흉쇄관절 전방탈구에 대한 경피적 강선고정술후 발생한 무명정맥-대동맥루
- 1례 보고 -
포항선린병원 정형외과
이충길・권진우・손경태・신승호・박종천*
= Abstract =
Aorto-Innominate Venous Fistula after Percutaneous Kirschner wire fixation of the Sternoclavivular Joint Anterior Dislocation
- A case report -
Choong-Gil Lee, M.D., Jin-Woo Kwon, M.D., Kyoung-Tae Sohn, M.D., Seung-Ho Shin, M.D., Jong-Cheon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pohang Sunrin Hospital
Kirschner wire fixation in sternoclavicular dislocation poses a considerable risk of serious early or late complications.
We report a case of Kirschner wire penetration into the innominate vein and aorta, which caused aortovenous fistula and congestive heart failure.
Key Words: Sternoclavicular Joint, Percutaneous Kirschner wire fixation, Pin migration Vol.11, No.4, October, 1998
※통신저자: 권진우
경북포항시북구대신동 69-7 번지( 7 9 1 - 1 0 0 ) 선린병원정형외과의국
Tel : (0562) 245 - 5162 Fax : (0562) 245 - 5311
서 론
흉쇄관절 탈구에 대한 강선고정술의 합병증으로 강선을처음부터길게삽입하거나, 수술후강선이이 동하여큰혈관이나심장에치명적인손상을일으킨 경우가드물게보고되고있다.
본 포항 선린병원에서는 우측 흉쇄관절 전방탈구 에대해경피적강선고정술후발생한무명정맥-대동 맥루를 본원 흉부외과에서 수술하여 2년 6개월이상 추시 관찰하고 있는 증례를 경험하였기에 문헌고찰 과함께보고하는바이다.
증례 보고
6 1세 여자 환자로 약 6개월전에 타병원에서 우측 흉쇄관절의 전방탈구에 대해서 경피적 강선고정술 을 하였고 술후 6주경에 강선을 제거한 후부터 운동 시 호흡곤란, 전신부종이 생겼으며 그 증상이 점점
더 악화되어 본원을 방문하였다. 내원 당시 혈압은 90/50mmHg, 맥박수 8 2 /분, 호흡수 2 2 /분, 체온은 3 6 . 5
℃였다. 이학적 검사상 전흉부에서 진전음과 함께 continuous maschinary murmur가청진되었으며, 경정맥 확장이보이며 간이 4횡지 촉진되었다. 혈액및간기 능검사소견은정상이었으며, 심전도검사상이상소 견은없었다. 내원당시의흉부방사선사진상에는폐 혈관음영 증가와 심비대 소견이 있었고(Fig 1), 심초 음파 검사상 심한 삼천판 폐쇄부전(grade IV)소견이 보였으며 간 울혈 소견도 있었다. 우측 심도자술을 시행한 결과 상, 하공정맥 및 우심방의 압력이 거의 동일하게 약 2 8 / 1 9 / 2 3 m m H g로 비정상적인 상승치를 보였으며, 하공정맥을 제외하고는 산소포화도가 약 8 1 %로체정맥으로는높은수치를보였다.
본원 흉부외과에서 동정맥루를 동반한 삼첨판 폐 쇄부전증을 의심하고 수술을 시행하였다. 수술당시 우심실, 우심방, 대동맥이커져있었고무명정맥에서 t h r i l l을촉지할 수있었으며, 무명정맥의후면과대동 맥 사이에 약 1.0cm x 1.0cm 크기의 동정맥루를 발견
Fig 1.
Chest radiograph of 6 weeks after Kirschner wire removal operation shows increased pulmonary vascular marking and cardiomegaly.Fig 2.
Immediate postoperative radiograph shows fixation of the right sternoclavicular joint by two Kirschner wires. The lower poles of the Kirschner wires penetrated the innominate vein and aorta.하고이중결찰하였으며, 삼천판은D e V e g a식판륜성 형술을 시행하였다. 수술당시의 소견으로는 동정맥 루가 의인성으로 판단되어 타병원에서 촬영한 흉부 방사선사진을가져오게 하여판독한결과수술전사 진에는폐혈관음영증가나심장비대의소견은없었 으며 흉쇄관절 강선고정술을 실시한 후의 추시관찰 사진에도폐혈관음영의증가나심장비대소견은보 이지 않고, 흉쇄관절을 고정한 강선이 상당히 깊게 삽입되어 있었으며추시사진상에서 강선의 끝을굽 혀두었기때문에내측으로의이동은무시할정도였 으며 단지 굽혀진 부분이 회전되어 있었다. 환자에 의하면강선을제거한후호흡곤란과전신부종이생 겼으며 그 증상이 점차 심해졌다고 하였고 강선을 제거후약 4개월이지난흉부방사선사진상폐혈관 음영증가와심장비대가보였기때문에흉쇄관절고 정시 강선이 과도하게 삽입되어 무명정맥과 대동맥 을 관통하여 있다가(Fig 2), 강선을 제거하면서 동정 맥루가 발생한 것으로 진단하였다. 환자는 수술 후 별 특이사항 없이 회복되었으며, 술후 시행한 흉부 단순촬영상 술전의심비대와 폐울혈 소견이 소실되 었고, 술후 약 2년 6개월이 지난 현재까지양호한 상 태이다.
고 찰
흉쇄관절은 늑쇄인대, 전방흉쇄인대, 쇄골하근의 건, 관절연골인대, 쇄골간인대, 관절낭으로연결되어 관절의 안정을 유지하고 있으며 B a l l - a n d - S o c k e t형 관 절로 3 0 - 3 5도의상방거상, 35도의전후방운동그리고 장축을 중심으로 4 5 - 5 0도의 회전을 할 수 있다. 흉쇄 관절은 후방으로 무명 동정맥, 미주신경, 상완신경 총, 내측경정맥, 경동맥, 기관, 식도, 대동맥궁, 상공정 맥, 폐동맥등과매우근접하여있다.
전방탈구에서는 쇄골내측부가 흉골 전방부로 돌 출되어있고운동시통증이주증상이나, 후방탈구시 는쇄골의내측단후방에있는기관 , 식도, 흉관, 큰혈 관등에 손상을 줄 수 있기 때문에 호흡곤란, 연하장 애, 흉부압박감, 기흉, 쇼크상태 등 응급처치를 요하 는 경우도 종종 있을 수 있다. 진단방법으로는 이러 한 이학적 소견외에 방사선적 진단방법으로H e i n i n g
view, Hobbs view, Serendipity view, Tomograms, CT scan 등이있으며이중 CT scan이가장좋은방법이다.
전방탈구는 대개 정복후에도 불안정한 경우가 많 다고 하며 이 경우 수술적 내고정 보다는 다소의 전 방 아탈구 상태를 허용하는 것을 권하고 있는데 그 이유는정복후심한동통을호소하는경우가드물고, 단지쇄골 돌출로인한미용상의문제만을호소하는 경우가 대부분이기 때문이라고 하였다1 3 ). 후방탈구 의 경우는 정복이 되면 대개 안정성이 있으며, 추시 관찰하여 동통성 불안정성이 지속되는 경우는 인대 재건술이나쇄골내측단 제거술이 보고되고 있고, 도 수정복후재탈구되는경우혹은정복되지않는경우 는 관혈적 정복, 인대재건술, 쇄골 내측절제술 등을 흉부외과의사의 도움을 받아서 시행할 것을 권하고
있다1 3 ).
치료후 합병증으로는 전방탈구는 미용적 문제나 관절의퇴행성변화가 있으며, 후방탈구에서는이차 적 쇄골의 흉골후방탈구에 의한 기흉, 상공정맥 열 상, 호흡곤란, 경부정맥 울혈, 쇄골하동맥 압박, 상완 신경총마비, 경동맥파열등심각한합병증이보고되 고 있다. 수술적 치료를 한 경우에서 강선 혹은 Steinmann Pin이 파손되거나 심장, 폐동맥, 무명동맥, 대동맥 등으로의 이동이 보고되고 있다2 , 4 , 6 , 9 , 1 0 ). 1984 년 Gerlach 등4 )은 강선의 이동으로 심장압전이 발생 하여 사망한 2례를 보고하였고 Brown 등1 )은 수술적 으로 치료한 1 0례 중 3례에서 합병증을 보고하였는 데그중 2례에서삽입된강선이부러졌으며, 1례에서 강선이 흉골을 통과하여 우측 폐동맥에서 발견되었 다. Pate와 W i l h i t e1 2 ), Clark 등2 )은 강선이 심장내로 이 동한것을 보고하였고, Smolle-Juettner 등1 5 )은강선고 정술후 마취회복시 호흡곤란과 우측 흉부에 통증이 발생하였고 혈압강하, 맥박수 증가소견이 있었으며 술후 7시간후 흉부방사선 소견상 폐울혈 소견이 있 어강선에 의한심장손상을의심하여응급으로강선 제거술을 시행하고 우측심방에 발생한 5 m m길이의 열상을 봉합하였으나 허혈성 뇌손상으로 인하여 의 식을회복하지못하고 1 0개월후폐렴으로사망한 경 우를보고하였다. Leonard와 G i f f o r d7 ), Liu 등8 )은 폐동 맥으로 강선이이동한예를, Scott와 S e t h i1 4 )는강선에 의한 쇄골하동맥 열상을 야기한 예를, Ferrandez 등3 ) 은 강선이 중격동으로 이동한 예를, Nordback 와
M a r k k u l a1 0 )는 강선이 대동맥내로 이동한 예를 , K r e m e n s와 G l a u s e r6 )은 기도내로 이동한 예를 보고하 였으며 G r a b s k i5 )는 강선이 반대측 유방으로 이동한 경우를보고하였고 N o r r e l l등1 1 )은견봉쇄골관절강선 고정 1 0년후흉추척수강내로 이동한예를보고하였 다. 이러한강선의이동으로인한중요장기의손상을 예방하기위해서는S m o l l e - J u e t t n e r1 5 )와 Clark 등2 )은흉 쇄관절의 탈구에 대한 강선고정술은 치명적인 합병 증을야기할수있으며또한보존적인방법으로치료 하여도기능적으로만족할만한결과를얻을수있기 때문에 수술적인 치료는 선택적으로 사용해야 된다 고하였으며강선고정술을할때에는반드시 강선의 끝을굽혀야한다고하였다. 강선의끝을굽히더라도 강선이 부러져 이동 할 수 있기 때문에 반드시 상지 를완전히고정해야하고10) 병변이치유되면즉시제 거해야하며강선의 이동으로 인한합병증을막기위 해적절한간격을두고다양한각도에서의방사선촬 영이필요하다고하였다1 4 ).
이러한합병증들은흉쇄관절고정시에만발생하는 것이 아니라 견봉쇄골관절 고정1 1 , 1 2 ), 쇄골골절 고정
시6 , 7 , 1 0 )사용한 강선에 의해 발생한다는 보고도 있으
므로쇄골주위의골절혹은탈구시강선고정은선택 적으로행해야하며상당한주의를기울여야하겠다.
결론 및 요약
저자들은 우측 흉쇄관절 전방탈구에 대해 경피적 으로 삽입한 강선이 무명정맥과 대동맥을 관통하여 무명정맥-대동맥루를 야기한 1례를 경험하였기에 문헌고찰과함께보고하는바이며, 그심각한합병증 을 고려할 때 흉쇄관절 탈구에 대한 치료로의 강선 고정술선택은신중을기해야할것으로사료된다.
REFERENCES
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