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The Early Escharectomy in Massive Burns

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(1)

Vol. 67, No. 4, October, 2004

308

서 론

화상 상처의 감염 및 이에 따른 패혈증은 중증 화상 환자 의 주된 사망원인이다. 화상 상처에 조직 그람 당 105개 이 상의 미생물이 자라게 되면 상처 감염이나 이식 실패(graft failure)율이 50%에까지 이른다고 보고되고 있고, 106 이상 이라면 가피절제술 이후에도 상처 감염의 위험이 계속 남 아 있다고 한다.(1)

전통적인 화상 상처 치료는 가피의 자연분리(natural se- paration)가 일어날 때까지 항생제 투여 및 화상 연고의 국소 도포와 같은 보존적 치료를 시행한 후 필요한 부위에만 선 택적으로 식피술을 하는 것이었다. 그러나 병원균이 자랄 수 있는 기질(가피) 이 계속 남아 있는 한, 특히 중증 화상환 자의 경우, 가피의 자연분리 과정 중에 세균 집락(bacterial colonization)이 발생하는 것은 피할 수 없는 일이다.(2) 조기 가피절제술은 가피의 자연분리가 일어나기 전에 이 를 제거하는 것을 말하며, 화상상처의 감염을 줄이기 위한 좀 더 적극적인 방법으로 대두되기 시작하였다. 이에 저자 들은 세균 군집에 대한 조기가피절제술의 효과와, 적절한 수술 시기를 알아보고자 연구를 진행하였다.

방 법

본 연구는 2003년 6월 1일부터 8월 31일까지 한강성심병 원 화상센터에 입원한 환자 중 조기 가피절제술을 시행 받

중증 화상 환자의 조기 가피절제술에 대한 연구

한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실, 1진단검사의학과교실

고상훈․김도헌․허 준․이재정․이규만1․허미나1․김종현․박성길․전성은․윤대근․강희준․전 욱

The Early Escharectomy in Massive Burns

Sanghoon Ko, M.D., Dohern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Jaejung Lee, M.D., Kyuman Lee, M.D.1, Mina Hur, M.D.1, Jonghyun Kim, M.D., Sunggil Park, M.D., Seongeun Chon, M.D., Daekun Yoon, M.D., Heejoon Kang, M.D. and Wook Chun M.D.

Purpose: Burn wound infection, sepsis and organ failure have been major causes of death in massive burn patient.

Because it is difficult to fundamentally prevent bacterial colonization by medical treatment, the need of surgical inter- vention is advocated by many authors. Therefore the effects of early excision and optimal time were studied.

Methods: Twenty four patients with thermal injuries, on whom early excision of eschar was performed, between June and Aug. 2003, were studied. Fascial excision over third and fourth degree burns and tangential excision over indeterminate areas were performed. Superficial and deep layers of eschar was separated and cultivated, and bacterial colony counts performed. The patients were divided into two groups: a colony count equal or greater than 105/g (group A) and less than 105/g (group B), and studied. The plasma endotoxin levels were assayed and compared.

Results: Sepsis occurred at a higher rate when the bacterial colony counts were equal or greater than 105/g at the wound site. Bacterial colonization appears to be greatly increased on the 4th in of escharectomy in superficial layers, and on the 5th in deep layers, in old aged or young child patients tends to occur earlier and with greater severity. The microorganism isolated in all patients was Pseudomonas aeruginosa. There was no statistical difference in the plasma endotoxin levels between groups A and B.

Conclusion: It is suggested that all massive burn injuries

would be better treated with early excision, within 3 days after burns, especially in old aged or young child patients.

(J Korean Surg Soc 2004;67:308-313)

Key Words: Massive burns, Early escharectomy, Bacterial colonization

중심 단어: 중증 화상, 조기 가피절제술, 세균 집락 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, 1Clinical Pathology, Hangang Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

책임저자:전 욱, 서울특별시 영등포구 영등포동 2가 94-200 ꂕ 150-719, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과학교실 Tel: 02-2639-5446, Fax: 02-2678-4386

E-mail: chun0414@hallym.ac.kr

접수일:2004년 3월 2일, 게재승인일:2004년 9월 3일

본 논문의 요지는 대한외과학회 2003년 추계통합학술대회 총론 및 이식 부분에서 구연 발표하였음.

(2)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 았던 24명을 대상으로 하였다. 대상은 체표면적 30% 이상

의 화상범위를 갖는 환자로 하였다.

대부분의 환자가 전원 된 경우로, 초기 수액 요법은 Park- land법으로 이루어졌고, 본원에서 초기 수액요법을 시행한 일부 환자는 Warden법을 사용하였다. 초기 수액 요법 기간 중 소변양은 0.5 ml/kg/hr를 유지하였고, 중환자실에 입원하 여 집중치료를 하였다.

가피의 자연분리 이전에 이를 제거하였으며, 확연한 3도 이상의 화상인 경우 상근막 절제술(fascial excision)을, 그 외

의 부위에 대해서는 접면 괴사조직 절제술(tangential exci- sion)을 시행하였다. 수술로 인한 출혈량은 대략 0.5 ml/cm2 로 계산하여 수혈을 준비하였으나, 실제 수혈은 혈역학적 지표(hemodynamic parameters) 및 혈액검사를 통해 양을 결 정하였다.

가피절제술시에 얻은 조직으로 정량적 세균 분석(quan- titative bacteriologic assessment)을 하였다. 가피조직을 표층 (superficial layer), 가피절제술 후 바닥면에서 얻은 조직을 심층(deep layer)으로 구분하였고, 조직을 갈아 1/1000 루프

Table 1. Characteristics of group A (bacterial colony count <105/g)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Day of

Case Type of TBSA* 3rd dregree Colony count Colony count

Sex Age operation Sepsis

No. injury burned (%) (%) ;superficial (/g) ;deep (/g)

(postburn)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

1 M 45 Flame 70 60 5 3.0×103 No growth +

2 M 38 Electric 65 50 6 3.5×104 1.5×104 -

3 M 28 Flame 50 30 6 4.0×103 No growth -

4 M 31 Electric 65 60 3 2.0×103 No growth +

5 M 43 Flame 70 35 10 6.0×102 No growth -

6 M 33 Flame 60 40 4 No growth No growth -

7 M 33 Flame 40 30 3 No growth No growth -

8 F 20 Flame 35 25 6 3.0×103 No growth -

9 M 39 Flame 30 20 8 1.9×104 1.1×103 -

10 M 31 Flame 30 25 1 1.5×103 No growth -

11 M 32 Flame 50 35 6 3.5×104 4.0×103 -

12 F 8 Flame 30 25 2 No growth No growth -

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*TBSA = total body surface area.

Table 2. Characteristics of group B (bacterial colony count >105/g)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Day of

Case Type of TBSA* 3rd Colony count Colony count

sex age operation Sepsis

No. injury burned (%) dregree (%) ;superficial (/g) ;deep (/g)

(postburn)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

1 M 45 Flame 75 50 4 3.5×1010 1.7×104 +

2 F 75 Electric 30 20 4 4.0×1034 4.0×103 -

3 M 30 Electric 55 45 7 4.0×106 4.0×103 +

4 M 32 Flame 40 30 5 4.5×106 1.0×102 -

5 M 84 Scald 35 30 4 >1032 4.5×104 +

6 F 1 Scald 35 30 5 6.5×1034 6.0×1018 +

7 M 54 Electric 40 30 9 1.5×106 No growth -

8 M 38 Electric 70 60 6 4.5×1010 2.3×106 -

9 M 55 Flame 40 30 4 4.0×105 3.0×103 -

10 M 43 Flame 50 40 9 3.5×106 6.0×103 +

11 F 3 Flame 65 30 6 1.5×1034 2.0×1018 +

12 M 77 Flame 45 40 6 1.2×1035 2.5×1018 +

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*TBSA = total body surface area.

(3)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 를 이용하여 배지에 접종하였다. 사용한 배지는 BAP Mac-

Conkey 및 thioglycolate medium이었고, 배양 후 균 집락 수 를 수기로 측정하였다.

조직에서 배양된 세균 집락 수에 따라, 표층과 심층 모두 에서 105/g 미만으로 측정된 군(A군)과 한곳에서라도 105/g 이상으로 측정된 군(B군)으로 구분하여 두 군을 비교하였다.

또한 혈장 내독소 수치(plasma endotoxin level)를 수술 전, 수술 후 1일째, 3일째, 7일째 측정하였다. 내독소 수치는 li- mulus lysate 방법으로 측정하였으며, QCL 1000 kit와 Agilent- 8453 모델의 분광광도계(spectrophotometer)가 사용되었다.

환자의 패혈증 여부는 임상적 패혈증의 진단 기준에 따 랐으며, 아래 사항 중 세 가지 이상을 만족하는 경우, 패혈 증이 있는 것으로 판단하였다.

1) 백혈구 증가증 또는 백혈구 감소증(>12,000 또는 < 4,000개/ml)

2) 혈소판 감소증(<100,000개/cm3)

3) 빈맥, 서맥

4) 고체온 또는 저체온 5) 고혈당(>200 mg/dl)

6) 수액 공급에도 반응하지 않는 저혈압 7) 대사성 산증

8) 지남력장애(disorientation)

9) 경장영양 불관용(enteral feeding intolerance)

위의 경우 화상 패혈증은 혈액 배양에서 확인된 균혈증 (bacteremia) 또는 진균혈증 (fungemia)이 없이도 정의될 수 있다.(3)

통계분석은 버전 11.0의 SPSS를 이용, t test 및 chi-square test로 하였고, P값이 0.05 이하인 경우만 통계적으로 유의 한 것으로 보았다.

결 과

A군의 경우 총 24명 중 12명이었고, 연령은 31.8±9.6세 였다. 전체 화상 면적은 49.6±15.5%, 3도 화상 면적은 36.3

±13.1%였으며 가피절제술일은 화상 후 5±2.5일, 패혈증 발생률은 16.7%였다. B군의 경우 역시 12명이었고, 연령은 44.8±25.5세였다. 전체 화상 면적은 48.3±14.2%, 3도 화상 면적은 36.3±10.6%였으며 가피절제술일은 화상 후 5.8±

1.7일, 패혈증 발생률은 58.3%였다(Table 1-3). 통계적으로 는 패혈증 발생률만이 P=0.03으로 양군 간에 유의한 차이를 보였다. 동정된 균주는 모든 환자에게서 녹농균(Pseudo- monas aeruginosa)이었다. B군의 경우, A군에 비해 상대적으 로 고령인 환자와 저 연령층 환자의 비율이 높았는데, 이들 은 4일 내지 6일째 가피절제술을 시행했음에도 불구하고 4.0× 1034/g, >1032/g, 6.5×1034/g, 1.5×1034/g, 1.2×1035/g 등 으로 높은 세균 집락수를 보이는 것이 특징이었다.

Fig. 1. Distribution of bacterial colony count along the day of escharectomy (superficial layer) (A) all the patients were included (B) only the patients performed escharectomy at postburn day 7, 8, 9, 10 were included.

Table 3. Comparison between group A and B ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Group A Group B

(colony count (colony count P-value

<105/g) >105/g)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (years) 31.8±9.6 44.8±25.5 NS TBSA* burned (%) 49.6±15.5 48.3±14.2 NS TBSA full-

36.3±13.1 36.3±10.6 NS thickness burns (%)

Day of escharectomy 5±2.5 5.8±1.7 NS Sepsis incidence (%) 16.7 58.3 0.03 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*TBSA = total body surface area; NS = not significant.

(4)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

수술 날짜에 따른 세균 집락수의 분포를 보면, 표층에서 의 경우 화상 후 4일째부터 105/g 이상의 높은 세균 집락수 를 보이는 환자들이 나타나기 시작하였다. 다만, 전체적인 추세선이 매우 완만한 형태를 보이는데, 이는 화상 후 7∼

10일째 가피절제술을 시행 받았던 환자들의 세균 집락수가 상대적으로 낮았기 때문이다. 이들을 제외한 결과에서는 날짜에 따라 뚜렷이 증가되는 추세선을 관찰할 수 있다 (Fig. 1). 마찬가지로 심층에서의 경우도 날짜에 따라 세균 집락수가 증가되는 것을 관찰할 수 있었으며, 이 경우에는 5일째부터 105 이상의 높은 세균 집락수를 보이는 환자들이 나타나기 시작하였다(Fig. 2).

혈청 내독소 수치의 변화는 105 이상의 높은 세균 집락수

를 보이는 환자 그룹에서 수술 후 7일째 약간 높은 경향을 보였으나 통계적인 유의성은 없었다(Fig. 3).

고 찰

의학의 발전과 함께 화상 환자의 생존율이 점차 향상되 고 있다. 지난 수세기 동안 화상은 수술적 처치 없이 치료하 였다. 반복적인 괴사조직의 소극적 절제(debridement)와 국 소 연고 도포가 최선의 치료로 받아들여져 왔다. 그러나 중 증 화상 환자에 대한 소생 요법(burn resuscitation) 및 효과적 인 국소 요법들이 발전하면서 초기 생존율 또한 향상되어 짐에 따라 최종 생존률의 향상을 위한 보다 적극적인 수술 적 치료의 필요성이 대두되었다. 또한 접면괴사조직 절제 술의 도입과 마취의학, 중환자 관리 등의 향상으로 조기 수 술적 치료가 가능하게 되었다.(3-5) 현재 화상환자는 중한 외상(major trauma)으로 인식되고 있으며 모든 괴사조직의 제거와 상처의 봉합 또는 식피술을 포함하는 조기 수술적 처치가 행해지고 있는 추세이다. 그러나 여러 연구에서 화 상 상처의 조기절제 및 식피술이 좋은 예후를 보인다는 결 과를 보고했음에도 불구하고, 여전히 안전성, 유용성 및 효 과에 대해 의문을 제기하는 주장도 있다.(1)

화상 상처의 조기 절제에 대한 이론적 근거는 화상의 병인 에 괴사된 조직이 포함되어 있다는 데 있다. 이런 괴사조직 은 손상을 입고 부종이 있는 조직에 둘러싸여 있으면서 37oC 의 습한 환경이 유지되므로 세균이 자랄 수 있는 좋은 환경 이 되게 된다.(6,7) 본 연구의 결과에서도, 화상 상처내의 세 균 집락수가 105/g 이상으로 높은환자들의 경우, 그렇지 않 은 환자들에 비해 패혈증 발생률이 현저히 높아, 조기에 괴 Fig. 2. Distribution of bacterial colony count along the day of escharectomy (deep layer) (A) all the patients were included (B) only

the patients performed escharectomy at postburn day 7, 8, 9, 10 were included.

Fig. 3. Plasma endotoxin level in the group A (bacterial colony count >105/g) and B (bacterial colony count <105/g).

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화상 초기, 상처에 주로 자라게 되는 균주는 그람 양성균 이지만, 시간이 지남에 따라 그람 음성균이 가피에 집락하 게 되고 1주 정도 후에는 그람 음성균이 주된 균주가 된 다.(8) 화상에 집락하는 그람 음성균은 주로 내인성 균이다.

중증 화상은 장 점막에 허혈 손상을 일으키게 되며, 장관 내에 있는 미생물과 내독소들이 흡수되어(세균 전위; bacte- rial translocation) 화상 후 5일에서 7일경, 화상상처에 집락 을 이루게 된다.(9) 병원균의 가피 내 증식 및 침투는 국소 적 항생제 요법으로 예방되는 경우도 있으나 상처감염 및 패혈증을 막는 최선의 방법은 되지 못한다.(8) 균주의 종류 에 따라서도 침습성 상처감염(invasive infection)의 유병률 에 차이를 보이는데, 그람 양성균 감염의 경우 대개 표면적 이고 국소적이나, 그람 음성균의 경우는 효소와 대사 산물 을 생성하여 감염이 침습적이고 빠르게 확장되는 경향이 있 다.(9,10) 균주의 정량적 분석을 통해 조직의 그람당 균의 집 락수가 105 이상인 경우 침습성 감염을 의심할 수 있다.

본 연구에서 수술시기에 따른 세균 집락수의 분포를 보 면 7∼10일째 수술을 시행 받은 환자들의 경우 비교적 낮은 세균 집락수를 보이고 있어 전체적인 추세선이 매우 완만 한 모습을 볼 수 있다. 이 환자들의 경우 상처치료의 국소요 법과 전신적 항생제 투여가 감염을 예방하는 데 효과적이 었다고 볼 수 있다. 그러나 이미 4일째부터 높은 세균 집락 수를 보이는 환자가 다수 나타나기 시작하였고, 7∼10일째 가피절제술을 받은 환자는 5명으로 소수이며, 대개 이전 병 력에서 특이소견이 없었던 젊은 환자들로, 이 결과를 통해 모든 환자에서 조기 가피절제 없이 국소요법과 전신적 항 생제 투여만으로 감염을 효과적으로 예방할 수 있다고 결 론 내리기는 어렵다고 판단된다. 다만 앞으로 좀더 많은 환 자를 대상으로 연구가 시행되어져야 할 것이다. 또한 침습 성 상처감염을 확진하는 유일한 방법은 조직학적 검사로, 균 배양 검사를 통한 균의 수뿐만 아니라 조직검사를 병행 하여 판단하는 것도 필요할 것이라 생각된다. 균 배양 검사 에서 조직의 그람 당 균의 수가 105 이상인 경우라 할지라 도 조직 검사에서 50%에서만이 침습성 감염으로 확진된다 고 한다.(11,12)

화상에 대한 조기 수술적 치료가 필요하다는 이론적 근 거로 감염 이외에 다른 이유를 들기도 한다. Jackson은 화상 상처를 3차원 구역으로 구분하여 설명하였는데, 괴사부 (zone of coagulation), 울혈부(zone of stasis), 충혈부(zone of hyperemia)가 그것이다. 괴사부는 모든 세포 단백이 응고된 (변형된) 곳이고, 울혈부는 적어도 열손상 직후에는 살아있 는 조직이나 혈류의 장애가 있는 곳이며, 충혈부는 최소한 의 세포손상만 있는 곳으로 염증 매개체들에 의해 혈관확 장이 일어난 구역을 말한다. 이중 울혈부에서는, 48시간 이 내에 화상 상처를 제거하지 않는 경우, 미세 혈류 장애가 진행되며, 조직 관류의 장애, 부종, 혈관수축성 염증 매개물

(vasoconstrictive inflammatory mediators)의 분비, 동맥의 혈 전 등이 발생된다. 이로 인해 화상 상처의 죽은 조직 부분이 넓어지고 깊어지게 된다. 따라서 조기에 가피를 제거함으 로써 세균의 증식을 막을 수 있을 뿐만 아니라 살아있는 조직이 죽은 조직으로 전환되는 과정을 제한할 수 있다는 것이다.(2)

결 론

화상 상처의 세균 집락을 예방함으로써 감염으로 인한 패혈증의 발생률을 낮출 수 있으며, 이를 위해 반드시 조기 가피절제술이 고려되어야 한다.

화상 후 4일째부터 화상상처에서 높은 세균 집락수를 보 이는 것으로 보아, 중증 화상환자의 경우, 조기가피절제술 을 3일 이내에 시행하는 것이 바람직하다고 판단된다. 또한 환자의 나이가 어리거나, 나이가 많은 경우, 가피절제술의 조기 시행이 더욱 중요하다 생각된다.

향후 좀더 많은 환자를 대상으로, 조직학적 검사 등을 포 함한 다양한 연구가 이루어져야 할 것이다.

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(6)

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수치

Table  2.  Characteristics  of  group  B  (bacterial  colony  count  >10 5 /g)
Table  3.  Comparison  between  group  A  and  B ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Fig.  3.  Plasma  endotoxin  level  in  the  group  A  (bacterial  colony  count  >10 5 /g)  and  B  (bacterial  colony  count  <10 5 /g).

참조

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