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교신저자: 김원우, 서울특별시 강남구 역삼1동 650-9번지, 강남차병원 외과 Tel: 02)3468-3349, Fax: 02)558-1119, E-mail; wwk@cha.ac.kr.
고도비만환자에서 복강경하 위소매절제술
포천중문의대 강남차병원 외과학교실
한 상 문․김 원 우
Laparoscopic Isolated Sleeve Gastrectomy in Morbid Obesity
Sang Moon Han, Won Woo Kim
Department of Surgery, Kangnam CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University
요 약
연구배경: 동양에서는 문화적, 환경적 차이에 의하여 비만의 형태가 서양과 다르며 수술의 적응증 또 한 서양과는 다르게 적용되어야 한다. 저자들은 본 연구에서 십이지장 치환술등을 하지 않은 복강경하 위소매절제술의 결과를 소개하여 고도비만환자의 수술적 치료 방법에 대해 기초 자료를 제공하고자 한다.
방법: 저자들은 2003년 1월 부터 2004년 5월 까지 위소매절제술을 실시한 환자 중 1년 이상 경과 관찰을 할 수 있었던 43명 환자들의 결과를 후향적으로 분석하였다. 수술은 4개의 12mm ports와 1개의 15mm port를 사용하였으며 위 소매절제술은 ligasure와 endo-GIA stapler를 사용하여 위의 튜브를 만 들었다.
결과: 6개월에 초과 체중 감소율은 68.6%였으며, 12개월에 78.4%였다. 환자의 체질량지수는 수술 전 37.3 kg/cm2에서 수술 12개월 후 28.5 kg/cm2으로 8.8 kg/cm2이 감소하였으며 체중은 약 23.2 kg이 감 소하였다. 또한 수술 후 고콜레스테롤혈증과 고중성지방혈증은 약 78%에서 호전되었으며 당뇨병은 수 술 후 6개월에 100%가 호전되었고, 고혈압, 관절통, 무릎통증은 100%가 호전되었다. 체중 감소율은 수 술 후 12개월에서부터 안정화되어가는 양상을 보이고 있었다.
결론: 동양에서 고도비만환자에 대한 수술적 치료 방법을 결정하는데 있어 더욱 더 많은 연구와 장기 결과가 나와야 하겠지만 십이지장 치환술이 없는 위소매절제술이 동양의 문화권에서는 효과적인 체중 감소의 수술적 치료 방법 일것으로 사료 된다.
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서 론
베리아트릭 수술은 미국을 비롯한 서양에서는 이미 20여 년 전부터 그 수술 방법들이 체계화되어 고도비 만 환자의 중요한 치료법으로 정착되어 왔다. 그러나 아시아에서는 아직 고도비만에 대한 바른 인식 자체가 미흡한 실정이고 이에 따라 고도비만의 과학적인 치료 방법 중에 하나인 베리아트릭 수술법에 대한 인식도 부족한 실정이다. 이렇듯 고도비만의 치료법이 제대로 정립되어 있지 않은 현실에도 불구하고 아시아의 고도 비만 환자의 실태는 상당한 수준에 이르고 있다1). 대한민국에서의 고도비만 환자는 2000년 통계에 의 하면, 남자의 경우 전체 인구의 1.4%, 여자의 1.9%가 고도비만 이상이며, 수치적으로 대략 75만명 이상일 것으로 추정된다2). 더욱이 최근 통계에 의하면 이런 고도비만 인구는 빠르게 증가하고 있는 것으로 드러났 다. 뿐만 아니라 아시아의 비만의 형태는 비만에 따른 합병증을 높이는 복부 비만의 형태를 나타내고 있다.
많은 환자들이 전신 비만도는 심하지 않은 반면 내장 비만과 복부 비만이 심한 형태를 나타내 서양과 비교 하여 적은 비만도에서도 상대적으로 많은 합병증을 가 지고 있는 것으로 나타나고 있다3). 그럼에도 불구하고 아시아에서는 고도비만 환자들을 단순비만이나 과체 중 환자들과 별반 다르지 않은 방법으로 치료접근을 하고 있으며 더욱이 이마저 체계화되어 있지 않아 많 은 환자들이 비과학적이고 검증되지 않은 치료로 인해 더욱 극심한 부작용에 시달리고 있는 실정이다4). 베리 아트릭 수술이 비만도를 낮춤에 따라 비만에 따르는 합병증을 치료한다는 점에서 아시아에서도 더 이상 고 도비만 환자를 방치할 수 없는 실정이다. 대한민국에 서는 2003년 1월 최초로 베리아트릭 수술이 시행되었 다. 아시아인의 식습관이 지방식은 적고 오히려 대부 분 탄수화물 위주의 폭식과 반복된 과식이라는 점을 감안하였을 때, 서양과는 분명히 차별화된 베리아트릭 수술이 대한민국에서는 적용되어야 하겠다5). 이에 저자들은 국내에서 시행한 베리아트릭 수술의 초기 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
방 법 1. 대 상
2003년 1월부터 2004년 5월까지 수술한 130명의 환자 결과를 분석하였다. 그 중 2003년 1월부터 2003 년 4월까지는 가톨릭의대 성모병원에서 수술한 환자 의 결과이며 2003년 5월부터 2004년 5월까지는 MIS 고도비만센터에서 수술한 환자의 결과이다. 환자 중 1 년간 외래 추적 조사가 가능했던 환자는 43명이며 이 환자들을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 남녀의 비 는 남자 8, 여자 35로 성비는 1:4.4, 평균 연령은 32.5 (16~62)세였다. 평균 체질량지수 (kg/m2)는 37.3 (30~
56.1)였다.
2. 수술 전 처치와 평가
병원에 방문한 환자들은 모두 자세한 문진과 식사일 기를 통해서 식사습관을 분석하고 이제까지 수술 전에 시행했던 체중 감량 프로그램을 조사하였다. 환자들은 체중, 키, 체지방률, 복부지방률, 내장지방정도, 허리둘 레, 엉덩이둘레 등을 측정하였다. 이런 조사를 통해 이 전에 시행받은 체중 감량 프로그램을 통해서 체중 감 량 및 유지에 실패했던 환자들 중 체질량 지수가 30이 상이며 비만에 의한 극심한 합병증이 있는 경우나, 체 질량 지수가 35이상인 환자들을 수술 대상으로 선택하 였다. 환자는 수술 전 혈액검사, 소변검사, 방사선검사, 위내시경검사, 복부초음파검사, 비만유전자검사, 폐기 능검사, 심장초음파검사 등을 실시하였다. 모든 환자 는 수술 전 수술 후의 식이에 대한 교육을 실시하였으 며 수술의 결과, 위험성, 합병증 등을 자세히 설명하고 동의서를 받았다. 또한 수술 후 장기간의 외래 추적에 참여 할 것을 설명하고 식사 습관에 대한 변화를 강조 하였다.
3. 수술 방법과 수술 후 관리
지방이 많지 않은 동양인의 식사 습관을 고려하여 베리아트릭 수술의 제한적인 수술 (restrictive surgery) 방법인 위소매절제술 (vertical sleeve gastrectomy)을 우선적으로 시행하고 1년간의 추적 관리후 경우에 따 라 필요시 소장우회술이나 재소매절제술을 시행하는
단계적 수술 (staged operation)을 하는 것을 원칙으로 하였다 (Fig. 1). 위절제술은 복강경술식을 이용하여 시술되었으며, 4개의 12 mm 투과침 (port)과 1개의 15
mm 투과침 (port)을 사용하였다. 위 절제시는 복강경 자동 문합기 (EndoGIA: Ethicon Endo-Surgery, Cinc- inati, Ohio)를 이용하여 위 절제 전 삽입한 48Fr bou- gie를 따라 절제하여 50~60cc의 위를 남기는 것을 원 칙으로 하였다. 기저부 (fundic portion)에서는 거의 위 식도연결부위 (esophageal-gastric junction)에 근접하 게 절제하여 위주머니 (gastric tube)를 만들었으며 절 제 후 수용성 조영제 (methylene blue)를 이용해 누출 검사 (leakage test)를 하였다. 절제 후에 남은 위의 용 적은 수술 중 유문부를 결찰하고 비위관을 통해 생리 식염수를 넣어 측정하였다.
환자들은 수술 후 다음날 미음식으로 식사를 시작하 고, 평균 2일간의 입원 치료 후 퇴원하는 것을 원칙으 로 하였다. 수술 1주일 후부터는 연식을 시작하였고 수술 후 1달까지 지속하였다. 그 후로는 고형식을 하 면서 수술 후 6개월까지는 매달 추적 진료를 하였다.
이후에는 9개월과 12개월에 외래 추적을 실시하였다.
외래 진료일 때마다 환자의 신체 계측을 시행하고 수 술 후 3, 6, 9, 12개월에는 생체전기저항분석법 (Bioel- ectric Impedence Analysis. Inbody 4.0 Biospace. Ko-
rea)을 이용하여 체지방률과 내장지방을 측정하였다.
수술 전과 수술 후 3,6,9,12개월에 환자의 주관적인 식 욕, 식사량, 만족도의 변화를 추적 검사하였다. 식욕에 대한 문항은 수술 전의 식욕을 100%로 하였을 때 현 재 느끼는 식욕 정도를 표시하도록 하였으며 이 경우 50%라고 답하였을 시, 이는 자신이 전에 느끼던 식욕 의 반 정도의 식욕을 느끼는 것으로, 0%라면 전혀 식 욕이 없는 것으로 하였다. 식사량도 마찬가지로 수술 전의 식사량을 100%라고 하였을 때 현재의 식사량을 표시하게 하였으며, 수술에 대한 주관적인 만족도 정 도는 100%를 수술 전 기대했던 정도로 만족한다. 50%
는 수술 전 기대했던 수준의 반 정도 만족한다. 200%
는 수술 전 기대했던 것의 두 배 정도 만족한다로 하였을 때 현재 만족하고 있는 수준을 표시하게 하 였다.
결 과
2003년 1월부터 2004년 5월까지 130명의 환자가 고도 비만으로 위소매절제술을 받았으며 이 중 1년 동 안 외래에서 경과 관찰이 가능했던 43명의 결과를 분 석하였다.
Fig. 1. Vertical sleeve gastrectomy without duodenal switch
1. 체중 및 체질량지수의 변화
수술을 받은 130명중 1년 이상 외래 추적이 가능했 던 43명의 결과를 후향적으로 분석하였다. 환자들의 초과체중은 수술 후 3개월에 초과체중의 52.9%가 감 소하였으며 6개월에 68.6%, 9개월에 74.0%, 1년에 초 과체중의 78.4%가 감소하였다(Fig. 2). 체질량지수 (kg/
m2)는 수술 전 평균 체질량지수가 37.3 (30~56.1)으로 초고도 비만이었던 것이 수술 후 3개월에 31.5, 6개월 에 29.7, 9개월에 29.1, 1년에 28.5로 단순비만까지 감 소하는 모습을 보였다 (Fig. 3).
2. 수술 후 비만에 따른 합병증의 변화 비만에 따른 합병증 변화는 Table 1에 제시하였다.
Fig. 2. The excess body weight loss after laparoscopic vertical sleeve gastrectomy with- out duodenal switch
EWL: Excessive body weight loss 0
78.4 76.9 74 75.1 68.6 71.3 72.3 60.3
18.6 32.9
44.1 52.9
65.1
0 20 40 60 80 100 120
Preop 1W 1M 2M 3M 4M 5M 6M 7M 8M 9M 10M 11M 12M
EWL (%)
Fig. 3. The Body mass index(BMI) change after laparoscopic vertical sleeve gastrctomy without duodenal swith
28.7 28.5 29.1 28.9
29.4 29.3 30.129.7
31.5 30.7 33.7 32.5
35.2 37.3
20 25 30 35 40 45
Preop 1W 1M 2M 3M 4M 5M 6M 7M 8M 9M 10M 11M 12M
BMI (kg/m )2
전체 환자 43명의 환자중 40명에서 합병증을 동반하 고 있었으며 총 89개의 합병증을 가지고 있었다. 당뇨 병은 5명 (11.6%)의 환자에서 가지고 있었으며 환자는 수술 후 6개월 안에 모두 다 호전되었다. 고혈압의 경 우 10명 (23.3%)의 환자가 수술전 동반되어 있었으나 수술 후 6개월안에 9명의 환자는 완치되었으며 수술 1 년 후에는 1명의 환자에서만 수술 전 뇌출혈의 기왕력 이 있어 혈압은 정상을 유지하고 있었으나 예방적인 목적으로 이뇨제를 복용하도록 하였다. 고지혈증은 수 술 후 6개월에 45%의 환자에서 완치되고 1년 후에는 67%의 환자에서 완치되었다. 이외 지방간, 수면 무호 흡증, 관절통, 역류성 식도염, 무월경 등은 수술 1년 후에 증상이 완전히 소실되었다.
3. 수술 합병증
수술을 받은 130명의 환자 중 합병증은 총 7명에서 발생을 하였으며 (Table 2) 큰 합병증 (major compli- cation)으로는 수술 부위 누출 (leakage)이 있었던 환자
가 1명 (0.7%)있었으며 수술 후 지연성 출혈 (delayed bleeding)이 1명 (0.7%)으로 다시 복강경하에서 세척 과 배액술을 시행하였다. 작은 합병증 (minor compli- cation)으로는 2명 (1.5%)에서 무기폐가 있었는데, 그 중 1명은 수술 중 개복수술로 전환하였던 환자였다.
또 1명의 환자가 수술 후 21일까지 오심과 구토를 호 소하여 내시경 검사, 상부위장관 조영술, 24시간 식도 하부 괄약근 PH 검사 (24Hr PH monitoring of the LES), 식도 하부 괄약근 톤 검사 (manometry)를 시행 하였으나 모든 검사에서 정상 소견을 보였고. 환자는 금식 상태로 수액 영양상태를 유지하며 점차 증상이 호전되어 수술 후 21일경에 증상이 없어졌다. 1명 (0.7%)의 환자가 수술중 short gastric artery의 출혈로 복강경하에서 지혈이 되지 않아 개복술로 전환하였으 며 개복수술로 전환하였던 1명의 환자를 제외하고 환 자들은 평균 70분 (range 45분-100분)의 수술 시간이 걸렸으며, 수술 중 측정된 실혈양(estimated blood loss) 은 출혈이 있었던 1명을 제외한 경우 50cc 미만이었다.
4. 수술 후 식욕, 식사량, 만족도 분석 수술 후 식욕의 변화는 Fig. 4, 식사량의 변화는 Fig. 5, 수술에 대한 만족도의 변화는 Fig. 6에 제시되 었다. 식욕은 수술 후 점차적으로 증가하는 양상 보였 으나 그 변화폭이 적어 수술 후 12개월에 평균적으로 수술 전 식욕의 55.6% 정도를 보이고 있었다. 식사량 은 수술 후 9개월부터 수술 전의 38.3%에서 유지되는 양상을 보이고 있었으며, 수술 후 만족도는 112%에서 Table 1. Outcome of Co-morbidities (Follow up = 1year. n = 40)
POD 6M POD 12M
Co-morbidity (F/U case) Resolved(%) Improved(%) Resolved(%) Improved(%)
Diabetes (5) 100
Hypertension (10) 90 10 90 10
Arthritis/joint pain.(13) 85 15 100
Dyslipidemia. (18) 45 33 67 11
Sleep apnea(10). 100
Amenorrhea.(2) 50 50 100
fatty liver.(27) 100
Reflux esophagitis. (4) 75 25 100
Table 2. Postoperative Complication
Complicationsl N(%)
Major
leakage 1(0.7)
delayed bleeding 2(1.5) Minor
atelectasis 2(1.5)
prolonged vomitting 1(0.7)
Fig. 4. Appetite change after operation
49.4 55.6 41.1 49.3
100
0 20 40 60 80 100 120
Preop 3M 6M 9M 12M
Appetite (%)
Fig. 5. Amount of intake change after operation
38.3 38.3 18.6 28.1
100
0 20 40 60 80 100 120
Preop 3M 6M 9M 12M
Intake amount (%)
Fig. 6. Degree of postoperative satisfaction
112.2 113.9
112.3 107.2
100
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Preop 3M 6M 9M 12M
Satisfaction (%)
113%정도로 기대 이상의 만족도를 보이는 것으로 나 타났다.
5. 1차 위소매절제술후 체중조절의 실패율 수술의 성공 여부는 Reinhold’s classification을6) 이 용하여 평가하였다. 43명의 환자중 1차 수술로 충분한 체중 감량의 효과를 얻지 못한 경우는 1명 (0.7%)에서 볼 수 있었다. 1년 후 초과체중의 21.3%의 감소를 보 였으며 이 환자의 수술 전 초과체중은 60.9 kg, 체질량 지수(kg/m2)는 56.1이었고 수술 1년후 체질량지수 (kg/
m2)는 50.5로 2차 수술 (staged operation)이 필요한 상태였다.
고 찰
베리아트릭 수술에는 대표적으로 위의 용적을 줄이 는 제한적인 술식과 소장에서 지방의 흡수를 저하시켜 주는 흡수 제한술식이 있다7). 수술 방법을 선택함에 있어 환자의 수술 전 비만도, 식사 습관, 사회 관습적 인 인자, 수술 후 관리 가능성 등 여러 가지 인자들을 고려하여 적절한 수술법을 선택해야 그 효과를 극대화 할 수 있다. 그 중에서도 환자의 식습관이 고려해야 할 가장 중요한 인자라 할 수 있다8).
Reinhold’s classification에 의하면 초과체중 감소율 이 75%이상이면 excellent, 50~75%면 good, 25~
50%면 fair, 25% 미만이면 poor라고 말하고 있다6). 이 기준에 의하면 1개월 외래 추적 조사가 가능했던 43명의 6개월간의 초과체중 감소율은 68.6%, 1년의 감소율은 78.4%로 매우 좋은 (excellent)결과를 보여준 다. 1명에서 21.3%의 체중 감소율을 보여 이 환자의 경우에서 추가적인 2차 수술 (staged operation)이 필 요 할 것으로 생각된다. Lee 등9)은 위소매절제술만을 시행한 환자의 6개월간 초과체중 감소율이 47%였으 며 Almogy 등10)은 위소매절제술을 실시했던 21명중 19명의 환자에서 1년 동안의 평균 초과체중 감소율이 45.1%였다고 한다. 이 그룹에서 환자의 평균적인 체 질량 지수가 56이며 저자들의 평균 체질량 지수가 37.3인 점을 감안하면 단순적인 비교가 어렵다고 하더 라도 저자들의 그룹에서 아주 좋은 결과를 보여 준다
고 볼 수 있다.
또 다른 제한적인 술식의 하나인 gastric banding이 가역적이고 간단하며 수술시간이 짧다는 이유 등으로 유럽 등지에서 많이 이용되는 술식이기는 하나 평균적 인 초과체중 감소율은 Belachew 등11)은 5년 동안 약 50~60%, Martikainen 등12)은 1년에 평균 초과체중 감 소율이 약 36%정도였다고 보고하고 있어 동양인에서 의 위소매절제술과 비교하면 만족스럽지 못한 결과를 나타내고 있다. 이렇듯 동양 고도비만 환자들의 수술 후 결과가 서양의 gastric banding에 의한 체중 감량보 다 훨씬 좋은 결과를 보이며, 더욱이 gastric bypass와 거의 상의한 좋은 결과를 보이는 것은 동양인의 식사 습관의 차이와 수술 전의 체질량지수가 서양의 환자들 보다 낮았기 때문인 것으로 생각된다.
또한 그렐린 호르몬의 역할도 중요할 것으로 생각된 다. 그렐린 호르몬은 위, 십이지장. 대장에서 분비 되 며 대부분 위의 기저부에서 분비된다13). 그렐린 수치 는 식사 전에 빠르게 증가하여 식사 후에 빨리 감소하 는 양상을 보이며 식사를 시작하는 것에 아주 중요한 역할을 하고 있다. 저자들의 수술과 같이 위의 본문부 와 기저부를 절제하는 소매절제술을 시행했을 경우 그 렐린 수치를 감소시킬 수 있으며 이로 인해 식욕을 감 소시킬 수 있다고 생각한다14). 그렇기 때문에 위의 용 적이 줄었을 때 비만의 주범이었던 반복적인 폭식과 과식을 못하게 함으로써 수술 후 좋은 결과를 보이는 것으로 생각된다.
수술 후 체중이 감량됨에 따라 환자가 수술 전에 가 지고 있던 비만에 따른 합병증이 좋아지는 모습을 보 이고 있다. 특히 비만의 대표적인 합병증이라 할수 있 는 당뇨병은 모든 환자에서 완치되는 모습을 보였다.
Dixon 등15)에 의하면 당뇨병은 67%에서 호전되고 혈 당 조절은 100%의 환자에서 가능하였다고 한다. 김 등16)은 흡수제한술식인 십이지장 치환술로 수술한 환 자에서 1년 후 약 71%의 당뇨병의 호전을 보였고 또 다른 그룹에서는 이런 합병증들이 거의 80~100%가까 이 호전되었다고 보고하고 있다17). 특히 당뇨병에 있 어서 수술후 음식물의 섭취 제한에 의한 혈당의 호전 효과와 체중의 감소로 인한 인슐린 감수성의 증가가 당뇨병 호전에 있어서의 일반적인 관점이지만 저열량
식사로만 체중 조절시 이러한 혈당의 호전이 수술로 인한 그룹보다 효과가 적다고 보고하고 있다18). gastric bypass후 Cummings 등19)의 보고와 같이 Glucagon-like peptide-1 (GLP-1)등 위장관 호르몬의 활성화에 의한 조기 효과로 볼 수 있으며 초과 체중이 다 감소하기전, 즉 수술 직후에서부터 당뇨가 조절되는 것은 수술의 특징적인 결과라 할 수 있다.
고혈압도 1명을 제외한 9명 (90%)의 환자에서 수술 후 호전되었다. 고혈압은 Almogy 등10)의 보고에 의하 면 67%의 환자에서 고혈압을 동반하고 있었으며 위 절제술후 38.1%의 환자에서 호전되었고 Dixon 등15) 에 의하면 55%의 환자에서 수술로 인하여 호전되었다 고 한다.
고지혈증에 있어서는 Scopinaro 등17)은 흡수제한술 식을 실시한 환자에서 이상지혈증의 경우 100%에서 호전을 보였다고 한다. 그러나 gastric banding만을 실 시한 경우 고밀도 콜레스테롤은 증가하고 중성지방은 감소하는 양상을 보이나 저밀도 콜레스테롤은 호전이 없다고 보고하고 있다20). 저자들의 경우에는 저밀도 콜레스테롤의 경우 환자의 77%에서 호전의 양상을 보 였으며 23%에서는 변화가 없거나 오히려 증가하는 양 상을 보였다. 총 콜레스테롤의 경우에서도 78%에서 호전의 양상을 보였다. 이런 차이는 아마도 위의 본문 무, 기저부를 제거하는 수술과 gastric banding만을 실 시하는 수술 방법의 차이에서 기인하는 것으로 생각되 며 이로 말미암아 위장관 호르몬의 변화도 이런 이상 지혈증의 호전에 차이가 있지 않을까 하는 의문이 들 며 이에 대한 더 많은 예를 통한 추가적인 연구가 필 요 할 것으로 생각된다.
수술 합병증으로 큰 합병증 발생은 3명으로 2.3%에 서 발생하였으며 그 중 1명 (0.7%)은 수술 부위의 출 혈로 인하여 개복수술을 시행하였다. 그리고 개복수 술로 인하여 수술 후 무기폐를 보였다. 그리고 1명 (0.7%) 에서는 지연성 출혈로 지혈을 위하여 재수술을 실시하였다. 이처럼 소매절제술을 시행하는 경우에 큰 합병증의 발생률은 낮은 것으로 나타나고 있다. 역시 Almogy 등10)도 longitudinal gastrectomy의 경우 합병 증은 거의 발생하지 않았다고 보고하고 있다. 복강경 의 이용한 gastric banding의 경우 1.5%~12.3%까지
합병증을 보고하고 있으며11,21~22) 특히 O'Brien 등21)은 약 25.3%에서 재수술을 하였다고 보고하고 있다.
Martikainen 등12)은 어떤 종류이든 52%의 환자에서 재수술을 시행하였고 이중 band erosion이 심한 합병 증 중에 하나이며 거의 3년 안에 거의 모든 환자에서 발생하였다고 한다. 또한 band의 이탈과 pouch의 확 장도 약 5~8%정도에서 발생하였다고 한다. 이와 같은 합병증의 관점에서 제한적인 수술 방법을 선택할 때 gastric banding보다는 소매절제술이 시행하는 것이 좋 다는 것이 저자들의 생각이다. 만약 체중의 효과적인 감소가 나타나지 않는다면 2차 수술로 소장우회술 또 는 재소매절제술을 시행하는 것도 하나의 치료방법이 될 수 있을 것이다23).
또 다른 베리아트릭 수술의 큰 합병증 중의 하나는 문합부위 누출이다. 복강경하 gastric bypss의 경우 Higa 등24)은 0.9%에서 Demaria 등25)은 5.1%에서 문합부위 누출을 보고하고 있다. 또한 십이지장 치환술의 경우 Anthone 등26)도 4%의 문합부위 누출을 보고 하고 있 다. 저자들의 경우 1명 (0.7%)에서 누출의 경험이 있 었다. 사망률과 직결될수 있는 문합부위의 누출을 줄 이며 이에 만족할 만한 체중감소 결과를 얻을 수 있다 면 이러한 큰 합병증이 없는 위소매절제술을 우선 선 택하고, 만약 만족할 만한 결과를 얻지 못했다면 차후 에 2차 수술을 계획하는 것이 올바른 수술의 선택이라 는 것이 저자들의 생각이다.
동양인에 있어서 위암의 발생은 현존하는 큰 문제점 이며 특히 고도 비만의 수술후 이에 대한 대비도 필요 할 것으로 생각된다. Khitin 등27)은 gastric bypass후 잔존하는 위에서 위암의 발생을 보고하였으며 이에 대 한 문제점을 제시하였다. 내시경 검사를 할 수 없는 단 점으로 인하여 조기 발견의 어려움이 존재하는 gastric bypass의 수술 방법은 동양인의 관점에서 보면 피해야 하는 수술 방법이라는 것이 저자들의 생각이다.
베리아트릭 수술 후 환자의 평가에 BAROS가 많이 이용되고 있다28). BAROS가 쉽고 정형화된 점에서 많 은 장점을 가지고 있으며 전 세계에서 많이 사용되어 지고 있다. gastric banding을 실시한 경우 Zinzindo- houe 등29)은 500명의 환자 중 failure; 6%, fair:18%, good: 49%, excellent: 27%라고 보고하였고, Martik-
ainen 등12)의 그룹에서는 환자의 50%에서 실패했다고 응답하였으며 오직 10%에서만 성공적이라고 응하고 있다. 이런 차이점은 수술 후 합병증의 발생이 많았던 것이 주요한 원인이 되지 않았나 생각된다. 저자들의 경우 수술 만족도는 수술 직후부터 수술 12개월까지 약간 기대이상의 만족도를 보이는 것으로 나타났다.
그러나 수술 만족도의 조사에 있어서는 더욱 더 정형 화된 BAROS등을 사용하여 구체화해야 하는 노력이 필요 하겠다. 수술후 식사량의 변화에서는 수술 후 6 개월까지는 평균적으로 식사량이 조금씩 늘어나는 양 상을 보였으나 그 후로는 수술 후 12개월까지 수술 전 의 식사량의 38.3%정도로 고정되는 양상을 보였고 식 욕에 있어서는 수술 후 12개월 정도에 평균적으로 수 술 전의 반 정도 (55.6%)의 식욕을 느끼고 있었다. 이 는 일반적으로 위소매절제술후 일정 시간이 지나면 위 가 자라서 늘어날 것이라는 일반적인 생각과는 차이가 있는 결과라 하겠다.
단계적 수술 (Staged operation)을 원칙으로 하는 저 자들의 그룹에서 1차 수술의 성공률은 99.3%로 만족 할 만한 결과를 얻을 수 있었다. Regan 등30)은 단계적 수술 (staged operation)을 체질량지수가 60이 넘는 초 고도비만 환자에서 실시하였을때 환자의 사망률과 합 병증을 줄일수 있고, 수술 후 영양에 대한 문제점을 줄 일수 있으며, 위소매절제술후 2차 수술 선택시 어떤 종류의 베리아트릭 수술도 가능하다고 하였다. 이에 단계적 수술 (staged operation)을 주장하고 있다. 또한 Lee 등9)은 gastric bypass를 실시한 그룹과 위소매절 제술을 실시한 그룹에서 9개월간의 초과체중 감소율 에 대한 차이가 없으며 위소매절제술을 실시한 그룹에 서 더욱 더 합병증이 적고 재수술율도 적었다고 한다.
이러한 장점들과 더불어 동양의 환자들은 서양 환자와 는 달리 탄수화물 위주의 폭식과 과식을 하는 식습관 과, 체질량 지수가 대개 60을 넘지 않으며, 또한 전신 비만 보다는 복부 비만의 형태를 띠고 있다. 이런 관점 에서 gastric bypass나 십이지장 치환술같은 수술을 1 차적으로 선택하기 보다는 위소매절제술을 우선 선택 하고 만족할 만한 결과를 얻지 못할 경우에 2차 수술 을 선택하는 것이 바람직하다 하겠다.
결 론
동양 문화권에서 가장 좋은 베리아트릭 수술 방법은 아직 불분명하다. 그러나 여러 이유에서 서구와는 차 별화가 되어야 하는 것은 분명하다. 많은 예에서의 분 석과 더 장기적인 추적 결과가 나와야 하겠지만 2년여 동안 시술한 결과를 보면 동양적인 식사습관하에서는 제한적인 술식인 위소매절제술 (vertical sleeve gastre- ctomy)을 우선 시행하는 단계적 수술(staged operation) 도 좋은 베리아트릭 수술 방법 중 하나로 생각되어진다.
ABSTRACT
Backgroud: In Asia due to cultural background (food, life style) and environmental factors, type of obesity and previously defined operative indication is different from western country. Therefore, surgical procedure also must be applied differently under pattern of obesity. In this report we are trying to int- roduce our early result of laparoscopic sleeve gastrec- tomy without duodenal switch in Asian population.
Methods: We retrospectively reviewed 43 consecu- tive patients who underwent laparoscopic sleeve gastr- ectomy between January 2003 and May 2004. Four 12mm ports and one 15mm port are placed. The sleeve gastrectomy was done as routine fashion using ligasure and endo-GIA stapler to create a lesser curve gastric tube over 48 French bougie
Results: Excess weight loss was achieved in 68.6%
during first six months postoperatively and 78.4%
within 12 months. Body mass index was decreased average 8.8 kg/cm2 during first 12 months postoper- atively. Median weight loss at 12 months was 23.2 kg.
Postoperative dyslipidemia was improved in 78% of patient within 12 months of operation. Diabetes as a co-morbidity was disappeared 100% of patient within 6 months postoperatively. Hypertension was disappe- ared in 90%, improved in 100% of patients within 12 months postoperatively and most of them were
improved by decreasing their previous drug dosage.
Arthritis and joint pain were improved 100% of patient within 12 months postoperatively. Weight loss plateaued at 12 months for the majority of patients Conclusion: Additional studies and further follow up are needed to determine the best surgical treatm- ent for Asian morbid obesity patient. However sleeve gastrectomy without duodenal switch operation can be an effective single weight loss procedure especially in Asian country
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Laparoscopy, Sleeve gastrectomy, Mor-
bid obesity
참 고 문 헌
1. Kim WW. Recent advance in bariatric surgery. J of Korean Society for Obesity Study 2003;12(1):
51-6.
2. Kim SM, Lee DJ, Kim YS, Lee TH. Assessment of Anthropometric Indices of Obesity in Korea. J of Korean Society for Obesity Study 2000;9(4):
276-82.
3. Kim WW. Bariatric surgery for Korean morbid obesity. J of Korean Society for Obesity Study 2003;12(3):82-92.
4. Kim WW. Contemporary surgical management of obesity. J of Korean Society for Obesity Study 2004;13(1):418-24.
5. Drenowski A, Popkin BM. The nutrition transi- tion; trends in the global diet. Nutrition Review 1997;55:31-43.
6. Reinhold RB. Critical analysis of long-term weight loss following gastric bypass. Sug Gynecol Obstet 1982;155:385-94.
7. Buchwald H. Overview of bariatric surgery. J Am Coll Surg 2002;194:367-75.
8. Halverson JD, Koehler RD. Gastric bypass: anal- ysis of weight loss and factors determinig suc-
cess. Surgery 1981;90:446-55.
9. Lee CM, Cirangle PT, Feng JJ, Losart GH. ASBS abstract 12. June. 2004
10. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal gastrectomy as a treatment for the high-risk super- obese patient. Obes Surg 2004;14:492-7.
11. Belachew M. Belva PH, Desaive C. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg 2002;12:564-8.
12. Martikainen T, Pirinen E, Alhava E, Poikolainen E, Paakkonen M, Uusitupa M et al. Long-term results, late complications and quality of life in a series of adjustable gastric banding. Obes Surg 2004;14:648-65.
13. Date Y, Kojima M, Hosoda H, Sawaguchi A, Mondal MS, Suganuma T, et al. Ghrelin, a novel growth hormone-releasing acylated pep- tide, is synthesized in a distinct endocrine cell type in the gastrointestinal tracts of rats and humans. Endocrinology 2000;141:4255-61.
14. Kim WW. Early result of isolated vertical sleeve gastrectomy in Korea. Bariatric surgery for Asian morbid obesity Symposium, Seoul, Korea, 2004.
15. Dixon JB, O'Brien PE. Changes in comorbidities and improvements in quality of life after LAP- BAND placement. Am J Surg 2002;184:51S-54S.
16. Kim WW, Gagner M, Kini S, Inabnet WB, Quinn T, Herron D, et al. Laparoscopic vs open biliopa- ncreatic diversion with duodenal switch: a com- parative study. J Gastrointest Surg 2003;7:552-7.
17. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg 1998;22:936-46.
18. Greco AV, Mingrone G, Giancaterini A, Manco M, Morroni M, Cinti S, et al Insulin resistance in morbid obesity. Diabetes 2002;51:144-51.
19. Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE.
Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight
loss and diabetes resolution J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2608-15.
20. Busetto L, Pisent C, Rinaldi D, Longhin PL, Seg- ato G, Marchi F De, et al. Variation in lipid levels in morbidly obese patients operated with the LAP-BAND adjustable gastric system: Effects of different levels of weight Loss. Obes Surg 2000;10:569-77.
21. O'Brien PE, Dixon JB. Weight loss and early and late complications-the international experience. Am J Surg 2002;184:42S-45S.
22. Weiner R, Wagner D, Bockhorn H. Laparoscopic gastric banding for morbid obesity. J Laparoe- ndosc Adv Surg Tech 1999;9:23-30.
23. Gagner M, Rogula T. Laparoscopic reoperative sl- eeve gastrectomy for poor weight loss after bilio- pancreatic diversion with duodenal switch. Obes Surg 2003;4:649-54.
24. Higa. KD, Ho T, Boone LB. Laparoscopic Roux- en-Y gastric bypass:Technique and 3-year follow- up. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2001;11:
377-82.
25. Demaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Results of 281 consecutive total
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass to treat morbid obesity Ann Surg 2002;235:640-5.
26. Anthone GJ, Lord RVN, DeMeester TR, Crookes PF. The duodenal switch operation for the treat- ment of morbid obesity. Ann Surg 2003;238:
618-28.
27. Khitin L, Roses RE, Birkett DH. Cancer in the gastric renmant after gastric bypass: a case report.
Curr Surg 2003;60;521-3.
28. Oria HE, Moorehead MK. Bariatric Analysis and Reporting outcome System (BAROS). Obes Surg 1998;8:487-99.
29. Zinzindohoue F, Chevallier JM, Douard R, Elian N, Ferraz JM, Blanche JP, et al. Laparoscopic gastric banding: a minimally invasive surgical treatment for morbid obesity. Prospective study of 500 consecutive patients. Ann Surg 2003;237:
1-9.
30. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A.
Early experience with two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003;
13:861-4.
