Validation of Geriatric Nutritional Risk Index and Percent Weight Loss as a Predictor of Post-operative Complications after Gastrectomy in Elderly Patients

ISSN 2289-0203

노인위암 환자에서 위 절제술 후 합병증 발생 예측 인자로서의 Geriatric Nutritional Risk Index와 체중감소율의 유용성

이경은^1,2, 손영길^1,3, 류승완^1,3

1계명대학교 동산병원 영양집중지원팀, ²암센터, ³계명대학교 의과대학 외과학교실

Validation of Geriatric Nutritional Risk Index and Percent Weight Loss as a Predictor of Post-operative Complications after Gastrectomy in Elderly Patients

Kyung Eun Lee^1,2, Young Gil Son^1,3, Seung Wan Ryu^1,3

1Nutritional Support Team, ²Cancer Center, Keimyung University Dongsan Medical Center, ³Department of Surgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea

Purpose: Gastric cancer surgery is expected to increase in frequency in elderly patients aged over 65 years. The aim of this study was to validate the Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) and percent weight loss as a predictor of post-operative complications after gastrectomy in elderly patients.

Methods: We retrospectively collected data on elderly patients (over 65 years) who underwent gastrectomy for gastric cancer at Keimyung University Dongsan Medical Center between January 2010 and December 2012. Data included patients’characteristics (body mass index [BMI], underlying disease, body weight loss during 3 months before gastrectomy, American Society of Anesthesiologists [ASA] score, and stage of disease), operative characteristics (operation method, operation time, and blood loss during operation), GNRI, and post-operative complications after gastrectomy.

Results: A total of 321 patients were included. The patients’mean age was 72.4±4.7 years, and 49.5% of patients were rated as being at risk by the GNRI. There were no differences in post-operative complications by GNRI, age, sex, ASA score, BMI, serum albumin, co-morbidity, stage of disease, surgical approach, type of surgery, extent of lymph node dissection, operation time, or blood loss during surgery. However, percent weight loss during 3 months was correlated independently with post-operative complications (P＜0.001). In logistic regression analysis, a 1% increase in percent weight loss was associated with a 1.102 times increase in the incidence of postoperative complications (P=0.012, 95% confidence interval 1.021~1.189).

Conclusion: The percent weight loss during 3 months before gastrectomy could help predict post-operative complications in elderly patients.

Key Words: Gastrectomy, Postoperative complications, Malnutrition

Received Nov 27, 2013; Revised Jan 9, 2014; Accepted Jan 22, 2014 Correspondence to Seung Wan Ryu

Department of Surgery, Keimyung University School of Medicine, 56, Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea

Tel: +82-53-250-7386, Fax: +82-53-250-7322, E-mail: [email protected] Conflict of interest: None.

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서 론

전 세계적으로 위암은 폐암, 유방암, 결장ㆍ직장암에 이어 네 번째로 발생률이 많은 암 종류이며 폐암 다음으로 사망률이 높 은 암 종류이다.¹ 특히 우리나라에서의 위암 발생률은 갑상선 암 을 제외하고는 가장 높으며, 65세 이상 인구에서는 전체 암 종 류 중에서 가장 높다.² 현재 우리나라의 인구 고령화 추이를 고

려하면, 이미 인구 고령화가 진행된 일본의 경우처럼 위암의 나 이표준화 발생률과 사망률은 점차 감소할 것이나, 위암 환자 수 의 절대적 증가와 함께 노인 위암 환자의 비율이 크게 늘어날 것 으로 추정할 수 있다.³

위암의 치료 방법으로 내시경 절제술, 위 절제술, 항암화학요 법 등이 시행되고 있으며 위암은 조기 진단 시 근치적 절제술이 가능하기 때문에 수술로 인한 합병증 발생 위험에도 불구하고 수술 환자의 비율이 가장 많은 암 종류 중 하나이다.^4,5 더불어 노인 위암 환자에서도 위 절제술이 높은 근치적 절제술을 보이 며 나이 자체가 수술 후 합병증 발생에 큰 영향을 미치지 않는다 는 이전의 연구결과 등으로 65세 이상 노인 위암 환자의 위 절 제술은 지속해서 증가할 것으로 예상된다.^3,6,7

위암 수술 후 합병증 발생 관련 요인으로는 기저 질환, 수술 접근 방법, 위 절제술 및 림프절 절제술 범위, 수술 시간, 수술 중 출혈량 등과 더불어 환자의 수술 전 영양 상태가 중요하게 고려 되고 있다.^8-11 더욱이 노인 환자의 경우 생리적 노화와 함께 심 리적, 사회적 원인 등으로 인한 영양관리 취약 그룹으로 분류되 고 있어 수술 후 합병증 발생에 더욱 주의가 요구된다.^12,13 하지 만 수술 전 영양 불량이 있다 하더라도, 적절한 영양지원을 한 뒤 수술을 하면 수술 후 합병증을 감소시킬 수 있다는 이전 연구 결과들을 볼 때 수술 전 영양 상태는 수술 후 합병증 발생 관련 요인인 동시에 중재가 가능하기도 한 요인이라 할 수 있다.^8-11,14 따라서 수술 전 노인 위암 환자의 영양상태에 대한 정확한 평가 는 수술 합병증을 예측하고 예방하기 위한 중요한 요소가 될 것 이다.¹²

노인 환자의 영양 상태를 평가하기 위한 도구로 Nutritional Screening Initiative (NSI), Mini Nutritional Assessment (MNA), Nutritional Risk Index (NRI), NRI로부터 변형된 Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) 등 여러 가지가 사용되고 있으며 무엇이 적정한지에 대해서는 아직 이견이 많 다.¹⁵ 이 중에서 NRI는 수술 후 영양 관련 위험을 사정하는 도구 로 Buzby 등¹⁶에 의해 처음 개발되었으며 혈중 알부민과 평소 몸무게에 대한 실제 몸무게의 비율을 이용하여 간단하게 평가 할 수 있는 도구로 많이 사용되고 있다. 하지만 노인 환자에서는 평소 몸무게를 얻기 어렵다는 가정 하에 Bouillanne 등¹⁷은 NRI를 변형하여 평소 몸무게 대신 Lorentz formula에 따라 실 제 키를 이용한 이상적 몸무게(ideal body weight, IBW)로 대 치하고, 실제 키를 알 수 없을 때는 무릎 길이(knee height)를 이용하여 평가할 수 있도록 GNRI를 개발하였으며, GNRI 역 시 간단하면서도 정확도가 높다고 알려져 있다.

이에 본 연구에서는 노인 위암 환자에서 수술 후 합병증 발생

예측 인자로서 수술 전 GNRI가 유용한지를 알아보고, 그 외 다 른 합병증 발생 예측 인자가 있는지 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 조사 대상 및 시기

2010년 1월 1일부터 2012년 12월 31일까지 원발성 위암으로 계명대학교 동산병원 외과에 입원하여 위 절제술을 시행한 65 세 이상 환자 321명을 대상으로 하였다. 재발성 위암, 응급 수 술, 합병 절제 환자, 선행화학요법을 시행 받은 환자, 비근치적 절제술을 받은 환자는 제외하였다. 본 연구는 계명대학교 동산 병원 의학연구윤리심의위원회의 승인 아래 시행하였다.

2. 조사 내용 및 방법

대상 환자의 신장, 체중 및 수술 전 1주 이내 시행된 혈중 알부 민 수치로 계산한 GNRI를 이용하여 수술 전 영양 관련 합병증 발생 위험도를 평가하였다. GNRI 값은 점수가 낮을수록 영양 상태 및 영양과 관련된 합병증 발생 위험도가 높음을 의미한다.

98점 초과는 비위험군, 98점 이하에서 92점 이상은 저위험군, 92점 미만에서 82점 이상은 중등도위험군, 82점 미만은 고위험 군으로 분류하였으며 GNRI를 산정하는 공식은 다음과 같 다.^17,18

GNRI=[1.489×albumin (g/L)]+[41.7×(weight/WLo)]

*Ideal weight was calculated from the Lorentz equations (WLo) as follows:

For men: Height (cm)−100−[(Height (cm)−150)/4]

For women: Height (cm)−100−[(Height (cm)−150)/2.5]

또한, 대상자의 영양 관련 항목인 입원 시 체질량지수(body mass index, BMI), 혈중 알부민 수치, 수술 전 3개월간의 체중 감소율(%/3 months)을 조사하였다. 그 외 입원 시 나이와 수술 후 합병증 발생 여부 및 수술 후 합병증 발생에 영향을 줄 수 있 는 입원 당시 기저 질환, 암의 병기, American Society of Anesthesiologists (ASA) score, 수술 접근 방법, 위 절제술 및 림프절 절제술 범위, 수술 시간, 수술 중 출혈량 등을 조사하였 다. 합병증의 정의는 본 기관에서 전향적으로 수집하고 있는 위 암 환자 데이터베이스의 합병증 정의를 기초로 하였다(Table 1). 조사 방법은 전자의무기록을 후향적으로 분석하였다.

3. 통계 처리

GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생 차이를 비교하기 위 하여 연속형 변수의 경우 ANOVA test, 범주형 변수의 경우 chi-square test를 이용하여 각 군의 동질성 검사를 하였다. 수

Table 1. Definition of complications

Classification Definition

Operation related complication Wound infection

Intraabdominal fluid collection/abscess Intraabdominal bleeding Intestinal obstruction Ileus

Stenosis

Anastomotic leakage Fistula

Pancreatic leakage Systemic complication

Urinary/renal Pulmonary Hepatic Endocrine

Re-suture (wound repair) or delay in discharge Confirmed by CT, NPO or PCD required Transfusion or intervention required

Obstruction point(＋), NPO or reoperation required, re-admission or ER visit (within 30 d) Obstruction point(−), delay in discharge due to NPO

Confirmed by GFS or UGIS, intervention required Confirmed by, UGIS

Confirmed by fistulogram

Confirmed by CT, delay in discharge due to NPO

Urinary tract infection, acute renal failure Pleural effusion, pneumonia

Liver abscess, liver failure

Diabetes insipidus, diabetic ketoacidosis, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone CT = computed tomography; NPO = nothing by mouth; PCD = percutaneous drainage; ER = emergency room; GFS = gastrofibroscopy;

UGIS = upper gastrointestinal series.

술 후 합병증 발생에 미치는 독립적인 위험 인자를 분석하기 위 해 logistic regression 분석을 사용하였다. P값은 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 정의하였으며 모든 자료 분석은 PASW Statistics 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)를 이용 하였다.

결 과

1. 대상자의 일반적 특성

전체 대상자 및 GNRI 분류에 따른 대상자의 일반적 특성을 비교하였다(Table 2). 전체 대상자의 평균 나이는 72.4±4.7세 였으며, 기저 질환을 1가지 이상 가지고 있는 경우가 62.9%였 다. GNRI에 따른 분류 결과 비위험군 50.5%, 저위험군 25.5%, 중등도위험군 17.5%, 고위험군 6.5%로 분류되었다.

GNRI 분류에 따른 성별, 나이, 기저질환 유무, 수술 접근 방 법, 위 절제술 및 림프절 절제술 범위, 수술 시간, 수술 중 출혈량 은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 하지만 ASA score, BMI, 수술 전 3개월간의 체중 감소율, 혈중 알부민 수치, 암의 병기는 GNRI 분류에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보였다. GNRI 고위험군의 대상자가 다른 군에 비해 ASA score III 이상의 환 자 비율이 높았다(P=0.018). 전체 대상자의 BMI 평균은 23.3±3.1이었으며, 사후 검정 결과 비위험군보다 다른 전체 위 험군이, 저위험군보다 중등도 혹은 고위험군이 BMI가 낮았다 (P＜0.001). 수술 전 3개월간의 체중 감소율은 전체 대상자에 서 평균 1.4±3.1%였으며, 사후 검정에서 비위험군이 중등도 혹은 고위험군보다, 저위험군이 고위험군보다 체중 감소율이

낮았다(P＜0.001). 하지만 비위험군과 저위험군, 저위험군과 중등도위험군 간에는 체중감소율의 유의한 차이가 없었다. 혈 중 알부민 수치는 평균 3.7±0.4 g/dL이었으며 비위험군 3.9±0.3 g/dL, 저위험군 3.6±0.3 g/dL, 중등도위험군 3.3±0.2 g/dL, 고위험군 2.8±0.3 g/dL로 사후 검정 결과 GNRI 위험도 가 높아질수록 혈중 알부민 수치는 유의하게 낮아지는 결과를 보였다(P＜0.001). 전체 대상자 중 조기 위암 59.5%, 진행성 위 암 40.5% 비율을 나타내었으며, GNRI의 위험도가 높을수록 진행성 위암의 비율이 높아져 비위험군에서는 진행성 위암이 28.4%인 것에 비해 고위험군에서는 진행성 위암의 비율이 81.0%로 나타났다(P＜0.001).

2. GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생

전체 대상자의 위 절제술 후 합병증 발생률은 다음과 같다 (Table 3). 전체 대상자 321명 중 81명(25.2%)에서 합병증 발 생이 있었으며 복강 내 농양이 5.6%로 가장 많았다. GNRI 분 류에 따른 위 절제술 후 합병증 발생을 보면 비위험군의 22.8%, 저위험군의 29.3%, 중등도위험군의 30.4%, 고위험군의 14.3%

에서 합병증이 발생하였다.

GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생의 차이를 비교하기 위해 일반적 특성에서 GNRI 분류에 따라 차이를 보인 ASA score, BMI, 수술 전 3개월간의 체중 감소율, 위암 병기를 통제 한 후 합병증 발생 차이를 비교하였다(Table 4). 전체 대상자의 GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생의 차이는 없었다 (P=0.274).

Table 2. General characteristics of subject (n=321)

Variable Total

(n=321)

GNRI

P-value No risk

(n=162)

Low risk (n=82)

Medium risk (n=56)

High risk (n=21) Sex

Male Female Total Age (y) ASA score

I II III IV BMI (kg/m²) Weight loss (%/3 mo) Albumin (g/dL) Comorbidity

None 1 or more EGC vs. AGC

EGC AGC

Surgical approach Open

Laparoscopy Type of surgery

Subtotal Total LN dissection

D1 D2

Operation time (min)

Blood loss during surgery (mL)

200 (62.3) 121 (37.7) 321 (100) 72.4±4.7 126 (39.3) 160 (49.8) 28 (8.7) 7 (2.2) 23.3±3.1 1.4±3.1 3.7±0.4 119 (37.1) 202 (62.9)

191 (59.5) 130 (40.5) 237 (73.8) 84 (26.2) 247 (76.9) 74 (23.1) 30 (9.3) 291 (90.7) 206±47.5 145.3±112.7

101 (62.3) 61 (37.7) 162 (50.5) 71.9±4.8 56 (34.6) 92 (56.8) 12 (7.4)

2 (1.2) 25.2±2.7^a 0.8±1.9^e 3.9±0.3ⁱ 52 (32.1) 110 (67.9)

116 (71.6) 46 (28.4) 114 (70.4) 48 (29.6) 135 (83.3) 27 (16.7) 20 (12.3) 142 (87.7) 208.8±46.8 148.8±110.5

53 (64.6) 29 (35.4) 82 (25.5) 72.1±4.1 34 (41.5) 38 (46.3) 7 (8.5) 3 (3.7) 22.2±2.1^b

1.5±2.8^f 3.6±0.3^j 34 (41.5) 48 (58.5)

48 (58.5) 34 (41.5) 59 (72.0) 23 (28.0) 57 (69.5) 25 (30.5) 6 (7.3) 76 (92.7) 207.9±46.5 130.4±84.2

30 (53.6) 26 (46.4) 56 (17.5) 73.7±4.6

29 (51.8) 22 (39.2) 3 (5.4) 2 (3.6) 20.9±2.0^c

2.1±3.9^g 3.3±0.2^k 27 (48.2) 29 (51.8)

23 (41.1) 33 (58.9) 45 (80.4) 11 (19.6) 40 (71.4) 16 (28.6) 4 (7.1) 52 (92.9) 199.2±50.6 148.1±152.9

16 (76.1) 5 (23.9) 21 (6.5) 73.2±5.3

7 (33.3) 8 (38.1) 6 (28.6)

0 (0) 19.5±2.2^d

3.7±6.3^h 2.8±0.3^l 6 (28.6) 15 (71.4)

4 (19.0) 17 (81.0) 19 (90.5) 2 (9.5) 15 (71.4) 6 (28.6)

0 (0) 21 (100) 205.0±42.2 169.5±101.8

0.292

0.058 0.018

＜0.001

＜0.001

＜0.001 0.110

＜0.001

0.145

0.055

0.203

0.615 0.459 Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.

GNRI = Geriatric Nutritional Risk Index; ASA score = American Society of Anesthesiologists score; BMI = body mass index; EGC = early gastric cancer; AGC = advanced gastric cancer; LN = lymph node.

Scheffe test: a＞b, c, d; b＞c, d; e＜g, h; f＜h; i＞j, k, l; j＞k, l; k＞l.

3. 수술 후 합병증 발생에 영향을 미치는 인자

성별, 나이, GNRI 분류, ASA score, BMI, 혈중 알부민 수치, 기저 질환, 수술 접근 방법, 위 절제술 및 림프절 절제술 범위, 수 술 시간, 수술 중 출혈량은 위 절제술 후 합병증 발생과 통계적 으로 유의한 차이가 없었다(Table 5). 수술 전 3개월간 체중 감 소율만이 수술 후 합병증 발생과 통계적으로 유의한 차이가 있 었으며 합병증 발생 군의 체중감소율이 2.1±3.8%로 발생하지 않은 군의 체중 감소율 1.1±2.7%보다 컸다(P＜0.001).

4. 수술 전 3개월간 체중 감소율의 수술 후 합병증 발생 예측률

노인 위암 환자의 위 절제술 후 합병증 발생에 영향 미쳤던 유

일한 인자인 수술 전 3개월간 체중 감소율로 합병증 발생 예측 률을 분석하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과(Table 6), 수술 전 3개월간 체중 감소율이 1% 증가할수록 수술 후 합 병증은 1.102 (95% confidence interval [CI] 1.021~1.189)배 증가하였다(P=0.012).

고 찰

본 연구는 노인 위암 환자에서 수술 후 합병증 발생 예측 인자 로서 수술 전 GNRI가 유용한지와 그 외 다른 합병증 발생 예측 인자가 있는지 살펴보고자 한 연구이다.

노인 위암 환자에서 나이는 위 절제술 후 합병증 발생에 큰 영

Table 4. The relevance of the Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) classification and postoperative complications (n=321)

Variable Total (n=321)

Postoperative complications

P-value Yes (n=81) No (n=240)

GNRI No risk Low risk Medium risk High risk

162 (50.5) 82 (25.5) 56 (17.5) 21 (6.5)

37 (22.8) 24 (29.3) 17 (30.4) 3 (14.3)

125 (77.2) 58 (70.7) 39 (69.6) 18 (85.7)

0.274

Values are presented as number (%).

Table 3. Incidence of postoperative morbidity (n=321)

Classification GNRI (n=321)

Total No risk (n=162) Low risk (n=82) Medium risk (n=56) High risk (n=21)

Operation related complication Wound infection

Intraabdominal fluid collection/abscess Intraabdominal bleeding

Intestinal obstruction Ileus

Stenosis

Anastomotic leakage Fistula

Pancreatic leakage Systemic complication

Urinary/renal Pulmonary Hepatic Endocrine Total

2 (0.6) 10 (3.1) 5 (1.6) 1 (0.3) 1 (0.3) 0 (0.0) 1 (0.3) 1 (0.3) 9 (2.8) 5 (1.6) 0 (0.0) 1 (0.3) 1 (0.3) 37 (22.8)

2 (0.6) 4 (1.2) 3 (0.9) 0 (0.0) 3 (0.9) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (1.6) 7 (2.2) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 24 (29.3)

1 (0.3) 4 (1.2) 2 (0.6) 1 (0.3) 1 (0.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.3) 1 (0.3) 4 (1.2) 1 (0.3) 0 (0.0) 1 (0.3) 17 (30.4)

0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.3) 1 (0.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (14.3)

5 (1.6) 18 (5.6) 11 (3.4) 2 (0.6) 5 (1.6) 1 (0.3) 2 (0.6) 2 (0.6) 15 (4.7) 16 (5.0) 1 (0.3) 1 (0.3) 2 (0.6) 81 (25.2) Values are presented as number (%).

GNRI = Geriatric Nutritional Risk Index.

향을 미치지 않는 요인이라고 이미 알려져 있듯이,^3,6,7 본 연구 에서도 나이에 따른 합병증 발생의 차이는 없었다(P=0.725).

노인 위암 환자에서 위 절제술은 지속적으로 증가할 것이라 예상되며 위 절제술 후 합병증 발생에 영향을 미칠 수 있는 다른 요인을 확인하고자 하였다. 위 절제술 후 합병증 발생에 있어 암 의 병기, 기저 질환 및 수술적 요인 등과 함께 수술 전 영양상태 가 중요한 요인으로 알려져 있으며, 특히 노인의 경우 영양관리 취약그룹으로 분류되고 있다.^8-11,19 Bozzetti 등¹¹의 연구, Kim 등⁵의 연구 및 Guo 등²⁰의 연구 등에서 수술 전 영양상태는 수술 후 합병증 발생과 관련된 독립적인 위험 인자이며 수술 후 합병 증 발생을 예측하기 위한 좋은 지표라고 보고하고 있다. 반면, Pacelli 등²¹의 최근 연구에 따르면 영양상태가 수술 합병증 발 생의 위험인자가 아니라는 결과도 있다. 본 연구에서는 노인 환 자에서 수술 후 영양 관련 위험을 사정하는 도구인 GNRI를 이

용하여 노인 위암 환자에서 수술 후 합병증 발생 차이를 살펴보 았다. GNRI는 개발 당시 병원에 입원한 노인 환자를 대상으로 중등도의 영양 관련 위험도를 가진 환자의 경우 사망률 6.6배, 합병증 발생률 4.9배 더 높은 것으로 나타나 노인환자의 영양과 관련된 위험도를 측정하는 유용한 도구임을 보여주었으며 간단 하면서도 정확도가 높은 도구라고 알려져 있다.^17,22 하지만 본 연구에서는 GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생의 차이가 없었다(P=0.274). 이러한 결과는 노인 위암 환자에서 GNRI를 사용하여 수술 후 합병증 발생 차이를 비교한 이전의 연구가 없 어 단편적으로 비교하기는 힘들지만, 노인 위암 환자에서 수술 전 GNRI는 수술 후 합병증 발생을 예측하는 인자로서는 제한 적이라는 것을 보여준다. 이는 GNRI가 체중과 혈중 알부민 수 치 두 가지의 제한된 지표만을 측정 지표로 하기 때문이라 생각 되며, 체중 감소와 혈중 알부민 수치 감소는 영양불량이 심할 때 일어나기 때문에 체중이나 혈청 알부민 수치가 감소되기 전의 노인의 영양상태를 예측하기에 제한이 있을 것이라 생각된 다.^5,15 GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생률을 비교하면 저 위험군(29.3%)과 중등도위험군(30.4%)은 비위험군(22.8%) 보다 높지만 오히려 고위험군(14.3%)은 다른 군보다도 가장 낮 은 발생률을 보였다. 하지만 본 연구에서 GNRI 분류에 따른 대 상자 수가 비위험군 162명(50.5%), 저위험군 82명(25.5%), 중 등도위험군 56명(17.5%), 고위험군 21명(6.5%)으로 고위험군 의 대상자 수가 다른 군에 비해 현저히 적기 때문에 고위험군의 합병증 발생률을 단순히 비교하기는 어려울 것으로 생각된다.

Table 6. Prediction of incidence of postoperative complications Dependent

variable

Independent

variables B SE P-value Exp (B) 95%

CI Postoperative

complications

Weight loss (%/3 mo) Constant

0.097

−1.237 0.039 0.145

0.012 0.000

1.102 0.290

1.021∼

1.189

-2Log likehood = 356.428/Nagelkerke R² = 0.028/X² = 0.699 (df=1).

SE = standard error; CI = confidence interval.

Table 5. Univariate analysis of risk factor for postoperative complications (n=321)

Variable Postoperative complications P-value Yes (n=81) No (n=240) Sex

Male Female Age (y) ASA score

I II III IV BMI (kg/m²) Weight loss (%/3 mo) Albmin (g/dL) Comorbidity

None 1 or more EGC vs. AGC

EGC AGC

Surgical approach Open

Laparoscopy Type of surgery

Subtotal Total LN dissection

D1 D2

Operation time (min) Blood loss during surgery

(mL)

51 (63.0) 30 (37.0) 72.2±4.5

31 (38.3) 43 (53.1) 3 (3.7) 4 (4.9) 23.3±3.2

2.1±3.8 3.6±0.4 29 (35.8) 52 (64.2) 46 (14.3) 35 (10.9) 64 (79.0) 17 (21.0) 63 (77.8) 18 (22.2)

7 (8.6) 74 (91.4) 207.1±45.4 150.6±116.4

149 (62.1) 91 (37.9) 72.4±4.7 95 (39.6) 117 (48.7) 25 (10.4) 3 (1.3) 23.3±3.1 1.1±2.7 3.7±0.4 90 (37.5) 150 (62.5) 145 (45.2) 95 (29.6) 173 (72.1) 67 (27.9) 184 (76.7) 56 (23.3)

23 (9.6) 217 (90.4) 206.5±48.2 143.5±111.7

0.888

0.725 0.067

0.756

＜0.001 0.651 0.784

0.565

0.220

0.837

0.801

0.459 0.183

Values are presented as number (%) or mean±standard deviation.

ASA score = American Society of Anesthesiologists score; BMI = body mass index; EGC = early gastric cancer; AGC = advanced gastric cancer; LN = lymph node.

또한 GNRI 분류에 따른 수술 후 합병증 발생 유ㆍ무만을 살펴 본 것으로 합병증의 중증도를 고려하지 않았다는 제한점이 있다.

따라서 향후 GNRI 분류에 따른 대상자 수와 함께 수술 후 합병 증 발생의 중증도까지 고려하여 살펴 볼 필요성이 있을 것이다.

　GNRI 분류에 따른 노인 위암 환자의 특성을 살펴보면 GNRI 위험도가 높을수록 진행성 위암 환자의 비율이 높았으며 (P＜0.001), BMI는 GNRI 분류에 따른 중등도위험군과 고위 험군이 비위험군과 저위험군보다 유의하게 낮았다(P＜0.001).

혈중 알부민 수치도 GNRI 분류에 따라 비위험군에서 고위험군 으로 갈수록 수치가 유의하게 낮았다(P＜0.001). 이러한 결과 들은 현 체중과 혈중 알부민 수치가 GNRI의 측정 지표이기 때 문일 것이다. 이와 더불어 수술 전 3개월간의 체중 감소율이 GNRI군에 따라 유의한 차이가 있었으며 비위험군에서 고위험

군으로 갈수록 체중감소율이 증가하였다(P＜0.001). 현 체중과 혈중 알부민 수치와 함께 수술 전 3개월 간 체중 감소율이 영양 상태와 관련된 주요 인자임을 알 수 있다.¹⁸ 하지만 노인의 경우 골다공증, 노화 등에 의한 신장축소로 BMI가 과다 측정될 우려 가 있으므로 단순히 체중과 BMI를 영양 상태 지표로 하기보다 체지방과 체단백량을 고려해야 할 것이며,⁵ 지난 3개월간의 체 중 감소율도 함께 종합적으로 평가하여야 할 것이다.

　수술 후 합병증 유ㆍ무 군의 일변량 분석 결과를 보면 나이 와 GNRI뿐만이 아니라 성별, ASA score, BMI, 혈중 알부민 수 치, 기저 질환, 수술 접근 방법, 위 절제술 및 림프절 절제술 범 위, 암의 병기, 수술 시간, 수술 중 출혈량은 유의한 차이가 없었 다. 하지만 유일하게 수술 전 3개월간 체중 감소율만이 통계적 으로 유의한 차이가 있었으며 합병증 발생군의 평균 체중감소 율(2.1±3.8%)이 발생하지 않은 군의 평균 체중 감소율 (1.1±2.7%)보다 높았다(P＜0.001). 또한, 체중 감소율이 1%

증가 될수록 수술 후 합병증 발생률이 1.102배(95% CI 1.021~

1.189) 증가되었다(P=0.012). 이는 지난 3개월간의 체중 감소 율이 노인 위암 환자의 영양 평가에서 중요한 인자일 뿐 아니라 수술 후 합병증 발생을 예측하는 데 있어서도 중요한 인자임을 알 수 있다.

　본 연구는 노인 위암 환자에서 수술 후 합병증 발생 예측 인 자를 찾기 위한 연구이지만 단일 기간에서 시행한 후향적 연구 이며 대상자 수가 충분하지 않다는 점, 그리고 체중 감소율을 측 정하는 데 있어 이전의 체중을 알지 못하는 환자는 소수이지만 제외되었다는 제한점이 있다. 하지만 본 연구 결과에서 GNRI 는 노인 위암 환자에서 위 절제술 후 합병증 발생을 예측하기에 는 제한적이었으며, 수술 전 3개월간 체중 감소율이 위 절제술 후 합병증 발생을 예측할 수 있는 유의한 인자라는 것을 확인한 것에 그 의의가 있다. 더불어 노인 위암 환자의 영양 평가에 있 어 지난 3개월간의 체중 감소율의 중요성을 확인하였다.

결 론

인구 고령화로 인해 65세 이상 노인 위암 환자의 위 절제술은

점차 증가할 것이라 예상되며 노인 위암 환자에서 위 절제술 후 합병증 발생 예측 인자로서 GNRI를 사용하기에는 제한이 있을 것으로 생각된다. 하지만 수술 전 3개월간 체중 감소율이 노인 위암 환자에서 위 절제술 후 합병증 발생을 예측할 수 있는 유의 한 인자로서 수술 후 합병증 발생 위험 노인 환자를 선별하는 데 유용할 것이라 기대된다. 따라서 노인 위암 환자에 있어 수술 전 3개월간 체중 감소율은 노인 위암 환자의 수술 전 사정 시 포함 되어야 할 것이다.

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