1247 서 론
초기 의학은 내과와 외과의 두 분야로만 나뉘어 있었으 나 19세기 후반에 이르러 비뇨기과 질환에 대한 관심이 증 가되고 비뇨기과학을 하나의 독립된 분야로 인식하려는 노 력이 시작되었다. 의학의 발전에 따라 비뇨기과 질환의 진 단과 치료를 위한 새로운 방법들이 개발되었고, 그 동안 밝 혀지지 않았던 비뇨기과 질환들에 대한 새로운 개념들이 정립되었다. 이에 그동안 외과학의 한 분야로만 인정되어 왔던 비뇨기과학은 세분화와 전문화의 필요성에 따라 새로 운 영역을 개척해 나가게 되었다. 비뇨기과학에 관련된 많
은 서적이 출간되었고 진료와 연구 업적의 발표와 지식의 공유를 위한 여러 학회가 결성되었으며, 임상 진료의 질을 높이기 위해 비뇨기과 전문의 제도가 도입되었다.
소아비뇨기과학은 이러한 초기 비뇨기과학의 태동, 성장 과정에서 중요한 역할을 담당하였을 뿐만 아니라 진료와 연구 면에서도 꾸준한 성장을 이루어 비뇨기과학으로부터 비교적 일찍 분지 독립해 나가게 되었다. 소아외과학 및 일 반비뇨기과학으로부터 구별된 소아비뇨기과학의 영역이 확립되었고 많은 소아비뇨기과학 교과서가 출간되었으며 소아비뇨기과학회가 결성되었다.1 근래에 들어서는 그 전 문성 필요의 증가에 따라 미국에서는 소아비뇨기과 세부 전문의 인증제를 채택하게 되어 2007년에 처음으로 소아비
소아비뇨기과학의 과거와 현재
Pediatric Urology: Past and Present
Hwang Choi
From the Department of Urology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Since the late 19th century, great strides have been made towards advan- cements in the field of urology, with respect to clinical activity, education and research; therefore, pediatric urology has become an important part of urology. In this article, the historical developmental process of pediatric urology was reviewed, including its legitimate development into an independent section within the urological field as well as achieving an independent role in the urological society. Also, the developmental process of pediatric urology was reviewed in relation to the organization of academic societies and the creation of subspecialty certification. In addi- tion, the development of pediatric urology was further discussed by reviewing the evolution of management for a typical pediatric urological disease, vesicoureteral reflux. From its early history, pediatric urology has played an important role, and efforts to achieve advancements are still being made. As seen from the historical changes in the management concept of vesicoureteral reflux, current medical knowledge can some- times, at a later date, be proven wrong. An effective way to stay abreast of the state-of-the-art medical standards and knowledge, as well as techniques, is the participation in local and international academic activities, which provide the opportunities for exchanging clinical experi- ence and knowledge. Also, changes in the system, such as the enforcement of recertification of a specialty board, may contribute to maintaining or upgrading the standards of urology as a whole. (Korean J Urol 2006;
47:1247-1255)
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Key Words: Pediatric urology, H istory, V esicoureteral reflux
대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 12 호 2006
서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실
최 황
교신저자: 최 황
서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실
서울시 종로구 연건동 28번지 ꂕ 110-744
TEL: 02-2072-3644 FAX: 02-742-4665 E-mail: [email protected]
뇨기과 전문의 시험이 치러진다.2 저자는 이와 같은 소아비 뇨기과학의 발전 과정을 시대적으로 살펴보고 현재 미국에 서의 소아비뇨기과학 세부전문의 인증제에 이르기까지의 과정을 검토해 보고자 한다.
한편, 소아 방광요관역류는 그 개념과 치료방침이 시대 를 따라 많은 변화를 겪어 왔다. 초기에는 방광요관역류가 필연적으로 진행하여 신손상을 일으킨다고 생각되어 역류 의 정도에 관계없이 모든 환아에서 양측 항역류수술이 시 행되기도 하였다. 이와 같이 한 시대의 치료방법이 다음 세 대에서는 잘못된 의학 지식으로 판명되기도 하는데,3 대표 적인 소아비뇨기과 질환인 방광요관역류의 시대적 개념과 치료방법의 변화를 통해 소아비뇨기과학의 변화와 발전과 정을 돌이켜보는 것은 급변하는 현대 의학의 흐름을 이해 하는데 도움이 될 것이다 (Table 1).
소아비뇨기과학의 역사
1. 비뇨기과학의 발전
1) 비뇨기과학의 태동: 19세기 초기의 의학은 크게 내과 와 외과의 두 분야로만 나뉘어져 있었으나 후기에 점차 세 분화되었고 비뇨기과학의 태동도 이 무렵에 이루어졌다.
미국 필라델피아의 Gross는 1851년 A Practical Treatise on Diseases, Injuries, and Malformations of the Urinary Bladder, Prostate Gland and Urethra라는 서적을 저술하였고, 같은 해 New York 대학의 Van Buren은 요로계의 질병을 다루는 최 초의 임상교수로 임용되었는데, 이것은 미국에서 비뇨기과 학의 시작을 의미하였다. 1879년 Gross는 외과학을 의학의 구별된 분야로 확립시키고자 American Surgical Association 을 설립하였고, 특히 비뇨기계 질환에 관심이 많아 그의 저 서에 비뇨기계 수술에 대하여 특별히 언급을 하기도 하였 으나 비뇨기과학을 아직 독립된 외과학의 분야로는 인정하 지 않았다. 그러나 이후 비뇨기계 질환에 대한 전문적인 관 심은 더 증가되어 1886년 Wishard는 Indiana에서 처음으로 비뇨기계 수술만을 시행하게 되었다. 1887년에는 Nitze가 처음으로 소형 백열전구를 이용한 방광경을 고안하여 방광 안을 직접 들여다봄으로써 비뇨기계 질환에 대한 새로운 진단과 치료의 방법을 제시하였는데,4 이 최초의 방광경은 비뇨기과를 내과와 외과의 영역에서 구별시키는 계기를 마 련하였다. 같은 해 Mastin과 Keyes 등이 주축이 된 미국 최 초의 비뇨기과학회인 American Association of Genito- Urinary Surgeons (AAGUS)가 결성되었고, 이듬해인 1888년 에는 American Pediatric Society가 결성되었다.
20세기에 들어서는 비뇨기과학의 발전이 가속화되어
1902년 Guiteras는 American Urological Association (AUA)을 결성하였는데, 이후 AUA는 비약적인 성장을 하여 국제적 인 학회로 발돋움하였다.
2) 비뇨기과 영상진단의 발전: 1895년 독일의 물리학자 Roentgen에 의해 방사선이 발견된 이후5 비뇨기과 영역의 영상 진단은 시대를 거쳐 꾸준한 발전을 하였다.6 방광경의 개발과 함께 요관을 통해 여러 물질을 주입하여 비뇨기계 를 관찰하려는 노력이 시도되어 1906년 최초의 역행성 요 로 조영에 의한 진단이 이루어졌는데, 이 시기에는 아직 조 영제의 개발이 이루어지지 않아서 공기나 이산화탄소와 같 은 물질을 이용하였다. 1919년에는 정맥으로 주입하여도 안전한 조영제가 개발되어 최초의 배설성요로조영술이 시 도되었고 이후 여러 종류의 안전한 조영제의 순차적인 개 발과 더불어7,8 경정맥요로조영술은 대표적인 비뇨기계 영 상진단 수단으로 사용되었고 폐색성요로병변 등에 대한 기 능적인 진단이 가능하게 되었다. 1950년대에는 초음파가 처음으로 개발되었고, 이후 실시간 영상 관찰이 가능하게 되어 조영제를 투여하지 않고도 신종양 등 복강 내 비뇨기 장기 이상을 진단할 수 있게 되었는데,9,10 국내에는 1970년 대 중반부터 도입되어 1980년대에 보편화되었고 특히 산전 초음파의 발달은 태아 수신증 등의 태아 기형 진단을 가능 하게 하였다. 1970년대에 들어서는 반감기가 짧고 측정이 용이한 technetium 기반 동위원소의 개발과 더불어 감마 카 메라의 실용화로 인해 비뇨기계 핵의학 진단이 가능하게 되어 신실질의 손상 정도나 요로계의 배설 정도를 정량화 할 수 있게 되었다.11 1970년대에 개발된 전산화단층촬영술
(CT), 1980년대 개발된 자기공명영상 (MRI)과 같은 단층촬 영진단방법 (cross-sectional imaging technique)은 검사가 용 이하고 시술자의 술기에 영향을 받지 않을 뿐만 아니라,12-16 그 후 검사시간의 단축, 영상 절편 두께의 감소 및 16 절편 동시촬영, 3차원 영상 재조합 (3-D reconstruction) 등의 기술 적 발전을 바탕으로 그 동안 밝혀지지 않았던 많은 비뇨기 질환의 진단을 가능하게 하였고, 많은 비뇨기계 진단 영역 에서 배설성요로조영술과 같은 이전의 검사들을 대체하고 있다.17,18
3) 비뇨기과 치료의 발전: 방광 결석에 대한 수술이 고대 로부터 드물지 않게 시행되어 왔으나 요로 폐색에 대한 지 식은 부족했던 초창기 의학 시대에 Nitze4에 의해 개발된 방 광경은 비뇨기과를 내과나 외과로부터 독립된 영역으로 구 별하는 계기를 마련하였다. 1926년 Stern은 처음으로 경요 도절제경 (resectoscope)를 이용하여 방광암을 절제하여 비 뇨기 내시경 수술의 획기적인 발전을 가져왔고,19 이후 비뇨 기과는 내시경 및 영상진단의 발달과 더불어 비뇨기계의 병인 및 진단이 밝혀지면서 점차 다른 영역과는 구별되어
Table 1. History of pediatric urology
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Year Clinical development Research and education Organizations and system
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1851 Van Buren: first clinical professor Gross: A Practical Treatise on Diseases, of GU Diseases at New York Injuries and Malformation of Urinary University Bladder, Prostate Gland and Urethra 1852 Hospital for sick children on
great ormond street in London
1879 American Surgical Association
1886 Wishard: urology practice in Indiana
1887 Nitze: light bulb cystoscope AAGUS
1888 American Pediatric Society
1893 Johns Hopkins University in Baltimore
1895 Roentgen discovered X-rays
1902 AUA
1904 Young: perineal prostatectomy 1906 Retrograde pyelography 1911 Beer: pediatric cystoscope
1912 Guiteras: Urology
1917 The Journal of Urology first issue published
1918 Cabot: Modern Urology
1919 Excretory urography Young: Congenital obstruction of the posterior urethra in J Urol.
1926 Stern Davis resectoscope Young: Young's Practice of Urology
1930 Beer: Diseases of the Urinary Tract in Children
1931 AAP
1935 Hinman: Principles and Practices of Urology ABU
1937 Campbell: Pediatric Urology
Young: Genital abnormalities, Hermaphroditism and Related Adrenal Diseases
1940 Lowsley & Kirwin: Clinical Urology
1951 SPU
1952 Hutch: VUR in paraplegics
1954 Campbell: Urology
1956 A-mode US equipment 1958 Politano-Leadbetter reimpl.
1960 AAP Section on Urology
1967 Glenn-Anderson operation
1968 Williams: Paediatric Urology
1972 Hounsfield invented CT Perlmutter and Dwoskin: grading of VUR 1974 Lich-Gregoir operation
1975 Cohen: transtrigonal technique 1975 Smellie: VUR medical treatment
1976 Kalicinski: infolding technique Kelalis & King: Clinical Pediatric Urology
1977 Eckstein et al: Surgical Pediatric Urology
1979 Starr: ureteral imbrication technique Ransley and Risdon: intrarenal reflux and bacteriuria cause renal scarring
1981 International Study Classification by
International Reflux Study Committee 1984 O'Donnell and Puri: STING
1987 Zaontz et al: detrusorrhaphy Birmingham Reflux Study Group Korean Society of Pediatric Urology Gillenwater: Adult and Pediatric Urology
1990 European Society for Pediatric Urology
1997 AUA Pediatric VUR Guidelines Panel Report
1999 Asia Pacific Assoc of Pediatric Urology
2000 Pediatric Urology Coordinating Council
2003 Proposal for CAQ in pediatric urology
2004 Application to ABMS
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독자적으로 발전을 하였다. 비뇨기 영역의 치료는 내과적, 외과적인 면이 함께 발전하였고, 그 발전의 과정을 역사적 으로 모두 다 열거하기는 어려울 정도이다. 전립선암의 예 를 들면, 1966년 Huggins20는 전립선암에 대한 호르몬 요법 을 연구한 20여 년의 업적으로 비뇨기과 의사로는 처음으 로 노벨생리의학상을 수상하였고, 1984년 Walsh21는 신경보 존 전립선적출술을 보고하여 이전까지 필연적으로 발생하 였던 술 후 발기부전을 예방하는 수술적 치료의 발전을 가 져왔다. 현재에도 비뇨기과 영역의 발전은 끊임없이 이루 어지고 있으며, 최근 가장 눈부시게 발전하고 있는 분야는 복강경 수술 분야이다. 1990년 Clayman22에 의해 처음 복강 경 신절제술이 시작되는 등 다른 과에 비해 이르게 시작된 비뇨기계 복강경은 현재 비뇨기과 영역의 진단과 치료에 많은 변화를 가져오고 있다.
2. 소아비뇨기과학의 독립과 발전
1) 소아병원의 건립과 진료: 최초의 소아병원으로 1802년 에 Hospital des Enfants Malades가 Paris에 설립되었는데, 소 아 환자의 생리 환경과 질병 양상을 성인과 다르게 인식하 여 진료하려던 노력은 당시로서는 매우 획기적인 일이었 다. 1852년 영국 London에서도 The Hospital for Children on Great Ormond Street가 건립되어 전문적인 소아 환자의 진료 를 시작하게 되었다. 이 병원의 내과 의사였던 Hillier23는 처 음으로 소아비뇨기과 환자에 대한 경피적 신천자 경험을 1865년에 보고하였다. 미국에서는 1855년에 처음으로 The Children's Hospital of Philadelphia가 건립되었고 1869년에는 Children's Hospital Boston이 건립되었다. 이후 소아 병원은 전 세계적으로 확산되어 각 나라마다 소아 환자를 전문으 로 진료하는 병원이 설립되었는데, 국내에서는 본격적인 소아병원으로 1985년에 서울대학교병원 어린이병원이 처 음 개원하였다.
2) 소아비뇨기과학의 발전과 학회 분지와 독립: 1911년 Beer는 소아 방광경을 개발하여 보고하였고 1915년에는 Journal of the American Medical Association에 소아에서의 요 폐를 기술하여 비신경인성 신경인성 방광 (nonneurogenic neurogenic bladder)이 방광근과 요도 괄약근 사이의 부조화 에 기인한다고 하였다.24 이 소아 방광경을 이용하여 이때까 지 밝혀지지 않았었던 여러 질환들의 병태 생리가 알려졌 는데, 1917년에 창간된 The Journal of Urology의 초대 편집 장이기도 했던 Young25은 1919년에 후부요도판막증에 관하 여 기술하였고 이는 내시경 전에는 부검에서도 간과하기 쉬운 기형이었다.
20세기 중반에 들어서는 소아비뇨기과학의 분지, 독립이 시작되었다. 영국 London의 Williams, Liverpool의 Johnston
은 소아비뇨기과 진료를 전문적으로 시작하였는데, 후부요 도판막증을 예로 들어 많은 소아비뇨기과 질환이 일반 비 뇨기과 의사들에 의해 제대로 이해되지 못한 상태에서 치 료가 이루어진다고 하여 전문적인 소아비뇨기과 진료에 대 한 필요성을 주장하였다. 이와 같은 시기에 미국에서는 Hinman이 Bricknell, Spence와 함께 소아비뇨기과학 전문 학 회의 구성에 대해 논의하여 1951년 Society for Pediatric Urology (SPU)를 결성하였다. 1960년에는 American Acade- my of Pediatrics (AAP)에서 소아비뇨기과 분과학회 (Section on Urology)가 독립하였고 꾸준한 성장을 하여 현재까지 소 아비뇨기과학 발전에 큰 영향을 미쳐왔다. 1963년 King은 미국 최초의 소아비뇨기과 전문의사가 되었다.26
3) 비뇨기과학 및 소아비뇨기과학 서적의 출간: 전술한 바와 같이 19세기 중반 Gross가 처음으로 비뇨기계의 질환 에 관한 서적을 편찬한 이후 20세기 초반까지는 비뇨기과 학에 관련된 서적이 발간되지 않았다. 그러나 의학의 발전 과 더불어 비뇨기계 질환에 대한 지식이 급격히 늘어났고 세분화된 새로운 질병 개념에 대한 정리와 젊은 의사들의 교육 등의 필요성에 의해서 비뇨기과학 서적의 출간이 계 속되었다.
1912년 Guiteras는 총 2권으로 이루어진 Urology를 출간하 였는데, 소아비뇨기과학 부분을 나누어 기술하지는 않았다.
1918년에는 Cabot에 의해 Modern Urology 1판이 출간되었 고, 이후 1920년과 1936년에 각각 2판과 3판이 출간되었다.
Cabot은 소아비뇨기과학에 관심이 깊어서 요로감염이 박테 리아 자체보다는 요로계의 구조적, 기능적 이상에 기인한 다고 믿었으며, 또한 잠복고환에 대한 고환고정술의 방법 을 기술하였으나 여전히 소아비뇨기과에 관련된 부분은 별 도로 나누어 집필하지는 않았다.27 1926년 Young과 Davis는 총 2권으로 이루어진 Young's Practice of Urology를 출간하 는데 이 서적에서는 ‘Urology in Infancy and Childhood’라는 소아비뇨기과에 관련된 부분이 별도로 기술되었다. 1930년 Beer에 의해 Disease of the Urinary Tract in Children이 출간 되었는데, 이것이 최초의 소아비뇨기과 교과서라고 할 수 있다.24 1935년에 Hinman에 의해 출간된 Principle and Prac- tice of Urology는 본문 내용과 관련된 참고문헌을 제시하여 현재까지도 학문적으로 가치가 높은 교과서라 생각한다.
1937년에는 Campbell에 의해 총 2권으로 이루어진, 1350개 의 삽화를 포함한 소아비뇨기과학 교과서인 Pediatric Urol- ogy가 출간되었는데, 이것은 이후 20여 년 동안 가장 표준 적인 교과서로 인정을 받게 된다. 또한 이 시기에 출간된 주목할 만한 소아비뇨기과학 서적으로는 1937년 Young이 집필한 Genital Abnormalities, Hermaphroditism and Related Adrenal Disease가 있다. 이후 지속적으로 비뇨기과학 서적
이 출간되었는데, 1940년 Lowsley와 Kirwin에 의해 Clinical Urology가 출간되었으며 1954년에는 Campbell에 의해 현재 비뇨기과학 교과서로 널리 사용되는 Urology가 출간되었으 며 편집자들이 바뀌면서 2006년 11월에 Campbell-Walsh Urology 9판이 발간되었다. 소아비뇨기과학 분야의 교과서 출간도 지속적으로 이루어져 1968년에 Williams가 Paediatric Urology를, 1976년에 Kelalis와 King이 Clinical Pediatric Urology를 출간하였고, 1977년에 Eckstein 등이 Surgical Pediatric Urology를, 1987년에는 Gillenwater 등이 Adult and Pediatric Urology를 출간하였다.
4) 미국 비뇨기과 전문의 제도와 소아비뇨기과학 세부전 문의 인증: 미국에서 비뇨기과학의 전문화 필요성에 따른 전문의 제도 도입에 대한 노력은 American Associations of Genito-Urinary Surgeons (AAGUS)에 의해 시작되었다. 1933 년 Hinman은 Boyd, Folsom과 함께 American Medical Association (AMA)에서 비뇨기과 위원회를 구성하였고, 이 후 AAGUS와 American Urological Association (AUA)이 공동 으로 American Board of Urology (ABU)를 결성하여 첫 모임 이 1935년 Atlantic City에서 개최되었다. 당시 비뇨기과의 정의를 보면, “비뇨기과는 전 연령층의 여성 비뇨기계와 남 성 비뇨기계와 생식계의 이상과 질환을 다루는 외과의 한 분야이며, 두 계통의 발달, 구조, 기능에 기초한 진단 검사 및 치료를 포함하는데, 이러한 검사나 수술은 전문적인 지 식과 경험을 필요로 한다.”라고 하였다.28 연령대와 주요 질 환들이 일반 비뇨기과 영역과 구별되는 소아비뇨기과 영역 세부 전문의 인증에 관한 노력은 근래 들어서 시작되었는 데, 2000년 4개의 주요 소아비뇨기과학회인 American Acad- emy of Pediatrics Section on Urology, Society for Pediatric Urology, Society for Fetal Urology와 American Association of Pediatric Urologists가 공동으로 소아비뇨기과협의회 (Pe- diatric Urology Coordinating Council)를 구성하고, ABU에 소 아비뇨기과 자문위원회 (Pediatric Urology Advisory Coun- cil)의 설립을 신청하였다. 이 위원회는 소아비뇨기과와 관 련된 교육프로그램, 연구비 지원, 세부전문의 인증에 따르 는 법적 문제 등을 논의하여 2003년 ABU에 정식으로 소아 비뇨기과학의 추가자격인증 (Certificate of Added Qualifi- cation; CAQ)을 제안하였다. 이후 2004년 ABU는 American Board of Medical Specialties (ABMS)에 소아비뇨기과 세부 전문의 제도를 신청하여 승인을 획득하였고, 2007년 처음으 로 소아비뇨기과 세부전문의 필기시험이 시행될 예정이다.
어느 세부전공분야에서의 추가자격인증은 그 분야를 전 담하여 교육하고 연구하고 진료하는 의사에게 의미가 있는 것이다. 비인증 의사들에 비해 진료수가를 더 받는다든지 어떤 특권을 인증하는 것은 아니다. 환자나 보호자, 일반의
사, 소아과 의사에게 어느 의사가 소아비뇨기과를 더 전문 적으로 연수받았고 소아 환자들에 전념하는지를 알아보게 하는 것이다. 소아비뇨기과가 벌써 내용적으로 분리 독립 되어 있어, 일반 비뇨기과 의사가 현재 소아 환자를 거의 보지 않고 있고, 앞으로 세부전문의를 인정하더라도 진료 상황에 별 영향을 안 끼치리라는 동의가 이루어져야 가능 한 것이다. 소아의 비뇨기과 질환들에 대한 전문화된 진료 가 적정화를 가져와 전체적 의료수가를 낮추리라는 예상이 고, 이러한 환경은 다른 비뇨기과 세부 전공분야에서는 찾 기 어려운 것으로 보여 소아비뇨기과가 처음 CAQ를 인정 받게 된 것이다.
5) 국내 소아비뇨기과학의 발전: 국내에서는 1985년 서울 대학교병원 어린이병원이 개원하면서 소아비뇨기과 전문 진료가 시작되었다. 1987년 4월 그 동안 소아 환자들을 많 이 진료해 온 고성건, 김광세, 김영균, 우영남, 윤종병, 최승 강, 최 황이 모여 대한소아비뇨기과학 동호회 (The Korean Society for Pediatric Urology)를 발족시키고 6월 첫 학술모임 을 가졌고, 1992년에는 대한 소아비뇨기과학회 (The Korean Society of Pediatric Urology)로 확대 개편되었다. 정기적 학 술대회 이외에 여러 회원들이 참여하는 공동조사사업을 시 행하였는데, 그 결과 1989년 ‘A survey of externally recogniz- able genitourinary anomalies in Korean newborns'29, 1998년
‘한국 유치원생의 무증상 세균뇨에 대한 선별 검사’30, 2004 년 ‘한국 소아고환종양 등록현황: 1997-2001’31 등이 발표되 었다.
국제적 활동으로는 1998년 1월 한일 소아비뇨기과 학술 대회가 일본 고베에서 처음 개최되어 양국 소아비뇨기과 의사간의 학술적인 교류를 정기적으로 갖게 되었고, 1999 년 5월에는 중국 베이징에서 아시아 태평양 소아비뇨기과 학술대회가 개최되어 교류의 폭이 아태지역 여러 나라로 확대되었다. 1999년 3월 소아 방광-요도 재활실이 연세대 세브란스병원에 개설되어 배뇨장애 환아 진료가 활성화되 는 계기가 되었다.
대한소아비뇨기과학회 정회원의 자격기준이 뚜렷이 설 정되어 있지 않고 참여 희망자를 수용하는 방침은 대한비 뇨기과학회나 국내 다른 의학회 세부 전공학회 대부분이 다 그러하듯 회원 수가 회세를 반영한다는 인식과 대한의 학회의 학회인준 기준에 도달하려는 데에 기인한다 하겠 다. 대한소아외과학회에서는 철저히 소아외과 전임의를 마 치고 엄격한 심사를 거쳐야만 정회원으로 받아들이고 있으 며, 비회원을 배제하고 충실한 학문적 교류를 해오는 것과 는 대조적이다. 2006년 현재 41명의 정회원으로 구성되어 있는 것은 회원자격이 세부전문의 인준과 마찬가지 효력을 갖고 있는 셈이다. 미국에서도 Society for Pediatric Urology
나 Section on Urology, American Association of Pediatrics의 두 학회가 철저하게 회원관리를 해오면서 이제는 소아비뇨 기과 세부전문의 인증 제도에까지 이르게 되었다.
소아비뇨기과 질환의 진단과 치료의 발전 - 방광요관역류를 중심으로
1. 방광요관역류의 발견과 초기 개념
Hutch 등32은 1952년 처음으로 성인 하반신마비 환자에 서 방광요관역류를 발견하고 신우신염과의 관계를 기술하 여 방광요관역류의 교정이 수신증을 호전시키고 신우신염 을 예방할 수 있을 것이라고 주장하였다. 이후 지난 50여 년간 방광요관역류에 관한 새로운 개념들의 등장과 함께 역류의 치료는 많은 변화를 겪어왔는데, 초기의 방광요관 역류에 대한 개념은 매우 왜곡되어 있었다.3 당시에는 아직 배뇨중방광요도조영술이 보편화되지 않았던 시대였으므로 방광요관역류는 매우 드문 질환으로 인식이 되었다. 또한 하반신 마비 환자나 척수이형성증 환자에서의 방광요관역 류가 대부분 악화되는 소견을 보였으므로, 대부분의 방광 요관역류가 악화될 것이라고 생각되었다. 이러한 근거로 방광요관역류가 발견되면 역류의 정도에 관계없이 모든 환 아에서 방광을 열고 항역류수술을 시행하였고, 심지어 일 측에만 역류가 존재하는 경우 예방적인 목적으로 대측에도 항역류수술이 시행되기도 하였다.
2. 항역류술식의 변화와 발전
초기의 항역류술식은 많은 시행착오를 거쳤는데, 방광 내 요관의 적절한 박리를 시행하지 않은 채 요관카테터에 말단부 요관을 봉합하여 방광 안으로 끌어내 중첩시키는 술식이나33 말단부 요관을 방광 내에 유두처럼 만들어주는 술식 등34이 시도되었다. 이러한 방법은 역류의 호전에 별다 른 효과를 보이지 못하였을 뿐만 아니라 말단부 요관 폐색 등의 합병증을 초래하기까지 하였다.35 1958년 Politano와 Leadbetter36에 의해 획기적인 항역류술식이 발표되었는데, 이는 말단부 요관을 방광 내에서 충분히 박리한 후 방광 외로 통과시켜 점막하 요관 길이를 연장시킨 후 원래의 요 관 개구부에 위치시키는 방법으로서, Hendren 등37은 Poli- tano-Leadbetter 방광요관문합술의 높은 성공률을 보고하였 고, 이 술식은 현재까지도 널리 이용되고 있다. 이후 다양한 항역류술식이 개발되었고 합병증, 성공률 등 수술 관련 논 문들이 매우 많이 발표되어 항역류수술의 전성기를 구가하 게 되며, 정식으로 소아비뇨기과학이 소아외과학에서 분리 하는 계기를 마련하였다. Glenn과 Anderson38은 1967년 말
단부 요관을 방광 내에서 박리한 후 방광 경부 방향으로 전진시켜 점막하 요관을 연장하는 술식을 발표하였고, Co- hen은 1975년 방광삼각부를 가로질러 점막하 요관 길이를 연장시키는 술식을 이용하여 높은 성공률과 낮은 합병증의 발생을 보고하였는데,39 이 Cohen 술식은 현재에 이르러서 도 가장 널리 행해지고 있다.
또한 이와 더불어 방광을 열지 않고서 점막하 요관의 길 이를 연장시키려는 방광 외 접근 시도도 함께 이루어졌다.
Lich 등40은 1961년 방광경을 이용하여 요관에 카테터를 삽 입한 후 방광 외에서 요관을 박리하고 요관 방향으로 방광 근육을 절개한 후 말단부 요관을 덮어주는 술식을 발표하 였고, 1964년 Gregoir와 Van Regemorter는 요관에 카테터를 삽입하지 않고 이와 유사한 술식을 시행하여 높은 성공률 을 보고하였다. 그러나 이러한 방광 외 항역류수술은 수술 후 방광요관역류의 재발이 높은 것으로 알려지면서 초기에 보고된 이후로 제한된 경우에서만 사용되었다. 이후 1987 년 Zaontz 등41은 요관을 방광 밖에서 박리한 후 요관에 대 한 전위봉합술 (vest type sutures)을 사용하여 말단부 요관을 방광삼각 부위의 점막 및 방광근육에 고정시키는 방법으로 충분한 점막하 요관 길이를 확보하고 이를 방광근외봉법
(detrusorrhaphy)이라고 하였으며, 높은 성공률 및 상대적으 로 낮은 합병증을 보고하였다. 이러한 방광 외 항역류술식 은 방광 내 접근법에 비하여 환자의 술 후 통증 및 방광자 극 증상을 감소시켰다.
또한 항역류수술 시 확장된 요관을 점막하에 위치시키기 위해 요관 내경을 줄이는 방법으로 기존에는 요관을 길게 부분 절제하는 방법이 사용되었으나, 1977년 Kalicinski 등42 은 요관을 접는 방법을 개발하여 수술 시 요관의 혈류 공급 을 차단하지 않고 절제된 요관의 요 누출 가능성을 줄였고, Starr43는 이 방법을 응용하였다. 이와 같은 항역류수술은 방 광요관역류의 정도와 관계없이 역류가 있는 환아에서 일률 적으로 시행되었으나, 방광요관역류의 자연소실 가능성 및 역류에 의한 요로감염의 위험 정도를 예측하기 위해 역류 의 정도를 평가하려는 노력은 계속되었다. 1972년 Perl- mutter와 Dwoskin44은 방광요관역류에서 요관과 신우, 신배 의 확장 정도에 따라 방광요관역류의 등급을 정하였고, 이 를 발전시켜 1981년 International Reflux Study Committee에 서는 International Classification System을 정하였는데, 이는 배뇨중방광요도조영술 소견으로 요관과 상부요로의 확장 정도에 따라 방광요관역류의 등급을 정한 것으로서 현재까 지 널리 쓰이고 있다.
3. 내과적 치료
Ransley와 Risdon45-47은 신장 유두가 사람과 비슷하다고 알
려진 돼지를 이용한 실험 모델에서 방광점막하 요관을 절 개하여 역류를 유발시킨 후 방광요관역류와 신반흔의 관계 를 규명하였다. 실험 결과 역류만으로 신반흔이 발생하지 는 않았으며 요로감염이 동반되었을 때 신반흔이 발생함을 관찰하였다. 이것은 역류 자체를 신손상의 중요한 원인으 로 생각하여 항역류수술에만 의존하던 이전까지의 치료방 침에 변화를 주는 계기가 되었다. 이후 점차 요로감염과 신 반흔의 상관관계가 더 중요한 것으로 인식되었고, 대규모 의 방광요관역류 환아를 대상으로 예방적 항생제를 장기간 투여하여 관찰한 Smellie48의 임상결과를 바탕으로 방광요 관역류의 내과적 치료의 중요성이 강조되면서 수술적 치료 와 예방적 항생제 치료 사이에 논란이 거듭되었다.
1970년대 중반 역류가 세균 감염이 동반되었을 때 신장 에 흉터를 남기고 위축을 초래하는 것이 밝혀지면서 세균 의 역할이 중요시되었다. 방광경부나 요도에서 원인을 찾 으려는 경향은 바뀌어 1980년대 후반에는 과활동성방광과 배뇨근괄약근 부조와 같은 방광의 기능적 이상이 주목을 받게 되었고, 근래에는 다시 Cobb의 고리나 여아 외요도구 의 이상과 같은 요도의 해부학적 이상이 관심을 끌고 있 다.49 아마도 어느 한 가지 설로 귀착되지는 않을 것이며, 역류의 여러 원인적 요소들이 밝혀지고 있는 것으로 생각 한다.
1987년에는 고도의 방광요관역류 환아 104명을 대상으로 한 Birmingham Reflux Study Group의 결과가 발표되었는 데,50 성공적인 항역류수술에도 불구하고 장기간에 걸친 추 적 결과 새로운 신반흔의 발생률이나 기존 신반흔의 진행 비율이 생각보다 높고 예방적 항생제 치료군과 비교하였을 때 새로운 신반흔의 형성비율이 차이를 보이지 않았다고 하였다. 그러나 이 연구는 신반흔의 평가를 경정맥신우조 영술에 근거 평가하여 오류의 여지를 남겼는데, 이후 99mTc- DMSA 신주사를 근거로 분석한 국내 연구에서는 성공적인 항역류수술 후 새로운 신반흔의 발생이나 진행이 없었다고 보고하였다.51 1997년에는 30여 년 동안 발표된 168개의 논 문을 분석하여 방광요관역류의 정도에 따른 자연소실 가능 성 및 여러 치료방법에 따른 신우신염 발생과 신손상의 정 도를 비교하여 방광요관역류 치료의 지침을 제시한 AUA 가이드라인이 발표되었다.52
4. 요관하 이물질 주입 치료
방광요관역류의 요관하 이물질 주입 치료는 1981년 Mato- uschek이 처음으로 Teflon을 주입하면서 시작되었는데, O'Don- nell53과 Puri54는 3-4단계의 방광요관역류 환아의 방광 내 요 관에 Teflon을 주입하여 비교적 높은 역류 소실률을 보고하 였고 이후 방광요관역류에서 요관하 이물질 주입 치료는
관혈적 수술에 비해 간편하고 술 후 합병증이 적다는 이점 으로 많이 시행되고 있다. 요관하 이물질 주입 치료는 2001 년 미국식품의약국이 기존 물질들에 비해 전이의 위험이 없고 전이가 있어도 알레르기 반응이 없이 체내 분해가 되 는 dextranomer/hyaluronic acid (Deflux)의 사용을 허용한 이 래 더욱 보편화 되었고, 그동안 내과적 치료의 적응이 되었 던 저등급 역류 환아에의 적용이 타당할 것인지에 대한 연 구가 현재 진행되고 있다.55
5. 복강경을 이용한 항역류수술
복강경을 이용한 항역류수술은 1993년 Atala 등56에 의해 동물에서 처음 시도된 이후 여러 가지 방법으로 동물 모델 에서 시도되었고,57-59 1994년 Ehrlich 등60은 2명의 소아 방광 요관역류 환자를 대상으로 한 최초의 임상 증례를 보고하 였다. 복강경을 이용한 항역류수술도 개복 시와 마찬가지 로 방광 내 접근법과 방광 외 접근법의 두 가지 방법이 시 도되었다. 방광 내 접근법으로는 요관을 내측으로 연장시 키거나61 방광삼각부를 가로질러 재문합하는 방법이 시도 되었는데 개복술과 비교하여 수술 시간이 길고 성공률이 낮다고 보고되었으나,62,63 이와 비교하여 방광 외 접근법은 술 후 배뇨증상 감소와 회복기간 단축뿐만 아니라 개복술 과 비슷한 성공률을 나타냈다고 보고하였다.64 그러나 다른 비뇨기과 영역에서 복강경 수술의 획기적인 발전과 비교하 였을 때 복강경 항역류수술은 그다지 널리 시행되고 있지 않은데, 그 이유는 아직 복강경 기구가 소아의 골반강에 비 해 크고 개복술과 비교하였을 때 수술 시간이 길며 비용이 많이 들기 때문이다. 새로운 복강경 기구의 개발과 로봇 수 술의 상용화가 이루어 진다면 멀지 않은 미래에 복강경 항 역류수술은 청소년이나 학령기 소아에서 개복술을 대신할 수 있을 것이라고 생각한다.
6. 방광요관역류 치료의 반성과 앞으로의 방향 이와 같이 소아 방광요관역류는 그 개념과 치료방법이 시대를 따라 많은 변화를 겪어 왔으며 한 시대의 대표적인 치료방법이 다음 세대에서는 잘못된 것으로 판명되기도 하 였다. 초기에는 대부분의 방광요관역류가 진행하여 필연적 으로 신손상을 초래한다고 생각되어 전 세계적으로 많은 방광요관역류 환아에서 개복수술이 이루어졌다. 역류의 등 급에 따른 자연 소실 가능성에 대한 개념이 생기기 이전에 는 역류의 정도에 상관없이 단지 역류의 유무에 따라 항역 류수술을 시행하였으며, 일측에만 역류가 있는 경우에도 대측의 정상 요관에 대해 예방적 목적으로 항역류수술을 시행하기까지 하였다. 또한 배뇨중방광요도조영술에서 정 상적으로 나타날 수 있는 방광경부의 좁게 보이는 부분을
역류의 중요한 원인으로 생각하여 많은 역류 환아들에게 방광경부에 대한 수술이 시행되었으며 이는 술 후 요실금 을 초래하기도 하였다. 방광요관역류의 개념이 국내에는 비교적 나중에 도입되어 이러한 잘못된 수술이 시행되지 않았음은 오히려 다행스러운 일이라고 생각한다.
현재까지 많은 변화를 겪어온 것처럼 이후로도 방광요관 역류의 진단과 치료는 많은 변화와 발전이 있을 것이라 생 각한다. 유전학 및 분자생물학 등 기초의학의 발전은 방광 요관역류와 신손상의 관계 규명에 도움을 줄 것이며,65 기존 의 침습적인 배뇨중방광요도조영술을 대체할 진단 도구의 개발, 요관하 이물질 주입 치료의 장기 결과와 함께 복강경 항역류수술의 발전 및 새로운 비침습적 항역류수술 방법의 개발이 기대된다.
결 론
소아비뇨기과학은 비뇨기과학의 태동과 성장 시기부터 중요한 부분을 차지하여 왔고 많은 발전을 거쳐왔으며, 현 재에도 변화하고 있다. 방광요관역류의 예를 들어 보아도 오늘의 의학지식이 내일에는 잘못된 것으로 판명될 수 있 다. 계속 세분화되면서 발전해 가는 의학 분야에서 항상 새 로운 지견을 얻고자 하는 노력이 경주되어야 하는데, 진료 경험과 지식의 교류, 최신 기술과 기구에 관한 정보확산을 목적으로 하는 순수한 국내 및 국제 학회활동에 적극 참여 하는 것이 가장 효과적일 것이다. 앞으로 우리나라에서도 의 사 또는 전문의 재인증제와 같은 제도상의 변화도 예상된다.
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