요도 손상

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221 교통과 산업의 발달로 외상이 차지하는 비중은 점점 증 가하고 있는 추세이고 비뇨기계의 손상 또한 점점 증가하 고 있다. 비뇨생식계 손상 중 요도손상은 신손상 다음으로 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다. 요도손상이 발생할 경우 다른 장기의 다발성 손상이 동반되는 경우가 많으며 치료후에도 요도협착, 발기부전과 요실금을 비롯한 여러 가지 합병증이 발생할 수 있기 때문에 이에 대한 치료방법 은 비뇨기과 의사에게 난제로 취급되는 것이 현실이다.

요도협착의 첫 번째 치료목적은 협착된 부위를 제거하며 협착의 재발을 방지하고 또한 요실금을 억제하고 정상적인 발기 능력을 유지하는데 있다. 요도협착은 완전히 치유되 기 어려운 질환이며 그 치료방법에 있어서도 어느 것이 가 장 좋은 방법이라고 정해져 있지 않고, 협착의 원인, 부위, 연령 및 환자 상태에 따라 수술 방법이 다르므로 과연 어느 방법으로 치료하는 것이 가장 적절한가는 아직까지도 논쟁 의 대상이 되고 있다.

현재까지 알려진 요도협착에 대해 전부요도와 후부요도 로 구분하여 다음과 같은 순서로 알아보도록 하겠다.

1. 정의

2. 원인, 발병률 및 위험요인 3. 증상, 징후 및 신체검사 소견 4. 진단 및 검사

5. 치료 6. 향후 치료법 7. 합병증 8. 결론

정 의

요도협착이란 요도가 비정상적으로 좁아져 배뇨 시 요류 에 제한이 발생하는 것을 일컫는다. 대부분의 요도협착은 남성에서 발생하며 전립선 및 방광경부로부터 요도구에 이 르기까지 모든 부위에서 발생할 수 있다.

해부학적으로 요도는 전부요도와 후부요도로 나눌 수 있 다. 전부요도란 그 길이가 20-25cm이고 요도구로부터 외요 도 괄약근까지를 포함하며 해부학적으로는 음경요도와 구 부요도를 포함한다. 후부요도는 그 길이가 약 4-6cm이고 전

요도 손상

Urethral Injury

Young Tae Lee

From the Department of Urology, Bundang CHA Hospital, Pochon CHA Univer- sity College of Medicine, Seongnam, Korea

Urethral injury due to trauma remains one of the most challenging injuries in surgical practice. It is associated with considerable morbidity, including urinary incontinence, erectile dysfunction, and urethral strictures. Posttr- aumatic urethral injury have special features that warrant consideration in their management. The aim of rational therapy should be a continent and potent patient with no stricture. Currently urethral stricture disease is relatively common, most strictures being acquired from injury including trauma, iatrogenic causes such as urological instrumentation and placing indwelling catheters and infection, which result in strictures anywhere in the urethra, are probably the most common cause. When urethral stricture is occurred, selection of the appropriate procedure for each case is crucial for a successful result. The final decision to determine the correct procedure is generally made according to the actual findings at surgery. All types of surgical treatment were equally problematic, with similar com- plication rates and long-term morbidity. The procedure of choice should be individualized, depending on the anatomy and the extent of the urethral injury, stability of the patient, and presence of associated injuries.

(Korean J Urol 2006;47:221-231)

대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 3 호 2006

포천중문의과대학교 비뇨기과학교실

이영태

교신저자: 이영태

분당차병원 비뇨기과 경기도 성남시 분당구 야탑동 351

ꂕ 463-712 TEL: 031-780-5351 FAX: 031-780-5323 E-mail: [email protected]

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립선요도와 막양부요도가 해당하며 전립선요도는 전립선 에 의해 둘러싸여 있지만 막양부요도는 주위에 지지구조가 없다. 이와 같은 해부학적인 구조 때문에 골반골 골절이 발 생할 경우 막양부요도에서 요도의 파열이 가장 쉽게 발생 할 수 있다.

원인, 발병률 및 위험요인

요도협착을 유발시키는 원인은 여러 가지가 있다. 요도 의 염증, 수술후 반흔 또는 손상 등에 의해 요도협착이 발생 할 수 있다. 드물지만 음경종물에 의한 압박에 의해 요도협 착이 발생할 수도 있다. 특히 반복적인 요도염과 같은 성전 파성 질환을 비롯해 전립선 비대증과 같은 질환에 의해 요 도협착의 발생 가능성이 높아질 수 있다. 또한 요도카테터 나 방광경과 같은 기구의 요도삽입으로 인한 손상으로 인 해 요도협착이 발생할 수 있다. 선천적 요도협착 또한 드물 게 발생할 수 있다.

1. 전부요도협착

전부요도협착의 발생률은 후부요도협착에 비해 상대적 으로 낮은데 이는 전부요도의 대부분이 음경 내의 움직임 이 좋은 부위에 위치하기 때문이다. 60명의 하부요로손상 환자를 대상으로 한 연구에서 단지 10%에서 전부요도에 손 상이 있었다.¹ 요도에 외상이 발생 후 협착으로 진행된 69명 을 대상으로 손상의 위치를 비교한 Badenoch²의 연구에서는 38명에서 구부요도, 7명에서 음경요도, 24명에서 후부요도 에 손상이 있었다. 비슷하게 Cass와 Godec³은 56명의 환자 중 21명 (37%)에서 전부요도에 손상이 있다고 보고하였다.

전부요도손상은 요도경, 방광경, 절제경과 같은 다양한 비뇨기과적 기구 사용 후에도 발생할 수 있다. 손상은 주로 음경음낭접합부와 막양부 구부요도의 전부 사이에서 주로 발생하는데 이는 굴곡이 있는 요도가 언급된 두 지점과 일 직선의 금속기구 사이에 고정되면서 유발되는 압박괴사로 인해 발생한다. Fenton⁴의 연구에서는 전부요도협착의 원인 으로서 특발성 (34%), 의인성 (32%), 염증성 (20%), 외상성 (14%)의 순서로 발생하며 또한 경요도 수술에 의한 의인성 요도협착이 대부분을 차지하며 카테터 삽입 시 손상이 있 거나 장기간 카테터를 유치할 경우 요도협착의 발생빈도가 높다고 보고하였다. 또한 장기간의 요도카테터 삽입으로 인하여 발생하는 요도협착은 주로 전부요도에 발생하게 되 는데, 그 기전은 첫째로 요도의 압력괴사에 의해 발생할 수 있고, 둘째로 감염에 의해 발생할 수 있으며, 셋째로 카테터 의 재질에 따른 화학적 자극에 의하여 발생한다고 알려져 있다.

전부요도 협착의 발생 원인을 종합하면 구부요도 점막의 선천적 이상, 회음부 손상후에 발생하는 구부요도의 외상 반흔, 외요도구나 음경요도 전체를 포함한 요도하열 수술 의 실패, 경화태선 및 폐쇄성 건조귀두염에 의해 발생하는 요도해면체의 염증성 질환, 그리고 비뇨기적 내시경 처치 후나 중환자실에서 장기간 요도카테터를 유치하고 나서 발 생하는 허혈을 들 수 있다.⁵

2. 후부요도협착

후부 요도협착은 손상 후 나타나는 중요한 합병증으로 가장 활동적인 시기인 20-40대의 청장년층에서 흔히 발생 한다. 요도손상후 협착되는 부위는 손상의 원인에 따라 다 르게 나타나는데, 추락 시에는 회음부에 받은 충격이 치골 하부에 압력을 가하게 되므로 (기마손상) 대개 구부요도에 잘 발생하고⁶, 교통사고 시에는 골반골 골절 때문에 전립선 요도와 막양부요도의 분열에 의하여 후부요도에 잘 발생한 다.⁷실제로 골반골 골절이 있을 경우 하부요로손상이 생길 확률은 14%, 요도손상이 발생할 확률은 7%에 달한다.⁸ 외 국의 경우는 요도협착의 원인 중에서 염증성이나 의인성인 경우가 비교적 커다란 비중을 차지하지만 우리나라에서는 산업장 사고와 교통사고로 인한 경우가 대부분이며 골반골 절에 의한 심한 후부요도손상을 초래하므로 그 치료결과를 완전에 가깝게 한다는 것은 매우 어려운 일이다.

소아들의 요도손상은 성인들의 손상기전과 같다. 기마성 손상이나 골반골 골절에 의한 손상은 일반적으로 성인들 보다 흔하게 발생한다고 알려져 있다.⁹전립선요도나 방광 경부에서 주로 요도손상이 발생하는데 이는 소아의 전립선 은 발육이 미숙한 상태이기 때문에 완전손상이 성인들에 비해 흔하게 발생한다고 알려져 있다. 손상부위가 근위부 일수록 요실금, 발기부전, 요도재협착의 발생률은 증가하며 소아들의 경우 성인들 보다 좀더 심각한 상태를 초래할 수 있다.

후부요도의 의인성 손상은 연령이 높아질수록 그 발병률 또한 증가하며 대부분 전립선의 내시경적 수술과 관련이 있다. 특히 전립선비대증에 대한 경요도전립선절제술 후 흔히 발생하는 것으로 알려져 있으며 전립선적출술 후 문 합부위의 협착이 발생할 수 있다.

증상, 징후 및 신체검사 소견

전부요도손상의 진단은 일반적으로 병력청취로도 의심 할 수 있다. 후부요도손상의 경우 심한 골반골 골절과 같은 여러 장기의 다발성 손상과 연관되어 있는 반면에 전부요 도손상은 단독손상으로 발생하는 경향이 있다. 자전거안장

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이나 울타리와 같은 무딘 물질에 떨어지며 세게 걸터앉은 과거력 (기마손상)이 있을 경우 전부요도손상의 가능성을 의심하고 이에 따른 검사를 진행해야 한다. 손상의 기전은 무딘 물체와 치골결합부 내면 사이에 구부요도가 압박을 받아 발생한다. 외상환자가 내원하여 외요도구출혈, 배뇨불 가능, 방광의 팽창, 회음부에 나비모양의 반상, high-riding prostate (골반 내 혈종이 있을시 직장수지검사에서 발견하 기 힘들 수 있음), 치골가지의 전위 및 골절, 골반 내 혈종 등의 소견을 보일 경우 요도손상을 반드시 의심해야 한다.

경미한 회음부 외상 발생 후 5-7년 후에 증상이 있는 구부 요도협착이 발생하기도 하므로 구부요도협착은 이전의 인 식되지 않는 회음부 손상의 결과로 발생할 수도 있는 것으 로 알려져 있다.¹⁰또한 요도협착이 발생하였을 경우 배뇨 시 힘주기, 세뇨, 잔뇨감, 배뇨 후 소변 유출 혹은 배뇨 후 요점적, 빈뇨, 긴박뇨, 배뇨통, 배뇨곤란, 요실금, 혈정액, 골 반통, 하복부통, 혈뇨 혹은 혼탁뇨, 요도분비물, 음경 부종, 요폐 등과 같은 증상이 발생할 수 있다. 일부 환자들은 기마 손상이 경미하여 조기에 병원을 방문하지 않고 지내다가 요도구 출혈 후 병원을 찾기도 하는 경우가 있다. 또한 성기 골절이 발생 할 경우 10-20%에서 전부요도손상이 발생할 수 있다.¹¹ 성기, 음낭, 회음부 혹은 골반부위를 관통하는 손 상이 있는 환자에서도 요도손상의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다.¹²

요도협착이 발생하였을 때 요속 저하, 증가되거나 통증 이 심한 회음부 림프절, 음경 종창 혹은 발적, 요도 분비물, 전립선 크기 증대 혹은 전립선 통증, 방광 팽창 등의 신체검 사 소견을 나타낼 수 있으므로 요도협착이 의심되는 환자 에서 위에 언급한 신체검사는 우선 시행한 후에 추가 검사 를 진행하는 것이 바람직하다.

진단 및 검사

위에 언급한 요도손상이 의심되는 환자는 다음 흐름도 (Fig. 1)와 같이 진단 및 치료를 시도할 수 있겠다. 역행성요 도조영술은 손상의 정도와 위치를 파악하는 데 유용한 검 사이다.¹³ 전부요도손상을 의심할 수 있는 임상적 증상이 있 으나 정상적인 역행성요도조영술 소견을 보일 경우 요도좌 상으로 진단된다. 조영제 유출이 있으나 일부 조영제가 방 광까지 도달할 경우 부분파열로, 근위부 요도나 방광까지 도달하지 못할 경우 완전파열로 진단할 수 있다.

요도협착이 의심되는 환자에서는 요속검사, 잔뇨검사를 우선 시행하고, 소변검사, 요배양검사, 클라미디아와 임질 검사를 시행하여 염증의 유무를 확인한다. 최종적으로 역 행성요도조영술과 요도경검사를 시행하여 요도협착의 유

무를 확인하며 협착의 위치와 정도를 평가한다.

치 료

요도손상시 치료는 전부요도와 후부요도에 따라 치료 방 법이 각각 다르며, 손상즉시 치료하는 것과 지연 후 치료하 는 것은 결과 또한 다른 것으로 보고되고 있다. 현재 후부요 도손상시 치료 시기에 대하여는 많은 논쟁이 있으며 치료 시기 및 치료 방법은 술자가 환자 상태에 따라 적절히 결정 을 내리는 것이 바람직하다.

1. 전부요도협착의 치료

전부요도손상의 초기치료의 목적은 소변을 적합하게 배 출시키고 협착이나 감염과 같은 합병증을 최소화시키기 위 함이다. 요도협착은 전부요도손상 시 가장 흔하게 발생 가 능한 합병증이다. 동물실험 결과 부분파열보다 완전요도파 열이 있을 경우 요도협착의 발생 빈도가 높은 것으로 보고 되고 있다.¹⁴

과거에는 기마손상 후 일차교정술을 시행하느냐 interloc- king sound를 이용하여 요도카테터의 유치를 시도해 보느냐 혹은 치골상부방광루 설치술 후 지연교정술을 시행하느냐 에 대한 논란이 많았다. 치골상부방광루 설치술을 시행하 는 것보다는 일차교정술을 시행하는 것은 더 많은 요도손 상을 유발한다.¹⁵ 요도손상 후에는 요도 주위에 많은 혈종이 만들어지고 또한 일차교정술 시행 중 발생되는 괴사조직은 Fig. 1. Algorism of urethral injury.

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과도한 요도손상과 요도벽 탈락 현상을 초래하게 된다.

Sound를 이용하여 요도의 연속성을 이끌어내려는 시도 역 시 궁극적으로는 손상을 악화시키는 처치이며 따라서 치료 방법으로 부적절한 것으로 알려져 있다.

현재 알려져 있는 가장 좋은 치료법은 일시적 치골상부 방광루 설치술이다. 전부요도협착의 경우 치골상부방광루 설치술 시행 후 대기요법만을 시행하더라도 70% 이상에서 협착이 발생하지 않고 완전히 치유될 수 있다는 보고도 있 다.¹⁶

1) 초기 치료: 전부요도 좌상 환자의 초기 치료는 일반적 으로 쉽다. 요도카테터 삽입 후 10-14일 경과 후 배뇨방광요 도조영술 시행 후 카테터 제거로 충분한 치료가 가능하다.¹⁰ 전부요도파열 환자의 치료는 아직도 논란의 여지가 있 다. 주로 치골상부 방광루 설치술을 시행하느냐 일차교정 술을 시행하느냐 간의 논란으로¹⁷ Armenakas와 McAninch¹⁸ 는 구부요도파열이 있는 모든 환자에서 일차 교정술을 힘 들게 만드는 심한 요도해면체와 주위 연조직 손상이 발생 하므로 우선적으로 치골상부방광루 설치술을 시행할 것을 주장하였다. 반면 음경골절과 같이 발생한 전부요도손상에 서는 음경만곡과 같은 발생 가능한 위험을 최소화하기 위 하여 발견 즉시 수술적 치료를 할 것을 주장하였다.¹¹ 전부요도의 관통손상의 경우 주위를 지지하는 요도해면 체가 시간이 지남에 따라 심하게 손상되게 되어 치료하지 않고 방치할 경우 심한 섬유화가 진행된다. 최근의 여러 연 구에 의하면 치골상부방광루 설치술이나 요도카테터 삽입 술만을 시행한 경우보다 일차교정술을 시행한 경우에서 장 기적 추적관찰 시 결과가 우수한 것으로 설명하였다.^19-21 일 차교정술 시행 시 요도나 해면 조직의 괴사조직을 최대한 으로 적게 남겨두어야 하는데 이는 이러한 조직들이 일반 적으로 탄력적이고 혈관분포가 매우 좋기 때문이다. 일차 교정술에 이상적인 환자군으로는 혈역동학적으로 이상징 후가 없고 두드러진 연관 손상이 없으며 결손길이가 2cm 미만인 경우이다.¹⁸

2) 지연치료: 외상성 전부요도협착 환자의 치료 접근은 협착의 위치와 정도에 따라 다양하다. 가능한 치료방법으 로는 확장, 내시경하 요도절개술, 일차적 단단문합술, 첩포 이식 요도성형술, 피부판 요도성형술 그리고 2단계 요도성 형술을 들 수 있다.¹⁰ Devine²²은 손상 후 6-12주 경과 후 지 연교정술을 시행할 것이 성공률에 있어서 우수한 것으로 주장하였다.

음경요도나 구부요도의 협착은 역행성요도조영술로 쉽 게 진단이 가능하다. 막양부요도협착, 누공, 혹은 하부요로 의 다른 문제를 확인하기 위해서는 배뇨방광요도조영술을 시행하여야 한다. Sonourethrography는 1988년 McAninch에

의해 처음 대두되었다.²³ 이는 정확한 실시간 해부학적 정보 를 제공하고 협착의 정도와 길이를 정확히 파악할 수 있게 하며 일부에서는 역행성요도조영술이 sonourethrography보 다 결손길이가 짧게 나타난다고 보고였다.²⁴

(1) 단단문합술; 대부분의 외상후 협착은 길이가 짧고 조 밀하다. 결손길이가 2.5cm 이하의 구부요도협착에서는 단 단문합술이 우수한 것으로 알려져 있다.²⁵

단단문합술은 고위결석제거술 자세에서 시행된다. 음낭 의 바닥에서 anal verge에 이르는 2cm 크기의 정중절개를 가하면 구부요도가 드러나며 도관이나 sound를 요도에 통 과시켜 협착의 원위부를 확인하고 이곳에서 요도와 해면체 는 완전히 분리된다. 이때 수술 성공에 영향을 미치는 가장 중요한 요소는 28-F sound가 저항없이 통과할 때까지 섬유 화된 요도주위 조직을 완전하게 제거하는 것이다. 협착부 위가 제거되면 원위부 해면체는 최대한 움직일 수 있게 하 여 저항 없이 문합해 주어야 한다. 요도의 근위부는 배쪽으 로 원위부는 등쪽으로 분리시켜 주어야 한다. 요도도관은 14일간 유치하고 배뇨방광요도조영술을 통해 문합부위의 적절한 치유가 확인되면 도관은 제거한다.

(2) Dorsal skin graft urethroplasty; 정중 회음부-고환절 개후 구부해면체근을 분리하고 구부요도를 음경해면체로 부터 박리한다. 구부요도를 180도 회전시키고 등쪽요도표 면을 완전히 개방시킨다. 협착 길이가 4cm 이하인 경우에 는 타원형의 피부띠를 음경의 배부에서 얻는다. 협착 길이 가 4cm 이상인 경우에는 이중원주형관상형 절개를 하여 좀 더 긴 음경꺼풀피부판을 확보한다. 개방된 요도를 우측으 로 회전시키고 이식편은 봉합하고 펼쳐 음경해면체를 덮도 록 꿰매준다. 우측 요도끝을 이식편의 우측에 봉합하고 요 도를 이식편에 닿도록 회전시켜 좌측이식편을 요도의 좌측 에 봉합하며 이식편은 완전히 요도를 둘러싸야 한다. 요도 카테타를 삽입하고 3주 후 배뇨방광요도조영술 촬영 후 요 도카테터 제거를 결정한다. Barbagli 등²⁶의 보고에 의하면 술후 초기에는 성공률이 100%에서 평균 71개월 경과 후에 는 73%로 성공률이 떨어진다고 언급하였고 Iselin 등²⁷은평 균 19개월 경과 후 수술 성공률이 97%에 이른다고 보고하 였다.

2. 후부요도협착의 치료

1) 조기교정술과 지연교정술: 후부요도협착의 치료방법 은 손상의 종류 범위, 동반된 손상 등에 따라 치료의 선택에 많은 논쟁이 있다.

치료방법의 시기에 대한 분류를 한다면²⁸손상 즉시 문합 술을 시행하는 immediate open repair (primary suturing), 손상 즉시 요도를 재배열하는 immediate or early realignment, 손

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상 2-14일 후 요도단단문합술을 시행하는 delayed primary urethroplasty, 손상 즉시 치골상부방광루 시행 3-6개월 후 요 도문합술, 내시경하 요도절개술 혹은 요도재건술을 시행하 는 치골상부방광루 설치후 지연요도성형술로 분류가 가능 하다.

모든 후부요도손상 환자의 치료방법에는 여러 논란이 있 겠으나 두 가지로 대변할 수 있다. 첫째 요도 내시경을 이용 하여 도뇨관을 유치하는 일차적 요도정렬술과 둘째로 우선 치골상부방광루를 설치하고 창상의 치유를 기다린 후 요도 를 연결시켜 주는 지연요도성형술을 시행하는 것이다.

지난 25년간 가장 널리 알려진 요도협착의 치료방법은 우 선 치골상부방광루 카테터를 설치하고 3-6개월 후에 회음 부 요도성형술을 시행하는 것이었다. 그러나 치료기간이 길고 요도협착의 발생률이 높다는 단점 때문에 조기에 시 행하는 내시경적 수술 (조기 요도정렬술)이 시도되어 온 것 이 현실이다.

DeWeerd 등²⁹과 Pierce³⁰는 파열된 후부요도를 일차적으 로 내시경을 이용하여 정렬하였을 경우 입원기간이 단축되 고 기존요도의 확보가 용이하고 경제적이라 하였다. 반면 에 Morehouse와 McKinnon³¹과 Johanson³²는 우선 치골상부 방광루만을 설치하고 3-6개월 후에 지연요도성형술을 시행 하면 연결사운드를 이용한 일차적 요도재문합술 시 골반 내신경 및 혈관 등의 손상을 방지하게 되고, 창상이 안정화 되어 발기부전 및 요실금 등의 합병증이 적다고 하였다. 그 러나 어떤 치료방법을 사용하든지 보고자에 따라 요도재협 착 38-75%³³, 음위 15-65%³⁴, 요실금 1.7-55%³⁵로 발생률의 편차가 아주 크며, 이는 치료자의 경험과 술기, 환자의 요도 손상정도, 추적 관찰기간 등에 기인된 것이라고 생각한다.

각각의 수술 결과에 대해 여러 가지 문헌보고를 참조해보 면 현재까지 보고된 일차적 요도정렬술의 결과에 대해 여

러 가지 보고들이 있으나 평균 22%의 발기부전과 4%의 요 실금, 48.7%의 재협착의 발생률을 나타냈으며 각각 다음과 같다 (Table 1).

일차적 요도정렬술이 치골상부방광루 시행 후 회음부 요 도성형술 시행하는 것에 비해 비록 재협착 가능성은 적지 만 요실금과 발기부전 등의 합병증 발생률이 높으며 치골 상부방광루 시행 후에는 거의 대부분에서 협착이 발생하지 만 추후 회음부 요도성형술을 시행했을 경우 수술 성공률 도 높으며 합병증 또한 적게 발생한다고 알려져 있다. 본원 에서 발표한 68례의 회음부 요도성형술의 결과에서는 대부 분의 대상 환자가 과거에 회음부요도 성형술을 실패한 과 거력이 있는 난치성 요도협착 환자임에도 불구하고 지연 회음부 요도성형술의 높은 성공률과 적은 합병증 발생률을 보였다.

즉 일차적 요도정렬술과 지연교정술을 비교하면 저자들 에 따라 다른 결과가 나타나는 것으로 보아 치료의 적절한 시기가 명확하게 정해져 있지는 않은 것으로 생각한다 (Table 2).

2) 일차교정술 혹은 일차적 요도정렬술의 이론적 근거:

손상 즉시 일차적 요도정렬술을 해줄 것인지 초기 치골상 부방광루를 먼저 시행한 후 2차적인 요도성형술을 할 것인 지에 대해서는 아직도 논란이 많다. 요도손상이 요도를 즉 시 재배열하지 않으면 요도의 결손부위가 광범위해지기 때 문에 추후 협착길이가 길어진다. 또한 장기적인 치골방광 루 카테터 유치 시 요로감염의 빈도가 높아질 뿐 아니라 방광 결석, 요누출로 인한 환자의 불편함 등 여러 가지 부작 용이 많은 것은 널리 알려져 있다. 실제로 Herschorn 등⁴⁰은 1992년 치골상부방광루 설치 후 지연교정술과 일차적 요도 정렬술의 결과들을 분석하여 일차적 요도정렬술의 경우 요 도 협착의 빈도가 낮다는 것을 보인 바 있다. 즉 치골상부방 Table 1. Results of early primary endoscopic realignment for posterior urethral disruption

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Patients Stricture Incontinence Impotence

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Patterson et al³³ 29 11 1 4

Follis et al³⁶ 20 3 0 4

Hussman et al³⁷ 17 16 2 8

Elliot and Barret³⁸ 53 18 2 4

Koraitim³⁹ 23 12 1 5/18

Herschorn et al⁴⁰ 13 7 0 5/12

Webster et⁴¹ 19 18 1 10

Moudouni et al⁴² 29 14 0 4

Total 203 97 7/190 44/197

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광루를 시행할 경우 거의 모든 경우에 협착이 발생하여 추 후 재건술이 필요하며 일차적 요도정렬술 후 협착이 발생 하더라도 내시경적 요도 절개술로 해결이 가능하다는 것이 다. 만약 요도성형술을 시행하게 되더라도 그 결손 길이가 짧기 때문에 지연교정술의 경우보다 기술적으로 쉽다는 것 이다.

Mouraviev 등⁴³은 요도협착, 발기부전, 요실금 등과 같은 합병증의 발생률과 협착이 발생하더라도 이에 대한 치료적 인 측면에서 일차적 요도정렬술의 경우 더 유리하다고 설 명하였다 (Table 3).

Zincke 등⁴⁴은 지연교정술로 회음부, 경치골 요도성형술 을 시행할 때 16%의 새로운 요실금이 발생하여 전체요실금 발생률이 27%에 달한다고 하였다. Tunc 등⁴⁵은 지연 요도성 형술 후 16.2%에서 새로운 발기부전이 발생한다고 하였다.

이는 후부요도손상 후 지연치료 시 협착이 심할 경우 회음 부 혹은 경치골 요도성형술을 시행할 가능성이 높아지기 때문에 요도손상뿐 아니라 수술자체가 새로운 발기부전, 요실금을 발생시킬 수 있는 것으로 설명할 수 있다.

일차적 요도정렬술을 시행할 경우 흔히 발생할 수 있는 합병증으로는 골반농양인 것으로 알려져 있다. 그러나 최 근에 Jepson 등⁴⁶은 8명의 환자를 대상으로 일차적 요도정렬 술을 시행하였으나 골반 농양이 발생한 경우는 없었다고 하였으며, Chung 등⁴⁷도 후부요도협착 환자 9명과 전부요도 협착환자 52명을 대상으로 일차적 요도정렬술을 시행하여 골반농양이 발생한 예가 없다고 보고하여 골반농양에 대한 합병증이 일차적 요도정렬술에서 높지 않다고 보고하였다.

즉 일차적 요도정렬술의 우수성을 주장하는 내용을 요약하 면 다음과 같다.

첫째, 요도협착의 발생률 감소; 요도협착이 발생하더라 도 내시경적수술로 대부분 해결 가능, 요도성형술을 시행 하더라도 기술적으로 용이함.

둘째, 발기부전 및 요실금과 같은 합병증의 감소; 그동안 합병증의 발병률이 높은 것으로 알려졌으나 실제로 내시경 장비와 술기의 발전으로 현재는 합병증의 발병률이 낮은 것으로 보고됨.

셋째, 그동안 알려져 있던 일차적 요도정렬술의 합병증 인 골반농양에 대한 합병증의 발생 또한 실제로는 높지 않 음.

넷째, 조기에 해결 가능하기 때문에 경제적 면에서 유리 함.

등으로 여러 가지 측면에서 일차적 요도정렬술이 유리하 다는 것이다.

3) 지연교정술의 이론적 근거: 조기에 치골상부방광루 설 치술후 3-6개월 후 협착의 상태에 따라서 요도성형술, 요도 확장술, 내시경 직시하 요도절개술, 요도 스텐트삽입술, 레 이저를 이용한 절개술 등을 시행할 수 있다.

앞에서는 일차적 요도정렬술의 우수성에 대하여 설명하 였지만 그동안 널리 알려져 있으며 대부분의 병원에서 널 리 시행되는 요도손상의 치료 방법은 치골상부방광루 설치 Table 2. Comparison between primary realignment and initial suprapubic cystostomy

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Primary realignment Suprapubic cystostomy

When? - Avoiding entry into the pelvic hematoma

- High riding bladder with the risk of infection and Advantages

- Associated rectal tear or bladder neck injury excessive blood loss

- Short hospitalization - Lower impotence & incontinence rates - Accelerating blood loss - Suprapubic drainage for 3 to 6 months - Enhancing urethral injury - Infection and stone formation

Disadvantages - Damage the neurovascular bundle - 100% risk of formation of strictures - Increased incidence of impotence - Require urological expertise for repair - Increased incidence of incontinence

Table 3. Outcome of comparison delayed urethroplasty with pri- mary realignment

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Realignment Tube+

(%) urethroplasty (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Stricture 49 100

Impotence 34 42

Incontinence 18 25

Initial dilation/DVIU success 18 25 No. dilation/DVIU procedures

1.6 3.1 before definitive urethroplasty

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ DVIU: direct vision internal urethrotomy

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후 지연교정술이다.

Pontes⁴⁸와 Morehouse 등⁴⁹은 외상성 요도손상의 경우에 출혈, 혈종, 조직괴사 및 해부학적 위치의 변동 등으로 즉각 적인 요도성형술을 시행한다는 것은 기술적으로도 어려움 이 많을 뿐만 아니라 협착의 발생률도 높다고 하였다. 그래 서 먼저 초기 치골상부방광루 설치를 시행하면 부분적인 요도손상의 경우에 다른 처치 없이도 협착의 발생 없이 치 유되는 수도 많으며 협착의 발생시에는 3∼4개월 후에 요 도성형술을 해주는 것이 섬유화 반응이 적고 기술적으로도 더 용이하며 협착이나 발기부전, 요실금 등의 발생률을 줄 일 수 있다고 주장하였다.

Patterson 등³³과 Myers와 Deweerd³⁵는 손상 당시 일차적 요도정렬술을 시행하는 것은 협착이나 발기 부전의 발생빈 도를 증가시킬 수 있고 불완전파열을 완전파열로 만들 수 있는 단점은 있으나 수술조작이 용이하고 한번의 수술로 끝낼 수 있으며 복강 내 타 장기 손상이 의심될 때 같이 처 리할 수 있다는 장점이 있다고 하였으나 현재 널리 이용되 지 않는 이유는 수술 후 발기부전 및 요실금이 발생할 확률 이 현저하게 높다는 것이다. McAninch⁵⁰는 일차적 요도정렬 술 후에 35% 이상에서 요실금이 발생한다고 하였는데 이는 압박에 의한 요도 내괄약근의 압박손상에 의해 발생한다고 하였다. Morehouse 등³¹은 일차적 요도정렬술을 시행한 54 명과 치골상부 방광루설치술을 시행한 58명을 비교하였다.

일차적 요도정렬술을 시행한 환자 중 44%에서 요실금, 43%에서 발기부전이 발생한 반면 치골상부 방광루설치술 을 시행한 환자 중에서는 1.6%에서 요실금, 10%에서 발기 부전이 나타나 초기 치골상부방광루 설치가 모든 면에서 우수하다고 보고하였다.

즉, 수술 후 요도협착의 발생을 줄이고 합병증을 감소시 키기 위해서는 비록 3-6개월간 치골상부방광 카테터를 유 치하는 것과 입원기간이 길어진다는 단점이 있지만 high riding bladder와 골반 분리, 회음부 농양 등의 사고와 관련 된 합병증이 없는 경우라면 치골상부방광 카테터를 먼저 유치시킨 후 2차적인 요도성형술을 하는 것이 유리하다고 할 수 있겠다.

3. 지연 요도성형술의 술기

앞서 요도협착수술 시기에 대해 알아보았으며 앞으로 지 연 요도성형술의 치료에 대하 알아보도록 하겠다. 지연 요 도협착수술은 크게 3가지로 분류할 수 있다.

1. 요도성형술 (단단문합술), 내시경 직시하 요도절개술, 요도확장술, 요도스텐트삽입술

2. 신생요도 재건술

3. 누공과 같은 합병증이 동반된 요도협착의 치료

위에 언급한 방법 중 협착의 부위, 길이 또는 협착의 원인 및 과거 수술력에 따라 치료방법을 선택해야 한다.

1) 요도확장술, 내시경 직시하 요도절개술: 요도확장술은 금속 사운드나 filiforms과 followers를 사용하며 초기 치료 로 가장 많이 사용되는 방법이다. 역행성 요도조영술 소견 에서 복잡하지 않은 구조의 협착의 경우 적절하며 환자 스 스로 카테터를 사용하여 확장도 가능하다. 내시경 직시하 요도절개술은 유도철사 삽입 후 시행하는 것이 비교적 효 과적이며 cold-knife urethrotome을 이용해 주로 12시 방향이 나, 3시와 9시 방향에 절개를 가한다. 내시경 직시하 요도절 개술은 주로 협착의 길이가 짧은 경우에 적절하며 협착의 길이가 길 경우 높은 재발률을 보인다고 보고되었다.⁵¹ 2) UROLUME 요도스텐트: UroLume 요도스텐트는 1988 년도에 요도협착과 전립선비대증에 의한 요도폐색, 배뇨근- 괄약근 부조화의 치료방법으로 처음 소개되었다. UroLume 스텐트를 구부요도에 삽입했을 경우 배뇨 후 뇨점적, 회음 부 통증, 발기시 통증, 협착의 재발과 같은 합병증이 발생할 수 있다.

UroLume 스텐트가 적절히 사용될 수 있는 경우 근치적 전립선적출술 후 방광경부 문합부위에 수축이 발생할 경우 적절히 이용될 수 있다고 보고하였다.⁵²

3) 회음부 요도성형술: 외상성 요도협착에서 수상 직후 치골상부 방광누공 설치 후 3-6개월이 경과한 다음에도 완 전 요도협착이 계속된 환자에서 요도성형술을 시행한다.

(1) 술전 검사들; 술전 혼합방광요도조영술을 시행해야 한다. 혼합방광요도조영술을 시행할 때 방광 경부를 반드 시 열어주어야 하며 이는 환자가 배뇨를 하려는 욕구가 생 기면 더 쉽게 열리게 된다. 이 검사의 시행 목적은 협착 부 위의 길이를 정확히 측정하는 것과 배뇨 시 방광 경부가 정상적으로 열리는지에 대해 알기 위해서 반드시 필요한 검사이다.

(2) 수술방법; 환자를 exaggerated dorsal lithotomy 자세를 취한 후 시작하며 회음부 요도성형술 시행하기 전에 방광 내시경을 통해 방광과 후부요도의 상태를 파악하며 방광결 석이 있을 경우 이를 제거해 준다.

정중 회음부 절개 또는 inverted Y 절개를 시행하여 피하 조직, Colles 근막을 박리한 후 구요도해면체근을 분리하여 요도를 노출시킨다.

18Fr 금속 사운드를 요도를 통해 삽입하여 협착부위를 인 식한 후 협착부위에서 가로로 절개하여 양쪽 끝을 주걱모 양으로 만들어준다. 만약 심한 손상 시에는 협착주위의 섬 유화와 반흔이 심하기 때문에 협착부위의 구분이 어려울 수도 있다.

문합을 위해서 12군데의 봉합을 위치한 후에 원위부 요

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도를 당기면서 묶어준다.

협착의 길이가 긴 후부요도의 요도 성형술 시 결손길 이를 극복하기 위한 방법

① 구부요도 동원 (mobilization): 약 2-3cm ② 음경해면체 분리: 1-2cm

양쪽 음경해면체 사이의 가운데 부위를 절개하여 요 도를 inter-crural plane으로 통하게 하면 충분한 길이를 확보하게 되어 요도의 장력이 감소하게 된다.

③ 하부 치골절제술 (inferior pubectomy): 1.5-2cm 음경해면체 분리에도 불구하고 요도의 결손길이가 짧

거나 문합은 가능하지만 장력이 있다고 생각하는 경 우 하부 치골절제술을 통해 요도의 주행을 곧게 하여 충분한 길이를 확보할 수 있다.

④ supracrural re-routing: 1-2cm

요도를 음경 거부 뒤로 돌려 re-routing하게 되면 구부 요도의 주행을 곧게 만들어 그 길이를 짧게 해 준다.

⑤ 박근판 (gracilis muscle flap)

난치성 요도협착과 같이 요도 주위의 해부학적 위치 의 파괴 및 심한 육아종성 조직으로 인해 요도의 박리 가 어렵고 협착의 길이가 길어 음경해면체 절개나 하 치골 부분절제술이 적용될 경우 요도 주위에 과도한 조직 결손이 발생한다. 이때 과도한 조직결손 부위에 박근판으로 보강함으로써 요도문합부위의 육아종 형 성을 억제 및 혈액순환을 원활하게 하여 재협착의 발 생을 줄일 수 있다.

(3) 술후 환자 관리; 저자들은 보통 부드러운 실리콘 카테 터를 사용한다. 요도재건술 후 환자는 처음에는 침상 안정 을 하고 추후 (저자의 경우 2주 후에 보행을 시킨다)에 보행 이 가능하게 한다.

수술후 18일과 21일 사이에 배뇨훈련을 한다. 배뇨훈련 하기 적어도 24시간 전에는 oxybutynin을 중단하도록 교육 한다. 또한 요도재건술을 시행한 환자들에서 술후 21일 째 에 카테터주위 역행성 요도조영술을 시행한다. 역행성요도 조영술과 배뇨중요도조영술은 요유출의 증거가 없고 재문 합이 정상적으로 개방되어 있음을 확인하기 위하여 시행한 다. 요배양검사 또한 시행하고 회음부 카테터는 막아놓는 다. 환자가 5-7일 동안 요도를 통해 소변을 보도록 한 다음 회음부 카테터를 제거한다. 환자는 카테터를 모두 제거하 고 배양검사 및 감수성 검사 결과가 나올 때까지 항생제를 사용한다. 결과가 나오면 배양검사에 맞추어 항생제를 사 용한다.

수술 후 약 6개월째 및 1년째에 내시경을 이용하여 검사 를 시행한다. 만약 증세의 재발이 없다면 더 이상의 추적관 찰은 시행하지 않았다.

지금까지 언급한 술기나 이와 유사한 술기들을 사용했을 때 후부요도 굴곡견인 손상의 재건에 대한 성공률은 90%

이상으로 높다.

수술 후 재협착을 줄이기 위해 반드시 유의해야 할 점 ① 요도 주위의 반흔과 섬유조직을 완전하게 제거해야

한다. 본원의 연구결과에서도 회음 부요도 성형술의 성공에 미치는 인자는 수술 당시 요도주위의 반흔의 정도라는 것을 보여주었다.

② 반드시 진성 점막과 진성 점막을 단단문합해야 한다.

만약 점막과 반흔 조직간에 단단문합술을 하게 되면 조기에 재협착이 발생하게 되며 추후 내시경 수술을 시행해도 좋은 결과를 얻지 못한다. 만약 반흔조직을 완전히 제거하여 진성 점막간에 단단문합술을 하였 다면 재협착이 발생하더라도 이는 연결된 요도내강 의 구경이 좁아 발생한 것으로 생각되며 이는 내시경 적 요도절개술을 통해 좋은 결과를 얻을 수 있다.

특히 본원에서는 과거에 회음부요도성형술에서 수술 성공률에 영향을 미치는 인자는 과거 수술 횟수, 결손 길이, 술식, 나이에 상관없이 협착부위의 반흔인 것으 로 나타났다.

③ 연결 시 요도의 장력이 없어야 한다.

④ 결손부위가 있으면 이를 완전히 채워야 한다.

⑤ 분합부위에 혈액공급이 원활해야 한다.

⑥ 방광경부손상이 동반된 경우 기능이 정상이어야 한다.

⑦ 단단문합술을 시행할 수 있는 전문적인 수술 술기가 있어야 한다.

4) 신생요도 재건술 (1) One stage operation

① GMRB (Gracilis Muscle flap Reinforced Buccal mucosa) neourethra^53,54

․다양한 접근법: 회음부, 치골, 넓적다리 ․요도결손 길이 측정

․볼점막으로의 치환 ․GMRB neourethra

․GM flap을 이용하여 치골 결손을 보완

② RSC (Reconfigured Sigmoid Colon) neourethra⁵⁵(Fig. 2) (2) Staged operation

① GMBM (Gracilis-Myo-Bladder Mucosa flap) neourethra^56-58(Fig. 3)

② GMGC (Gracilis-Myo-Grafted Cutaneous flap) neourethra^59,60(Fig. 4)

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향후 치료법

저자는 난치성 요도협착의 새로운 치료방법에 대하여 장 점막 및 장막 등의 조직이 요도를 대치 할 수 있는가에 대 하여 연구 중이다. Chen 등⁶¹은 향후 미래에는 인공조직으 로 대체하거나 동종이식편 (allograft)와 이종이식편 (xeno- graft) 등의 재료로 요도를 대신 할 수 있을 것으로 언급하였 다. 이들은 Apligraft, ovinecollagen으로 구성된 생체공학산 물, fibroblast-containing matrix 등이 있으며 이는 사람의 피 부와 가장 비슷하여 사람의 상피를 대신할 수 있을 것으로 생각된다. El-Kassaby 등⁶²은 최근 인간 사체 방광 점막으로 부터 얻어진 collagen matrix인 ‘off the shelf'에 대해서 설명 하기도 하였다.

합 병 증

요도성형술을 시행한 경우에는 회음부 혈종, 농양, 창상

감염, 요도피부누공 및 부고환염이 발생할 수 있으며, Jakse 등⁶³은 9%에서 합병증이 발생하였다고 보고하였다. 또한 후부요도손상 및 요도성형술 후 발생할 수 있는 가장 중요 한 합병증은 요실금과 발기부전이다. Chambergs 등⁶⁴은 혈 관손상이나 신경손상 혹은 일시적인 정신적 원인에 의해 발생한다고 하였으며 일시적 발기부전 22%와 영구적인 발 기부전 26%를 보고하였고, Gibson 등⁶⁵도 32%에서 발기부 전이 발생하고 대개 19개월 내에 회복되며 2년까지 관찰하 는 것이 좋다고 하였다. Koraitin 등⁶⁶은 후부요도손상환자의 40%에서 발기부전이 발생한다고 주장하였고 Dhabuwala 등⁶⁷ 은 발기부전은 손상 당시의 음경혈류 및 신경의 파괴가 주 원인이며 요도성형술이 발기부전의 발생에 영향을 미치지 않는다고 하였다. 요실금은 요도손상 시 괄약근의 손상이 동반되거나 골반골 골절로 천골신경의 손상으로 인한 신경 학적 장애로 올 수 있는 것이며 요도성형술과는 직접적으 로 관계가 없다는 주장도 있으며 만약 괄약근의 손상이 있 더라도 방광경부 메커니즘에 의해서도 요실금이 예방된다 고 알려져 있어 합병증의 발병에 대해서는 앞으로 좀더 연 Fig. 2. Schematic view of reconfigured sigmoid colon (RSC) neourethra.

Incorporated colonic patch into the bladder

Vascular pedicle Prostate

Urethra

Substituted RSC neourethra Anastomosed sigmoid colon Augmented bladder

A B

Fig. 3. Schematic view of Gracilis-Myo-Bladder Mucosa flap (GMBM) neourethra.

Bladder mucosa Gracilis m

After 4 weeks

Fig. 4. Schematic view of Gracilis-Myo-Grafted Cutaneous flap (GMGC) neourethra.

Full thickness

Gracilis mskin After 4 weeks

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구가 필요할 것으로 생각한다.

결 론

현재 요도협착의 치료는 100% 완치가 불가능한 실정이 다. 특히 후부요도손상에 대해 조기에 교정이나 재배열을 하는 것과 치골방광루 설치 3-6개월 후 요도 재건술을 시행 하는 것은 아직도 논쟁 중이다. 저자는 회음부요도성형술 의 경우 이미 여러 차례의 요도성형술을 시행하였으나 잦 은 재발이 생기는 난치성 요도협착 환자, 결손길이가 아주 긴 경우에서도 경험이 풍부한 비뇨기과 의사에게는 매우 좋은 치료 방법이라고 생각하며 손상 당시 high riding pro- state가 있어 결손 길이가 길 것으로 예측되는 경우에는 조 기에 재배열 및 교정술을 시행하는 것이 유리하다고 생각 한다. 즉 요도손상 환자를 접했을 때 가장 적절한 치료 계획 을 세워야 요도협착의 재발을 감소시키며, 부작용 또한 감 소시킬 수 있을 것으로 생각되며 앞으로 요도를 대치할 만 한 조직 및 인공재료에 대한 연구가 반드시 필요할 것으로 생각한다.

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