REVIEW ARTICLE
JMBSJournal of Metabolic and Bariatric Surgery J Metab Bariatr Surg 2012;1(1):1-5
투고일: 2012년 3월 10일, 심사일: 2012년 4월 7일, 게재확정일: 2012년 5월 3일 책임저자： 최승호, 서울시 강남구 언주로 712번지
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 외과 우: 135-720
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비만 수술의 현재와 전망
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 외과
최승호
Bariatric Surgery. Historical Review and Perspective
Seung Ho Choi
Department of Surgery, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Weight loss (bariatric) surgery is expanding to control morbidly obesity. Historically, a lot of surgical methods with restrictive, mal-absorptive, or combined have been developed. Weight loss surgery is the only effective therapy for morbid obesity with level I medical evidence. The indication of bariatric surgery in Asian patients is BMI >35 kg/m2 or >30 kg/m2 with diabetes or two other obesity-related co-morbidities. The bariatric surgery in Korea was started in 2003 and sleeve gastrectomy, gastric bypass, mini-gastric bypass, vertical gastroplasty, gastric banding, and duodeojejunal bypass were performed. Now, we should be interested in late complication and long-term nutritional support after surgery. In addition, good public relation and political support will be needed for the development of bariatric surgery in Korea.
Key Words: Morbid obesity, Bariatric surgery
서론
비만수술, 체중감소 수술 혹은 베리아트릭 수술이란 체중 감 소를 통하여 환자의 동반 질환을 치료하고 환자 삶의 질 및 사망 률 등을 개선시키는 수술이다. 비만 수술의 역사적 고찰은 현재 를 이해하는데 있어 중요할 것으로 생각된다. 비만 수술이 학문 적 연구의 대상이 된 이유는 체중의 증가가 그 자체로 질병임과 동시에 여러 질병을 동반하며 사망률을 증가시키고, 사회적으로 비만 인구가 급속도로 증가하고 있으며, 수술 외에는 어느 방법 도 체중감소에 효과적이지 못하다는 점 등이다. 상기 문제에 대 한 세계적 경향 및 우리나라의 현황 등을 검토하여 비만수술의 현재를 조명하고 이를 바탕으로 미래를 전망하고자 한다.
본론
1. 역사적 고찰
1952년 스웨덴 외과의사 Henriksson은 비만환자의 소장 일 부를 절제함으로써 단장(short gut)을 유도하였고, 이로 인한 체 중 감소를 시도하였다.(1) 그러나 소장을 제거하는데 대한 거부 감으로 Henriksson 술식은 비만 수술로서 널리 인정받지 못하 였다. 실질적으로는 1953년 Kremen 등이 소장우회술의 체중 감소를 동물실험에서 확인 후 임상에 도입한 것이 비만 수술의 효시라고 할 수 있다.(2) 소장우회술은 음식물을 공장(jejunum) 상부에서 회장(ileum)이나 대장으로 직접 통과하게 함으로써 흡 수장애를 유발시키는 방법이었다. Payne, Scott 등에 의하여 개 선, 발전된 소장우회술은 체중감소 효과 면에서 우수하였으나
지속적인 설사, 영양불균형 및 전해질 이상 등 여러 부작용이 발 견되었다.(3,4) 특히 간에 발생한 합병증은 치명적이었다. 고도 비만환자는 지방간이 동반된 경우가 많으며, 수술 후 담즙대사 및 단백질 흡수 장애 등으로 간 기능이 떨어질 수 있다. 소장우회 술 때 생긴 긴 blind loop에서 세균이 과도하게 증식하면 세균독 성(bacterial toxin)에 의한 간부전이 발생하였고 때에 따라 사 망에 이르는 경우가 있어 소장우회술은 1980년대경에 사라지게 되었다.(5)
소장우회술의 단점을 보완하고자 1966년 Mason과 Ito는 위 우회술(gastric bypass)을 개발하였으며 그 후 많은 변형을 거쳐 오늘에 이르렀다.(6) 초창기는 위 주머니(gastric pouch)가 100-150 cc 정도로 컸으나 점차 15-30 cc 정도로 줄어들었고 위공장 문합의 위치는 대만쪽에서 소만쪽으로 이동하였으며 문 합부위의 장경이 크면 클수록 재발률이 높기 때문에 15 mm를 넘지 않으려는 노력이 이루어졌다. 무엇보다 큰 변화는 위와 소 장의 연결이 루프형태의 위공장문합(Billroth II)에서 루와이 형 태로 바뀐 것이었다. 아울러 루각(roux limb)과 담췌각(bilio- pancreatic limb)의 길이에 대한 논의도 활발하여 가장 최적의 수술에 대해서는 아직도 진화 중이라고 할 수 있다. 아울러 Mason 등은 위우회술의 수술 합병증이 높자 좀 더 안전한 수술 을 위한 수직밴드위성형술도 개발하였다.(7) 이 술식은 장기 성 적이 좋지 못하여 현재는 시행되지 않고 있으나 음식물 제한에 대한 아이디어는 훗날 위밴드술에 영향을 주었다고 할 수 있다.
흡수장애를 이용한 현대적 비만 수술은 담췌전환술(bilio- pancreatic diversion)이다. 이태리 의사 Scopinaro 등은 위의 하부 절반을 수평적으로 절제하고 소장 말단부로부터 상부 약 300 cm 소장을 절개하여 루와이 형태로 위공장문합술을 시행 한 다음 담췌각을 소장 말단부에서 상부 30 cm에 문합하여 루각 을 약 250 cm로 만드는 수술을 하였다.(8) 한편 DeMeester 등 은 위십이지장 역류를 방지하기 위하여 유문 하방 3-7 cm를 절 단하고 루와이 형태로 십이지장공장문합 및 공장공장 문합하는 duodenal switch 수술을 개발하였다.(9) Hess 등은 Scopi- naro 수술과 DeMeester 수술의 아이디어를 합하여 담췌 및 십 이지장 전환술(biliopanreatic diversion with duodenal switch)을 시행하였다.(10) Scopinaro 술식은 위공장문합부의 변연궤양(marginal ulcer)이 많았기 때문에 이를 막을 수 있도 록 DeMeester 술식을 도입하여 유문을 보존하면서 루와이 십이 지장공장 문합을 하였고 효과적인 체중 감소를 위하여 위소매절 제술(sleeve gastrectomy) 형태로 위를 대만을 따라 절제하였 다. 루각과 공통각(common limb)의 길이는 각각 전체 소장 길 이의 약 40%, 10% 정도로 하여 흡수장애를 유도하였다. 이 수술 은 체중이 극도로 많이 나가는 환자에서 현재도 많이 시행하는 수술이며 최근 대사수술로서 변형되어 계속 발전하고 있다고 하
겠다.
Wilkinson은 동물실험에서 위상부의 밴드 고정이 음식물 제 한을 유도하고, 이로 인하여 체중감소가 가능함을 확인하고 1976년 환자에게 음식물 제한 술식을 시도하였다.(11) 이때 사 용한 밴드는 직경을 조절할 수 없는 고형물(nonadjustable gas- tric banding)이었기 때문에 많은 합병증을 유발하였다. 그 후 Szinicz, Kuzmak 등이 조절형 밴드를 각각 고안하기에 이르렀 다.(12,13) 현재는 복강경 수술이 일반화되면서 전 세계적으로 가장 많이 시행하는 비만 수술의 하나가 되었다. 수술이 간단하 고 수술직후 합병증과 사망률 등이 적기 때문이다. 그러나 밴드 미끄러짐(slippage)이나 밴드 침식(erosion) 같은 후기 합병증 의 보고가 많으며 후기 합병증의 빈도는 비만 수술 중 가장 높은 것으로 알려져 있다.(14) 향후 제품의 발달과 수술 술기의 개선 으로 후기 합병증이 많이 해결될 수 있을 것으로 기대된다.
1980년 후반 이후 비만 수술을 복강경으로 시행하게 되었다.
개복한 경우에는 반복해서 수술하기 어려웠으나 복강경의 경우 는 가능하였다. 또 비만도가 매우 높은 환자에게 담췌전환술을 시행하는 경우가 많았는데 외과의사에게도 어려운 수술이었지 만 수술 받는 환자도 높은 비만도로 인하여 수술 위험도가 높았 다. 그래서 일차적으로 위 대만을 따라서 위를 절제한 후 환자의 체중이 줄게 되면 2차로 추가 수술을 하는 방법이 고안되었다.
이후 일차 수술만으로 환자의 수술 결과가 좋아서 이제는 위소매 절제술이라는 단독 수술로서 자리를 잡게 되었다.(15)
이외에도 많은 수술법이 개발되고 있고 향후 비만 수술은 지 속적으로 진화할 것으로 생각된다. 국내에서는 위소매절제술을 처음으로 루와이 위우회술, 축소위우회술(minigastric by- pass), 수직밴드위성형술 등이 모두 2003년에 시작되었으며 2004년부터는 위밴드술이 시행되었다(personal communica- tion). 이후 한국적 상황에 맞는 다양한 수술 방법과 각각의 변형 이 연구되고 있다.
2. 비만수술의 현재
비만 수술에 있어 학문적 관심사는 “어느 정도의 체중 증가를 수술적 치료가 필요한 질병으로 볼 것인가, 혹은 어떤 경우에 수 술을 할 것인가” 등과 “어떤 수술적 방법이 가장 적절할 것인가”
일 것이다.
체중과 사망률의 관계는 보험에 든 사람을 중심으로 보험회사 에서 주로 연구하였으며 이들의 연구를 통하여 체중이 많이 나가 면 사망률이 높다는 것이 알려져 있었다. 그러나 일반인을 대상 으로 시행한 첫 번째 전향적 연구는 미국 암학회(American cancer society)에서 75만 명을 1959년부터 1972년까지 관찰 하여 결과를 분석한 것이 처음이다.(16) 이 연구에서 체중이 많 이 나가면 심장의 관상동맥 질환, 암, 당뇨병 등이 잘 발생하며 사
망률이 증가한다는 것을 밝혔다. 이후 미국의 비만인구가 늘면 서 체증 증가에 대한 사회적 관심이 높아지게 되었고 1985년에 는 미국 NIH에서 비만에 관한 consensus development con- ference statement을 발표하기에 이르렀다.(17) 이 보고서는 비만을 질병으로 규정하였고 소아 비만이 늘어나고 있기 때문에 향후 미국은 비만인구가 폭발적으로 증가할 것이며 비만은 심장 병, 당뇨병 등의 질환 유병률과 이로 인한 사망률을 높일 것이라 고 경고하였다. 또 체질량지수(body mass index)를 비만의 정 도를 나타내는 단위로 쓸 것 등을 제안하였다.
비만 수술의 적응증은 비만의 정도가 지나쳐 수술적인 방법 등을 동원하여 인위적인 감소를 할 필요가 있는 환자일 것이다.
비만의 정도가 지나치다 함은 체중 감소를 이루지 못하면 심장 병, 당뇨병, 암 등으로 사망할 확률이 급격히 증가하는 상태로 하 였으며 구체적으로 미국 NIH에서 1991년 고도 비만 환자들의 비만 수술 적응증을 정하였다.(18-20) 체질량지수가 40 kg/m2 이상이거나 체중 증가로 인한 동반 질환이 있으면서 체질량지수 가 35 kg/m2 이상인 경우로 하였다. 그 후 여러 연구에서 이 기준 의 적절함이 밝혀졌다.(20) 국내의 연구에서도 체질량지수가 증 가할수록 심장질환 발병률과 이로 인한 사망률이 증가됨이 관찰 되었다.(21) 또 한국인은 1.9에서 3.0정도의 낮은 체질량지수에 서 서구인과 유사한 비만관련 동반질환이나 이로 인한 사망률을 보이는 것으로 연구되고 있다.(22) 동양권에서는 근육양이 적고 복부비만 등이 많으며 체질량 지수에 따른 동반 질환의 분포가 다르기 때문에 비만 및 비만관련 질환에 대한 수술의 적응증은 서양인과 다르게 정해야 한다는데 대부분 동의하고 있으며, 체 질량지수가 35 kg/m2 이상이거나 체중 증가로 인한 동반 질환이 있으면서 체질량지수가 30 kg/m2 이상인 경우와 함께 최근 새로 운 기준이 제시되기도 하였다.(23,24)
비만 수술의 의학적 증거로서 다양한 측면이 있으나 제일 중 요한 것은 체중 감소라고 할 수 있다. 체중감소의 치료로서 수술 적 방법과 비수술적 방법을 비교한 3개의 전향적 무작위 임상 연 구와 3개의 코호트 연구가 있다.(14) “비만 수술이 대증적 치료 에 비하여 효과가 있는가”라는 의문에 관한 연구 중 가장 널리 알 려진 코호트 연구는 스웨덴의 비만수술 연구회(SOS)가 시행하 여 몇 편의 연구결과를 발표한 SOS 1997-2007연구이다. 3,505 명이 참여한 전향적 코호트 연구에서 수직밴드위성형술, 위밴드 술, 위우회술 등을 받은 환자들이 대증적 치료를 받은 군에 비하 여 체중 감소를 비롯한 측정된 모든 인자가 개선되었음을 증명하 였다.(14,25) 그 외 두 개의 코호트 연구에서도 이와 유사한 결론 을 도출하였다.(26,27) 또 위밴드술을 사용한 2개의 전향적 연 구와 담췌전환술을 사용한 전향적 연구에서 수술이 비수술적 방 법에 비하여 지속적인 체중감소와 동반질환의 개선이 있음을 보 여주었다.(27-29) 이러한 임상 연구는 수술적 치료가 비수술요
법에 비하여 효과적인 체중감소를 통한 합병증을 치료할 수 있으 며 비만관련 사망률을 낮출 수 있음을 확인하였다.(30) 그 외 삶 의 질, 동반질환 개선 정도, 전체적인 사망률 감소 등의 비교에서 도 수술적 방법의 우수함이 증명되어 수술 대상 환자에서는 수술 적 방법이 표준치료라고 할 수 있다.(14)
어떤 술식이 가장 우수한가는 수술하는 목적 등에 따라 달라 질 수 있다. 단순히 체중 감소 목적인지, 동반 질환의 치료가 중요 한지, 또 환자의 전신 상태가 오랜 수술 시간이 요하는 술식이 가 능한지, 그리고 추적 검사가 용이한지, 환자의 체질량지수가 어 느 정도인지 등이 판단의 기준이 될 수 있다. Buchwald 등은 문 헌보고의 검토를 통하여 위밴드술 52.9%, 위우회술 43.0%, 위 성형술 3.0%, 담췌전환술 1.1% 등이 시행되었다고 하였다.(31) 또 체중 감소에 있어서는 위밴드술은 과체중의 46.2%가 감소한 반면 위우회술 및 담췌전환술은 각각 59.7%, 63.6%가 감소하였 다고 분석하였다. 위우회술과 위밴드술을 비교한 두개의 전향적 연구에서도 위우회술이 위밴드술보다 체중감소는 많았으나 초 기 합병증은 더 높았다고 보고하였다.(32,33) 국내의 연구에서 도 Lee 등은 위우회술이 위밴드술보다 높은 체중 감소를 보였다 고 하였다.(34) 그러나 비만수술의 체중 감소는 수술 전, 후 환자 관리가 중대한 영향을 미치기 때문에 단순히 술식으로만 체중감 소의 효과를 비교하기는 어렵다고 할 수 있다. 국내에서 처음 시 도된 비만 수술이며 최근 많은 연구가 진행된 것 중 하나는 위소 매절제술이다.(35,36) 체중 감소와 합병증 등에서 위우회술과 위밴드술 중간 쯤에 위치하나 술기의 용이성 등으로 점차 많은 기관에서 선호하고 있다.(14) 또 동양권에서 시행된 비만수술로 서 축소위절제술이 있다.(37) 위우회술의 변형으로 루와이 형태 대신 루프형태로 위공장 문합을 하고 우회각(bypass limb) 길이 를 체중에 따라 다르게 하였다는 특징이 있다. 다른 지면에서 주 요 수술에 대한 리뷰가 있을 것으로 생각되어 본 논문에서 자세 한 내용은 생략하기로 한다.
3. 비만수술의 전망
우리나라는 2003년부터 비만 수술이 시작되어 정착 단계에 이르렀다. 그러나 비만 수술은 방법에 관계없이 후기 후유증을 가지고 있다. 위밴드술 후 밴드 미끄러짐, 침식, 위우회술 후 장 폐쇄, 혹은 문합부 협착, 소화기관의 해부학적 위치 변경에 따른 간 손상, 역류나 덤핑 등의 후기 후유증이 많이 발생할 수 있는 시 기이기도 하기에 이에 대한 관심을 가질 필요가 있다. 또한 수술 후 장기적인 영양 불균형을 막기 위한 다학제적 접근이 절실하 다. 아울러 아직도 의사들의 비만수술에 대한 이해도는 충분하 지 못하다. 향후 의학적 증거를 바탕으로 의학계에서 많은 논의 를 통한 인식변화를 가져와야 할 것이며, 이를 위하여 다양한 분 야의 전문가들과 함께 꾸준한 노력이 경주되어야 할 것으로 생각
된다.
국내에서는 1990년대부터 비만환자가 급속도로 증가하다 2005년 정도에서 증가속도가 둔화되어 고도 비만에 대한 관심 이 줄어든 것은 사실이다. 그러나 소아비만이 꾸준히 늘고 있고 있으며, 특히 저소득층의 비만은 빠르게 증가하고 있기 때문에 국내의 고도비만의 외과적 치료에 대한 학술적, 정책적 결정이 조만간 이루어져야 할 것으로 생각된다.(38)
결론
비만 수술은 오랜 역사적 배경과 함께 충분한 의학적 증거를 가지고 있으며 향후 발전적 변화가 예상된다. 효과적인 비만 수 술을 위하여 다학제적 시스템이 요구되며 비만 수술에 대한 의료 계 및 국민의 인식 변화, 그리고 정책적 뒷받침이 있다면 국내의 비만 수술은 향후 매우 증가할 것으로 생각된다.
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