서 론
크기가 커질수록 파열 위험성이 높아지는 대동맥류의 치료 는 과거엔 외과적 개복수술을 통해 인조혈관을 삽입하는 치료 가 원칙이었지만 현재는 경피적으로 대퇴동맥을 통해 , stent
를 삽입하는 시술
graft endovascular aortic aneurysm re- 가 전세계적으로 더 많이 시행되고 있다 는
pair(EVAR) . EVAR
년 등이 처음 시행했던 시술로 외과적 처치에 비 1991 Parodi
해 시술 초기 유병률이 낮고 치료기간이 짧으며 비용도 적으, , 면서 수술과 비슷한 치료효과로 인해 EVAR 시술이 대동맥류 의 일차적인 치료로 자리잡게 되었다.1-3
그러나 EVAR는 시술 도입 초반의 기대와는 달리 장기 추적 검사에서 stent의 이동 꺾임, , graft 손상 등이 발견되고 대동, 맥류로 지속적인 혈류가 공급되어 압력을 증가시키는 endo-
등 여러 합병증이 발생하는 것으로 보고되고 있다
leak .4,5 합
병증 발생시 대동맥 파열의 위험성이 증가하므로 EVAR 시술 을 받은 환자는 주기적으로 대동맥 CT angiography(CTA)를
대동맥류 인터벤션 치료의 유용성 및 합병증
국민건강보험 일산병원 영상의학과
양희철 송영근 황진석 , ,
Usefulness and Complications of EVAR in a Treatment of Aortic Aneurysm
Hee Chul Yang, Young Keun Song, Jin Sok Hwang
Department of Radiology,
National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea
Background: This study evaluated the usefulness and complications of endovascular aortic aneurysm repair (EVAR) for the treat- ment of aortic aneurysms.
Methods: Among 28 patients who underwent EVAR, seven patients were excluded for follow-up periods of less than 12 months;
the average follow-up period of the remaining 21 patients was 39 months (range: 13 86 months). We identified immediate or de– - layed complications from medical records or when serial follow-up aortic computed tomography (CT) angiography (CTA) revealed infection, bleeding, post-implantation syndrome (PIS), endoleak, aneurysm sac enlargement, stent-related adverse events, vessel injury or occlusion, or various kinds of ischemia.
Results: The average aneurysm sac size before treatment was 59.9 mm (range: 28 81 mm). No perioperative mortality or compli– - cations occurred, except for four cases of PIS. In long-term follow-up, ten cases (48%) showed complications including seven endoleaks, seven aneurysm sac enlargements, one stent fracture, one stent migration, one thrombosed occlusion of the right iliac artery, and one new aneurysm in the right iliac artery. Three patients with type II endoleaks and growing aneurysm sacs died from aneurysm rupture. The average size of the aneurysm sac in the complication group was larger than that in the non-complication group (65.1 vs. 55.1mm), but the difference was not statistically significant (p = 0.059).
Conclusion: EVAR was a safe and useful procedure for the treatment of aortic aneurysm in short-term follow-up but the frequent development of delayed complications could lead to fatal events. Therefore, an active secondary procedure to correct complica- tions is necessary for cases with an expanding aneurysm sac.
Key Words: Endovascular aortic aneurysm repair (EVAR), Complications, Endoleak, Stent graft
책임저자 양희철:
경기도 고양시 일산동구 일산로
10444 100
국민건강보험 일산병원 영상의학과 전화: (031)900-0861, 팩스: 0303-3448-7107 E-mail : [email protected]
본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음
*
(NHIMC 2018CR004).
시행하여 합병증 발생 여부를 확인해야 하고 합병증 발생시, 에는 이차적인 시술을 추가로 시행하여 대동맥 파열 위험성을 제거해야 한다 주기적인 대동맥 . CTA 시행으로 인한 비용 증 가 환자 방사선 피폭량 증가 이차적인 추가 시술 등은 , , EVAR 시술의 단점으로 지적되며 장기적 추적 검사에서 합병증이 별, 로 없는 것으로 알려진 외과적 개복 수술에 비해 유용성이 떨 어진다는 보고도 있다.6-9
이에 저자는 EVAR를 시행했던 환자들의 장기적 추적 검사 를 분석하여 합병증 발생 빈도와 종류 그리고 합병증 관련 인, 자 등을 분석하여 그 유용성을 확인해보고자 하였다.
대상 및 방법
년부터 년까지 년간 대동맥류로 진단되어
2007 2016 10 EVAR
가 시행된 환자들을 대상으로 의무기록과 대동맥 CTA를 후향 적으로 분석하였다 대상 기간 중 총 례의 . 28 EVAR 시술이 시 행되었는데 추적 대동맥 CTA 1가 년 미만이었던 명을 제외하7 고 명이 연구대상 환자로 선정되었다 대상 환자는 남성이 21 . 18 명이었고 여성은 명이었으며 평균 연령은 , 3 , 68.5 (48-83 )세 세 였다 시술은 복부 대동맥류로 . EVAR가 시행된 환자가 명이18 었고 흉부 대동맥류로 치료받은 환자가 명이었다 대상 환자 , 3 . 전체의 장기 추적 기간은 평균 개월 39 (13-86개월 이었다 이 ) . 연구는 본원의 연구윤리심의위원회 승인을 받았다.
의무기록 분석을 통해 시술 직후에 시술 관련 합병증을 의 심할 수 있는 감염 혈전 출혈, , , post-implantation syndrome
허혈 여부 등을 확인하였다 시술 직후 일 이상 도
(PIS), . 2 38
이상 고열과 혈액검사상 WBC 12,000 ml/dl 이상이면서 전신 감염을 의심할 만한 다른 증상이나 증거가 없고 특별한 치료 , 없이 정상으로 회복된 환자의 경우에 로 판정하였다PIS .
시술 전 대동맥 CTA 사진을 통해 대동맥류의 크기 신장 동, 맥(renal artery) 하방에서 대동맥류 시작 부위까지의 길이 장, 골동맥 구경 등을 조사하였고 사용된 , stent graft 구성 시술 , 방식 시술 중 합병증 여부 등을 확인하였다 사용된 , . stent
는 례와
graft Zenith(Cook, Bloomington, Ind) 6 Endurant 례였으며 (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif) 15 Zenith 는 연구 기간 초반부에, Enduarant는 후반부에 주로 사용되 었다. EVAR 시술시 endoleak 예방 목적으로 례에서 코일과 4
를 이용하여 내장골동맥 색전술을 한 예에서 코일로 하장
plug ,
간막동맥 색전술을 시행하였다 모든 시술은 흉부외과 의사가 . 양쪽 서혜부를 절개하여 대퇴동맥을 노출시켜 준 상태에서 시 술 의사가 대퇴동맥을 직접 천자하여 시술하였다.
시술 유용성 및 합병증 판단을 위해 시술 후 개월 이
EVAR 1
내에 시행된 첫 번째 추적 CTA와 시술 년 이상 경과 후에 시1 행된 장기 추적 CTA를 분리 서로 비교하여 분석하였다 장기 , . 추적 CTA에서 endoleak 존재 대동맥류 크기 증가, , stent의 꺾임이나 1cm 이상의 이동 대동맥이나 장골동맥 등 관련 혈, 관의 크기 변화 혹은 폐쇄 복부 장기 손상 감염 출혈 혈종, , , , , 각종 장기의 허혈 등이 발견될 경우 합병증으로 판정하였다.10 첫 추적 CTA에서는 endoleak이 발견되었지만 장기 추적 CTA 에서 endoleak이 사라진 경우에는 합병증이 없는 것으로 판 정하였다 대동맥류 크기는 대동맥류가 최대의 구경을 보이는 . 곳에서 대동맥 바깥벽까지 포함하는 지름을 측정하였는데 축 상영상에서 대동맥 주행방향과 직각이며 중심부를 통과하는 구경으로 정하였다.
합병증 관련인자를 알아보기 위해 합병증이 있었던 그룹과 없었던 그룹 둘로 나누어 그룹간 연령 대동맥류 크기 시술 중 , , 추가시술, PIS 여부 첫 추적 , CTA에서 endoleak 존재여부 추, 적 검사기간 등을 비교 분석했으며 통계학적 분석은 , SPSS
소프트웨어로 와
version 23 independent t-test categorial
에 대해 를 시행하였고
variable chi-squre test , p < 0.05인 경 우를 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
시술 전 대동맥류 크기는 평균 59.9mm(28-81mm)였는데 이하였던 한 예는 세 여자로 외상에 의해 흉부 대동
50mm 48
맥에 가성동맥류(pseudoaneurysm)이 발생한 경우로 대동맥 궁에 stent graft를 삽입하여 치료하였다 시술 직후 발생한 합. 병증은 PIS 4 (19%) 가 례 있었고 치료가 필요했던 다른 합병증, 은 없었다.
시술 후 개월 이내에 시행한 첫 번째 추적 대동맥 1 CTA에 서 endoleak 7 (33%)례 가 발견되었는데 모두 type II였으며,
의 이동이나 꺾임 등 다른 이상 소견은 없었다 발견
stent graft .
된 endoleak 7례는 장기 추적 CTA에서 예는 자연 소실되었3 고 나머지 례는 최종 추적 , 4 CTA에서도 계속 관찰되었다.
장기 추적 CTA에서 합병증이 확인된 환자는 례10 (48%)였다. 합병증은 대동맥류 크기 증가 례7 (33%), endoleak 7 (33%), 례 꺾임 례 이동 례 장골동맥류 례 장골동맥의 stent 1 , stent 1 , 1 ,
혈전에 의한 폐쇄 례가 있었다1 . endoleak은 첫 추적 CTA에 서부터 계속 관찰되었던 례와 장기 추적 검사 중 새로이 발생4 된 례를 포함하여 총 례였는데3 7 , type II 5 (24%)가 례 로 가장 많았고, type Ib 1 , type I, II, III가 례 가 모두 섞여 발생한 경
우가 례 있었다 대동맥류 크기가 증가한 례 중 례에서 1 . 7 6 en- 이 확인되었고 나머지 한 예는 이 확인되지
doleak , endoleak
않아 endotension에 의한 것으로 판단하였다. endoleak이 계속 관찰되었지만 대동맥류 크기 변화가 없었던 경우가 례 1 있었다.
합병증이 확인된 환자들은 합병증이 없었던 환자들에 비해 시술 전 대동맥류 평균 크기가 상대적으로 컸으며 (65.1mm : 55.1mm, p =0.059), 추적 기간도 길었지만(41.5개월 : 32.5개 월, p =0.241) 통계학적으로는 의미가 없었다(Table 1). type
치료를 위해 추가 시술이 례에서 시행되었는데
II endoleak 1
내장골동맥을 통해 연결된 요추동맥 색전술을 시도했지만 목표 혈관에 도달하지 못해 치료에 실패하였다(Fig. 1). 장골동맥에 혈전이 발생된 한 예는 특별한 증상이 없어 치료를 시행하지 않았고 장골동맥에 새로 생긴 동맥류는 임상적으로 관찰하면, 서 추적 검사가 진행 중이다.
연구 기간 중 사망이 확인된 환자는 명이었는데 모두 추적 4 , 검사에서 endoleak(type II 2 , type 1b 1 , type I, II, III 례 례 례 에 의해 대동맥류의 크기가 증가하던 환자들로 시술 후 1 )
개월 사이에 명은 대동맥류 파열이 직접 원인이 되어
36-50 3
사망하였고 나머지 한 명은 위장관 출혈에 의해 사망하였다, .
고 찰
는 외과적 개복 수술에 비해 안전하며 초기 합병증이 EVAR
적은 효과적인 시술로 인정되면서 대동맥류의 일차적인 치료 방법으로 정착되었는데 본 연구 결과에서도 시술 직후에 치료 가 요구되는 합병증 발생이 한 예도 없었던 바 상당히 안전한
치료 방법이라고 생각된다 다른 보고에서 흔히 보고되는 천자 . 부위의 혈종도 전혀 없었던 이유는 천자 부위를 흉부외과 의사 가 직접 봉합하여 마무리했기 때문으로 생각된다 시술 직후 . 발생된 고열로 인해 로 진단된 례가 있었지만PIS 4 , PIS는 그간 많은 보고에 따르면 진단 정의에 모호한 면이 있어 발생 빈도 가 13-60%로 굉장히 광범위하고 발생 원인에 대해서도 다양, 한 이유가 제시되는 등 아직까지는 원인이 불분명한데 대부분 이 특별한 치료없이 정상으로 회복되므로 PIS는 일반적으로
시술의 문제점으로 인정되지는 않는다
EVAR .11,12
시술의 가장 큰 문제로 알려진 합병증은 이
EVAR endoleak
다. endoleak stent graft은 를 삽입한 후에도 대동맥류로 지 속적인 혈류 공급이 유지되는 것으로 정의하며 동맥류내 압력, 을 상승시켜 대동맥 파열 위험성을 계속 증가시킨다. endo- 은 대동맥류로의 혈류 공급 원인에 따라 로 분
leak type I - IV
류하는데 대동맥 분지 동맥인 요추동맥이나 하장간막동맥으로 부터 혈류가 공급되는 type II 10-44%가 로 가장 흔하며 본 , 연구에서도 례 5 (24%)에서 발견되어 가장 많았다 발견시 즉시. 적인 치료가 권고되는 다른 종류의 endoleak과 달리 type II
의 경우는 경과에 대해서 비교적 우호적인 의견이 endoleak
많다 즉 추적 검사 중 자연 소실되는 경우가 많고 치명적인 나. , 쁜 결과로 이어지는 경우는 2-16%에 불과한데 그런 경우도
에서 보이지 않는 이 원인일 것이라는 CTA type I endoleak
등 대체로 type II endoleak은 그 자체만으로는 큰 문제로 간 주되지 않는 경향이 있으며, type II endoleak이 발견될 경우 특별한 치료 없이 추적 검사하다가 대동맥류 장경이 1cm 이상 증가하면 이차적인 시술을 하라는 권고도 있다.4,5,13-15본 연구 에서는 첫 추적 CTA에서 발견된 type II endoleak 7례 중 3
No complication (n=11) Complication
(n=10) p value‡
Age (years) 68.9 68.0 0.818
AA diameter (mm) 55.1 65.1 0.059
Additional procedures* during EVAR 3(27.3%) 2(20%) > 0.999
PIS 2(18.2) 2(20%) 0.378
Endoleak on 1st F/U CTA† 3(27.3) 4(40%) > 0.999
Total F/U period (months) 32.5 41.5 0.241
AA, aortic aneurysm ; EVAR, endovascular aneurysm repair; PIS, post implantation syndrome ; F/U , follow up.
*Additional procedures include four internal iliac arterial embolization with coils or plugs, and one inferior mesenteric arterial em- bolization with coils.
†1st F/U CTA means 1st follow up aortic CT angiography within one month after EVAR.
‡ t-test or chi-square test.
Table 1. Related variables to complications developed after endovascular aneurysm repair
례가 자연 소실되었고 한 예는 장기 추적 , CTA에서 계속 관찰 되었지만 대동맥류 크기에는 변화가 없었으므로 초기에 발견 된 type II endoleak 과반수 이상에서 임상적으로 문제가 없 었다 하지만 장기 추적 . , CTA에서 관찰된 endoleak의 경우에 는 계속 이어진 추적 CTA에서 자연 소실된 예가 하나도 없었 고 대부분이 결과적으로 대동맥류 크기를 증가시키는 원인으, 로 작용하였다 따라서 시술 초기에 발견되는 . endoleak과 달 리 stent graft 삽입 후 오랜 시간이 경과된 후에도 존재하는
은 환자에게 치명적인 나쁜 결과를 초래하는 type II endoleak
위험한 합병증으로 간주되어야 한다고 생각한다. Endoleak에 의해 대동맥류 크기가 증가할 경우 대동맥 파열 위험성을 줄이 기 위해 이차적인 추가시술이 권고되고 있다 이번 연구에서 .
에 의해 대동맥류 크기 증가가 있었던 례
endoleak type II 5
중 한 예에서만 추가시술 즉 경피적 요추동맥 색전술이 시도, 되었는데 내장골동맥에서 요추동맥으로 가는 과정이 매우 복 잡하고 거리가 멀어 기술적인 문제로 요추동맥까지 접근하지 못했고 결국 색전술에 실패하였다 이 환자는 . translumbar 색 전술을 다시 시도하려 했지만 환자가 거부하여 더 이상의 치료 를 하지 못했고 개월 후 대동맥 파열로 사망하였다, 1 . endo- 에 의해 대동맥류 크기가 증가했던 다른 환자들의 경우에 leak
는 추가 시술을 아예 시도조차 하지 못했는데 대부분의 환자, 들이 고령이고 당뇨 신부전 치매 등의 기저 질환이 있어 치료, , , 에 소극적이었기 때문으로 생각되며 대동맥 파열에 의한 치명, 적인 결과를 고려할 때 조금 더 적극적인 치료가 권장되어야 (A) Aortic CT angiography shows an aortic aneurysm
with 63mm diameter.
(B) DSA aortography shows well installed stent grafts with complete exclusion of aortic inflow to aneurysm sac.
(C) Axial image of aortic CT angiography on follow up 44 months after endovascular aneurysm repair shows a type II endoleak from Right lumbar artery. The aneurysm sac has
increased from 63mm to 81mm.
(D) Right internal iliac angiography shows a contrast filling in aneurysm sac via Right lumbar artery. Embolization of lumbar artery was tried, but failed to reach the lumbar artery
due to its very tortuous course. This patient died from aneurysm rupture one month later.
Fig. 1. A 76-year old man with abdominal aortic aneurysm
할 것으로 생각한다.
이나 다른 특별한 원인이 발견되지는 않았지만 대 endoleak
동맥류 크기가 계속 증가하여 endotension으로 판정한 경우 가 례가 있었는데1 , endotension의 원인이나 기전은 아직 명 확히 설명되지는 않지만 대동맥류 안에 존재하는 혈전을 통해 압력이 전달되기 때문인 것으로 해석되기도 하며 여러 이유로 , 에서 보이지 않을 뿐 자체는 존재할 것이라는
CTA endoleak
추측이 원인으로 제안되기도 한다.4
본 연구에서 EVAR 시술 합병증이 례 중 례로 다른 보21 10 고들과 비교할 때 약간 높은 경향이 있는데 이는 다른 보고에 비해 추적 검사 기간이 길었기 때문으로 생각한다 장기간의 . 추적 연구 결과에 따르면 EVAR 시술은 년까지는 효과적이지2 만 년 이후 장기적으로는 합병증 및 사망률이 증가한다는 보3 고가 있기에 추적 기간이 길수록 합병증 발생률이 높아지는 개 연성이 있다고 생각한다.6-9또한 합병증이 없었던 그룹과 비교 해서 합병증이 있었던 그룹의 시술 전 대동맥류의 평균 크기가 상당히 컸음에도 통계학적으로는 의미가 없는 것으로 나왔는 데 이는 전체 대상 환자군 숫자가 적었기 때문인 것으로 생각, 하며 대동맥류가 클수록 , EVAR 시술 후 합병증 발생 가능성이 더 높아지는 경향성은 있다고 생각한다.
결론적으로 대동맥류의 치료에 있어 EVAR 시술은 안전하 며 효과적인 치료 방법이기는 하지만 시간이 경과할수록 합병 증 발생 가능성이 높아지며 합병증에 의해 대동맥류의 크기가 , 증가할 경우 적극적인 추가시술이 필요하다고 생각한다.
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