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서 론
경동맥내막절제술을 시행 받는 환자의 28%는 중증의 심 관상동맥 질환을 가지고 있고, 관상동맥우회로술을 시행 받는 환자의 22%는 중증의 경동맥 협착을 가지고 있다.(1) 경동맥과 심관상동맥의 경화 질환을 동시에 갖고 있는 환 자는 수술과 관련된 심혈관 및 뇌신경계 합병증이 발생할 확률이 높기 때문에 치료가 까다로우며, 수술적 접근에 대 한 논란은 여전히 계속되고 있다. 현재 확립된 수술 원칙은 없으며, 대개의 경우 환자의 상태와 집도의의 경험을 바탕 으로 동시 수술을 할 것인가 혹은 단계적 수술을 할 것인가 에 대해 결정하게 된다. 본 연구에서는 본원에서 경동맥내 막절제술과 관상동맥우회로술을 동시에 시행 받은 환자와 단계적으로 시행 받은 환자들을 대상으로 수술 후 합병증 의 발생률을 비교하였다.
경동맥 협착과 심혈관 협착을 동시에 가진 환자들의 수술적 치료 - 동시수술과 단계적 수술의 비교
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 혈관외과, 1흉부외과
임혜인․이경복․성기익1․이영탁1․김동익
Surgical Approach of Concomitant Coronary and Carotid Artery Disease
Hye-In Lim, M.D., Kyung-Bok Lee, M.D., Ki-Ick Sung, M.D.1, Young-Tak Lee, M.D.1 and Dong-Ik Kim, M.D.
Purpose: A definite guideline for the surgical approach to patients suffering with combined coronary and carotid artery disease remains controversial. The aim of this study was to compare the cardiovascular and neurologic complications between the staged approach and the synchronous approach.
Methods: This study reviewed the outcomes following each procedure in 17 cases from 1995 to 2004; 8 patients underwent combined carotid endarterectomy (CEA) and coro- nary artery bypass grafting (CABG) (group I), 6 patients underwent CEA followed by CABG (group II) and the remaining 3 patients underwent CABG followed by CEA (group III).
Results: In group I, the mean percentage of internal carotid artery stenosis was 77.9%. Preoperatively, 3 patients had neurologic symptoms, and all the cases had triple vessel disease. Off-pump CABG (OPCABG) was performed for 4 cases. In group II, the mean percentage of internal carotid artery stenosis at the time of CEA was 78.7%; all cases had triple vessel disease and/or left mainstem coronary artery disease and 4 cases had neurologic symptoms.
OPCABG was performed for 1 case. In group III, the mean percentage of internal carotid artery stenosis at the time of CABG was 76.7%. One patient had neurologic symptoms;
all cases had triple vessel disease. OPCABG was performed for 2 cases. Neurologic complication occurred in 1 patient of group III.
Conclusion: Because the data was reviewed retrospectively, there were limitations for understanding the reasons for the staged or synchronous approach. However, we obtained the result that the synchronous approach resulted in fewer perioperative neurologic complications and this might be a good operative strategy, while OPCABG allowed the use of the synchronous approach. (J Korean Surg Soc 2006;71:
197-201)
Key Words: Endarterectomy, Coronary artery bypass, Staged, Synchronous
중심 단어: 경동맥내막절제술, 관상동맥우회로술, 단 계, 동시
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책임저자：김동익, 서울시 강남구 일원동 50번지 ꂕ 135-710, 삼성서울병원 혈관외과 Tel: 02-3410-3467, Fax 02-3410-0040 E-mail: [email protected]
접수일：2006년 5월 22일, 게재승인일：2006년 8월 23일
이 논문의 요지는 2005년 대한혈관외과학회 춘계학술대회에서 발표되었음.
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방 법
본 연구는 1995년 10월부터 2004년 12월까지 삼성서울병 원에서 동시에 혹은 단계적으로 경동맥내막절제술과 관상 동맥우회로술을 시행 받은 17명의 환자를 대상으로 조사하 였다. 이는 같은 기간에 시행되었던 226건의 경동맥내막절 제술의 7.5% 와 1,927건의 관상동맥우회로술의 0.9%에 해 당 하였다. 이들을 경동맥내막절제술과 관상동맥우회로술 을 동시에 시행한 군(group I), 경동맥내막절제술 후 관상동 맥우회로술을 시행한 군(group II), 관상동맥우회로술 후 경 동맥내막절제술을 시행한 군(group III)으로 나누었으며, 환 자의 성별, 나이, 과거력, 수술 전 신경학적 증상 혹은 협심 증의 유무 등을 후향적으로 조사하였다. 17명의 환자는 모 두 응급수술이 아닌 선택적 수술(elective operation)을 시행 한 경우로, 수술 전에 경동맥과 뇌혈관, 심혈관의 상태를 미 리 조사하였다. 경동맥 협착 정도와 뇌혈관 상태는 duplex scan과 전산화단층 혈관촬영을 통해 조사하였으며, 경동맥 협착의 측정은 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 기준을 따랐다. 심초음파와 심 근관류스캔(thallium scan), 심혈관조영술을 시행하여 허혈 성 심질환을 진단하였다. 동시에 수술을 시행한 경우는 동
일 마취하에, 흉골절개술(sternotmy) 시행에 앞서 경동맥내 막절제술을 마친 후 관상동맥 우회로술을 시행하였다. 수 술과 관련된 합병증은 입원 기간 중에 발생하거나 혹은 수 술 후 30일 이내에 발생한 경우로 정의하였다.
결 과
17명의 환자 중 두 수술을 동시에 받은 환자는 8명(47.1%, group I), 경동맥내막절제술 후 관상동맥우회로술을 시행 받은 환자는 6명(35.3%, group II), 관상동맥우회로술 후 경 동맥내막절제술을 시행 받은 환자는 3명(17.6%, group III) 이었다. 환자들의 평균 나이는 64.7세, 평균 추적관찰 기간 은 31개월이었다(Table 1). 환자들의 수술 전 상태를 살펴보 면, 신경학적 증상을 경험한 환자는 group I에서 3명(37.5%), group II에서 4명(66.7%), group III에서 1명(33.3%)이었으며 수술 전 환측의 경동맥 협착은 각각 77.9%, 78.1%, 76.7%였 다. 또한 수술 전 협심증이 있었던 경우는 group I 4명(50%), group II 6명(100%), group III 2명(66.7%)이었으며, 17명 환 자 모두 좌관동맥주간(left mainstem coronary artery) 협착이 나 3혈관 질환(triple vessel disease)을 가지고 있어 관상동맥 우회로술의 적응증이 되었다(Table 2).
관상동맥우회로술을 시행한 시점을 기준으로 환자를 분 류한 결과, 2000년 이전에 관상동맥우회로술을 시행한 경 우는 5명이었으며 이 중 1명은 관상동맥우회로술 후 경동 맥내막절제술을 시행한 group III, 4명은 경동맥내막절제술 후 관상동맥우회로술을 시행한 group II였다. 이 5명은 모두 체외 순환 관상동맥우회로술을 시행하였다. 2000년 이후 관 상동맥우회로술을 시행한 환자는 12명으로, 이 중 8명이 관 상동맥우회로술과 경동맥내막절제술을 동시에 시행한 group I이었고, group II와 III가 각각 2명이었다. 2000년 이후 관상 동맥우회로술을 시행한 환자 중 group I 4명, group II 1명, group III 2명은 체외 순환 없는 관상동맥우회로술(off- pump coronary artery bypass grafting)을 시행하였다(Table 3). 2000 년 이전에 관상동맥우회로술을 시행한 경우, group II가 80%를 차지하고 있었으며, 2000년 이후 관상동맥우회로술 을 시행한 경우, group I이 66.7%를 차지하고 있다. 즉, 2000 년 이전에는 심관상동맥 질환과 경동맥협착을 동반한 환 Table 1. Classification of patients
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CABG† CEA
Number (%) 8 (47.1) 6 (35.3) 3 (17.6) 17 (100) Follow up
16.5±12.0 46±31.3 39.7±33.3 31±26.7 (months)
Age (year) 66.9±4.4 65±9.0 57.3±4.6 64.7±7.2 Interval‡
7.5±8.7 21.3±24.1 (months)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*CEA = carotid endarterectomy; †CABG = coronary artery bypass grafting; ‡Interval = interval between two operation.
Table 2. Pre-operative neurologic and cardiovascular menifestations
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Group I Group II Group III
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Carotid stenosis (%) (range) 77.9±13.5 (50∼91) 78.1±8.1 (69∼90) 76.7±9.1 (67∼85) Coronary artery disease Symptomatic coronary disease (%) 4/8 (50) 6/6 (100) 2/3 (66.7)
Triple vessel or LMA* disease 8/8 (100) 6/6 (100) 3/3 (100) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LMA = left mainstem coronary artery.
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자에게 경동맥내막절제술 후 관상동맥우회로술을 시행하 는 경우가 많았던 반면, 2000년 이후에는 경동맥내막절제 술과 관상동맥우회로술을 동시에 시행하는 경우가 많았다.
또한 2000년 이전에 시행한 관상동맥우회로술은 모두 수술 중 체외 순환을 시행하였고, 체외 순환 없는 관상동맥우회 로술은 2000년 이후 수술 받은 환자에게만 시행되었다(Fig.
1). 전체 17명의 환자에서 수술과 관련된 합병증 중 심혈관 계 합병증은 없었으며, 신경계 합병증은 group III의 환자 1명에서 발생하였다. 환자는 58세 남자로서, 11년 전에 타 병원에서 관상동맥우회로술을 시행 받았던 과거력이 있었 다. 내원 1개월 전부터 흉통이 있었으며, 신경학적 증상은 없었다. 수술 전 검사에서 양측 경동맥의 심한 협착소견이 있었으며(좌측 82%, 우측 78%), 심혈관 조영술에서 3혈관 질환 소견을 보였다. 환자는 2002년 5월에 체외 순환 없는 관상동맥우회 재수술을 받았다. 수술 이틀 후 환자는 우측 편마비와 조음장애(dysarthria) 소견을 보였고, 영상 진단에 서 좌측중간대뇌동맥 영역(left middle cerebral artery territory)의 경색이 발생한 것을 알 수 있었다. 진단 즉시 항 응고 치료를 받았으며 퇴원 시 우측편마비와 조음장애는 호전되었다. 수술 4개월 후 좌측 경동맥에 스텐트를 삽입하 였고, 이때 좌측 망막동맥 혈전이 발생하여 좌안의 시야결 손이 생겼다. 수술 10개월 후 환자는 우측 경동맥 내막절제 술을 시행 받았으며 추적관찰 중 우측편마비와 조음장애는 후유증 없이 완전히 호전되었나, 시야결손은 호전되지 않 았다.
고 찰
경동맥내막절제술과 관련된 심혈관 합병증은 1% 정도이 고, 심혈관 질환이 동반된 환자들의 경우 5∼20%로 상승한 다. 또한 관상동맥우회로술과 관련된 stroke의 발생률은 1∼
2%이지만, 경동맥 협착을 동반한 환자의 경우 6∼14%로 상승한다.(2) 경동맥내막절제술을 시행 받은 환자들의 28%
에서 심각한 관상동맥질환을 가지고 있으며, 관상동맥우회 로술을 시행 받은 환자들 중 10∼20%는 수술이 필요한 경
동맥 협착을 가지고 있다.(3) 최근 수술의 적응증이 넓어지 고 관상동맥우회로술을 받는 환자들에게 경동맥 초음파를 시행하게 되면서부터 두 질환을 동시에 가진 상태로 진단 받는 환자의 수가 늘고 있으며, 이러한 환자들의 수술 시기 와 치료 방법을 결정하는 기준이 정립되지 않아 논란이 계 속되고 있다.
이러한 경우의 수술적 치료는 환자의 주된 증상에 따라 수술적 접근법이 결정되게 된다. Hertzer 등(4)은 경동맥 협 착이 관상동맥우회로술 후 치명적인 합병증을 유발할 가능 성이 높은 경우에 한하여 동시에 두 수술을 진행하고, 대개 의 환자는 단계적으로 수술하는 것이 합당하다고 하였다.
또한 Farooq 등(5)은 경동맥 협착의 증상이 없는 환자에게 두 수술을 동시에 하는 것이 경동맥내막절제술만을 시행하 는 것에 비해 신경학적 합병증의 발병률이 의미 있게 높기 때문에 선택적으로 시행해야 한다고 주장하였다. 그러나 Naylor 등(6)은 97개의 연구를 모아 분석한 결과, 단계적으 로 수술하는 경우가 동시에 수술을 시행하는 경우보다 대 체로 합병증의 발병률이 낮은 것처럼 보이나 이러한 결과 가 통계적으로 의미가 없다는 보고를 하였다.
수술방법을 결정하는 경우, 환자의 주된 증상뿐만 아니 라 수술과 관련된 합병률을 높이는 인자를 고려해야 한다.
Naylor 등(7)은 두 수술을 동시에 시행한 것에 대한 94개 의 연구를 모아서 분석한 결과 집도의의 수술적 경험은 수 술 후 합병증의 발생과 관련이 없으며, 양측 경동맥의 심각 한 협착이 있는 경우가 한쪽만 협착이 있는 경우보다 수술 후 사망률이나 뇌졸중의 빈도가 높고, 수술 전 신경학적 증 상이 있었던 환자들이 그렇지 않은 환자들에 비해 수술 후 신경학적 합병증의 빈도가 높다는 보고를 하였다. 수술 전 에 경동맥잡음, 일과성 뇌허혈 발작, 뇌졸중 등과 같은 경동 맥 협착과 관련된 증상이 있는 경우가 무증상 환자의 경우 보다 수술 후 신경학적 합병증이 많으며, 수술 전 신경학적 Table 3. Comparison of frequency; on pump CABG and off pump
CABG before and after 2000
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Total
I II III
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Before On pump 0 4 1 5
CABG* 2000 Off pump 0 0 0 0
(number) After On pump 4 1 0 5
2000 Off pump 4 1 2 7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*CABG = coronary artery bypass grafting.
Fig. 1. Trend of surgical approach: Before 2000, synchronous CEA and CABG was not performed but became main surgical treatment after 2000.
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관계가 없다고 보고된 바도 있다.(3) 대동맥 교차 결찰(aor- tic cross clamping) 없이 체외 순환 없는 관상동맥우회로술 을 시행한 경우가 체외순환 관상동맥우회로술을 시행한 경 우보다 신경학적 합병증이 적으며, 이는 중증의 대동맥 죽 종이 있는 환자에서 대동맥 교차 결찰을 하는 경우 죽종으 로 인한 색전(artheroembolization)을 유발하여 그 결과 수술 후에 뇌졸중이 발생한다고 알려져 있다.(8,9) 이는 신경학적 합병증이 생긴 환자들의 일부에서 경동맥내막절제술을 시 행한 동측에 뇌병변이 생긴 것이 아니라 다발성으로 생긴 사실에 의해 뒷받침 된다.(3,7) 뿐만 아니라 색전은 체외순 환 시 사용하는 인공심폐기(pump oxygenator system)에 의해 서 발생하기도 한다.(10) Meharwal 등(11)은 체외순환 없는 관상동맥우회로술과 경동맥내막절제술을 동시에 시행한 82명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행한 결과 수술 후 1명의 환자에서 심근경색을 경험하였고, 2명이 일시적 인 신경학적 증상을 경험하였을 뿐으로 두 수술을 동시에 시행하는 것은 안전하며, 마취의 위험과 비용을 줄일 수 있 다고 말하였다. 또한 체외순환과 대동맥 교차 결찰이 시행 되는 시간이 관상동맥우회로술 중의 뇌졸중을 일으키는 위 험인자라고 알려져 있으며, Libman 등(12)은 체외순환을 120분 이상 유지하는 것이 뇌졸중을 유발하는 유일한 예측 인자라고 하였고, 심판막대치술과 관상동맥우회 재수술 (redo coronary artery bypass grafting)이 뇌졸중의 위험을 높 인다는 보고도 있다.(13) 그리고 경동맥내막절제술 중 심혈 관합병증을 높이는 인자로 수술 시 자극과 혈압의 변화로 인한 신경내분비 물질의 분비가 중요한 역할을 한다고 보 고된 바 있다.(2)
본 연구의 결과를 따르면, 두 수술을 동시에 시행하는 것 이 수술의 위험도를 높이지 않는다는 결론을 내릴 수 있다.
두 수술을 동시에 혹은 단계적으로 받은 환자들에게 있어 체외 순환 없는 관상동맥우회로술을 시행하는 경우가 2000 년 이전보다 2000년 이후에서 많아진 것을 알 수 있었고, 체외 순환 없는 관상동맥우회로술을 시행 받은 환자에게서 는 어떠한 합병증도 일어나지 않은 것으로 보아, 위에서 언 급한 다른 연구들에서 주장한 바와 같이 체외 순환 없는 관상동맥우회로술의 발전이 체외 순환 관상동맥우회로술 에 비해 수술 후 신경학적 합병률의 발생을 낮추었기 때문 에 두 가지 수술을 동시에 시행하게 되는 기초가 될 수 있 을 것이라고 생각한다. 또한 두 수술을 동시에 시행함으로 써 마취에 따른 위험도를 줄이고, 재원기간 단축으로 비용 을 절감할 수 있는 장점이 있다.
본 연구가 가진 한계로, 의무기록을 바탕으로 후향적 조 사를 하였기 때문에 의무기록이 소홀한 경우 환자의 증상 에 대한 정보가 충분하지 못하였고, 또한 환자의 수가 적어 통계적인 뒷받침을 얻을 수 없는 점을 들 수 있다. 따라서 지속적인 연구를 통하여 이러한 한계를 극복하고, 다양한
각도의 접근을 통하여 환자의 특성에 맞는 수술적 방법을 찾는 노력이 필요하다.
결 론
본 연구 결과 관상동맥우회로술과 경동맥내막절제술을 동시에 시행한 경우가 그 외의 수술방법에 비해 합병증의 발병률이 높지 않고, 이는 다른 대규모 연구와 크게 다르지 않으며, 체외순환 없는 관상동맥우회로술의 발전으로 인해 두 수술을 동시에 시행하는 것이 가능하기 때문에, 두 가지 수술의 적응증에 모두 해당하는 경우에는 동시에 수술하는 것을 적극 고려해야 한다고 주장하는 바이다.
REFERENCES
1) Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, Wilcox RA, McCann RL, Tawil MP, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 1995;21:146-53.
2) Bonardelli S, Portolani N, Tiberio GAM, Nodari F, De Lucia M, Quartierini G, et al. Combined surgical approach for caro- tid and coronary stenosis - Sixty-four patients and view of literature. J Cardiovasc Surg 2002;43:385-90.
3) Brown KR, Kresowik TF, Chin MH, Kresowik RA, Grund SL, Hendel ME. Multistate population-based outcomes of com- bined carotid endarterectomy and coronary artery bypass. J Vasc Surg 2003;37:32-9.
4) Hertzer NR, Loop FD, Beven EG, O'Hara PJ, Krajewski LP.
Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease:
a study including prospective randomization. J Vasc Surg 1989;9:455-63.
5) Farooq MM, Reil TD, Gelabert HA, Ahn SS, Baker JD, Moore WS, et al. Combined carotid endarterectomy and coronary bypass: a decade experience at UCLA. Cardiovasc Surg 2001; 9:339-44.
6) Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM, Bell PRF. A systematic review of outcome following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endo- vasc Surg 2003;25:380-9.
7) Naylor AR, Cuffe RL, Rothwell PM, Loftus IM, Bell PRF.
A systematic review of outcome following synchronous carotid endarterectomy and coronary artery: influence of surgical and patient variables. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230-41.
8) Mackey WC, Khabbaz K, Bojar R, O'Donnell TF Jr. Simu- taneous carotid endarterectomy and coronary bypass: perio- perative risk and long-term survival. J Vasc Surg 1996;24:58- 64.
9) Mickleborough LL, Walker PM, Takagi Y, Ohashi M, Ivanov J, Tamariz M. Risk factors for stroke in patients undergoing
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:
1250-9.
10) Lynn GM, Stefanhok K, Reed JF, Gee W, Nicholas G. Risk factors for stroke after coronary artery bypass. Thorac Cardio- vasc Surg 1992;104:1518-23.
11) Meharwal ZS, Mishra A, Trehan N. Safety and efficacy of one stage off-pump coronary artery operation and carotid endar
terectomy. Ann Thorac Surg 2002;73:793-7.
12) Libman RB, Wirkowski E, Neystat M, Barr W, Gelb S, Graver M. Stroke associated with cardiac surgery. Determinants, timing, and stroke subtypes. Arch Neurol 1997;54:83-7.
13) Ricotta JJ, Faggioli GL, Castilone A, Hassett JM. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo-Cardiac-Cerebral Study Group. J Vasc Surg 1995;21:359-64.
