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각종 증명서 발급의 윤리적 문제
이화의학전문대학원 의학교육학교실
권 복 규
윤리 심포지엄 _ 각종 의무기록 작성에 있어서 알아야 할 의료윤리
제17조(진단서 등) ① 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사[이하 이 항에서는 검안서에 한하여 검시(檢 屍)업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다], 치과의사, 한의사가 아니면 진단서·검안서·증명서 또는 처방전 [의사나 치과의사가 ｢전자서명법｣에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 "전자처방전"이라 한다)을 포함한다. 이하 같다]을 작성하여 환자(환자가 사망한 경우에는 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속을 말한다) 또는
｢형사소송법｣ 제222조제1항에 따라 검시(檢屍)를 하는 지방검찰청검사(검안서에 한한다)에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한한다)하지 못한다. 다만, 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 아니하더 라도 진단서나 증명서를 내줄 수 있으며, 환자 또는 사망자를 직접 진찰하거나 검안한 의사·치과의사 또는 한의사가 부득이 한 사유로 진단서·검안서 또는 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사·치과의사 또는 한의사가 환자 의 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다. <개정 2009.1.30>
② 의료업에 종사하고 직접 조산한 의사·한의사 또는 조산사가 아니면 출생·사망 또는 사산 증명서를 내주지 못한다. 다만, 직접 조산한 의사·한의사 또는 조산사가 부득이한 사유로 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사·한 의사 또는 조산사가 진료기록부 등에 따라 증명서를 내줄 수 있다.
③ 의사·치과의사 또는 한의사는 자신이 진찰하거나 검안한 자에 대한 진단서·검안서 또는 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.
④ 의사·한의사 또는 조산사는 자신이 조산(助産)한 것에 대한 출생·사망 또는 사산 증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 진단서, 증명서의 서식·기재사항, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
<신설 2007.7.27, 2008.2.29., 2010.1.18>
서 론
우리나라의 <의료법>에는 진단서 등의 발급과 관련한 의 사의 의무에 대해 다음과 같이 규정하고 있다.
이와 같이 진단서, 검안서, 증명서, 처방전 등의 문서는 의 사를 비롯한 의료인만이 작성할 수 있으며, 제17조 제1항과 제2항을 위반한 경우, 즉 의료업에 종사하고 직접 진찰하거 나 검안한 의료인이 아닌 다른 의료인이 이러한 문서를 발 급한 경우에는 의료법 89조에 의하여 1년 이하의 징역이나 500만 원 이하의 벌금형에 처해진다. 그리고 의사를 비롯한 의료인이 진단서 등의 교부를 요구받았을 때 정당한 사유 없이 이를 거부하면 의료법 90조에 의하여 300만 원 이하의
벌금형에 처해진다. 그러나 가장 엄중한 것은 형법의 조항으로 진단서, 검안서, 또는 생사에 관한 증명서를 의사를 비롯한 의료인이 허위로 작성하거나 이를 위조하면 형법 제233조
“허위진단서등의 작성”죄에 의하여 3년 이하의 징역이나 금 고, 또는 7년 이하의 자격 정지 또는 3천만 원 이하의 벌금 형에 처해진다.
이렇게 우리나라의 법률은 의사가 진단서 등의 문서를 허 위로 작성하는 것을 매우 엄격하게 처벌하고 있다. 그 이유 는 의사가 발급하는 진단서, 사체검안서, 출생증명서, 사망 증명서는 사회생활의 기초가 되는 가장 중요한 문서에 해당 하는 것으로 이를 허위로 작성할 경우 개인 간의 관계는 물 론 공적 생활에서도 커다란 문제가 발생할 수 있기 때문이
－ 권복규. 각종 증명서 발급의 윤리적 문제 －
-229 - 다. 그러므로 이러한 문서를 발급할 경우 의사는 최대의 주 의 의무를 기울여야 하며, 의료전문직으로서의 진실성 (integrity)에 입각하여 문서의 진실성을 최대한 보장하여야 한다.
진단서 등 문서 발급의 윤리적 쟁점들
허위 문서의 발급이나 문서 발급의 거부에 대해서는 법적 인 처벌이 뒤따르지만 그 이전에 의료전문직으로서 이와 같 은 문서를 발급할 때 주의해야 할 원칙들이 있다. 우선 의료 인이 이와 같은 문서를 발급할 때는 본인이 직접 환자를 진 찰하거나 검안한 뒤 이러한 문서를 작성해야 한다. 이는 의 료법에도 명시된 사안으로서 의료법은 “부득이한 사정이 있 을 때에 한해” 동일 의료기관의 다른 의료인이 진단서, 검안 서, 처방전 등을 발급할 수 있도록 허락하고 있지만 원칙적 으로는 본인이 직접 진찰한 환자에 한해서 진단서 등의 문 서를 발급하는 것이 옳다. 그런데 최근의 기술적 발전을 통 해 전화, 영상전화, 또는 원격 진료에 의해 환자를 “진찰”하 는 것이 부분적으로 가능해지면서 대면 접촉이 아닌 이와 같은 진료에 의해서 진단서나 처방전 등의 문서를 발급하자 는 주장이 힘을 얻고 있다. 하지만 환자의 대면 접촉이 아닌 다른 수단을 통한 진단서 등의 발급이 가능하기 위해서는 원칙적으로 환자를 직접 대면할 수 없는 부득이한 이유가 있으며, 기술적인 수단을 통한 환자의 관련 정보의 송신이 진단과 처방을 내리기에 충분한 정도가 되어야 하며, 환자 정보의 송수신 과정이 충분히 보안이 되어 왜곡이나 변조의 가능성이 없는 등의 전제가 있어야 할 것이다. 이러한 조건 들이 만족되는 상태에서 환자 역시 동의하였을 때 비로소 비대면 접촉을 통한 진단서 등의 발급에 대한 논의가 가능 해질 것이다.
두 번째 환자 본인이 아닌 환자의 대리인이 처방전 등의 발급을 요청하는 경우가 있을 수 있다. 진단서나 사망증명서 와 같은 경우에는 기존의 의무기록 등을 참고하여 대리인에 게도 해당 문서를 발급할 수 있겠으나 환자의 상태가 특별 히 변하지 않았다고 하여 동일한 처방전 발급을 요청하는 경우에는 문제가 있을 수 있다. 애초에 특정한 기한을 설정 하여 처방전을 발급하였을 때는 그만한 의학적 이유가 있었 을 것이며, 그 기한이 지난 다음에는 환자의 상태를 다시 살 펴보아 처방을 다시 조정할 수 있다는 것이 전제되었을 것
이다. 그런데 단지 환자의 “편의”를 위해 그와 같은 노력을 하지 않고 처방을 그대로 반복하는 것은 환자의 최선의 이 득이 아닐 수 있기 때문에 이러한 경우 의사는 신중할 필요 가 있다.
세 번째 환자의 진단서나 처방전과 같은 문서에는 환자의 상병과 이력이 나타날 수 있기 때문에 역시 주의가 필요하 다. 환자의 의료상의 비밀을 보호하는 것은 히포크라테스 선 서에까지 거슬러 올라가는 의업의 오랜 전통이다. 특히 상 해, 유전질환이나 성 관련 질환, 임신, 또는 정신질환 등 환 자의 프라이버시와 직결될 수 있는 내용에 대해서는 신중할 필요가 있다. 민감한 내용들에 대해서는 진단서를 발급받는 환자에게 그 사실을 미리 알리고 동의를 받는 것이 바람직 한 경우도 있을 수 있다. 또한 진단서나 처방전 등에는 환자 의 성명과 주소, 주민등록번호 등 개인 정보가 부득이하게 표시될 때가 있는데 이런 경우도 꼭 필요한 수준만큼만 개 인 정보가 노출될 수 있도록 주의할 필요가 있다. 진단서의 용도는 법정 제출용, 병사용, 학교나 회사 제출용 등으로 다 양할 수 있는데 해당 용도에 맞게끔 꼭 필요한 정보를 서술 하면서 환자의 불필요한 개인정보의 노출이 없게끔 주의해 야 한다.
네 번째 진단서 등의 문서를 발급하는 의사의 재량의 한 계이다. 특히 진단서나 장애등급 판정 등에 있어서는 환자들 이 여러 가지 이유로 이러저러한 요구를 하는 경우가 있다.
물론 어떻게 진단을 내리고 판정을 하는가는 그 환자를 진 찰한 의사의 전문적 판단과 식견에 달려있지만 그러한 재량 의 범위는 전문직 표준(professional standard)의 범위 내에 있 음을 명심해야 한다. 즉 어떤 진단을 내리고 문서로 작성할 때는 해당 분야를 전공한 다른 의사들 대부분이 자신의 판 단에 동의해줄 것이라는 전제가 있어야 하며, 예컨대 예상되 는 요양 기간이나 장애 등급이 통상적인 것과 거리가 있을 때는 동료 의사들을 설득할 수 있는 어떤 근거가 있어야 한 다. 그렇지 않다면 이는 “허위 진단”까지는 아니라 하더라도 전문가적 권한의 남용이 되기 쉽다.
마지막으로 진단서 발급 비용의 문제다. 우리나라는 진단 서 등의 발급에 대해 뚜렷한 기준이 없이 비급여 항목으로 의료기관이 자율적으로 책정하게 되어 있는데 이로 인해 환 자의 불만과 민원이 발생하고 있는 실정이다. 왜 진단서의 발급비용을 받아야 하는지, 받아야 한다면 어느 정도가 되어 야 하는지에 대한 인식과 사회적 합의가 없기 때문에 이런
－ 2013년 대한내과학회 추계학술대회 －
-230 - 일이 발생하는데 여기에 대해서는 의료계 내부의 일관된 기 준을 만들고 사회적인 인식의 확산을 모색해야 할 것으로 본다.
딜레마 상황
진단서 등의 발급과 관련하여 의사들이 흔히 딜레마에 빠 지는 상황이 있을 수 있다. 예컨대 보험회사 등과 관련하여 환자가 자신에게 유리한 쪽으로 진단서를 써 달라고 요청하 는 상황, 또는 진단서 발급까지는 아니더라도 진실한 진단명 을 알려주는 편이 환자나 가족에게 물의를 일으킬 수 있는, 말하자면 친자 감별과 같은 상황이 있을 수 있다. 기본적으 로 의사는 전문직으로서 “진실만을 말할 것”이 기대되고 있 지만 때로는 반드시 있는 그대로의 진실을 노출시키기보다 는 침묵하는 편이 더 현명하다고 여겨질 때도 현실 세계에 서는 있기 마련이다. 마찬가지로 상황이 어려운 특정 환자에 게 유리하게 진단서를 발급하는 것이 보다 “인간적”이고
“윤리적”인 의사일 수 있다는 주장도 있을 수 있다. 상황에 따라서 이러한 딜레마는 해결하기가 정말 쉽지 않을 수도 있다.
하지만 의사가 발급하는 진단서 등의 문서는 “공적(public)”
인 성격을 띤 것으로 의사는 공공의 신뢰(trust)에 바르게 응 답해야 하는 윤리적 의무가 있다. 개인의 인정(人情)에 이끌 려 전문직의 표준과 현저하게 어긋나는 진단서를 작성하거 나 한다면 그 개별 의사뿐 아니라 의사 집단에 대한 공적 신 뢰 역시 심각한 타격을 입게 된다. 그러므로 의사는 때로 내 면적인 갈등을 겪게 되더라도 전문직이 갖는 신뢰를 상실하 지 않기 위해 노력할 필요가 있다.
진단서 등 문서의 발급에서 "허위"의 의미
환자의 상태는 시시각각으로 변하고 예후는 불확실할 때 가 많으며 오진은 때로 불가피하기 때문에 진단서 등의 발 급에서 “허위”란 그것을 발급한 의사가 “허위”임을 분명히
인지하고 있을 때에 한한다. 그러한 진단을 내릴 만한 아무 런 증거(evidence)가 없거나, 대다수 의사의 판단과는 현저하 게 거리가 먼 진단을 하였지만 왜 그러한 진단을 하게 되었 는지를 제대로 설명할 수 없을 때, 그리고 특히 의사 본인의 이해상충(conflict of interest)이 있는 어떤 이유로 인해 사실 을 왜곡하여 그러한 진단을 내렸을 때 “허위” 진단이 된다.
그러나 의사가 진단을 내릴 때 판단 착오를 하였거나 매우 불확실한 상태에서 내린 진단은 “허위” 진단이라 할 수 없 다. 이때 충분한 주의의무를 기울이지 않았다면 의사에게 귀 책이 있는 의료과오는 될 수 있으나 “허위 진단서 등의 작 성”은 성립하지 않는다. 하지만 의사가 환자나 그 가족으로 부터 금전 또는 금전에 해당하는 어떤 이익을 취하는 대가 로 그러한 진단을 내렸다면 이는 허위 진단이 될 소지가 매 우 크며 이는 전문직 윤리에 절대적으로 반하는 일이다. 여 기서는 항상 이해상충이 문제가 되는데 진단서를 발급하는 의사가 해당 진단으로 인해 유형, 무형의 어떤 이득을 취할 수 있다면 이것이 바로 이해상충이 될 수 있는 것이다.
맺는 말
의사가 발급하는 처방전과 진단서 등의 모든 문서는 의사 자신의 지식과 경험, 환자에 대한 관심과 판단 등 모든 노고 의 결실이고 사적, 공적으로 매우 중요한 의미를 가진다. 이 문서에 대한 신뢰의 유지는 의사 개인뿐 아니라 의사 집단 전체에 대한 사회적 신뢰의 유지를 위해서도 매우 필요하다.
그러므로 진단서 등의 문서 발급과 관련하여 이를 수행하는 모든 의사들은 그 의미를 정확히 파악하고, 전문직 표준에 입각하여 바른 판단과 문서 작성을 할 수 있어야 한다.
