주요어: 혈액투석, 증상 클러스터, 영적 안녕, 삶의 질
1
동양대학교 간호학과 부교수Received Jun 08, 2020; Revised Aug 20, 2020; Accepted Aug 28, 2020
Corresponding Author: Gyung Duck Kim https://orcid.org/0000-0002-7438-0590
Department of Nursing, Dongyang University, 145 Dongyangdae-ro, Punggi, Yeongju, Gyeongbuk 36040, Korea Tel: +82-54-630-1373, E-mail: gdkim@dyu.ac.kr
혈액투석 환자의 증상 클러스터와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 효과
김경덕
1
1)Effects of Symptom Clusters, Spiritual Well-being on the Quality of Life in Patients Undergoing Hemodialysis
Gyung Duck Kim
1
1
Associate Professor, Department of Nursing, Dongyang UniversityPurpose: This study was to identify the impact of symptom clusters, spiritual well-being on the quality of life in patients undergoing hemodialysis. Methods: Data were collected from 154 patients at six hemodialysis clinics from June 1 st , 2016 to February 28 th , 2017. The data were analyzed using factor analysis, multiple regression analysis.
Results: The most frequently reported symptoms included fatigue, itching, dry skin, decreased interest in sex, difficulty falling asleep. The mean spiritual well-being score was 3.37. Factor analysis showed that eight distinct symptom clusters were identified: Emotional distress cluster, pain-fatigue cluster, skin disorder cluster, sleep disturbance related cluster, gastrointestinal-leg distress cluster, sexual distress cluster, nausea-vomiting cluster, shortness of breath-diarrhea cluster. The factor that most affected the quality of life was existential spiritual well-being. Conclusion: The finding supported existence of the symptom cluster and existential spiritual well-being affected the quality of life of hemodialysis patients. It was existential spiritual well-being, which showed 67.5% of explanatory power. It is necessary to manage on the characteristics of each dialysis patient’s symptoms cluster and to develop a strategy that can improve spiritual well-being.
Key words: Quality of life, Renal dialysis
서 론
말기 신질환은 신장기능의 영구적인 병리적 변화로 인하여 보존요법으로는 더 이상 치료가 불가능하여 혈 액투석이나 복막투석 또는 신장이식을 하여야만 생명 연장이 가능한 질환으로 당뇨병과 고혈압 등이 주요 요 인으로 제시된다[1]. 최근 인구 노령화와 의료기술의 발달로 인하여 평균 수명이 연장되면서 당뇨병과 고혈 압의 유병율이 높아지며 이에 따른 만성 신질환자가 증 가하고
,
신대체요법 또한 증가하고 있는 추세이다.
2019년 대한신장학회 보고서에 의하면[1] 말기 신질
환으로 인해 신대체요법을 받고 있는 대상자는 총103,984명이며,
이 중 혈액투석을 받고 있는 환자가74.6%,
복막투석 6.0%, 신장을 이식 받은 대상자는19.3%
이다.
이와 같은 통계는 대한신장학회에서 보고한
2013년 자료에서 제시한 신대체요법 환자 75,042명
보다 증가하였으며, 특히 총 신대체요법 중 혈액투석 을 받고 있는 환자 69.1%, 복막투석 10.8%, 신장이식
20.2%에 비해 복막투석의 비율은 감소한 반면, 혈액투
석 환자의 비율은 증가하고 있음을 알 수 있다.
신대체요법 중 가장 많이 사용되고 있는 혈액투석은 질병을 완치시키는 근본적인 치료법이 아니므로 평생 동안 일주일에 2～3회, 매회 4～5시간씩 규칙적으로 투석을 하여야 한다. 게다가 혈액투석 환자들은 고혈 압 및 부종을 예방하기 위하여 수분과 염분을 엄격히 제한하여야 하며, 고질소혈증 예방을 위해 단백질을 제한하고, 심장에 부담을 주는 칼륨 제한은 필수적이
다
[2].
그럼에도 불구하고 노폐물이 완전히 제거되지않고 신체 내 수분과 염분이 축적되면서 말기 신질환 환자들의 경우 신체적
,
정신적,
사회적으로 심각한 건 강문제를 초래하게 된다[2].혈액투석 환자들은 질병으로 인한 증상과 합병증으 로 인한 증상들이 동시에 나타나게 되는데, 피로, 근육 경련, 관절통, 가려움, 오심 및 구토, 구강 건조, 변비, 두 통, 손발 저림, 숨참, 어지러움 등의 다양한 신체적인 증 상[3-8]과 두려움, 슬픔, 걱정, 신경과민, 안절부절, 집 중력 장애, 우울, 수면장애, 성적장애, 분노, 불안 등의 다양한 정서적인 증상을 경험한다
[4,8].
이러한 증상들을 많이 경험하거나, 증상의 강도가 심할수록 혈액투석 환자의 삶의 질은 낮아진다[9-11].
그러나 이에 대해
Jablonski [10]는 혈액투석 환자에게
서 나타나는 증상 중 가장 빈도가 높은 증상이 환자를가장 괴롭히는 증상은 아니며, 증상들이 서로 클러스 터링 되어 나타날 때 오히려 개별적인 증상의 강도를 악화시키고 환자의 삶의 질을 감소시키므로 혈액투석 환자들이 경험하는 증상들을 보다 광범위한 차원에서 접근하여야 한다고 하였다. 혈액투석은 질병으로 인한 증상을 조절하고 합병증을 예방함으로써 생명을 유지 하는 것이 목적이지만, 혈액투석 환자의 간호목표는 단순히 생명연장을 위한 중재에서 벗어나 자신의 상황 을 적절하게 대처하여 삶의 질을 높이는 것이라 할 수 있으므로 혈액투석 환자들에게서 나타나는 증상들을 정확하게 파악하여 적절하게 중재하여야 한다
.
혈액투석 환자들은 투석이 적절하게 이루어짐에도 불구하고 신체적, 정서적 증상을 경험하게 되는데[5], 환자 한 명이 호소하는 신체적 증상은 평균
5.7∼7.5개
이다[10,11]. 이러한 증상들은 단독적인 하나의 증상으 로 나타나지 않고 상호 관련된 증상들이 동시에 같이 나타나므로
[5,9,13,14] 서로 클러스터링 되는 증상들을 확
인하고 관리하는 것은 중요한 연구과제라 할 수 있다.
증상 클러스터란 한 환자에게서 나타나는 증상이 서 로 관련되어 동시에 나타나는
2개 이상의 증상들의 집
합을 말하는데,
증상 클러스터에 대한 개념은 암환자 에게서 시작되어 암환자를 대상으로 한 증상 클러스터 링 연구는 제법 진행이 된 상태이나 다른 만성질환 환 자를 대상으로 한 연구는 다소 제한적이다.
그러므로 만성 신부전과 같은 만성 질환자에게서도 증상 클러스 터의 개념을 적용하여야 하며[10], 특히 혈액투석을 받 고 있는 환자들에게서 나타나는 증상 클러스터링 연구 는 중요하다.혈액투석 환자들이 경험하고 있는 증상은 매우 다양 하게 나타나고 있으나, 주로 피로, 수면장애, 우울과 같 은 단일 증상을 위주로 한 연구가 이루어졌으며, 최근 에서야 혈액투석 환자들의 증상 클러스터 연구가 이루 어지고 있다[5,15]. 그러나 혈액투석 환자의 증상 클러 스터링을 확인한 선행연구에서는 환자가 주로 호소하 는 증상 중 신체적인 증상만을 클러스터링 하였으며, 정서적인 증상을 포함하여 클러스터링한 연구는 다소 제한적이다. 이에
Cha와 Lee [5]는 성 관련 증상과 집중
력 저하와 같은 증상, 불안 등을 포함한 포괄적인 연구 가 필요하다고 제언함에 따라 혈액투석 환자들이 경험 하고 있는 신체적, 정서적 증상을 모두 확인하고 증상 들이 서로 연관되어 발생되는 클러스터링을 규명하는 것은 의미있는 일이라 할 수 있다.인간은 삶의 위기와 스트레스 상황에서 영적 자원 을 활용하게 되는데, 영적 안녕이란 인간의 영적 요구 가 충분히 충족될 때 경험되는 것으로 신과의 관계에 서 평온을 느끼는 종교적 안녕과 인간의 삶에 대한 만 족감과 삶의 의미, 목적이 충만한 상태의 실존적 안녕 으로 분류된다
[16].
선행연구에 의하면 영적으로 안녕 하지 못한 사람이 스트레스 지수가 더 높았으며, 신체 적, 정신적 건강상태가 좋지 않았다. 반면에 영적 안녕 이 좋은 사람은 삶을 미래 지향적이고 건전한 방향으 로 발전시키고[17], 삶의 목적, 소속감, 자존감과 존재 자체에 대한 만족이 높고,
고독감이 낮은 것으로 확인 되었다[16].혈액투석 환자들은 질병으로 인한 매일의 도전으로 인해 영적지지 요구에 직면하게 되고, 투석이 적절하 게 이루어짐에도 불구하고 장기적인 투석생활로 인한 신체적인 변화
,
식이 조절,
수분 제한,
지속적인 약물요 법, 자유롭지 못한 생활 등으로 인하여 신체적, 정신적, 사회적 측면의 고통 속에서 살아가고 있다. 혈액투석 환자의 영적 안녕 상태를 확인한 선행연구에서 영적 안 녕이 높은 혈액투석 환자가 증상 경험을 적게 하며[6], 혈액투석을 받는 환자들의 영성에 대한 현상학적 연구 에서 영적 안녕이 높을수록 개인이 지각한 건강상태가 좋음이 확인되었다[18]. 이처럼 영적 안녕은 질병으로 인해 나타나는 고통 속에서 안녕감이 촉진되므로 혈액 투석을 받고 있는 환자들의 삶의 질과 건강에 필수적이 며[19], 영적 안녕이 혈액투석 환자의 삶의 질 증진 간 호에서 중요한 개념임을 알 수 있다. 따라서 영적 간호 는 대상자들의 부정적인 환경에서도 건강을 유지하고 증진시킬 수 있는 중요한 간호중재이므로 혈액투석 환 자의 삶의 질을 향상시키기 위해서는 영적 안녕을 증진 시킬 수 있는 간호중재가 이루어져야 하겠다.투석 환자들의 삶의 질을 연구한 선행연구에서 혈액 투석 환자의 삶의 질은 신체적 기능에 제한이 많아서 일반인들에 비해 현저히 낮았고
,
심지어 당뇨병,
고혈 압, 우울, 협심증 등을 가지고 있는 만성 질환자의 삶의 질보다 낮았다. 더욱이 혈액투석 환자의 삶의 질은 같 은 신대체요법을 받고 있는 복막투석 환자나 신장 이식 대상자의 삶의 질보다 낮았다[20]. 이처럼 혈액투석 환 자들의 증상 부담감과 질병의 중증도,
감정적인 증상 은 삶의 질에 직접적인 영향을 미치게 되고[21], 혈액투 석 환자의 건강관련 삶의 질은 사망률에도 주요하게 영 향을 미치게 된다[22].따라서 본 연구는 혈액투석 환자들이 경험하고 있는 증상과 영적 안녕, 삶의 질 정도를 파악하고, 증상 클러 스터를 규명하고자 한다. 또한 규명된 증상 클러스터 와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인하 고자 하며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
1.
대상자의 증상 경험,
영적 안녕,
삶의 질 정도를 파 악한다.2. 대상자의 증상 클러스터를 규명한다.
3. 대상자의 일반적 특성에 따른 삶의 질 차이를 확
인한다.4.
대상자의 증상 클러스터와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 영향을 확인한다.연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 혈액투석 환자의 증상 경험과 증상 클러 스터, 영적 안녕, 삶의 질 정도를 규명하고, 증상 클러스 터와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 영향을 확인하기 위한 서술적 조사연구이다.
2. 연구 대상
본 연구는
A시와 Y시, K군 소재 4개의 병원 인공신
장실과D
시에 소재한2
개의 대학병원 인공신장실에 등록하여1년 이상 정기적으로 주 2～3회의 혈액투석
을 받고 있는 만20세 이상 성인 대상자를 편의 표집하
였다. 연구 대상자 수를 선정함에 있어서 요인분석을 위한 표본 수는 변수의4～5배가 적절하고 증상 경험의
항목 수가30개인 것을 감안하여 150명 이상을 대상으
로 하였다. 설문지를170명에게 배부하여 회수하였으
나 설문지 회신 거부4부, 불완전한 설문지 작성 12부를
제외하고 총154
명의 자료를 분석하였다.
3. 연구 도구 1) 증상 경험
증상 경험에 대해서는
Weisbord 등[8]이 개발한 도
구인 투석 증상 목록(Dialysis Symptom Index, DSI)을 번안하여 사용하였으며, 도구사용에 대한 원저자의 동의를 구하였다. 도구는 증상 목록과 유무에 대해 단어 형태로 기술되어 있어 연구자가 번역한 후 간호학 교수 2인에게 역 번역하는 과정을 거쳐 사용하였다.
도구는 총
30문항이며, 신체적 증상 경험 21문항, 정서
적 증상 경험9문항으로 구성되어 있다. 도구는 지난
일주일 동안 증상 경험이 있으면‘예’, 증상 경험이 없
으면‘
아니오’
로 답하게 하였고,
증상이 있는 경우,
증 상의 고통 정도는5점 Likert 척도로 ‘전혀 고통스럽지
않다’ 0점에서 ‘매우 고통스럽다’ 4점이며, 점수범위 는 0점에서120점으로 점수가 높을수록 증상으로 인
한 고통 정도가 심함을 의미한다. 도구의 신뢰도Cronbach's α
는Kim [4]
의 연구에서.90, Song [6]
의 연구에서
.89로 측정되었으며, 본 연구의 Cronbach's α는
.94였다.
2) 영적 안녕
영적 안녕은
Paloutzian과 Ellison [23]이 개발한 도구
를
Lee [24]가 한국인에 맞게 수정한 한국판 도구를 이
용하여 측정하였으며
,
도구 사용에 대해서는 저자의 승인을 받았다. 도구는 총 18문항으로 종교적 안녕감10문항과 실존적 안녕감 8문항으로 구성되었다. 점수
는
Likert 6점 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우
그렇다’ 6점으로 구성되어 있으며, 점수의 합이 높을수 록 영적 안녕 정도가 좋은 것을 의미한다
.
개발 당시 도 구의 신뢰도 Cronbach's α는.93이었으며, 본 연구에서 Cronbach's α 값은 .89였다.
3) 삶의 질
삶의 질에 대해서는 세계보건기구에서 작성한 세계 보건기구 삶의 질 평가 도구(World Health Organization
Quality of Life Assessment Instrument, WHOQOL)
를Min
등[25]이 수정 보완한 한국판 삶의 질 간편형 척도(WHOQL-BREF)를 이용하여 측정하였으며, 도구 사용
에 대해서는 저자의 승인을 받았다. 도구는 신체적 건 강 영역, 심리적 영역, 사회적 관계 영역, 환경 영역, 전 반적인 삶의 질과 일반적인 건강 인식에 관한6개 영역
이고, 총26문항으로 구성되었다. 도구의 점수는 ‘전혀
그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 5점까지의Likert
척도로 점수가 높을수록 삶의 질 정도가 높은 것을 의 미한다. 도구 개발 당시 신뢰도Cronbach’s α=.90이었으
며, 본 연구의Cronbach's α 값은 .92였다.
4. 자료 수집
자료 수집은 본 연구자가 소속된 기관 동양대학교 연구윤리위원회의 심의(1041495-201603-HR-01-01)를 받은 후
2016년 6월 1일부터 2017년 2월 28일까지 8개
월 동안 실시하였다. A시와Y시, K군 소재 4개의 투석
전문 의원과D시에 소재한 2개의 대학병원 인공신장
실에 연구보조자가 직접 방문하여 혈액투석실 수간호 사에게 연구의 내용과 목적을 설명하고 자료수집에 대 한 허락을 받은 뒤 대상자에게 접근하였다. 설문지를 작성하기 전 먼저 연구의 목적과 내용에 대해 설명하였 으며, 연구에 자발적으로 참여한다는 의사를 밝힌 대 상자에게 연구 참여에 대한 동의서를 받은 뒤 설문지를 배포하였다. 설문지는 환자가 직접 작성하게 하였고, 본인이 작성하기 어려운 경우에는 연구 보조자가 직접 읽어주고 응답하도록 하였다. 투석 중인 경우에는 투 석실에서 실시하였고, 투석 후인 경우에는 설문지를 집으로 가져가서 작성한 후 다음 투석 일에 가져오도록 하여 회수하였다.5. 자료 분석
수집된 자료는
PASW 18.0을 이용하여 연구의 목적
에 따라 분석하였다. 대상자의 증상 경험, 영적 안녕, 삶 의 질 정도를 확인하기 위하여 평균과 표준 편차를 이 용하였으며,
증상 클러스터 규명은 요인분석을 실시하 였다. 요인 회전 방법은varimax 방법,
요인분석을 위한 자료의 적합성을 확인하기 위해Kaiser Meyer Olkin 방
법과
Bartlett’s test를 하였다. 증상 클러스터와 영적 안
녕이 삶의 질에 미치는 영향을 확인하기 위해서는 단계 적 회귀분석을 실시하였다
.
연구 결과
1. 대상자의 일반적 특성과 일반적 특성에 따른 삶의 질 대상자의 일반적 특성에서 평균 연령은
60.8±10.79
세이고, 60～70세까지가 35.7%로 가장 많았다. 성별은
남자가
59.7%로 여자보다 많았으며,
결혼 상태는71.4%가 기혼자였다. 종교는 있다라고 대답한 사람이
53.9%
로 많았으며,
교육 정도는 고졸이53.2%
로 가장많았다. 직업이 없다라고 응답한 사람이
82.5%였으며,
재정 상태에 대해서는 하라고 답한 경우가
50.6%
로 가 장 높았다. 대상자의70.8%가 의료보험으로 치료받고
있었고, 73.4%가 가족과 같이 살고 있는 것으로 확인되 었다. 혈액투석 횟수에 대해서는 대상자의89.6%가 주 3
회 투석을 하고 있었으며,
혈액투석 기간은 평균59.8
일이었다. 주관적 건강상태에 대해서는 대상자의49.4%가 나쁘다라고 답하였다.
일반적인 특성에 따른 삶의 질 차이는 결혼 상태, 교 육 수준, 직업, 경제 상태, 보험 종류, 동거 가족, 주관적 건강 상태에 따라 차이가 있는 것으로 확인되었다
.
결 혼 상태에서는 기혼자가 미혼이나 사별/이혼한 대상자 보다 삶의 질이 높았으며, 교육 수준에서는 전문대졸이 고등학교 이하 졸업자보다 삶의 질이 높았다. 또한 자신의 주관적인 건강 상태가 좋다라고 답한 사람의 삶 의 질이 가장 높았으며, 좋지않다라고 답한 대상자들 의 삶의 질이 가장 낮은 것으로 나타났다. 반면에 연령, 성별
,
종교,
투석 횟수,
투석 기간에 따라서는 유의한 차 이가 없는 것으로 확인되었다(Table 1).2. 대상자의 증상 경험, 영적 안녕, 삶의 질 대상자의 증상 경험의 빈도를 확인한 결과 빈도 수 가 가장 많은 것으로 보고된 증상은 피곤함(77.3%), 가 려움
(65.6%),
피부 건조(62.3%),
성욕 감소(58.4%),
잠 들기 어려움(57.1%), 수면지속의 어려움(56.5%), 손발Characteristics Category n (%) Mean±SD t or f p (Scheffé)
60.76±10.79
Age (year) ≥50
<50 ∼60
<60 ∼70
<70
25 (16.2) 49 (31.8) 55 (35.7) 25 (16.2)
75.72±15.43 83.51±17.05 78.80±16.93 76.28±17.68
1.68 .175
Gender Male
Female
92 (59.7) 62 (40.3)
80.32±17.32 78.02±16.49
0.82 .412
Marital status
Single a Married b
Widowed/divorced c
8 (5.2) 110 (71.4) 38 (23.4)
73.75±10.62 82.90±17.04 69.38±13.26
6.45 <.001 (a.c<b)
Religion Yes No
83 (53.9) 71(46.1)
80.42±15.68 78.18±18.42
0.82 .416
Educational level
≤Middle school a High school b Over college c
46 (29.9) 82 (53.2) 26 (16.9)
72.04±12.34 79.28±16.56 92.73±17.80
14.52 <.001 (a,b<c)
Occupation Yes
No
27 (17.5) 127 (82.5)
89.52±15.14 77.23±16.61
3.54 .001
Economic status Middle
Low
76 (49.4) 78 (50.6)
87.09±18.38 71.88±11.32
6.20 <.001
Medical insurance Medical insurance Medicaid
109 (70.8) 45 (29.2)
82.68±18.02 71.42±10.61
3.91 <.001
Live together Single
With family Others
21 (13.6) 113 (73.4) 20 (13.0)
72.24±14.60 81.79±17.67 73.35±11.28
4.45 .013
No. of dialysis/wks. 2 times 3 times
16 (10.4) 138 (89.6)
85.81±17.69 78.64±16.80
1.61 .110
Perceived healthy state Good a Moderate b Poor c
18 (11.7) 60 (39.0) 76 (49.4)
98.50±10.87 83.93±16.02 71.28±13.73
30.93 <.001 (c<b<a)
Dialysis period (month) 59.83±50.81 r=-.14 .093
SD=standard deviation.
Table 1. Quality of Life according to Sociodemographic Characteristics (N=154)
저림(55.2%), 어지러움
(51.9%), 구강 건조 (50.6%) 등이
었다. 대상자가 경험하고 있는 증상 중에서 대상자를 가장 고통스럽게 하는 증상은4점 만점 척도에서 피곤
함1.42점, 성욕 감소 1.30점 , 가려움 1.29점, 수면지속의
어려움1.25점, 잠들기 어려움 1.22점, 변비 1.09점, 피부
건조1.05
점,
성적 흥분의 어려움1.05
점,
걱정1.03
점 순 이었다.대상자의 영적 안녕을 확인한 결과 실존적 안녕의 평균 평점은
6점 만점에 3.75, 종교적 안녕의 평균 평점
은
3.08, 영적 안녕의 총 평균 평점은 3.37점으로 종교적
인 안녕에 비해 실존적인 안녕이 다소 높은 것으로 나 타났다.
대상자의 삶의 질 정도를 확인한 결과 전체적인 삶 의 질 점수는
5점 만점에 3.45점이었다. 삶의 질 하부영
역에서는 사회적 관계 영역이3.59점, 환경적 요인 3.17
점,
심리적 요인3.13
점 순으로 높게 나왔으며,
가장 낮 은 것으로 확인된 영역은 전반적인 건강 상태 2.29점, 신체적 건강 상태2.76점, 전반적인 삶의 질 2.88점 순이
었다(Table 2).3. 혈액투석 환자의 증상 클러스터
대상자가 경험하고 있는 증상들을 클러스터링하 기 위하여 요인분석을 실시하였다. 요인분석 결과
Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) 값은 .83이며, Bartlett’s 구
형성 검정치는2710.22 ( p<.001)로 요인분석을 위한 변
수들의 선정과 요인 분석 모형의 적합성은 좋은 것으 로 확인되었다. 변수들의 공통성은.40 ～.87로 확인되
어 30개의 변수를 모두 요인분석에 사용하였으며, 요인은 최종 8개로 추출되어69.92%의 설명력을 보
였다.
요인 1에는 슬픔, 신경과민, 짜증, 안절부절, 걱정, 집중력 감소 증상이 포함되었고, 요인 2에는 관절통, 손발 저림, 근육통, 흉통, 근육 경련, 피로 증상이 포함 되었다. 요인
3에는 가려움, 피부 건조, 기침, 구강 건조
증상이 포함되었고, 요인 4에는 수면지속의 어려움, 잠들기 어려움, 두통, 어지러움의 증상이 포함되었다.요인
5에는 식욕 감소, 하지 불안, 다리 부종, 변비가 포
함되었고
,
요인6
에는 성욕 감소,
성적 흥분 장애가 포 함되었다. 요인7에는 구역과 구토, 요인 8에는 설사와
숨참 증상이 포함되었다. 따라서 요인1은 ‘정서적 디
스트레스 클러스터(emotional distress cluster)’, 요인2는
‘통증 -피로 클러스터(pain-fatigue cluster)’, 요인 3은 ‘피부
장애 클러스터(skin disorder cluster)’, 요인4는 ‘수면
장애 관련 클러스터(sleep disturbance related cluster)’ 요인5는 ‘위장관–하지 디스트레스 클러스터 (gastrointestinal- leg distress cluster), 요인 6은 ‘성 디스트레스 클러스터 (sexual distress cluster),
요인7
은‘
구역-
구토 클러스터(nausea-vomiting cluster)’, 요인 8은 ‘숨참-설사 클러스
터(shortness of breath-diarrhea cluster)’ 라고 명명하 였다.4. 증상 클러스터와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 영향
대상자의 증상 클러스터와 영적 안녕이 혈액투석 환 자의 삶의 질에 미치는 영향 정도를 확인하기 위하여 대상자의 특성에 따른 삶의 질 차이에서 유의한 것으로 확인된 결혼 상태, 직업, 교육 정도, 경제 상태, 보험 종 류
,
동거 형태, 주관적 건강 상태를 가변수(dummyvariable) 처리하여 입력하였으며, 증상 클러스터 요인 8개, 영적 안녕을 변수로 단계적 선택(stepwise)방법에
의한 다중회귀분석을 실시하였다.
독립변수에 대한 회 귀분석 가정을 검증한 결과 결혼 상태, 직업, 교육 정도, 경제 상태, 보험 종류, 동거 형태, 주관적 건강 상태, 요 인1, 3, 4, 5, 6, 7, 종교적 안녕은 유의하지 않은 것으로
확인되어 제거하였다. 요인2,
요인8, 실존적 안녕에 대
한 회귀분석 검증에서는Dubin-Watson
통계량이2.23
으로 자기상관이 없고, 잔차의 등분산성과 정규 분포 성 가정을 만족하는 것으로 나타났다. 또한 분산팽창 인자(variation inflation factor, VIF)는 모두1.05～1.10이
었으며, 상태지수는11.12로 확인되어 다중공선성에는
문제가 없는 것으로 확인되어 최종3
개의 변수를 분석 하였다. 실존적 영적 안녕(p<.001), 요인 2 (p<.001), 요인
8 ( p<.001)이 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 것으
로 나타났으며, 실존적 영적 안녕이 좋을수록(β=.76),
요인
2의 점수가 낮을수록(β=-.20), 요인 8의 점수가 낮
을수록(β=-.14) 삶의 질이 좋은 것으로 나타났다. 삶의 질에 가장 높은 영향을 주는 것은 실존적 영적 안녕으
로
67.5%의 설명력을 보였으며, 요인 2가 추가되는 경
우
4.9%
증가하여72.4%
를 설명하였고,
요인8
이 추가 되는 경우1.6%의 설명력이 증가한 74.0%를 설명하는
것으로 나타났다(Table 4).Symptoms no Yes
Range Bother
n (%) n (%) Mean±SD
Symptoms experience
Physical
Constipation 75 (48.7) 79 (51.3) 1.09±1.25
Nausea 121 (78.6) 33 (21.4) 0.31±0.65
Vomiting 137 (89.0) 17 (11.0) 0.15±0.45
Diarrhea 123 (79.9) 31 (20.1) 0.33±0.73
Decreased appetite 101 (65.6) 53 (34.4) 0.66±1.02
Muscle cramps 97 (63.0) 54 (37.0) 0.71±1.07
Swelling in legs 92 (59.7) 62 (40.3) 0.62±0.86
Shortness of breath 103 (66.9) 51 (33.1) 0.47±0.78
Lightheadedness 74 (48.1) 80 (51.9) 0.93±1.08
Restless legs 108 (70.1) 46 (29.9) 0.47±0.79
Numbness 69 (44.8) 85 (55.2) 0.85±0.91
Feeling tired 35 (22.7) 119 (77.3) 1.42±1.05
Cough 98 (63.6) 56 (36.4) 0.47±0.72
Dry mouth 76 (49.4) 78 (50.6) 0.99±1.25
Bone or joint pain 85 (55.2) 69 (44.8) 0.77±1.00
Chest pain 115 (74.7) 39 (25.3) 0.40±0.79
Headache 89 (57.8) 65 (42.2) 0.68±0.89
Muscle soreness 90 (58.4) 64 (41.6) 0.66±0.94
Difficulty concentration 79 (51.3) 75 (49.7) 0.74±0.88
Dry skin 58 (37.7) 96 (62.3) 1.05±1.03
Itching 53 (34.4) 101 (65.6) 1.29±1.18
Sub total 0 ∼84
(0 ∼4)
15.04±11.22 (0.71)
Emotional
Worrying 78 (50.6) 76 (49.4) 1.03±1.24
Nervous 90 (58.4) 64 (41.6) 0.73±0.99
Trouble falling asleep 66 (42.9) 88 (57.1) 1.22±1.30
Trouble staying asleep 67 (43.5) 87 (56.5) 1.25±1.30
Feeling irritable 117 (76.0) 37 (24.0) 0.38±0.76
Feeling sad 113 (73.4) 41 (26.6) 0.81±0.09
Feeling anxious 91 (59.1) 63 (40.9) 0.82±0.09
Decreased interest in sex 64 (41.6) 90 (58.4) 1.30±1.30
Difficulty becoming sexually aroused 77 (50.0) 77 (50.0) 1.05±1.22
Sub total 0 ∼36
(0 ∼4)
8.38±7.02 (0.93)
Total 0 ∼120
(0∼4)
23.42±16.62 (0.78)
Spiritual wellbeing
Existential welling-being 8∼48
(1 ∼6) 30.06±7.48 (3.75)
Religious welling-being 10 ∼60
(1 ∼6) 30.80±10.10 (3.08)
Total 18 ∼108
(1 ∼6)
60.72±13.67 (3.37)
Quality of life
Physical health 7 ∼35
(1 ∼5) 19.35±5.48 (2.76)
Psychological 6 ∼30
(1 ∼5) 18.75±4.42 (3.13)
Social relationship 3 ∼5
(1∼5) 10.78±2.73 (3.59)
Environmental 8∼40
(1 ∼5) 25.34±5.70 (3.17)
General health 1 ∼5 2.29±1.02
Overall quality of life 1 ∼5 2.88±0.82
Total 26 ∼130
(1∼5) 79.39±16.98
(3.45)
Table 2. The Score of Symptoms Experience, Spiritual Welling-Being, and Quality of Life (N=154)
Symptom
cluster Symptoms Factor loading
Fa. * 1 Fa.2 Fa.3 Fa.4 Fa.5 Fa.6 Fa.7 Fa.8
Feeling sad .77
Nervous .71
Feeling anxious .70
Feeling irritable .69
Worrying .61
Difficulty concentration .45
Bone or joint pain .76
Numbness .67
Muscle soreness .66
Chest pain .62
Muscle cramps .62
Feeling tired .52
Itching .76
Dry skin .62
Cough .55
Dry mouth .53
Trouble staying asleep .86
Trouble falling asleep .76
Headache .49
Lightheadedness .40
Decreased appetite .78
Restless legs .59
Swelling in legs .54
Constipation .40
Decreased interest in sex .92
Difficulty becoming sexually
aroused .83
Nausea .81
Vomiting .76
Diarrhea .92
Shortness of breath .50
Eigen values 10.01 2.38 1.94 1.61 1.43 1.37 1.18 1.04
Explained variance(％) 33.38 7.94 6.48 5.37 4.77 4.58 3.94 3.46
Cumulative variance(％) 33.38 41.32 47.80 53.17 57.94 62.52 66.45 69.92
* Fa.=Factor.
Table 3. Factor Analysis of Symptom Experience
Variables Step1 Step2 Step3
B β B β B β
Constant 31.32
Existential
welling-being 1.78 .76 1.78 .76 1.78 .76
Factor 2 -.78 -.20 -.78 -.20
Factor 8 -1.91 -.14
R 2 .68 .72 .74
F 316.40 199.97 145.25
p <.001 <.001 <.001
Table 4. Effects of Symptom Clusters, Spiritual Well-being on the Quality of Life (N=154)
논 의
본 연구는 지역소재 투석 전문병원과 대학병원 내 인공신장실에서 최소 1년 이상 혈액투석 중인 환자를 대상으로 이들이 경험하고 있는 증상과 영적 안녕, 삶 의 질 정도를 파악하고, 증상 클러스터 규명 및 증상 클 러스터와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 영향을 파악한 연구이다.
본 연구 결과 대상자의
50% 이상에서 빈번하게 경험
하고 있는 증상은 피곤함,
가려움,
피부 건조,
성욕 감 소, 잠들기 어려움, 수면지속의 어려움, 손발 저림, 어지 러움,
구강 건조,
성적 흥분의 어려움이었다.
또한 대상 자를 가장 고통스럽게 하는 증상은 피곤함, 성욕 감소, 가려움, 수면지속의 어려움, 잠들기 어려움, 변비, 피부 건조,
성적 흥분의 어려움,
걱정이었다.
이러한 결과는 혈액투석 환자가 가장 많이 경험하고 있는 증상이 피곤 함과 가려움, 피부 건조, 잠들기 어려움, 수면지속의 어
려움이며, 환자를 가장 고통스럽게 하는 증상 역시 피 로와 가려움, 피부 건조, 잠들기 어려움, 수면지속의 어
려움,
성욕 감소라고 보고한 선행연구의 결과[4,5,14,21]와 맥락을 같이 하였다. 따라서 혈액투석을
하는 환자에게서 피로나 가려움증, 피부 건조 등은 가 장 우선적으로 중재되어야 할 증상이라고 할 수 있겠 다. 혈액투석 환자를 위한 중재 연구에서는 혈액투석 환자의 불안이나,
우울,
스트레스,
천자 시 통증 완화를 위한 프로그램 개발 연구가 있었으나, 피로나 가려움 증을 해결을 위한 중재연구는 다소 활발하지 않았으므 로 본 연구 결과가 혈액투석 환자의 피로나 가려움 증상 을 적극적으로 중재할 수 있는 근거가 되리라 사료된다.대상자의 영적 안녕 정도를 확인한 결과 영적 안녕
은
6점 만점에 3.17점으로 중 정도였으며, 하위 영역인
실존적 안녕은
3.75점으로 종교적 안녕 3.08점에 비해
다소 높은 것으로 확인되었다. 이러한 결과는 동일한 도구를 이용하여 혈액투석 환자의 영적 안녕을 측정한 선행연구Song과 Oh의 연구[6]에서 보고된 영적 안녕 3.59점, 실존적 안녕 3.80점 , 종교적 안녕 3.38점, Kim과
Hong [26]의 연구에서 보고된 영적 안녕 3.69점, 실존적
안녕
3.76
점,
종교적 안녕3.62
점과는 거의 같은 결과라 할 수 있겠다. 이는 본 연구 대상자가 대상자의 일반적 특성 중 실존적 안녕에 차이를 보인다고 제시된 성별, 종교, 교육 정도가 선행연구와 비슷한 분포를 가지고 있음에 대한 결과로 여겨진다. 실존적 영적 안녕이 높을수록 증상 경험이 낮아지고[6], 실존적 영적 안녕감 이 높을수록 스스로 대응하고 조절하며, 삶의 어려움 을 극복하고 수용할 수 있다고 보고한
Kim의 연구결과 [27]에 근거하여 실존적인 안녕을 증진시킬 수 있는 중
재방안의 필요성은 궁극적으로 투석환자의 삶의 질을 위해 중요함을 알 수 있겠다.
혈액투석 환자의 삶의 질은
5점 만점에 3.45점으로
측정되어 중 상 정도임이 확인되었다. 삶의 질 영역에 서 사회적 관계 영역(3.59점)과 환경적 영역(3.17점), 정 서적 영역(3.13점)의 점수에 비해 전반적인 건강 영역(2.29
점),
신체적 건강 영역(2.76
점),
전반적인 삶의 질 영역(2.88점)이 낮았다. 이러한 결과는 혈액투석 환자 가 많아지면서 국가적인 관심과 정책지원으로 인하여 대상자의 사회적 관계 영역과 환경적 영역의 삶의 질은 다소 향상되었으며, 혈액투석 환자의 불안이나, 우울, 스트레스 완화를 위한 중재프로그램 개발이 활성화된 결과로 여겨진다. 반면에 신체적인 건강 영역과 전반 적인 건강 영역에 대한 삶의 질은 낮은 것으로 확인되 었는데, 이는 대상자들이 신체적인 증상들을 가장 많 이 경험하고 있고, 이로 인해 고통 받고 있는 문제들이 효과적으로 중재되지 못함을 의미한다 할 수 있겠다.
혈액투석 환자들이 호소하는 증상들을 클러스터링 한 결과
8개의 요인으로 분류되었는데, ‘정서적 디스트
레스 클러스터(emotional distress cluster)’, ‘
통증-
피로 클러스터(pain-fatigue cluster)’, ‘피부 장애 클러스터(skin disorder cluster)’, ‘수면 장애 관련 클러스터(sleep disturbance related cluster)’ ‘위장관-하지 디스트레스 클
러스터(gastrointestinal-leg distress cluster), ‘성 디스트레 스 클러스터(sexual distress cluster), ‘
구역-
구토 클러스 터(nausea-vomiting cluster)’, ‘숨참-설사 클러스터 (shortness of breath-diarrhea cluster)’이었다.
먼저
‘정서적 디스트레스 클러스터(emotional distress
cluster)’에는 슬픔, 신경과민, 짜증, 안절부절, 걱정, 집
중력 저하 증상이 포함되었는데,
이는Kim [15]
의 연구 에서 보고한 근심 걱정, 수면유지의 어려움, 짜증, 슬픔, 불안 등의 감정적인 증상들이 서로 클러스터링 되는 결 과와 유사한 결과였다. ‘통증-피로 클러스터(pain-fatiguecluster)’에는 관절통, 손발 저림, 근육통, 흉통, 근육 경
련,
피로 증상이 포함되었는데,
이는Kim [15]
의 연구에 서 보고한 어지러움, 다리 불편감, 무감각, 저림, 피로, 관절통, 근육통, 집중력 감소 등의 감각-통증 클러스터 와 유사한 분류였다. ‘피부장애 클러스터(skin disordercluster)’는 가려움, 피부건조,
기침, 구강 건조 증상이 포함되었는데, 이는Kim [15]의 연구와 Thong 등[13]에
서 보고한 피부 건조와 가려움증으로 클러스터링된 피 부클러스터와 유사하였다. ‘수면장애 관련 클러스터(sleep disturbance related cluster)’에는 수면지속의 어려
움,
잠들기 어려움,
두통,
어지러움의 증상이 포함되었 는데, Kim [15]의 연구에서 수면유지의 어려움은 감정 클러스터로 분류되었고, Cha와 Lee [5]의 연구에서 수 면장애는 식욕저하와 불면요인으로 구성된 기본적 욕 구 요인으로 클러스터링되었다. 본 연구에서 수면 장 애 관련으로 클러스터링된 잠들기 어려움과 수면지속 의 어려움으로 인한 수면 장애는 다음 날 두통과 어지 러움을 유발하게 되므로 같은 요인으로 클러스터링 되 었으리라 여겨진다. 반면에 선행연구에서는 수면에 대 한 변수가 단일 문항으로 분석되어 수면 장애 클러스터 가 단독으로 분류되지 않고 다른 요인으로 포함되었으 나, 본 연구에서는 수면의 변수가 다양하여 수면 장애 증상들이 서로 클러스터링되었으리라 사료된다. ‘위 장관-하지 디스트레스 클러스터(gastrointestinal-legdistress cluster)’는 식욕 감소, 변비, 하지 불안, 다리 부
종이 포함되었다. ‘
성 디스트레스 클러스터(sexual distress cluster)’는 성욕 감소, 성적 흥분 장애가 포함되
었는데, 이는 성욕 감소와 성적 흥분의 어려움으로 클 러스터링되었다고 제시한Curtin
등[14]
과Kim [15]
의 연구 결과와 일치하였다. ‘구역-구토 클러스터(nausea-vomiting cluster)’는 메스꺼움과 구토가 포함되었는데,
이는 메스꺼움과 구토로 클러스터링된 위장관 클러스 터라고 보고한 Kim [15]의 연구결과와 일치하였으며, 오심,
구토와 복통을 포함하여 클러스터링되었다는Jablonski [15]의 결과와 유사하게 분포되었다. 마지막
으로 ‘설사-숨참 클러스터(diarrhea-shortness of breathcluster)’는 숨참과 설사가 포함되었는데, 이러한 증상
은 선행연구에서는 다루어지지 않아 직접적으로 비교 하기는 어려웠다.
그러나 말기 신질환의 경우 요독증 으로 인한 위장관계 기능저하로 설사를 유발하게 되 고, 잦은 설사로 인해 초래되는 저알부민혈증은 궁극 적으로는 부종을 유발하게 되며[28], 이러한 부종은 심 장에 부담을 초래하게 되어 호흡곤란과 폐부종의 위험 이 초래될 수 있는 것과 관련지을 수 있다.
혈액투석 환자들이 경험하고 있는 증상들을 클러스 터링한 선행연구에서는 연구마다 경험하고 있는 증상 에 대한 측정 도구가 달라서 본 연구 결과와 직접적인
비교는 어렵지만, 같은 도구를 이용하여 증상 경험을 측정하고 클러스터링 한
Kim [15]의 연구와 유사하게
클러스터링이 되었다. 그러나Kim [15]의 연구에서는
‘감각-통증(sensory-pain) 클러스터’, 감정(emotional) 클
러스터, 성(sexual) 클러스터, 위장관(gastrointestinal) 클 러스터,
피부(skin)
클러스터‘, ’
식이(diet)
클러스터‘
로6개 요인으로 클러스터링이 되었으나, 본 연구에서는 8개의 요인으로 클러스터링되었으며, 클러스터에 포
함된 증상도 약간은 다름을 확인할 수 있었다. 이와 같 은 결과는Kim [15]의 연구에서는 30개의 증상 중 공통
성의 절단점을.5
이하로 제시하여 절단점 이하의 변수10개를 제거하고 20개의 증상을 분석하였으나. 본 연
구에서는 공통성의 절단점 기준을.4로 하여, 절단점 이
상의
30개 증상 모두가 분석에 사용되었다. 요인 분석
에서 한 두 개의 변수가 추가되거나 삭제되었을 경우 요인이 다르게 묶일 수 있다는 점을 감안한다면
30
개의 변수를 모두 포함시켜 클러스터링 하는 반복적인 연구 가 필요하겠다.삶의 질에 미치는 영향을 확인한 결과 실존적 영적 안녕, 요인 2 통증-피로 클러스터(pain-fatigue cluster), 요인
8
설사-
숨참 클러스터(diarrhea-shortness of breath
cluster)가 유의하게 나타났으며,
실존적 영적 안녕이좋을수록, 통증-피로 클러스터와 설사-숨참 클러스터 점수가 낮을수록 삶의 질이 좋은 것으로 나타났다
.
삶 의 질에 가장 높은 영향을 주는 것은 실존적 영적 안녕으로
67.5%의 설명력을 보였으며, 통증-피로 클러스터
와 설사-숨참 클러스터가 추가되는 경우 6.5%의 설명 력이 증가하여
74.0%를 설명하였다. 이와 같은 결과는
영적 안녕의 속성 중 실존적인 안녕이 삶의 질에 있어 서 가장 중요한 예측인자로 제시한Edmondson 등[29]
의 연구와 일치한다
. 이에 Choi [30]은 질병이 없는 건강
한 사람보다 오히려 암이나, HIV 환자, 투석 환자 등과 같이 실존적 위기에 직면한 만성 질환자들에게 있어서 질병 과정을 통해 영적 안녕에 대한 관심이 높고,
영적 성장 기회를 가지게 됨으로써 삶의 의미와 희망을 발견 하고 자신의 삶의 변화를 가져올 수 있다고 하였다.이와 같은 결과에 의하면 혈액투석 환자가 호소하고 있는 증상들이 하나씩 나타나는 단일 증상이 아니고, 증상들이 서로 클러스터링되어 나타나는 점을 감안하 여 증상을 중재한다면 대상자들의 전반적인 건강영역 의 삶의 질이 증진되어 전체적인 삶의 질이 향상되리라 여겨진다. 따라서 혈액투석 환자의 증상 완화와 삶의
질을 향상시키기 위해서는 투석환자의 클러스터별 특 성에 초점을 맞추어 증상 관리를 하여야겠으며, 삶의 질에 대한 영향 요인을 규명하여 투석생활을 함에 있어 서 삶의 질을 향상시키고 사회의 건강한 일원으로 돌아 갈 수 있도록 지속적인 관심과 지원방향이 이루어져야 할 것이다
.
결론 및 제언
본 연구는 혈액투석 환자의 증상 경험과 증상 클러 스터
,
영적 안녕,
삶의 질 정도를 규명하고,
증상 클러스 터와 영적 안녕이 삶의 질에 미치는 영향을 확인하기 위한 서술적 조사연구이다.대상자가 경험하고 있는 증상들은
8
개의 요인으로 클러스터링되었으며, 요인1은 ‘정서적 디스트레스 클
러스터(emotional distress cluster)’, 요인2는 ‘통증-피로
클러스터(pain-fatigue cluster)’, 요인3은 ‘ 피부 장애 클
러스터(skin disorder cluster)’, 요인4는 ‘수면 장애 관련
클러스터(sleep disturbance related cluster)’
요인5
는‘
위 장관-하지 디스트레스(gastrointestinal-leg distress cluster),요인
6은 ‘성 디스트레스 클러스터(sexual distress
cluster), 요인 7은 ‘구역-구토 클러스터(nausea-vomiting cluster)’, 요인 8은 ‘설사 -숨참 클러스터(diarrhea-shortness of breath cluster)’
이다.
삶의 질에 가장 높은 영향을 주는 것은 실존적 영적 안녕으로
67.5%의 설명력을 보였으며,
통증-피로 클러 스터가 추가되는 경우4.9%
증가하여72.4%
를 설명할 수 있고, 설사–숨참 클러스터가 추가되는 경우1.6%의
설명력이 증가한74.0%
를 설명하는 것으로 나타났다.
Reference
1. ESRD Registry Committee, Korean Society of Nephrology.
Current renal replacement therapy in Korea-Insan Memorial Dialysis Registry 2018 [Internet]. Seoul: 2019 [cited 2019 sep 25], Available from: http://www.ksnmeeting.kr/download/
abstract/ESRD-01.pdf
2. Denhaerynck K, Manhaeve D, Dobbels F, Garzoni D, Nolte C, Geest SD. Prevalence and consequences of nonadherence to hemodialysis regimens. American Journal of Critical Care.
2007;16(3):222-235. https://doi.org/10.4037/ajcc2007.16.3.222
3. Choi EH. Symptoms, mood and sleep disturbance in hemodialysis.
The Korean Journal of Rehabilitation Nursing. 2010;13(2):
105-113.
4. Kim EK, Hwang SK, Lee YJ. Dialysis adequacy, symptom experience, mood states, and hope among patients receiving hemodialysis. Global Health & Nursing. 2018;8(2):90-100.
https://doi.org:10.35144/ghn.2018.8.2.90
5. Cha JE, Lee MS. Symptom clusters and quality of life in patients on hemodialysis. Journal of Korean Clinical Nursing Research.
2014;20(1):123-133. https://doi.org/10.22650/JKCNR.2014.20.1.
123
6. Song JY, Oh PJ. A study on symptom experience, spiritual well-being, and depression in patients undergoing hemodialysis.
Journal of the Korea Academia-Industrial Cooperation Society.
2016;17(5):660-670. https://doi.org/10.5762/KAIS.2016.17.5.
660
7. Claxton RN, Blackhall L, Weisbord SD. Holley JL.
Undertreatment of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. Journal of Pain & Symptom Management.
2010;39(2):211-218. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.
2009.07.003
8. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, Rotondi AJ, Fine MJ, Levenson DJ, et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: the dialysis symptom index. Journal of Pain & Symptom Management.
2004;27(3):226-240. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.
2003.07.004
9. Danquah FVN, Zimmerman L, Diamond PM, Meininger J, Bergstrom N. Frequency, severity, and distress of dialysis-related symptoms reported by patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2010;37(6):627-638.
10. Jablonski A. The multidimensional characteristics of symptoms reported by patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2007;34(1):29-37.
11. Khaled AK, Unruh ML. Weisbord. SD. Symptom burden, depression, and quality of life in chronic and end-stage kidney disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology.
2009;4(6):1057-1064. https://doi.org:10.2215/CJN.00430109 12. Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. Cross-sectional validity
of a modified Edmonton Symptom Assessment System in dialysis patients: a simple assessment of symptom burden. Kidney International. 2006;69(9):1621-1625. https://doi.org/10.1038/
sj.ki.5000184
13. Thong MS, Dijk SV, Noordzij M, Boeschoten EW, Krediet RT, Dekke FW, et al. Symptom clusters in incident dialysis patients:
associations with clinical variables and quality of life. Nephrology Dialysis Transplantation. 2009;24(1):225-230. https://doi.org/
10.1093/ndt/gfn449
14. Curtin RB, Bultman DC, Thomas-Hawkins C, Walters BA, Schatell D. Hemodialysis patients symptom experiences: effects on physical and mental functioning. Nephrology Nursing Journal.
2002;29(6):562-574.
15. Kim YL. A study on the symptom cluster of hemodialysis patients, knowledge about hemodialysis, compliance of patients sick role behavior, and biochemical index [master’s thesis]. Seoul: Hanyang University; 2019. p. 1-113.
16. Paloutzian RF, Ellison CW. Loneliness, spiritual well-being and the quality of life, Loneliness: a source book of current theory research and therapy. New York: John Wiley & Sons; 1982.
p. 224-236.
17. Taylor EJ. Spiritual care: nursing theory, research, and practice.
NJ: Prentice-Hall, 2002. p. 296.
18. Tanyi RA, Werner JS, Recine AC, Sperstad RA. Perceptions of incorporating spirituality into their care: a phenomenological study of female patients on hemodialysis. Nephrology Nursing Journal. 2006;33(5):532-538.
19. Tanyi RA, Werner JS, Adjustment, spirituality, and health in women on hemodialysis. Clinical Nursing Research.
2003;12(3):229-245. https://doi.org/10.1177/1054773803253163 20. Mittal SK, Ahern L, Flaster E, Maesaka JK, Fishbane S.
Self-assessed physical and mental function of hemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation. 2001;16(7):
1387-1394. https://doi.org/10.1093/ndt/16.7.1387
21. Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, Fine MJ, Levenson DJ, Peterson RA, et al. Prevalence, severity, and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16(8):2487-2494.
https://doi.org/10.1681/ASN.2005020157
22. Morsch CM, Goncalves LF, Barros E. Health-related quality of life among hemodialysis patients-relationship with clinical indicators, morbidity and mortality. Journal of Clinical Nursing.
2006;15(4):498-504. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2006.
01349.x
23. Paloutzian PE, Ellison CW. Loneliness, spiritual well-being and the quality of life: a source book of current theory. New York:
John Wiley & Sons; 1982. p. 224-236.
24. Lee JH. A validation study of spiritual well-being scale [master’s thesis]. Seoul: Sookmyung Women’s University; 2012. p. 1-69.
25. Min SK, Lee CI, Kim KI, Suh SY, Kim DK. Development of Korean version of world health organization quality of life scale abbreviated version (WHOQOL-BREF). Journal of Korean Neuropsychiatric Association. 2000;39(1):78-88.
26. Kim HW, Hong MS. Spiritual need and spiritual well-being in hemodialysis patients. Chonnam Journal of Nursing Science.
2009;14(1):67-80.
27. Kim SN, Lee SB. Spiritual well-being, social support, life satisfaction and depression in the community dwelling elderly.
Journal of East-West Nursing Research. 2013;19(2):186-194.
https://doi.org/10.14370/jewnr.2013.19.2.186
28. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Chronic kidney disease. The Lancet. 2017;389(10075):1238-1252. https://doi.org/
10.1016/S0140-6736(16)32064-5
29. Edmondson D, Park CL, Blank TO, Fenster JR, Mills MA.
Deconstructing spiritual well-being: existential well-being and HRQOL in cancer survivors. Psycho-Oncology. 2008;17(2):
161-169. https://doi.org/10.1002/pon.1197
30. Choi JM. Social networks, spiritual well-being, and the quality of life in hemodialysis patients [master’s thesis]. Seoul: Yonsei University; 2007. p. 1-98.
