안면신경 마비의 재건

종설2

증례4

울산대학교 의과대학 서울아산병원 성형외과

박호진, 오태석

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Hojin Park, Tae Suk Oh

안면신경 마비의 재건

J Korean Skull Base Society 16권 1호 : 5~11, 2021 종설1

원저1 증례1 증례2 증례3

Facial paralysis can cause functional, social, and aesthetic problems, and facial reanimation is challenging in patients with facial paralysis. Facial paralysis is mainly approached by two methods, depending on the paralysis onset and muscle fibrosis degree. Recent-onset facial paralysis without muscle fibrosis is reconstructed by a nerve transfer. If the affected facial nerve is intact on the proximal side, nerve graft can be performed. New nerve sources, including hypoglossal and masseter nerve, are transferred if the affected facial nerve is damaged. In long-standing facial paralysis, wherein facial muscle fibrosis progresses, it is difficult to expect a facial movement even when new nerve signals are transferred.

Therefore, it is reanimated by transplanting the muscle flap with new neural input. The free flap is more advantageous for natural restoring facial symmetry or facial movement than the local flap procedure.

However, it needs a long operation time and recovery period. There are many ways to reconstruct facial paralysis. Various reconstruction methods have their pros and cons. Since the degree of facial paralysis is very diverse, it is necessary to understand the various reconstruction methods and apply them to the patients.

Facial reanimation surgery in facial palsy patients

논문 접수일 : 2021년 4월 20일 논문 완료일 : 2021년 5월 10일

주소 : Department of Plastic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel : +82-2-3010-3600

Fax : +82-2-476-7471 E-mail : [email protected]

교신저자

Tae Suk Oh

Facial paralysis, Bell palsy, Facial nerve injuries, Facial nerve, Free tissue flaps

▒ INTRODUCTION

일측성 안면마비는 비교적 흔한 질환으로 매년 2,500명 중 한 명 은 안면마비를 경험하며 60명 중 한 명은 일생 동안 안면마비를 경 험한다.[1] 안면마비는 벨 마비(Bell’ s palsy)로 알려진 특발성 원인 이 가장 흔하며 외상, 수술로 인한 후유증, 양성 혹은 악성종양, 람 세이 헌트 증후군, 라임병 등의 원인으로 발생한다.[2]

안면마비의 증상은 손상된 신경의 위치와 손상 후 회복된 정도에 따라 다양하게 증상이 나타난다. 신경의 회복 정도에 따라 완전히 신경의 기능이 소실된 이완마비(flaccid facial palsy)와 기능저하 (hypo-activity), 기능과다(hyper-activity), 연합운동(synkinesis) 을 특징으로 하는 비이완마비(nonflaccid facial palsy)로 나눠진다.

안면마비는 비대칭한 얼굴의 모습과 안면 근육의 마비로 인한 감정 표정의 제한뿐 아니라 눈물 분비의 감소, 토안(lagophthalmos), 구 강 폐쇄 능력 감소(oral incompetence) 등의 기능적 문제도 초래한 다. 이환된 안면신경의 위치에 따라 이마, 눈, 입 부위에 모두 증상 이 나타나기도 하며 일부에만 증상이 나타나기도 한다.

안면마비의 재건은 마비된 얼굴의 움직임을 만드는 것으로 안면 마비의 이환기간에 따라 두 가지 접근법을 이용한다. 최근에 발생 한 안면마비와 발병이 오래된 안면마비는 다른 접근법을 사용한다.

마비 후 시간이 오래 경과하면 안면 근육들은 비가역적으로 섬유화 되어 신경신호를 다시 넣어준다고 하여도 안면 근육의 움직임을 기 대하기는 어렵다. 근전도 검사(electromyography, EMG)를 통하여 근육의 기능이 보존되어 있는지 확인이 가능하며 어느 접근법을 사 용할지 계획할 수 있다.[3] 최근에 발생한 마비는 근전도 검사에서 근육의 세동(fibrillation)이 관측되며 세동이 관측되지 않을 경우 오 래된 안면마비로 접근하여야 한다. 최근에 발생한 안면마비는 신경 신호를 새롭게 넣어주어 재건이 가능하며 오래된 안면마비는 신경

신호와 함께 안면근육도 함께 재건해 주어야 한다. 이 논문에서는 이 두 가지 접근법에 대해 자세히 다루어 보고자 한다.

▒ RECENT ONSET FACIAL PARALYSIS

외상이나 종양의 제거로 안면신경의 손상이 발생한 경우에는 손 상된 신경을 다시 연결하는 것이 가장 간단하면서도 효과적인 방법 이다. 결손되거나 손상된 안면신경의 범위가 작아 일차 봉합이 가 능하다면 단순 봉합술을 시행한다. 일반적으로 신경손상 후 72시간 까지 원위부 신경은 신경자극기(nerve stimulator)에 반응하기 때 문에 이 시간이 경과하기 전 신경 봉합을 시행하는 것이 예후가 좋 다. 결손 부위가 커서 일차 봉합이 어렵거나 일차 봉합 후 신경에 장력이 많이 가해질 경우 신경 이식을 시행한다(Fig. 1). 봉합부에 과도한 장력은 신경의 회복을 저하하기 때문에 무리해서 일차봉합 술을 시행하는 것보다 신경 이식을 시행하는 것이 더 좋은 임상적 결과를 보인다(Fig. 2). 신경 이식은 비복신경(sural nerve)과 흉배 신경(thoracodorsal nerve) [4]을 흔히 사용하며 공여부의 신경 결 손을 고려하여 비복신경이 더 흔히 이용된다.

병변의 위치가 두개강 내에 있거나 두개골 밖으로 나오는 깊은 부위에 신경 결손이 있는 경우 신경 봉합이 불가능하며 신경 전이 술(nerve transfer)을 시행하여야 한다. 또한, 안면신경의 근위부가 깊게 위치해 봉합이 어렵거나 안면신경을 찾는 것이 더 큰 후유증 을 남길 것으로 예상될 경우, 벨 마비가 생긴 후 8개월 이상 지났으 나 신경회복이 보이지 않는 경우에도 신경 전이술을 시행할 수 있 다. 하지만 신경손상 후 18개월 이상 지난 경우에는 안면근육이 비 가역적으로 손상되기 때문에 오래된 안면신경의 재건으로 생각하 여야 한다. 환자에 따라 근섬유의 섬유화가 오는 시기의 편차가 크 기 때문에 수술 전 근전도 검사가 필요하다.

Fig. 1

Sural nerve graft between facial nerve trunk and facial nerve branches.

(A) The facial nerve trunk (black arrow) and facial nerve branches (blue arrow) are dissected from the surrounding tissues.

(B) The sural nerve graft is placed between the nerve trunk and zygomatic and buccal branches

A B

▒ CROSS-FACE NERVE GRAFT

안면신경은 사람의 감정과 비언어적 표현을 안면 근육을 통해 표 정으로 나타나도록 하며, 표정을 짓는 데 가장 좋은 질의 신경신호 는 안면신경으로부터 나온다. 안면신경은 무의식적으로 안면근육 을 움직여 표정을 나타내며 감정에 반응하여 신경이 신호가 전달된 다. 환측 안면신경 사용이 어려운 경우 반대측 안면신경의 가지를 신경신호로 사용할 수 있다. 반대측 안면신경의 가지에 신경 이식 을 시행하여 환측까지 안면부를 가로질러 신경자극을 전달하며 이 를 교차안면신경 이식술(cross-face nerve graft)이라고 한다. 긴 길이의 신경 이식이 필요하기 때문에 비복신경을 가장 널리 사용한 다. 교차안면신경 이식술을 시행할 때 반대측 안면마비를 방지하기 위해서는 이하선의 전연에 나오는 안면신경가지를 공여부로 사용 하여야 한다. 안면신경의 원위부는 서로 교차되어 연결되기 때문에 이하선 전연에 나오는 가지를 사용할 경우 반대측 안면마비를 방지 할 수 있다. 또한, 두 개 이상의 가지를 사용할 경우는 각각 공여 신 경의 최소한 한 개의 가지를 보존하여야 반대측 안면마비를 방지할 수 있다.

교차안면신경 이식술은 신경신호가 약하다는 단점이 있으며 교 차안면신경 이식술 단독으로 충분한 안면의 움직임을 만들기 어려 울 수 있다. 또한 교차안면신경 이식술은 이식한 신경으로 축삭이 생성될 때까지 시간이 필요하므로 2단계로 수술을 진행하는 경우가 대부분이다. 이러한 단점은 교근신경과 같은 강력한 신경신호를 교 차안면신경 이식술에 추가적으로 시행함으로써 극복할 수 있다.

▒ HYPOGLOSSAL NERVE, MASSETER NERVE TRANSFER

반대측 안면신경을 사용할 수 없거나, 반대측 안면신경의 신경 신호가 약한 경우에는 환측 교근신경, 설하신경을 이용할 수 있 다. 소뇌교각부종양(cerebellopontine angle tumor), 청신경집종 (acoustic neuroma), 환자의 전반적 상태가 불량한 경우 좋은 선 택지가 될 수 있다.[5,6] 교근신경은 1978년 Spira [7]가 처음 소개 한 후 널리 사용되고 있다. 교근신경은 강력한 신경신호를 전달할 뿐 아니라 안면신경의 가지와 해부학적으로 가깝게 위치하기 때문 에 넓은 범위의 조직 박리가 필요 없고 교차안면신경 이식술과 같 이 신경 이식도 필요하지 않다. 또한, 교근신경은 교근으로 들어가 기 전 여러 가지로 나눠지기 때문에 신경 가지를 신경전이술에 사 용하여도 교근위축이 나타나지 않는다. 안면근육을 움직이기 위해 이를 가볍게 무는 행동이 표정을 짓는 행동과 함께 시행하기가 용 이하며 비교적 짧은 재활훈련기간이 필요하다. 하지만 감정에 따 라 근육을 자연스럽게 움직이기가 어려우며 저작작용과 함께 안면 근육이 움직인다는 단점이 있다.[8] 교근신경은 삼차신경의 운동신 경 가지로 축삭의 개수가 많아 강력한 신경신호를 전달할 수 있다.

Coombs 등[9]은 안면마비 수술을 받는 7명의 환자를 대상으로 연 구한 결과 교근신경은 평균 1,542개의 축삭을 포함하는 것으로 나 타났으며 이는 안면신경보다 15배 많은 수치이다.[9,10] 따라서 교 근신경을 이용한 경우 안면의 대칭성과 입꼬리의 움직임이 교차 안 면신경보다 더 우수하다는 보고도 있다(Fig. 3).[11,12]

설하신경 또한 안면마비 환자에서 비교적 흔하게 이용되는 뇌신 Fig. 2

A B C D

A case of sural nerve graft.

A 48-year-old woman had parotidectomy due to adenoid cystic carcinoma. The denervation period was two months, and the patient underwent the sural nerve.

경이다. 1903년 Korte [13]가 처음으로 설하신경을 안면마비 환자 에게 이용하였다. 설하신경은 교근신경과 마찬가지로 충분한 크기 의 신경신호를 전달할 수 있지만 설하신경을 이용할 경우 반측 혀 의 위축, 연하장애, 발음장애와 같은 공여부 합병증이 나타날 수 있 다. 또한 안면신경과의 거리가 멀어 신경 이식이 필요하며 혀의 움 직임에 따라 안면근육도 함께 움직일 수 있고 표정을 짓기 위해 혀 를 움직여야 하므로 긴 재활기간이 필요하다.[14]

사람이 슬픔, 기쁨, 놀람 등의 감정을 표현할 때 오직 안면신경만 이 신경신호를 발생하며 감정에 반응한다. 따라서 다른 신경을 새로 운 신경신호로 안면근육에 연결하였다면, 안면근육을 움직여 감정 을 표현하기 위해서는 훈련이 필요하다.[4] 감정에 반응하는 얼굴의 움직임은 불수의적(involuntary)으로 나타나는 반면 신경전이술을 통해 재건된 안면근육은 수의적(voluntary)으로 움직인다. 예를 들 어, 교근신경 신경전이술을 한 경우는 이를 가볍게 물어 의도적으 로 표정을 지을 수 있으며, 설하신경(hypoglossal nerve)을 사용한 환자는 혀를 움직여 표정을 나타낸다. 물리치료와 훈련을 통하여 이를 물거나 혀를 움직이는 동작 없이도 안면 표정을 나타낼 수 있 게 되며 이를 자동화(automatism)라고 한다. 하지만 신경전이술을 시행한 환자에서 불수의적으로 감정에 반응하여 자발적으로 얼굴 근육을 움직이는 것은 다른 문제이며 비교적 드물다. 문헌에 따라

자발적 움직임의 비율은 다르지만 교근신경 전이술을 시행한 80%

의 환자는 이 악물기 없이 얼굴을 움직일 수 있으며 40%-60%의 환자는 자발적 움직임을 보이는 것으로 알려져 있다.[5,15] 뇌 외피 소성(cortical plasticity)에 따른 외피 적응(cortical adaptation)이 이 과정에서 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있기는 하지만 뇌 신경 전이술을 통해 자발적 움직임을 획득하는지에 대한 문제는 여 전히 논란이 많으며 더 많은 연구가 필요하다

▒ LONG STANDING FACIAL PARALYSIS

오래된 안면마비 환자는 안면근육이 비가역적으로 위축되며 근 전도 검사상에서 세동이 관측되지 않는다. 신경마비부터 근육위축 까지 걸리는 시간은 환자마다 다르지만 일반적으로 18-24개월 걸 린다. 환부에 방사선 치료를 받았거나 혈류가 좋지 않은 경우 기간 은 더 단축될 수 있다. 신경신호가 근육수축을 일으킬 정도로 크진 않지만 작은 세기로 유지된 경우에는 오랜 시간이 경과하여도 근육 위축이 되지 않았을 수 있다. 따라서 수술 전 근전도 검사를 통하여 근육의 위축 여부를 판단하는 것이 중요하다. 또한, 선천적 안면마 비 환자에서는 안면근육 위축이 동반되므로 오래된 안면마비의 재 건의 방법을 사용하여야 한다.

Fig. 3

A B C

A case of masseter to facial nerve transfer.

A 23-year-old woman presented with complete right-side facial palsy after vestibular schwannoma excision. The denervation period was two months, and the patient underwent transfer of the masseter nerve to the facial nerve trunk. A sural nerve graft was placed between the masseter nerve and facial nerve branches. Preoperative smile excursion (A), 4-month postoperative smile excursion (B), and sural nerve graft (C) photographs are shown.

안면마비의 재건은 표정을 짓지 않을 때 안면 대칭을 회복하는 것은 물론, 얼굴의 움직임을 재건하는 것을 목표로 한다. 오래된 안 면마비 환자의 재건은 새로운 신경신호를 넣어주는 것뿐 아니라 근 육까지 전이하여 마비된 안면을 재건한다.[16] 오래된 안면마비 환 자는 안면근육의 위축이 동반되기 때문에 새로운 신경신호만으로 는 불충분하고 새로운 근육을 이동시켜 주는 것이 필수적이며 측두 근(temporalis)과 대퇴박근(gracilis)이 공여부로 가장 많이 사용된 다. 이러한 방법으로 모든 안면근육의 움직임을 재건하는 것은 현 재 기술적으로 어려우며 주로 입꼬리의 움직임과 대칭을 만들기 위 하여 수술을 시행한다.

▒ TEMOPRALIS LOCAL FLAP

측두근은 삼차신경의 지배를 받으며 안면마비측의 삼차신경이 손상되지 않은 경우 사용할 수 있다. 측두근 피판술은 합병증이 적 기 때문에 양측 마비 환자에서 좋은 선택지가 될 수 있으며 마비 의 빠른 회복을 원하는 환자에서도 좋은 재건 방법이 될 수 있다.

1911년 Lexer와 Eden이 처음 측두근을 이용한 안면마비의 재건을 소개한 후 측두근의 다양한 전위(transposition) 방법이 알려져 있 다.[17,18] 측두근은 피판 박리가 비교적 쉽고 혈류가 좋으며, 공여 부 합병증이 적은 장점이 있다. 측두근은 안면마비 재건에서 근육 의 본래 당기는 방향을 기준으로 따라 역방향(antidromic) 또는 순 방향(orthodromic)으로 이용할 수 있다. 역방향 재건술은 측두근

위쪽 2/3를 측두와(temporal fossa)에서 거상한 후 관골궁 위로 피 판을 접어준 후 코입주름에 근육을 고정한다. 측두근 피판술은 비 교적 쉽고 수술시간이 짧으며 처진 얼굴을 당겨주는 동시에 안면 움직임을 만들 수 있다는 장점이 있다. 측두근의 감정에 따른 자발 적 움직임을 위하여 Labb 는 옮겨진 측두근을 남은 측두근과 완전 히 분리하여야 한다고 하였지만 실제로 자발적 움직임을 얻는 환 자는 드물다.[19] 측두근을 이용한 안면마비 재건은 근육의 수축하 는 길이가 유리 피판술보다는 적다. 또한 근육의 길이가 충분하지 않기 때문에 코입주름에 근육을 고정하기 위해서 대부분 대퇴근막 (fascia lata) 이식이 필요하다.[20] 순방향 재건술은 구강내 혹은 구강외 접근을 통해 근돌기(coronoid process)에서 근육을 분리한 후 입꼬리 주변에 고정을 시행한다. 역방향 재건술과 마찬가지로 근육의 길이가 충분하지 않은 경우는 대퇴근막 이식을 시행할 수 있다.

측두근 피판을 이용한 안면마비의 재건은 합병증이 비교적 적은 술식이지만 공여부인 측두부에 함몰이 생길 수 있으며, 관골궁 위 로 접힌 근육이 지나가기 때문에 튀어나와 보일 수 있다. 또한 측두 부의 탈모와 불충분한 입꼬리의 움직임이 문제가 될 수 있다.

▒ GRACILIS FREE FLAP

환자의 기대수명이 길며 기저질환이 없는 환자에게는 유리피판 술이 좋은 재건 방법이 될 수 있다. 복직근(rectus abdominis),[21]

Fig. 4

A B A case of free gracilis muscle transfer.

A 63-year-old woman with right complete facial paralysis underwent facial reanimation with free gracilis muscle transfer. The right-side of the masseter nerve was used as a neurotizer. (A) Preoperative smiling. (B) Twelve months after facial reanimation surgery.

소흉근(pectoralis minor),[22] 광배근(latissimus dorsi),[23] 등의 공여부가 안면마비 재건에 사용될 수 있지만 대퇴박근이 가장 많이 사용된다. 대퇴박근을 이용한 안면마비의 재건은 1976년 Harri 등 [24]이 처음 소개하였다. 국소피판술보다 유리피판술은 더 큰 수축 력과 움직임을 얻을 수 있다는 장점이 있다.

교근신경 혹은 교차안면신경 이식을 신경신호로 사용할 수 있 다. 교근신경의 사용은 양측 마비, 70세 이상의 고령, 뫼비우스 신 드롬의 환자에서 적응증이 된다.[25] 교근 신경을 신경신호로 이용 할 경우 한 번의 수술로 재건할 수 있다는 장점과 강력한 신경신호 로 근육의 강한 수축력을 얻을 수 있다는 장점이 있다. 근육피판의 강력한 수축은 향상된 얼굴의 대칭과 입꼬리의 움직임으로 이어진 다. 한번의 수술로 재건할 수 있기 때문에 회복기간이 빠르고 수술 합병증이 적지만 교근신경을 이용할 경우 자발적 표정은 만들기가 어려운 단점이 있다(Fig 4). 반면, 교차안면신경 이식을 사용할 경 우, 감정에 반응하는 자발적 움직임을 얻을 수 있지만 수축력이 약 하고 두 번에 걸친 수술이 필요하다. 유리피판술 시행 전 교차안면 신경 이식술이 선행되어야 하며 신경 이식편으로 신경이 자라난 후 유리피판술을 시행한다. 교차안면신경 이식을 사용하면 재건에 좀 더 긴 시간이 소요된다. 이 두 신경 공여부의 장점을 합친 이중신 경지배(double innervation) 방법도 사용된다. 이중신경지배 방법 은 환측의 교근신경을 강한 수축력을 위해 사용하며 반대측 안면신 경을 자발적 움직임을 위해 사용한다. 현재로서는 이 이중신경지배 방법이 오래된 안면마비를 재건하는 데 있어서 가장 이상적인 방법 이다. Watanabe 등[26]이 처음 이중신경지배의 개념을 소개하였 다. 그들은 광배근에 이중신경지배를 하여 재건하였으며 감정에 따 라 나타나는 자발적 표정과 강력한 수축력으로 좀 더 안면의 대칭 을 회복하는 결과를 얻었다. 유리 근육 이식술을 할 때 교차안면신 경 이식을 신경신호로 사용한 환자와 이중신경지배를 사용한 환자 를 비교하였을 때 이중신경지배를 받은 환자가 웃을 때 안면 대칭 성이 좀 더 우수하였고 무표정일 때의 대칭성은 비슷한 결과를 보 였다.[27]

▒ CONCLUSION

안면신경 손상 후 급성기의 신경 문합술은 좋은 결과를 만든다.

급성기에 만일 안면신경을 사용할 수 없다면 교근신경 혹은 교차안 면신경 이식을 통해 신경 문합을 시행할 수 있다. 오래된 안면마비 의 재건은 대퇴박근 유리피판술 혹은 측두근 피판술을 이용하여 재 건할 수 있다. 안면마비를 재건하는 방법은 다양하다. 다양한 재건

방법은 각각의 장단점이 있고 환자의 안면마비 정도는 매우 다르게 나타나기 때문에 다양한 재건 방법을 이해하고 이를 환자에 맞게 적용할 수 있어야 한다.

CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

REFERENCES

1. McCaul JA, Cascarini L, Godden D, Coombes D, Brennan PA, Kerawala CJ. Evidence based management of Bell's palsy. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:387-91.

2. Hohman MH, Hadlock TA. Etiology, diagnosis, and management of facial palsy: 2000 patients at a facial nerve center. Laryngoscope 2014;124:E283- 93.

3. Terzis JK, Olivares FS. Secondary surgery in adult facial paralysis reanimation.

Plast Reconstr Surg 2009;124:1916-31.

4. Biglioli F, Colombo V, Pedrazzoli M, Frigerio A, Tarabbia F, Autelitano L, et al. Thoracodorsal nerve graft for reconstruction of facial nerve branching. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:e8-14.

5. Klebuc MJA. Facial reanimation using the masseter-to-facial nerve transfer.

Plast Reconstr Surg 2011;127:1909-15.

6. Cho HR, Kwon SS, Chung S, Choi YJ. Intraparotid facial nerve schwannoma.

Arch Craniofac Surg 2014;15:28-31.

7. Spira M. Anastomosis of masseteric nerve to lower division of facial nerve for correction of lower facial paralysis. Preliminary report. Plast Reconstr Surg 1978;61:330-4.

8. Rozen S, Harrison B. Involuntary movement during mastication in patients with long-term facial paralysis reanimated with a partial gracilis free neuromuscular flap innervated by the masseteric nerve. Plast Reconstr Surg 2013;132:110e- 6e.

9. Coombs CJ, Ek EW, Wu T, Cleland H, Leung MK. Masseteric-facial nerve coaptation--an alternative technique for facial nerve reinnervation. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:1580-8.

10. Frey M, Happak W, Girsch W, Bittner RE, Gruber H. Histomorphometric studies in patients with facial palsy treated by functional muscle transplantation: new aspects for the surgical concept. Ann Plast Surg 1991;26:370-9.

11. Murphey AW, Clinkscales WB, Oyer SL. Masseteric nerve transfer for facial nerve paralysis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Facial Plast Surg 2018;20:104-10.

12. Albathi M, Oyer S, Ishii LE, Byrne P, Ishii M, Boahene KO. Early nerve grafting for facial paralysis after cerebellopontine angle tumor resection with preserved facial nerve continuity. JAMA Facial Plast Surg 2016;18:54-60.

13. Korte W. A case of nerve transfer from the facial nerve to the hypoglossal nerve. Dtsch Med Wochenschr 1903;29:293.

14. Dalla Toffola E, Pavese C, Cecini M, Petrucci L, Ricotti S, Bejor M, et al.

Hypoglossal-facial nerve anastomosis and rehabilitation in patients with complete facial palsy: cohort study of 30 patients followed up for three years.

Funct Neurol 2014;29:183-7.

15. Hontanilla B, Cabello A. Spontaneity of smile after facial paralysis rehabilitation when using a non-facial donor nerve. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:1305-9.

16. Tate JR, Tollefson TT. Advances in facial reanimation. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:242-8.

17. Mclaughlin CR. Surgical support in permanent facial paralysis. Plast Reconstr Surg (1946) 1953;11:302-14.

18. Viterbo F, de Paula Faleiros HR. Orthodromic transposition of the temporal muscle for facial paralysis: made easy and better. J Craniofac Surg 2005;16:306-9.

19. Garmi R, Labbé D, Coskun O, Compère JF, Bénateau H. Lengthening temporalis myoplasty and brain plasticity: a functional magnetic resonance imaging study. Ann Chir Plast Esthet 2013;58:271-6.

20. Croxson GR, Quinn MJ, Coulson SE. Temporalis muscle transfer for facial paralysis: a further refinement. Facial Plast Surg 2000;16:351-6.

21. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Hamanaka T, Tanaka H, Ohta S. Free rectus femoris muscle transfer for one-stage reconstruction of established facial paralysis. Plast Reconstr Surg 1994;94:421-30.

22. Terzis JK. Pectoralis minor: a unique muscle for correction of facial palsy. Plast Reconstr Surg 1989;83:767-76.

23. Harii K, Asato H, Yoshimura K, Sugawara Y, Nakatsuka T, Ueda K. One-stage transfer of the latissimus dorsi muscle for reanimation of a paralyzed face: a new alternative. Plast Reconstr Surg 1998;102:941-51.

24. Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. A preliminary report. Plast Reconstr Surg 1976;57:133-43.

25. Chuang DC, Lu JC, Chang TN, Laurence VG. Comparison of functional results after cross-face nerve graft-, spinal accessory nerve-, and masseter nerve-innervated gracilis for facial paralysis reconstruction: The Chang Gung experience. Ann Plast Surg 2018;81(6S Suppl 1):S21-9.

26. Watanabe Y, Akizuki T, Ozawa T, Yoshimura K, Agawa K, Ota T. Dual innervation method using one-stage reconstruction with free latissimus dorsi muscle transfer for re-animation of established facial paralysis: simultaneous reinnervation of the ipsilateral masseter motor nerve and the contralateral facial nerve to improve the quality of smile and emotional facial expressions. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:1589-97.

27. Kim MJ, Kim HB, Jeong WS, Choi JW, Kim YK, Oh TS. Comparative study of 2 different innervation techniques in facial reanimation: cross-face nerve graft- innervated versus double-innervated free gracilis muscle transfer. Ann Plast Surg 2020;84:188-95.