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책임저자：배영태, 부산시 서구 아미동 1가 10번지
602-739, 부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 051-240-7238, Fax: 051-247-1365
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 8월 6일, 게재승인일：2007년 12월 5일
본 연제는 2007년 한국유방암학회 춘계학술대회에서 구연되었음.
중심 단어: 광배근 피판술, 장액종, 누빔 봉합술
유방 사분역절제술 후 즉각적인 광배근 피판술에서 장액종 형성 예방에 있어 누빔 봉합술(Quilting)의 효과
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 이석원ㆍ서형일ㆍ배영태
Quilting Prevents Seroma Formation following Immediate LDMCF Reconstruction after Quadran- tectomy
Seok-Won Lee, M.D., Hyung-Il Seo, M.D. and Young- Tae Bae, M.D.
Department of Surgery, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea
Purpose: Latissimus dorsi myocutaneous flap (LDMCF) is a commonly used technique for breast reconstruction following breast-conserving surgery. However, this technique has a high incidence of donor site seroma. The aim of this study is to evaluate the effect of donor-site quilting on seroma for- mation.
Methods: A retrospective review of 95 patients who under- went immediate breast reconstruction with LDMCF from May of 2006 through February of 2007 was performed. Patients were divided into Group A, in which only a closed suction drain was used, and Group B, in which quilting and a closed suction drain were used. The outcome measures were age, body mass index (BMI), mastectomy volume, duration of drain, total volume of postoperative seroma, length of hospi- tal stay, and incidence of postoperative aspiration.
Results: In Group B, the total amount of seroma, duration of drain, and length of hospital stay were significantly re- duced (P＜0.05). However, the incidence of postoperative aspiration was not different between Group A and Group B (P=0.06).
Conclusion: The quilting technique reduces the volume of postoperative seroma and may help prevent of seroma after LDMCF. (J Korean Surg Soc 2008;74:177-181)
Key Words: Latissimus dorsi myocutaneous flap, Seroma, Quilting
서 론
유방암의 치료로 시행된 유방보존술 후 유방 재건의 방 법으로 광배근 피판술(latissimus dorsi myocutaneous flap, LDMCF)이 흔히 시행되고 있다.(1,2) 술기의 발달로 유방 재건술 후 미용적 효과, 낮은 합병증 그리고 종양학적인 안 전성이 확보되었으나 광배근 피판술 후 피판 공여부의 장 액종(seroma)의 문제는 최근 몇몇 연구에서 20∼79%의 발 생률을 보이는 가장 흔한 합병증으로 여전히 외과의가 풀 어야 할 과제로 남아있다.(3-6) 술 후에 발생하는 장액종의 원인은 혈관림프계의 파괴와 술 중 전기소작기 이용에 의 한 열손상으로 인해 염증 매개체(inflammatory mediator)가 분비되기 때문으로 생각하며, 광배근 피판술을 이용한 유 방보존술 후 유방절제 부위, 겨드랑이 림프절 곽청 부위 그 리고 광배근 피판 공여부 등 사강(dead space)이 있다면 어 디에서든 발생할 수 있다.(7) 유방보존술 후 수술 부위 장액 종은 작게는 환자에게 불편을 주고 나아가서는 술 후 이루 어져야 할 항암화학요법을 지연시키는 등 많은 문제점을 일으키게 된다.(3,8,9) 광배근 피판술 후 공여부에 폐쇄성 흡 입 배액관(closed suction drain)을 유치하여 형성되는 장액종 을 배액시키고 자연적으로 그 형성이 멈출 때까지 기다리 는 기존의 방법만으로는 부족한 면이 있고 또한 배액관을 제거한 후, 방사선 치료 중 발생하는 장액종으로 인하여 외 래에서 흡인술(aspiration)을 시행하게 되는 경우가 자주 있 다. 술 중 전기소작기에 의한 열손상을 최소화하면서 광배 근 피판 공여부의 사강을 줄일 수 있다면 보다 효과적으로 장액종을 예방할 수 있을 것으로 생각한다. 후자의 조건을 충족시키기 위해 누빔 봉합술(quilting)의 사용이 제안되어 왔다.(10) 그러나 국내실정에서는 외과의가 직접 광배근 피 판술을 시행하는 경우가 드물어 이에 대한 외과의의 관심 이 미약한 실정이다. 이에 저자들은 유방암 환자에서 유방 보존술 후 즉각적 유방재건을 시행하면서 누빔 봉합술의
Fig. 1. Quilting technique. As the flap was advanced, multiple rows of sutures were placed from the subcutaneous tissue to underlying periosteum of ribs and muscle. And then dead space was obliterated.
광배근 피판 공여부에서의 장액종 예방 효과를 알아보고자 하였다.
방 법
1) 대상
2006년 3월부터 2007년 2월까지 부산대학교 의학전문대 학원 외과학교실에서 침윤성 유방암으로 유방보존술 후 즉 각적 유방 재건술로 광배근 피판술을 시행한 95명의 환자 를 대상으로 하였다. 광배근 피판술을 시행한 환자 중 겨드 랑이 림프절 곽청술이 함께 시행된 경우 장액종의 형성에 영향을 줄 수 있어 본 연구에서 제외하였다. 단순히 폐쇄성 흡입 배액관만을 이용하는 51명의 환자를 Group A, 폐쇄성 흡입 배액관과 누빔 봉합술을 함께 사용한 44명의 환자를 Group B로 나누었고 각 수술은 술 전 충분한 설명을 통하여 동의를 얻은 후에 시행되었다. 수술은 한 명의 술자에 의해 이루어졌고 모든 환자에서 광배근 피판을 먼저 구득한 후 유방암 부위 수술이 이루어졌다. 각 군을 대상으로 나이, 체 질량지수(BMI, kg/m2), 유방절제 양, 배액관 유치 기간, 배액 관 제거 때까지 장액종의 총 양, 재원기간 그리고 퇴원 후 외래에서 흡인술 시행 여부 등을 조사하였다. 각 군에 대한 통계학적 분석은 SPSSⓇ 14.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA) 을 이용하였으며 t-test에서 P 값이 0.05 미만일 경우 유의한 것으로 판정하였다.
배액관은 하루 50 ml 미만인 경우 제거하였고 퇴원 후 1주, 2주째에 추적관찰을 하고 이 기간 중 광배근 피판 공여 부에 장액종이 발견되면 초음파 유도하에 흡인술을 시행하 였다.
2) 방법
1) Group A: 광배근 피판 공여부에 폐쇄성 흡입 배액관 만을 유치한 후 피부봉합하였다. 이후 탄력 붕대를 이용하 여 압박 드레싱을 시행하였다.
2) Group B: 폐쇄성 흡입 배액관과 누빔 봉합술을 병용 하였다. 저자들이 사용한 누빔 봉합술은 광배근 피판 공여 부 주위 피하조직과 하방의 근육 및 늑골의 골막을 봉합하 였는데, 이때 피판부 주름과 함몰 등 변형을 피하기 위해 장력이 없도록 시행하였다. 또한 절개연의 먼 곳부터 가까 운 부위로 봉합을 시행하여 피부의 변형을 최소화시켰다 (Fig. 1). 봉합사는 흡수사인 MonosynⓇ 3.0 (Aesculap Inc., USA)을 이용하여 단속 봉합(interrupted suture)하였다. 봉합 간격은 3∼4 cm으로 하여 총 11∼15회를 시행하였다(Fig.
2). 폐쇄성 흡입 배액관을 유치시키고 피부봉합한 후 탄력 붕대를 이용하여 압박 드레싱을 시행하였다.
결 과
각 군에서 나이 및 체질량지수(BMI, kg/m2)는 통계학적으 로 유의한 차이는 없었다. 유방절제의 양은 Group A 334.1 ml (±205.3), Group B 290.7 ml (±130.2)로 Group A에서 제거 된 유방 조직이 많아 보이나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 두 군에서 배액관 제거 때까지의 장액종의 총 양은 Group A에서 1,138 ml (±687.6), Group B에서 725 ml (±384.4), 배액관 유치 기간은 Group A에서 10.6일(±3.4), Group B에서 8.2일(±2.0), 재원일수는 Group A에서 14.3일 (±4.4), Group B에서 11.9일(±2.6)을 보여 Group B에서 통계 학적으로 유의하게 낮은 수치를 보였다(Table 1, P＜0.05).
배액관 제거 후 1주일째 흡인은 Group A에서 12예, Group B에서 4예에서 시행되었고 2주째 Group A에서 5예, Group B에서 1예에서 시행되어 두 군 간에 통계학적 유의성은 찾 을 수 없었지만 감소하는 경향을 보였다(Table 1, P=0.06).
모든 예의 환자에서 장액종을 제외한 광배근 피판 공여부 의 합병증은 발생하지 않았다.
고 찰
유방암에 있어 유방보존술은 치료의 근간을 이루고 있고 즉각적 유방재건술을 시행함에 있어 광배근은 보편적으로 널리 이용되고 있는 유경 피판(pedicle flap)이다. 유방보존 술 시 광배근 피판술 후 피판 공여부의 장액종은 흔히 발생
Table 1. Characterisitcs, total drainage volumes, time of drain removal, the length of hospital stay and incidence of aspiration of 95 patients undergoing LDMCF
Group A (n=51) Group B (n=44) P‐value
Age (years) 45.3 (±7.3) 43.8 (±5.8) 0.30
BMI (kg/m2) 22.3 (±2.6) 22.5 (±2.6) 0.74
Mastectomy volume (ml) 334.1 (±205.3) 290.7 (±130.2) 0.22
Total drain volume (ml) 1,138.1 (±687.6) 725.0 (±384.4) 0.0004
Duration of drain (days)* 10.6 (±3.4) 8.2 (±2.0) ＜0.0001
Hospital stay (days) 14.3 (±4.4) 11.9 (±2.6) 0.002
No. of aspiration 12 4 0.06
LDMCF = latissimus dorsi myocutaneous flap; BMI = body mass index. *Drain was removed when amount of drainage volume was less than 50 ml during 24‐hours period.
Fig. 2. (A) 11∼15 interrupted sutures were performed around LDMCF donor site at 3∼4 cm intervals with MonosynⓇ 3∼0. And closed suction drain was inserted on the flap donor site. (B) Cross marks are the sites performed quilting technique.
하는 합병증으로 환자의 불편을 초래할 뿐 아니라 반복적 인 흡인이 필요하며 이로 인하여 창상감염, 창상 치유 지연 나아가 피판의 괴사까지 야기할 수 있다.(11,12) 저자들은 16예의 환자에서 흡인술을 시행하였으나 이로 인한 창상감 염과 같은 합병증을 경험하지는 못했다. 장액종의 발생은 광범위 절제 시 필요 불가결하게 발생하는 합병증으로 유 방절제 부위, 겨드랑이 림프절 곽청부위, 광배근의 공여부 의 사강에서 발생할 수 있다. 저자들의 연구는 겨드랑이 림 프절 곽청에 의한 장액종의 영향을 배제하기 위해 겨드랑 이 림프절 곽청술이 시행된 경우는 대상에서 제외하였다.
Schwabegger 등(13)은 전기소작기의 사용대신 수술용 칼을 사용하여 조직의 손상을 줄임으로써 장액종 발생 빈도를 80%에서 38%로 줄일 수 있다고 보고하여 전기소작기의 사 용을 제한하는 것이 장액종 발생을 억제할 수 있는 방법으 로 제안하였다. 그러나 저자들은 모든 광배근 피판술의 적 용에 있어 광배근의 구득은 전기소작기를 이용하여 시행하 여 수술용 칼의 사용에 의한 장액종 예방효과를 평가할 수
는 없었다.
누빔 봉합술의 목적은 광배근 피판술 후 피판 공여부의 사강을 줄임으로써 장액종의 형성을 예방하는 데 있다.
Titley 등(14)이 광배근 피판술 후 누빔 봉합술을 시도하여 장액종의 형성이 56%에서 0%로 감소함을 보고하는 등 그 임상적 적용의 효과를 입증하였다. 이의 결과를 통하여 볼 때 수술용 칼과 누빔 봉합술이 장액종의 발생을 줄일 수 있는 효과적인 방법일 수 있다. 그러나 수술용 칼의 사용은 출혈을 야기하고 수술 시간을 연장시키는 문제점을 야기할 수 있다. 이에 비해 누빔 봉합술은 수술에 별 어려움을 야기 하지 않으면서 장액종의 양을 줄일 수 있는 효과적인 방법 으로 기대된다. 기존에 사용되는 누빔 봉합술은 겨드랑이 주름(axillary fold)에서부터 광배근의 하부 절단면까지 비교 적 심부에 시행하거나 여기에 3군데 봉합을 추가하는 방법 이 시행되어 왔다.(15,16) 심부에서 누빔 봉합술을 시행하는 경우 봉합이 피하에서 깊게 이루어져 때때로 술 후 광배근 공여부의 피부 변형을 야기하는 문제점이 발생한다.(17) 이
에 저자들은 광배근 피판 공여부의 구득을 위해 시행된 피 부절개 창을 통하여 가장 깊은 부위에서부터 순차적으로 봉합을 시행함으로써 피부변형이 생기지 않는 자연스러운 형태를 유지하도록 하였다(Fig. 1). 저자들의 증례에서 배액 관의 제거 후 장액종의 발생은 누빔 봉합술을 시행한 군에 서 4예(9%)가 발생하였고 배액관만을 유치한 군에서 12예 (24%)가 발생하여 전자에서 장액종 발생 빈도의 감소를 보 였으나 두 군 간의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다 (P=0.06). 저자들의 경우 광배근 피판의 구득 시 전기소작기 를 사용하였고 누빔 봉합술을 시행하지 않고 배액관만을 유치한 군의 배액관 제거 후 발생하는 장액종의 빈도와 기 존의 보고에서 보여지는 수술용 칼을 사용한 후 발생한 장 액종의 빈도가 차이가 없어 보여 수술용 칼의 사용에 의한 장액종 예방 효과에 대해 의문이 남는다.(13)
술 후 발생하는 장액종의 총량은 누빔 봉합술이 시행된 군에서 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다(725±384.4 vs 1,138.1±687.6 ml, P=0.0004). 또한 환자의 체질량지수가 높 다면 장액종이 더 많이 발생할 것으로 제안되나,(18) 저자 들의 경우 두 군에서 체질량지수가 차이가 없어 이로 인한 장액종 발생에 대한 영향은 적을 것으로 생각한다. 저자들 은 겨드랑이 림프절 곽청이 시행된 경우를 제외하였고 절 제되는 유방조직에 관계없이 광배근 피판의 구득을 우선적 으로 시행하여 그 구득 범위가 모든 환자에서 비교적 동일 하게 이루어져 조직 손상 양이 일정하도록 하여 연구 대상 군에서 광배근 피판 공여부에 발생하는 장액종의 양을 객 관화하려 노력하였다. 이를 통하여 저자들은 누빔 봉합술 을 이용하여 사강을 줄이는 것이 광배근 피판 공여부에서 발생하는 장액종을 효과적으로 예방할 수 있는 한 방법임 을 확인할 수 있었다.
종양 성형 외과의(oncoplastic surgeon)로서의 개념이 미약 한 우리나라에서 술 후 발생하는 장액종 예방에 대한 외과 의의 관심이 미약한 것은 광배근 피판술과 같은 유방 재건 술이 성형외과의의 도움을 받아 시행되기 때문이다. 이로 인하여 우리나라의 유방보존술 빈도는 40% 정도로 유럽에 비해 낮은 편이다. 종양성형 외과의에 의한 일괄적인 수술 이 환자에게 더 많은 유방 보존술의 기회를 줄 수 있으며 보다 나은 술 후 관리를 제공할 수 있을 것으로 제안된 다.(19-22) 따라서 종양 성형 외과의가 되기 위해서는 보다 많은 성형수술에 대한 지식, 특히 축소 유방성형술(reduc- tion mammoplasty)과 광배근 피판술 등에 대한 수기의 획득 이 필요하며 이와 동반하여 발생할 수 있는 합병증, 특히 장액종에 대한 적극적인 예방 노력도 병용해서 필요할 것 으로 생각한다.
결 론
누빔 봉합술은 사강을 줄여서 광배근 피판 공여부에서
발생하는 장액종의 발생을 효과적으로 조절할 수 있는 매 우 간단한 수술 방법이다. 따라서 패쇄성 흡입 배액관과 함 께 누빔 봉합술을 적용함으로써 술 후 발생하는 장액종을 예방하여 환자의 불편감, 불안감 및 창상 합병증, 나아가서 는 재원기간을 줄일 수 있어 항암화학요법과 방사선치료의 지연을 막을 수 있을 것으로 생각한다.
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