췌담도 질환에 있어 초음파내시경의 역할: 진단부터 치료까지

(1)

- 59 -

서 론

초음파내시경(EUS)은 후복강 기관인 췌장을 잘 관찰하고 자 1980년 개발되었다.¹ 처음에는 췌장 및 담도계 질환의 진 단에 이용되었으나, 1990년 선형 초음파내시경(linear EUS) 의 개발로 조직 검사 뿐만 아니라 각종 치료 내시경에도 사 용되기 시작하였다.² 복부초음파의 경우 장내 가스 때문에 복강 내 일부 장기를 관찰하는데 제한이 있으나 초음파내시 경은 초음파 탐침을 위장관 내에 삽입함으로써 가까운 거리 에서 췌장, 담도를 포함한 각종 장기 및 복강 내 병변을 방해 없이 관찰할 수 있고, 치료내시경을 위한 접근이 용이하다는 장점이 있다. 본 원고에서는 췌담도 질환에 있어 초음파내시 경의 진단 및 치료적 역할에 대해 고찰해 보고자 한다.

진단적 역할

1. 췌장

췌장의 낭성 종양은 영상기술의 발전과 더불어 그 빈도가 증가하고 있다.³ 췌장 낭성 종양은 일반적으로 관내 유두상 점액 종양(IPMN), 점액성 낭종(MCN), 장액성 낭종(SCN)으 로 구분되며, 종류에 따라 임상 양상이 다르며 악성으로 진 행 가능성도 차이가 있기 때문에 낭성 종양의 감별 진단이 중요하다. 장액성 낭종은 악성으로 진행할 가능성이 거의 없 으나, 관내 유두상 점액 종양 및 점액성 낭종은 전암성 병변 으로 벽결절, 주췌관 확장, 낭종의 크기, 격벽의 비후 등 동반 된 영상 소견에 따라 그 예후가 달라지므로 영상학적 소견이 중요하다. CT에 비하여 MRI나 초음파내시경이 낭종의 감별 진단 및 벽결절의 확인에 있어 정확도가 높은 것으로 알려져 있다. 최근에는 조영증강 초음파내시경, 세침 공 초점 레이 저 현미경(Needle-based confocal laser endomicroscopy, nCLE) 이 개발되어 진단에 도움을 주고 있다.⁴ 또한 세침흡인을 통

하여 췌장 낭종의 병리학적 진단이 가능하고, 낭종 액에서 CEA, 아밀라제를 측정하고 string test를 시행해 봄으로써 낭 종의 감별진단에 도움이 될 수 있다.⁵

췌장의 고형 종양은 췌장선암 이외에도 췌장 원발 종양으 로 신경내분비종양, 고형 가성유두상 종양, 선상세포암(acinar cell carcinoma), 선편평상피암(adenosquamous carcinoma), 췌 장 모세포종(pancreatoblastoma) 등이 있으며, 폐암이나 신장 암의 췌장 전이, 림프종 또는 골수 외 형질세포종의 췌장 침 범 등도 있다.⁶ 이러한 췌장 고형 종양의 감별 진단은 영상학 적으로 한계가 있으며 병리학적 진단이 중요하다. 초음파내 시경 유도하 세침흡인 및 생검을 통하여 이러한 병리학적 진 단이 가능하며 최근 다양한 초음파내시경용 세침의 개발로 진단율이 90% 이상 상승하였다. 기타 췌장의 양성 질환으로 췌장 결핵, 자가면역성 췌장염, 췌장 감염질환 등이 있으며 이에 대한 진단에 있어서도 초음파내시경 유도하 세침흡인 검사가 중요하다.⁷

2. 담도계

담낭에는 폴립, 담석, 담낭암, 선근종증, 만성담낭염, 급성 담낭염 등의 질환이 발생할 수 있으며 이의 진단에 있어 초 음파내시경이 높은 정확도를 보여주고 있다. 특히 담남암의 경우 암의 침윤 깊이에 따라 간 일부를 포함한 확대 담낭절 제술 시행 여부가 결정되므로 수술 전 T stage를 결정하는 것이 중요하며, 초음파내시경은 담낭암의 T stage 진단에 높 은 정확도를 보이는 것으로 알려져 있다.⁸ 담낭 폴립의 경우 최근 메타분석에서 초음파내시경이 가성폴립(pseudopolyp) 및 이형성/암성 폴립을 감별하는 데 있어 복부초음파보다 우 월한 결과를 나타내지 못했다.⁹ 그러나 조영증강 초음파를 이용하면 담낭 폴립의 감별 진단에 더 도움을 줄 수 있을 것 으로 기대된다.¹⁰ CT영상에서 관찰되지 않는 방사선 투과성 담석의 진단에도 초음파내시경이 도움이 될 수 있다. 과거에

췌담도 질환에 있어 초음파내시경의 역할: 진단부터 치료까지

서울대학교 의과대학 내과학교실

백 우 현

Advanced Course : 소화기

(2)

－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －

- 60 - 는 담도 담석의 진단 및 치료의 목적으로 ERCP를 시행하였 다. 그러나, ERCP는 췌장염을 포함하여 시술 관련 합병증이 있기 때문에 담도 담석의 가능성이 높지 않은 환자에서는 굳 이 진단 목적으로 ERCP 시행하는 것을 추천하지 않으며, 담 도 담석의 가능성이 중등도 이하의 환자에서는 초음파내시 경을 이용하여 담도 담석 여부를 먼저 확인함으로써 필요 없 는 ERCP 시술을 줄일 수 있다. 마지막으로 바터팽대부 종양 의 경우 담관 또는 췌관 내 종양의 침범 여부를 초음파내시 경으로 파악할 수 있기 때문에 치료 방침의 결정에 도움을 줄 수 있다.

치료적 역할

1. 가성낭종 및 췌장 주변액 고임

가성낭종은 급성췌장염에서 췌장 주변으로 초음파내시경 이 처음 치료 목적으로 사용된 적응증이 가성낭종으로, 실제 가성낭종은 초음파내시경이 도입되기 이전부터 일반 내시경 으로 시행 되어 왔다. 그러나, 일반 내시경으로 가성낭종 배 액술을 시행할 경우 원하는 위치와는 다른 부위를 천자할 가 능성이 있고, 가성낭종과 점막 사이에 존재하는 혈관에 손상 을 줄 수도 있다. 초음파내시경 유도하 가성낭종 배액술을 시행하면 실시간 비디오 영상으로 가성낭종의 위치, 점막과 가성낭종 사이에 위치한 혈관의 여부 등을 확인할 수 있기 때문에 안전한 경로를 통하여 가성낭종에 접근하고 배액술 관련 합병증을 줄일 수 있다.¹¹ 모든 가성낭종에서 초음파내 시경 유도하 배액술이 필요한 것은 아니며, 가성낭종은 크기 가 지속적으로 커져 이로 인하여 증상이 발생하였을 때에만 배액이 필요하다. 의학 기술의 발전에도 불구하고 췌장 절제 술은 30%정도로 높은 수술 후 이환율을 보이며, 췌장 수술 후 합병증 중 가장 중요한 것이 췌장액 누출 및 췌장 누공의 발생이다.¹² 이로 인하여 췌장 주변액 고임이 발생할 경우에 도 초음파내시경 유도하 배액술이 도움이 될 수 있다.

2. 췌장종양

췌장에는 췌장선암 이외에 각종 낭성 종양 및 고형 종양 등이 발생할 수 있으며, 영상 기술의 발전과 보급화와 더불 어 그 발생률이 증가하고 있다.^{3, 13} 이러한 췌장 종양은 그 임상 경과가 매우 다양하며 예후를 예측하기 힘들어 진료에 어려움을 줄 수 있으며, 이들의 경우 크기가 작거나 악성을 시사하는 소견이 없을 경우 정기적 영상검사를 통하여 추적

관찰 해 볼 수 있다. 그러나 크기가 커지거나 악성을 시사하 는 소견이 있을 경우에는 적극적 치료를 고려해야 하며 이때 표준 치료는 수술적 절제이다. 하지만 췌장 관련 수술은 여 전히 높은 수술 관련 이환율 및 사망률의 위험을 가지고 있 으므로, 환자가 고령, 기저 질환 등으로 췌장 수술에 적합하 지 않을 때가 종종 있으며 이러한 경우 수술의 대안으로 초 음파내시경 유도하 제거술(EUS-guided ablation therapy)을 시 도해 볼 수 있다. 그러나 아직까지 이 시술에 대한 합의안이 없는 실정으로, 향후 초음파내시경 유도하 제거술 관련 안정 성의 확립 및 이 치료에 대한 가이드라인의 제정, 치료 효과 를 판단할 수 있는 생화학적 지표의 개발 등이 필요하겠다.

췌장 낭성종양의 경우 초음파내시경을 이용한 에탄올 세 척술, 파클리탁셀 및 젬시타빈 등의 항암제를 주입하는 시술 등의 여러 연구가 진행되었다. 그러나 각 연구마다 그 성공 률이 차이가 있어 9%-79%까지 보고되었다.¹⁴ 췌장 낭성종양 을 대상으로 한 초음파내시경 유도하 제거술은 약15년 전부 터 연구가 진행되었으나 아직까지 그 치료 효과 및 안정성이 충분히 입증되지 않았다. 현재까지 영상 소견만으로 췌장 낭 종을 감별진단하기에는 한계가 있기 때문에 췌장 낭성종양 중 내시경 치료의 대상을 정의하기 어려우며, 췌장 낭성종양 중 실제로 악성으로 진행할 가능성이 있는 관내 유두상 점액 종양 및 점액성 낭종의 경우 장액성 낭종에 비하여 오히려 치료 효과가 떨어지기 때문이다.¹⁵

췌장 고형종양의 경우 낭성종양에 비하여 연구가 적은 실 정으로 대부분 신경내분비종양 및 고형 가성 유두상 종양을 대상으로 소수의 증례보고 형식으로 보고되었으며 완전 관 해율은 62%-100%정도로 보고되고 있다.¹⁶ 그러나 아직까지 급성 췌장염, 혈관 손상, 감염, 복강 내 암 파종, 재발, 전이 등의 시술관련 안정성이 확립되어 있지 않다. 현재까지 췌장 고형종양에서 초음파내시경 유도하 제거술의 가장 적합한 적응증은 수술의 고위험군이면서 증상이 있는 2 cm이하 크 기의 기능성 신경내분비종양 정도 일 것이다. 이러한 기능성 신경내분비종양은 주로 작으면서 가끔 다발성 병변으로 나 타나며, 시술 후 치료 효과의 판정이 임상증상의 호전과 더 불어 각종 호르몬 등 생화학적 표지자의 변화로 가능하기 때 문이다.

3. 담도 폐쇄

악성 종양에 의한 담도 폐쇄의 경우 일반적으로 ERCP를 통한 담관 스텐트 삽입이 먼저 시도된다. 이는 ERCP를 통한

(3)

－ 백우현, 췌담도 질환에 있어 초음파내시경의 역할: 진단부터 치료까지 －

- 61 - 담도 배액술이 정체된 담즙을 체내로 배출시켜 생리적으로 더 유리하며 체외 배액관이 없어 환자가 편하기 때문이다.

그러나 과거 위장관 수술이나 상부위장관 협착 등으로 내시 경이 바터팽대부까지 도달이 어렵거나, 간문부 이상 부위의 담도 폐쇄에 의하여 황달이 발생하였을 때, 또는 ERCP를 통 한 선택적 담도 삽입이 실패한 경우에는 경피경간 담도배액 술(PTBD)을 통하여 황달을 호전시킬 수 있다. 그러나 PTBD 는 외부 배액관을 유지해야 하기 때문에 환자에게 불편하며, 배액관의 이탈, 배액관을 따른 암 전이 등이 발생할 수 있다.

최근에는 PTBD를 대신하여 초음파내시경을 이용한 담도 배 액술이 소개되었고, 기존 수술 여부 및 십이지장 폐쇄 등에 상관없이 시술이 가능하다는 점에서 각광을 받고 있다. 여러 임상 연구를 통하여 ERCP, PTBD와 비교하여 비열등한 시술 성공률 및 합병증 발생률을 보였다.^{17, 18} 초음파내시경을 이 용한 담도 배액술은 내시경으로 바터팽대부까지 접근이 가 능한지 여부에 따라 그 방법이 달라지며, 가능할 경우에는 랑데부법(rendezvous technique)이나 순방향 배액법(antegrade drainage)을 먼저 시도해 보고 상기 방법이 실패할 경우 경벽 배액술(transmural drainage)을 시도해 보는 것을 추천한다.¹⁹ 과거 수술이나 십이지장 폐쇄 등으로 바터팽대부까지 내시 경 접근이 불가능할 경우에는 순방향 배액법(antegrade drainage)을 먼저 시도해 보고 이것이 실패한 경우에는 경벽 배액 술(transmural drainage)을 시도해 볼 수 있다.

4. 췌관 치료

초음파내시경을 이용한 췌관의 접근은 가장 난이도가 높 은 시술로 아직까지 제한된 기관에서 소수의 전문가에 의하 여 행하여 지고 있다. 위 또는 십이지장에서 초음파내시경을 통하여 주췌관을 접근하며, 접근 방법에 따라 순방향 배액법 (antegrade drainage)과 랑데부법(rendezvous technique)으로 구 분할 수 있다. 초음파내시경을 이용한 췌관 치료의 적응증은 수술 후 췌장-소장 문합부 협착, 췌관 협착 또는 췌관석에 의 한 주췌관 폐쇄, 외상 등에 의한 주췌관 파열 등이 있다.²⁰

결 론

췌담도 분야에서 초음파내시경은 진단 뿐 아니라 치료에 서 그 역할이 강조되고 있으며, 각종 시술의 패러다임이 환 자에게 더 편안하고 안전하면서 덜 침습적인 것을 추구하면 서 초음파내시경을 이용한 각종 시술이 빠르게 개발, 발전하

고 있다. 그러나 아직까지 대부분의 초음파내시경 관련 치료 법은 연구 단계인 경우가 많으며, 이 때문에 무분별한 시술 및 비윤리적인 임상시험 등에 대한 주의가 필요하겠고, 시술 자는 충분한 수련 후에 시술을 시행하는 것과 더불어 시술 전 환자가 적합한 시술 적응증에 해당되는지 다시 한번 생각 해 볼 필요가 있겠다.

참고문헌

1. Hisanaga K, Hisanaga A, Nagata K, et al. High speed rotat- ing scanner for transgastric sonography. AJR Am J Roentgenol 1980;135:627-9.

2. Giovannini M, Bories E, Tellez-Avila FI. Endoscopic Ultrasound-guided Bilio-pancreatic Drainage. Endosc Ultrasound 2012;1:119-29.

3. de Jong K, Nio CY, Hermans JJ, et al. High prevalence of pancreatic cysts detected by screening magnetic resonance imag- ing examinations. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:806-11.

4. Levy P, Rebours V. The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Cystic Lesions of the Pancreas. Visc Med 2018;34:192-196.

5. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, et al.

Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the co- operative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004;126:

1330-6.

6. Kim JH, Paik WH, Joo M, et al. Extramedullary plasmacy- toma mimicking pancreatic cancer: A case report and liter- ature review. Endosc Ultrasound 2017;6:269-272.

7. Paik WH, Park Y, Park DH, et al. Prospective evaluation of new 22 gauge endoscopic ultrasound core needle using ca- pillary sampling with stylet slow-pull technique for in- tra-abdominal solid masses. J Clin Gastroenterol 2015;49:

199-205.

8. Sadamoto Y, Kubo H, Harada N, et al. Preoperative diagnosis and staging of gallbladder carcinoma by EUS.

Gastrointest Endosc 2003;58:536-41.

9. Wennmacker SZ, Lamberts MP, Di Martino M, et al.

Transabdominal ultrasound and endoscopic ultrasound for diagnosis of gallbladder polyps. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:Cd012233.

10. Choi JH, Seo DW, Choi JH, et al. Utility of contrast-enhanced harmonic EUS in the diagnosis of malignant gallbladder polyps (with videos). Gastrointest Endosc 2013;78:484-93.

11. Seewald S, Ang TL, Teng KC, et al. EUS-guided drainage of pancreatic pseudocysts, abscesses and infected necrosis.

Dig Endosc 2009;21 Suppl 1:S61-5.

12. Crippa S, Salvia R, Falconi M, et al. Anastomotic leakage in pancreatic surgery. HPB (Oxford) 2007;9:8-15.

(4)

－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －

- 62 - 13. Dasari A, Shen C, Halperin D, et al. Trends in the Incidence,

Prevalence, and Survival Outcomes in Patients With Neuroendocrine Tumors in the United States. JAMA Oncol 2017;3:1335-1342.

14. Paik WH, Lee SH, Jang S. Future Perspectives on Endoscopic Ultrasonography-Guided Therapy for Pancreatic Neoplasm. Clin Endosc 2018;51:229-234.

15. Park JK, Song BJ, Ryu JK, et al. Clinical Outcomes of Endoscopic Ultrasonography-Guided Pancreatic Cyst Ablation.

Pancreas 2016;45:889-94.

16. Paik WH, Seo DW. Echoendoscopic ablative therapy for solid pancreatic tumors. J Dig Dis 2017;18:135-142.

17. Paik WH, Lee TH, Park DH, et al. EUS-Guided Biliary

Drainage Versus ERCP for the Primary Palliation of Malignant Biliary Obstruction: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol 2018;113:987-997.

18. Lee TH, Choi JH, Park do H, et al. Similar Efficacies of Endoscopic Ultrasound-guided Transmural and Percutaneous Drainage for Malignant Distal Biliary Obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:1011-1019.e3.

19. Paik WH, Park DH. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Access, with Focus on Technique and Practical Tips. Clin Endosc 2017;50:104-111.

20. Shimamura Y, Mosko J, Teshima C, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Pancreatic Duct Intervention. Clin Endosc 2017;50:112-116.