갑상샘안병증에서 건성안에 영향을 미치는 인자

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pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2011.52.7.771

= 증례보고 =

갑상샘안병증에서 건성안에 영향을 미치는 인자

김재련⋅임혜빈⋅정성근

가톨릭대학교 의과대학 안과 및 시과학교실

목적: 갑상샘안병증 환자에서 건성안에 영향을 미치는 인자들을 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 2004년 1월부터 2009년 5월까지 갑상샘안병증으로 진단된 78안을 대상으로 각 환자들에서 안구표면자극증상, 눈물막파 괴시간, 쉬르머 검사를 비롯해 성별, 나이, 갑상샘 호르몬 상태, 눈꺼풀틈새폭, 토안, 눈꺼풀후퇴, 안구돌출을 측정하여 건성안에 영향 을 미치는 인자들을 다중로지스틱 회귀분석을 통해 알아보았다.

결과: 눈꺼풀틈새(OR=3.422 p=0.022)와 토안(OR=13.068 p=0.049)이 건성안에 대한 유의한 위험인자였다. 그 외 성별, 나이, 갑상샘 호르몬상태, 눈꺼풀후퇴, 안구돌출은 건성안과 의미 있는 연관관계를 보이지 않았다. 눈물막파괴시간이 10초 미만일 때의 위험인자로 는 눈꺼풀틈새가 유일한 연관된 인자였고(OR=2.787 p=0.045), 쉬르머검사가 10 mm 미만일 때의 유의한 위험인자는 없었다.

결론: 갑상샘안병증 환자에서 건성안에 대한 위험인자로는 눈꺼풀틈새폭과 토안이다.

<대한안과학회지 2011;52(7):771-776>

￭ 접 수 일: 2009년 12월 30일 ￭ 심사통과일: 2011년 1월 28일

￭ 게재허가일: 2011년 4월 27일

￭ 책 임 저 자: 정 성 근

서울시 영등포구 63로 10 가톨릭대학교 여의도성모병원 안과 Tel: 02-3779-1150, Fax: 02-3779-1150 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2010년 대한안과학회 제103회 학술대회에서 포스터로 발표되었음.

갑상샘안병증은 갑상샘질환에 의한 체액성과 세포성 면 역반응으로 인한 외안근의 비대 및 안와주변조직의 염증, 부종 그리고 섬유화를 일으켜 안구돌출, 눈꺼풀후퇴, 제한 성 근병증, 압박시신경병증 등의 특징적인 임상양상을 보인 다. 대부분은 그레이브씨 갑상샘기능항진증과 연관되나 일 부에선 정상 갑상샘기능, 갑상샘기능저하증에서도 연관될 수 있다고 알려져 있다.^1,2

갑상샘안병증과 건성안의 관련성에 대해서 현재까지 정 확히 밝혀진 바는 없다. 한 가지 가설로 Gilbard and Farris³ 는 갑상샘안병증환자에서 눈꺼풀틈새폭, 깜빡임 횟수, 토 안, 눈꺼풀내림지연, 안구돌출의 임상양상과 건성안과의 관 계를 분석해 본 결과 토안, 깜빡임 수의 감소 그리고 증가 된 눈꺼풀틈새가 안구면의 노출을 증가시켜 눈물층을 마르 게 하고 눈물의 삼투압을 증가시켜 건성안을 일으킨다고 하였다. 또한 Brasil et al⁴도 갑상샘안병증 환자를 대상으 로 하여 눈꺼풀틈새와 안구돌출 정도를 눈물막파괴시간과 로즈벵갈 검사를 통해 건성안과의 관계를 알아 본 결과 눈 꺼풀틈새가 건성안의 유의한 위험인자였다고 하였다. 국내

에서는 갑상샘안병증환자에서 건성안의 위험인자에 대한 연구는 아직 알려져 있지 않다. 동양인의 갑상샘안병증의 유병률은 서구인과 다르며, 갑상샘안병증의 정도가 약하다 고 알려져 있는데,^1,5,6Woo et al⁷에 의하면 한국인의 갑상 샘안병증은 미국의 한 지역에서 시행한 Bartley et al⁸의 보 고와 비교하였을 때 상대적으로 안구돌출이 많이 나타나고, 눈꺼풀 후퇴와 복시, 시신경 이상이 낮게 나타나는 등 임상 양상의 차이를 보였다. 이러한 연구결과는 한국인 갑상샘안 병증환자에서 건성안에 영향을 미치는 요인들이 이전의 외 국연구결과들과는 다를 수 있음을 시사하며 국내의 갑상샘 안병증환자에 대한 건성안 연구가 의미를 가질 것이라 생 각한다. 그리고 갑상샘호르몬 기능상태와 TBII (TSH binding inhibitor immunoglobulin) 같은 갑상샘안병증의 심각성을 나타내는 지표⁹와 건성안과의 연관성에 대해서는 아직 보고된 바 없기에 본 연구에서는 국내 갑상샘안병증 환자에서 건성안의 위험인자를 알아보기 위하여 각막노출 에 영향을 주는 인자들뿐만 아니라 갑상샘호르몬 기능상태 와 TBII와의 관계도 같이 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2003년 12월부터 2009년 5월까지 내분비내과에서 갑상 샘기능이상으로 진단받고 본원 안과에서 진료를 받은 550 명의 의무기록을 후향적으로 조사하여 갑상샘안병증으로 진단된 39명, 78안을 대상으로 하였다. 갑상샘안병증은 눈 꺼풀후퇴, 눈꺼풀내림지연, 안구돌출, 눈꺼풀부종, 압박시

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Table 1. Clinical manifestations of TAO

^*

Clinical feature　 Number of patients (%) Abnormal tear film break-up time^† 49 (62.8)　

Abnormal Schirmer test^‡ 40 (51.3)

Eyelid retraction 32 (41.0)

Exophthalmos 31 (39.7)

Lagophthalmos 7 (9.0)

*TAO = thyroid-associated ophthalmopathy; ^†Abnormal tear film break-up time = tear film break-up time of less than 10 seconds;

‡Abnormal Schirmer test = Schirmer test without topical anesthesia of less than 10 mm at 5 minutes.

신경병증 중 하나라도 있거나 갑상선호르몬 이상의 기왕력 이 확인된 경우나 CT 소견상 내직근이나 하직근 또는 상직 근의 비대 같은 특징적인 갑상샘안병증 소견을 보이는 경 우 중 2가지를 만족할 경우로 정의하였다.^10,11각막궤양 또 는 각막혼탁이 있는 경우와 외부안와질환이 있는 경우, 안 과적 수술을 받은 경우 그리고 건성안으로 점안제 치료받 고 있는 경우는 연구대상에서 제외되었다.

건성안 진단을 위해서 외래에서 쉽게 시행가능하고 일반 적으로 가장 널리 쓰이는 눈물막파괴시간과 쉬르머 검사로 건성안 정도를 평가하였다.¹²건성안의 기준으로는 눈물막 파괴시간이 10초 미만¹³이고 점안 마취점안액을 사용한 쉬 르머검사에서 5분간 측정 결과가 10 mm 미만¹⁴이며 이물 감, 작염감, 통증 등의 안구자극증상이 동반된 경우로 정의 하였다. 눈물막파괴시간은 플루오레신 종이조각을 아래쪽 의 결막낭에 살짝 묻힌 후 한 안구당 3번 눈물막파괴시간을 측정한 후 평균을 기록하였고, 쉬르머검사는 점안마취 후 아랫쪽 안검의 바깥쪽 1/3 지점에 쉬르머검사띠를 위치한 후 5분 뒤에 측정하였다. 갑상샘안병증의 임상양상으로 나 이,성별, 눈꺼풀틈새, 토안, 눈꺼풀내림지연, 눈꺼풀후퇴, 안 구돌출여부를 확인하였다. 눈꺼풀틈새는 11 mm 이상을 기 준으로 대상군을 나누었고,¹⁵ 안구돌출은 안구돌출계(Hertel Exophthalmoeter, Richmond products, Albuquerque, USA) 를 이용하여 18 mm 이상인 경우를 기준으로 하였다. 그리 고 갑상샘기능 평가를 위해 갑상샘안병증 진단과 가장 가 까운 시일에 시행된 환자의 TSH, T3, T4, TBII (TSH binding inhibitor immunoglobulin) 결과를 확인하였다. 갑 상샘호르몬 기능상태는 크게 3군으로 나누었는데 TSH가 정상보다 낮고 T3, T4가 높은 경우 갑상샘기능항진증, TSH가 정상보다 높고 T3, T4가 정상보다 낮을 때 갑강샘 기능저하증, TSH, T3, T4가 모두 정상일 때는 정상 갑상 샘기능으로 정의하였다. 갑상샘안병증환자에서 건성안에 대한 위험인자를 다중로지스틱 회귀분석을 이용하여 알아 보았고 쉬르머검사상 10 mm 미만과 눈물막파괴시간이 10 초 이내인 경우에 대해서도 위험인자를 알아보고자 각각에 대해 다중로지스틱 회귀분석을 하였다. 자료의 분석은 SPSS v12.0 (SPSS INC., Chicago, USA)을 이용하였으며, p-value의 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다

결 과

갑상샘안병증 환자들의 평균 연령은 48.1 ±14.7세였으 며, 남녀의 비율은 여자는 30명(76.9%) 남자는 9명(23.1%) 이었다. 갑상샘이상으로 진단받은 후 갑상샘안병증으로 진 단받은 평균기간은 29.6 ±18.2개월이었다. 갑상샘안병증

은 갑상샘기능이상과 동시에 발생한 경우가 15.4%였으며, 5.1%에서는 갑상샘기능이상 전에 진단받았다. 57.7%에서 갑상샘질환 진단 전후 18개월 안에 갑상샘안병증이 진단되 었다.

78안 중 30안이(38.5%) 건성안으로 진단되었고, 눈물막 파괴시간은 평균 7.1 ±2.9초이었으며, 10초 미만인 경우 는 49안(62.8%)이었다. 쉬르머검사는 평균 11.4 ± 6.6 mm으로 10 mm 미만은 40안(51.3%)이었다. 눈꺼풀틈새 는 평균 9.8 ±1.9 mm이었다. 그 밖의 임상양상으로는 눈 꺼풀후퇴 32안(41.0%), 안구돌출 31안(39.7%), 토안 7안 (9.0%)의 빈도 순으로 나타났다(Table 1).

대상 환자 중 갑상샘기능항진증은 22명(56.4%), 정상 갑상샘기능은 14명(35.9%), 갑상샘기능저하증은 3명(7.7%) 이었다.

다중로지스틱 회귀분석에서 건성안과 관련된 유의한 인 자는 눈꺼풀틈새(OR=3.422, CI 1.197-9.780, p=0.022) 와 토안(OR=13.068, CI 1.013-168.575, p=0.049)이었 다. 그 외 나이, 성별, 갑상샘호르몬상태, TBII, 눈꺼풀후퇴, 안구돌출은 통계적으로 유의하지 않았다(Table 2).

눈물막파괴시간이 10초보다 작은 경우와 관련된 인자는 눈꺼풀틈새만이 통계적으로 의미 있었다(OR=2.787, CI 0.940-8.260, p=0.045, Table 3). 반면 쉬르머검사가 10 mm보다 작은 경우에 대한 위험인자는 눈꺼풀틈새뿐만 아 니라 그 외의 다른 인자들도 통계적 유의성을 보이지 않았 다(Table 4).

고 찰

갑상샘안병증은 성호르몬과 연관되어 남성보다 여성에 서 유병률이 높다고 알려져 있는데,^8,16,17 Bartley et al⁸ 연 구에서는 여성 남성비율이 6.04:1, Ko et al¹⁷에서는 5.31:1, Woo et al⁷의 연구에서는 3.9:1이었다. 본 연구에서는 3.3:1 로 다소 낮은 비율을 보였는데 이는 본 연구의 표본이 상대 적으로 작기 때문인 것으로 생각한다.

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Table 2. Clinical characteristics associated with dry eye in patients with thyroid-associated ophthalmopathy

Odd ratio 95% CI^† p-value

Age (yr) <30

30-50 2.864 0.374-21.932 0.311

>50 3.416 0.444-26.273 0.238

Sex Male

Female 1.452 0.389-5.417 0.579

Thyroid H. status Normal

Hypothyroidism 0.710 0.065-7.734 0.779

Hyperthyroidism 1.018 0.325-3.185 0.976

TBII^* Normal

High 1.067 0.336-3.387 0.912

Palpebral fissure width (mm) <11

>11 3.422 1.197-9.780 0.022

Lid retraction No

Yes 0.936 0.304-2.881 0.908

Lagophthalmos No

Yes 13.068 1.013-168.575 0.049

Exophthalmos No

Yes 0.935 0.283-3.092 0.913

*TBII = TSH binding inhibitor immunoglobulin; ^†CI = confidence interval.

Table 3. Clinical characteristics associated with tear film break-up time less than 10 sec in patients with thyroid-associated ophthalmopathy

Age (yr) <30

30-50 2.381 0.174-10.155 0.28

>50 3.425 0.275-14.432 0.13

Sex Male

Female 2.632 0.134-2.057 0.41

Hypothyroidism 0.495 0.067-4.390 0.512

TBII^* Normal

High 1.375 0.276-2.772 0.572

>11 2.787 0.940-8.260 0.045

Lid retraction No

Yes 1.725 0.844-8.192 0.325

Lagophthalmos No

Yes 2.632 0.302-37.727 0.41

Exophthalmos No

Yes 1.086 0.345-3.418 0.888

본 연구에서는 갑상샘안병증의 임상양상의 빈도로 눈꺼 풀후퇴 32안(41.0%), 안구돌출 31안(39.7%), 토안 7안 (9.0%)의 순서를 보였는데, Bartley et al⁸ 연구에서도 눈 꺼풀후퇴 100%, 안구돌출 62% 순으로 본 연구와 일치하 였으나, Woo et al⁷의 연구에서는 안구돌출이 56.9%로 가 장 많았고, 그 뒤로 눈꺼풀후퇴 순으로 보고되었다. 본 연구 에서는 양안을 각각 다른 개체로 사용하였기에 비록 순서 는 이전의 연구들과 비슷하였으나 발생빈도가 다른 연구의 결과에 비해 상대적으로 적게 나타난 것으로 보인다.

본 연구에서는 갑상샘안병증 진단시의 갑상샘기능상태 는 56.4%가 갑상샘기능항진증, 35.9%가 정상 갑상샘기능, 7.7%가 갑상샘기능저하증이었다. Bartley et al⁸에서는 90%가 갑상샘기능항진증, 6%는 정상 갑상샘기능, 4%가 갑상샘저하증이었고, 비슷하게 Ko et al¹⁷의 연구에서는 86%가 갑상샘기능항진증, 6.5%가 정상 갑상샘기능증, 7.5%가 갑상샘저하증으로 본 연구와 차이를 보였다.

Bartley et al⁸나 Ko et al¹⁷의 연구결과에 비해 본 연구에서 는 갑상샘기능항진이 상대적으로 적고 정상갑상샘 환자가

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Table 4. Clinical characteristics associated with Schirmer test score less than 10 mm in patients with thyroid-associated ophthalmopathy

Age (yr) <30

30-50 1.755 0.055-3.021 0.486

>50 1.678 0.075-3.655 0.522

Sex Male

Female 1.958 0.535-6.447 0.261

Hypothyroidism 0.734 0.102-5.281 0.759

TBII^* Normal

High 0.664 0.220-1.999 0.466

>11 2.59 0.868-6.297 0.075

Lid retraction No

Yes 1.655 0.582-4.709 0.345

Lagophthalmos No

Yes 1.907 0.142-6.292 0.487

Exophthalmos No

Yes 1.695 0.558-5.147 0.352

많았는데 이는 갑상샘기능이상 발견 후 갑상샘안병증 진단 까지의 기간의 차이가 그 원인이라고 생각한다. Ko et al¹⁷ 의 연구에서는 평균기간이 18.3개월인 반면 본 연구에서는 29.6개월로 더 길었고, 이 기간이 길수록 적절한 치료를 더 많이 받았을 가능성이 많아 갑상샘기능항진이나 저하증이 정상 갑상샘기능으로 조절되었을 것이라고 생각한다.

Ko et al¹⁷에 의하면 갑상샘호르몬기능상태에 따라 갑상 샘안병증의 임상양상도 다르다고 하였는데, 즉 갑상샘기능 항진증군은 기능저하군보다 눈꺼풀후퇴, 안구돌출, 제한성 근병증이 더 많이 나타났다고 하였으나 그것이 건성안과는 어떠한 관련이 있는지에 대해서는 연구되지 않았다. 본 연 구결과에 의하면 갑상샘호르몬기능저하나 항진상태가 정상 상태보다 건성안을 더 유발시키지는 않는 것으로 나타났고 눈물막파괴시간과 쉬르머검사 각각에 대해서도 갑상샘호르 몬기능상태와 관련성을 보이지 않아 갑상샘호르몬기능상태 로 건성안을 평가할 수는 없는 것으로 생각한다.

TSHR-Ab (Thyroid stimulating hormone receptor antibody)는 크게 두 가지로 나뉘는데 한 가지는 TSH 수용 체에 결합하여 cAMP와 갑상샘호르몬의 생산을 자극하는 TS-Ab (Thyroid stimulating antibody)이고, 다른 한가지 는 TSH 수용체 자극항체와 경쟁적으로 TSH수용체에 결합 하여 cAMP와 갑상샘호르몬의 생성을 억제하는 TBII이

다.^9,18-20Gomez et al²¹은 갑상샘안병증과 TS-Ab가 관련

없다고 보고하기도 하였으나 여러 다른 연구들에서 TS-Ab 와TBII 두 인자 모두 갑상샘안병증의 임상경과나 치료 예 후와 관련 있다고 발표되었다.^9,18-20건성안과 TBII의 관계 를 분석해본 본 연구 결과 갑상샘안병증환자에서 TBII는

건성안의 위험인자가 아니었으며(p=0.912) 눈물막파괴시 간이나 쉬르머검사에도 관련성을 나타내지 않았기에(p=0.572, p=0.412)TBII는 건성안 예측에 도움되기는 어렵다는 결론 을 얻었다.

갑상샘안병증에서 건성안은 눈물샘 염증에 의한 눈물분 비의 감소와 각막 노출 증가로 인한 안구표면의 눈물증발 증가에 의해 발생된다고 알려져 있다.^3,22,23Oh et al²²은 이 를 뒷받침하는 연구를 보고하였는데 건성안을 가지고 있는 갑상샘안병증 환자에서 사이클로스포린 A 점안액 사용하 여 안구표면의 염증을 감소시켰고 그 결과 눈물분비가 증 가되었으며 눈물막파괴시간이 정상화되었다고 하였다. 본 연구에서는 눈꺼풀틈새와 토안이 건성안에 유의한 위험인 자로 나타내었는데 이는 Gilbard and Farris³에서는 눈꺼풀 틈새와 토안이, 그리고 Brasil et al⁴에서는 눈꺼풀틈새가 안구표면의 건성화를 야기한다는 결과와 일치했다. 두 인자 는 모두 안구표면의 노출을 증가시켜 눈물증발을 촉진시키 고 결과적으로 눈물의 삼투압과 산성도를 증가시켜 건성안 을 유발하는 것으로 알려져 있다.^3,4 본 저자들은 건성안에 대한 위험인자뿐만 아니라 눈물막파괴시간과 쉬르머검사에 대해 각각을 감소시키는 위험인자에 대해서도 따로 나누어 분석해보았는데 눈물막파괴시간을 감소시키는 것으로는 눈 꺼풀틈새가 유의한 위험인자로 밝혀졌는데 이것은 눈꺼풀 틈새폭이 넓을수록 눈물 증발을 증가시켜 건성안을 일으킨 다는 사실을 뒷받침하는 결과로 생각된다. 반면 눈물분비를 나타내는 쉬르머검사를 감소시키는 유의한 위험인자는 나 타나지 않았는데 이는 눈물분비를 감소시키는 눈물샘 염증 을 적절히 반영할 수 있는 인자들이 없었기 때문이라고 추

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측된다. 추후 연구에서는 안구표면의 염증 정도를 나타낼 수 있는 눈꺼풀 부종 혹은 결막충혈 같은 인자를 추가해 본 다면 의미 있는 연관성을 찾을 수 있을 것이라 생각한다.

안구돌출이 건성안의 위험인자가 아니라는 결과는 Gilbard and Farris³와 Brasil et al⁴의 보고와 같았다. 건성 안에서 나이가 많을수록 건성안의 유병률이 높아진다는 것 은 많이 보고 되어왔는데^24-26 갑상샘안병증환자에서 나이 와 건성안과의 관계에 대해서 지금까지 알려진 바는 없다.

본 연구에서는 건성안 또는 눈물막파괴시간검사나 쉬르머 검사 각각에 대해 나이가 영향을 주지 않는다는 결과를 얻 었다. 그리고 건성안에서 여성이 남성에 비해 건성안의 비 율이 높다고 알려져 있는데^25-27 본 연구에서는 건성안 또 는 눈물막파괴시간검사나 쉬르머검사에서 모두 여성과 남 성은 유의하게 다르지 않았다.

본 연구의 한계점으로는 대조군이 없어 갑상샘안병증환 자군과 정상인군과의 차이점을 비교할 수 없었다는 것과 특정병원에서 이루어진 적은 표본수의 환자를 대상으로 하 여 전체 갑상샘안병증 환자를 대표하기 어려웠다는 점이다.

추후 연구에서는 좀 더 많은 표본수의 환자를 대상으로 조 사하고 안과 진료에서는 로즈벵갈염색을 통한 안구표면 손 상 정도와 결막압흔검사를 추가하여 건성안 분류를 좀 더 정확하게 하는 것이 필요하겠다.^27-29그리고 안구표면의 염 증을 나타낼 수 있는 눈꺼풀부종 혹은 층혈정도 등을 위험 인자로서 평가해본다면 갑상샘안병증에서 건성안 위험인자 에 대해 더 정확하고 많은 정보를 얻을 수 있을 것이라고 생각한다

많은 부족한 점이 있음에도 본 연구를 통해 갑상샘안병 증환자에서 이전에는 연구되지 않았던 갑상샘호르몬기능상 태나 TBII 수치에 따른 건성안에 대한 영향력을 평가할 수 있었다. 비록 건성안을 예측하는 새로운 인자를 찾지는 못 하였지만 서양과 다른 임상양상을 갖는 국내 갑상샘안병증 환자에서의 건성안 유발 인자를 처음으로 평가하였고 또 추후 연구에 대한 새로운 과제를 제시하였다는 점에서 추 후 임상에서 환자 치료계획에도 도움을 줄 수 있을 것이라 고 생각한다.

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(6)

=ABSTRACT=

Risk Factors for Dry Eye in Thyroid-Associated Ophthalmopathy

Jae Ryun Kim, MD, Hye Bin Yim, MD, PhD, Sung Kun Chung, MD, PhD

Department of Ophthalmology and Visual Science, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Purpose: To investigate the risk factors for dry eye in thyroid-associated ophthalmopathy patients.

Methods: The present retrospective study was conducted on 78 eyes in 39 patients diagnosed with thyroid-associated ophthalmopathy. The risk factors for dry eye in thyroid-associated ophthalmopathy patients were examined by analyzing data including tear break-up time, Schirmer’s test, age, gender, thyroid function status, palpebral fissure width, lagophthalmos, eyelid retraction, and exophthalmos through multiple logistic regression analysis.

Results: The risk factors for dry eye disease were palpebral fissure width (OR = 3.422, p = 0.022) and lagophthalmos (OR

= 13.068, p = 0.049). Age, gender, thyroid hormone status, eyelid retraction and exophthalmos did not show significant as- sociation with dry eye in multiple logistic regression analysis. The only risk factor for tear film break-up time less than 10 seconds was palpebral fissure width (OR = 2.787, p = 0.045), and none of the risk factors for Schirmer’s test less than 10 mm at 5 minutes were statistically significant.

Conclusions: Risk factors for dry eye in thyroid ophthalmopathy patients were palpebral fissure width and lagophthalmos.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(7):771-776

Key Words: Dry eye syndrome, Risk factors, Thyroid-associated ophthalmopathy

Address reprint requests to Sung Kun Chung, MD, PhD The Catholic University of Korea, Yeouido St. Mary's Hospital,

#10, 63-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea

Tel: 82-2-3779-1150, Fax: 82-2-3779-1150, E-mail: [email protected] in a hospital-based population. Indian J Ophthalmol 2005;53:87-91.

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