나7 ), 때로는 초 기발현이 중추신경계 루푸스로 나타나는 경우도 많 다2 ). 또한 중추신경계 루푸스의 경우가 비 중추신경 계 루푸스의 경우에 비해 신장기능이 의미 있게 저 하되어 있다는 보고도 있었으나2 ), 본 증례에서는 신 장기능이 정상이었다.
과거의 자료들에 따르면 뇌 전신성 홍반성 루푸스 의 두부 C T소견은 주로 뇌위축, 뇌경색, 뇌출혈 등 이었고, 뇌 석회화가 드물게 보고되고 있으며 정상 인 경우도 있다5 , 6 , 8 , 9 ). Harrington 등의 연구에서 정상인에서 우연히 발견된 기저핵의 석회화는 0 . 6 % 이었다7 ). Miguel 등의 연구에 따르면 중추신경계 증상을 나타내는 전신성 홍반성 루푸스 환자는 정상 인과 비교하여 뇌 석회화의 확률이 높았고1 0 ), Jarek 등에 따르면 중추신경계 증상이 없는 루푸스 환자에
서 M R I에 이상소견이 나타날 확률은 정상인과 유사 하였다고 한다1 1 ).
뇌 석회화의 부위는 기저핵이 가장 많으며, 대뇌백 질, 소뇌등의 순으로 본증례와 일치하였다4 , 7 , 1 2 )
. 기저 핵에서 주로 발생하는 이유는 기저핵내의 칼슘이온 농도가 다른 부위보다 높아서라는 주장이 있으나 정 확한 병리 기전은 알려지지 않고 있다9 ). 중추신경계 증상을 나타낸 환자를 부검한 결과 병리소견상 경색 된 세동맥 주위의 섬유화와 석회화가 관찰되었다1 3 , 1 4 ). Anderson 등은 전신성 홍반성 루푸스에서의 이러한 뇌 석회화가 다발성 뇌경색에 의한 면역학적 혈관손 상이나 심한 혈관염, 자가면역등과 같은 기전에 의해 일어난다고 주장하였고, Nordstrom 등은 미세혈관 경색과 혈관염에 의한 이형성 석회화에 의한 것으로 설명했으나, 정확한 원인은 알려져 있지 않으며 앞으 로 더 많은 증거자료와 연구가 필요하다1 , 2 ).
전신성 홍반성 루푸스에서 예후는 조기진단 및 치 료방법의 개선으로 1 0년 생존율이 9 0 %로 향상되었 으나 주요 장기 침범시에는 사망률이 높은 것으로 되 어있고 특히 중추신경계 침범시 예후가 나쁘다고 알 려져 있다. 중추신경계 침범이 있는 경우에 1 0년 생 Fig. 2. Axial T1-weighted (A), and T2-weighted (B) MR scan shows high signal intensity in both basal
ganglia, thalamus and white matter of cerebral hemisphere
A B
존율이 75% 정도로 의미 있게 낮음이 보고되었다1 ). 광범위한 양측성 뇌 석회화는 특발성 부갑상선 기 능저하증과 관련된 내분비질환, 저산소성 뇌증, Fahr`s 증후군, Cockayne`s 증후군, 가족성 특발성 기저핵 석회화증 등에서 볼 수 있으며, 뇌 전신성 홍 반성 루푸스에서도 드물게 보고되고 있다1 3 , 1 5 ).
중추신경계 루푸스의 치료는 부신피질호르몬, cyclophosphamide, azathioprine 등이 사용되고 있으며 γ- g l o b u l i n과 p l a s m a p h e r e s i s도 효과적이 라고 알려져 있다1 , 2 ).
결론적으로, 중추신경계를 침범한 전신성 홍반성 루푸스의 C T와 M R I소견으로 드물게 뇌 석회화가 관찰되었고, 매우 희귀하지만 광범위한 뇌 석회화가 보고되고 있어 뇌 석회화의 감별진단에 전신성 홍반 성 루푸스를 포함시켜야 하며 S L E환자에서 정신장애 및 신경학적 이상이 있을 시 M R I나 C T가 병소발견 율이 높아 뇌출혈 등의 신속한 진단과 임상적 추적 및 예후판정에 필수적인 것이 될 것으로 전망된다7 ).
요 약
전신성 홍반성 루푸스에 동반된 광범위한 뇌 석회 화의 보고는 매우 드물며 국내에서는 현재까지 보고 된 바 없다. 저자들은 전신성 홍반성 루푸스로 진단 된 환자에서 광범위한 뇌 석회화가 발생된 1예를 경 험하였기에 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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