Computed tomography of iliopsoas involvement in uterine cervix cancer

太V:ì 放 A-t線협횡장 iE‘ 찌~23~ 第6 跳 pp. 1038 - 1043, 1987 Journal 01 Korean Radiological Society, 23(6) 1038-1043, 1987

자궁경부암의 장요근 쿠획 침범시의 전산화단층촬영소견

서울대학교 의과대학 방사선과학교실

정 진 욱 • 초| 병 인

•

김 승 협

•

한 만청

•

김 주 한

- Abstract-

Computed Tomography of lIiopsoas Involvement in Uterine Cervix Cancer

Jin Uk Chung, M.D., Byung Ihn Choi, M.D., Seung Hyup Kim, M.D., Man Chung Han, M.D., Chu-Wan Kim, M.D.

Department of Radi%gy, College of Medicine, 5eou/ Nationa/ University

Uterine cervix carcinomas spread by direct local extension, Iymphatic permeation and hematogenous dissemination. Their metastatic foci are closely related to iliopsoas compartment anatomically no matter what the pattern of spread is. Therefore, iliopsoas involvement in uterine cervix cancer may occur frequently The authors reviewed pelvis CT of 218 cervix cancer patients for recent one year from March 1986 to February 1987 at Seoul National University Hospital. Among them, 10 cases showed iliopsoas involvement. Pattern of iliopsoas involvement was classified into four types: infiltrative type (three cases), localized mass type (three cases), mass with bone destruction type (two cases), paraaortic Iymphadenopathy type (two cases). In all cases except 3 cases of infiltrative type, Iymphadenopathy or bone metastasis adjacent to iliopsoas lesion was iden tified. And this finding suggested that the route of iliopsoas involvement in cervix cancer would be secondary

infiltration from melastatic focus of adjacent Iymph node or bone

Recognition of iliopsoas involvement of cervix cancer may prevent misdiagnosis and predict the degree of disease dissemination

r.

서 론

자풍경부암은 한국 여성에 있어서 가장 빈도가 높은 악성 종양으로 그 천파경로는 직접적 국소 칭습，엄파선 천이， 혈행성 천이로 대벨할 수 있다. 그러냐， 자궁경부 암이 이 중 어떤 경로를 통하여 전이되든지 그 전이 명 소는 장요근우획 파 해부학석으로 인정 하므로 자풍경 부

$벼l서 장요근구획을 침벙하는 빈도가 높을 것으로 추 측된막 그러나， 현재까지 자궁경부암의 천이 양상이나

이 논운은 1987 년 9월 9 일에 접수하여 1987년 9 월 29일에 채택되었음.

장요근 구획을 칩범한 전이성 종양 각각에 대한 보고는 많지만1-9) 자궁경부암의 장요근 쿠획 침범만을 분려해 서 시행한 연구는 없었마. 이에 저자들은 자궁경부암과 후복강질환의 진단에 최상위 진단법으호 알려져있는 천 산화 만층촬영술(이하 CT 스캔으로 약함)을 이용하여 최근 l 년옹안 생검으로 확진펀 자궁경부암 환자의 장 요근 주획 침벙여부를 조사하고 장요근 침범。| 주요 소 견이었던 10명을 대상으로 임상상과

CT

소견을 분석 하였다.

n.

대상 및 방법

1986 년 3월부터 1987 년 2월까지 1 년동안 서울대

1038 -

정진욱 외 자궁경부암의 장요근 구획 침벙시의 전산화단층촬영소선 -

학영원 진단방사선고써l 내원하여 자궁경부암의 진단하 에 CT 스캔을 시행한 218 영의 환자중에서 장요근 구 획의 침뱅이 주요 소견이었던 10명을 대상으로 하였다.

장요근 쿠획의 침뱀여부←는 장요근의 분명한 종대 (enla­

rgement)가 있거냐 주위 종괴와 장요근 사이의 지방 충이 완천허 소실되어 하냐의 종괴로 보이는 경우로 제 한하였고 자궁경부위 암 종괴가 골반측벽(pelvic si-

de wall) 을 직접 침습한 경우는 제외하였다.

진단은 10예에서 자궁경부생검으로확진되었고 장요 근 침범여부는 4 예 (수울 l 예， 경피적 생검 3 예) 에서 만확인되었다.

CT 스캔은 General Electric CT/T

8800

및 CT

/T

9800 으로 시행하였고， 모둔 절펀두께 및 간격을

10

mm로 하였으여 모든 환자에서 조영층강검사반을 시행 하였마. 경정 맥 조영제는 Telebrix 3양

1 20

cc를 CT 검사직전에 일시에 정맥주사하였우며 경쿠용 조영제로 는 Gastrografin R을 1000~1200 cc 경우투여하였마.

ill.

성 ^;띤 --,

218 명의 환자 중 CT 뱅기 관독상 영기(Stage)

IIl

b 이상으로 진단된 경우가 41예 였고 그 중 장요근구획을 침범하여 본 연구의 대상이 되었던 경우가 10예였닥

분석 대상자 10 명의 연령분포는 28~63 세였으며 40 대가 5 명 A로 가장 않았고 펑균연령은 45 세였막 이중 자궁경부암으로 진단받은 후 수술이나 방사선치료를 받 고 재말한 환자가 9 예였고 초진이 1 예였막 재발된 9 영의 환자에서 재말하기까지의 기간은 107~ 월에서

84

개월이었으며 평균기간은 45 개월， 3 년이내에 재발한 경 우가 6 예， 3 년 이후가 3 예였다.

자궁경부암의 장요근구획 첨범시 그 CT 소견은 다음 4 형￡로 대벨할 수 있었다.

1. 침 투형 (infiltrative type): 3 예

2. 국소석 종괴형성형 (loca1i zed mass type): 3 예

3. 골 전이 행 (mass with bone destruction typ 앙 2 예

4. 대동액주변 임파절 반 l 형 (paraaortic Iymphad- enopathy) : 2 예

각 유형별 방사선학적 및 임상소견은 마음파 같았마 1. 침투형

영띤이 장요근 구획에 국한되지 않고 경계가 불분명

하며， 지 BJ-층을 소실시키고， 주위 조직으로 침투하는 양 상을 보일 때 침 투형으로 분류하였 다. CT 소견은 땅광 침승 (2 예)， 골 부식 (2 예)， 무기능 신 (2 예)， 하지부종 (3 예)이 잘 동반되었고 임파선 종대는 판찰할 수 없었 마.

2. 국소적 종괴 형성형

장요근。l 종대되어 큰 종괴를 형성하고 있으나 뱅변 이 장요근의 일부헤 국한되어 았고 종괴 주위 지 tJJ-층이 유지되어 있을 때 국소적 종괴형성형으로 분류하였마. 3 예 모두에서 임파선 전이를 확인할 수 있었고 심한 때 동맥 주변 임파절의 전이가 있는 2 예에서는우기능 신 이 동반되었 ιh

3. 골 전이형

골반이냐 요추에 골 천。l 가 있고，골선이 부위를 중심 으로 종괴가 형성되며， 이 종괴와 장요근싸l 의 지tJJ-층 소실과 아울러 장요근의 분명한 종대가 있을 때 이를 골 천이형 A로 분류하였다. 요관은 주로 종괴에 의해 천위 (displacement) 되는 소견을 보알 뿐신수종은 현저하 지 않았고， 하지 부종。 l 없￡며 골성 동통 (bone pain) 을심하게 호소하였막

4.

대동맥주변 임파선 전이형

골반캉내에는 이상 소견이 판찰되지 않고 작지r난 분 영한 대동액주변 엠파선 종대가 확인되며 이 임파선 종 괴와 요근 사이의 지방층이 침습되연서 인접 요근의 종 대가 있을 때 이를 대동맥주변 임파선 전이형으로 분류 하였막 요판이 엄파점과 요근 사이에 포획되어 심한 신수종파 우기능신이 동반되었다.

환자의 임상증상중 가장 흔한 것은골반통이냐 하지 통이 7 예， 일측성 하지부종。 1 6 예로 높은 빈도를 보 였막 임상적우로 하지부종이 있던 6 예 모두에 서 CT 에서 부종이 있응을 확인할 수 있었마. 그중 3 예는 청 투형이었고 1 예는 장요근에 큰 종괴가 형성되어 있으 연서 심한 임파섣 종대가 있던 환자이며，냐머지 2 예는 임파선 종대가 있고 상행성 정액조영술 (ascending

、lenography) 에서 대퇴정액의 혈전증이 확인되었다.

이 중 1예에서는 CT에서 대퇴정맥 혈전을 확인할 수 있었마 심한 하지부종을 동반한 2 예는 오두 침투행이 었다.

A

C

E

人한~'lix~‘WJl썩제 *ι 쩌 23 장 찌 6 싸 1987•

Fig.

1.

Pattems of iliopsoas involvemept in

ceπlX

cancer.

A & B. Infiltrative type: It is CT section of different level in

one patient.

Diffuse enlargement of iliopsoas mus

c\

e with

iπegular

low density area and infiltration into perirenal space is shown

‘

Infiltration along fascial plane of back mus

c\

e and erosive change of right iliac bone is alo demonstrated

.

C & D. Two cases of localized mass type: CT scan shows enlargement of iliopsoas or psoas mus

c\

e with preserva tion of surrouuding fat plane.

E. Mass with bone destruction type: CT scan shows destruction of lumbar vertebral body and surrounding soft tissue mass

. Obliteration of fat

plane between soft tissue mass and psoas mus

c\

e. IVC thrombosis and simple anterior displacement of ureter is demonstrated.

F. Paraaortic lymphadenopathy type: CT scan shows paraaortic lymphadenopathy

(aπow). 0

bliteration of fat plane between it and psoas mus

c\

e and focal enlargement of psoas mus

c\

e

- 1040 -

B

D

F

정진욱 외 ; 자궁경부암의 장요근 구획 칭염시의 전산화단층촬영소견 -

CT

스캔에서 신수종은 9 예에서 판찰되었고그중

6

예는 무기능신의 소견을 보였마. 첨투형이거나 다수의 대동액주변 임파절 종대가 있는 경우 우기능신이 동반 되었고， 침투형。l지만 감염이 중복되어 있는 경우냐， 임 파선 종대가 없는 경우， 그리고 골천이형의 경우는 요 판의 단순 천위가 주 소켠으로 신수종은경미하거냐 없 었다.

W .

고 찰

장 요근 구획 ( i liop soas compartment)은 대요근 (psoas maj or), 소요근 (psoas minor), 조딴 ( Iliac- us) 세개의 근육으로 구성되어 있고 대요근이 기시하 는 제 12 흉추 즉， 후종격동에서부터 후복강을 거져 고 판섣을 지냐 대퇴골의 소천자 (lesser trochanter )에 부착되기까지 긴 극L획을 형성하고 있다. 따라서 장요근 우획은 대부분의 후복강 쿠조울 및 골반강 쿠조불과 밀 접한 해부학적 판제를 맺게 된마 즉 장요근 구획을 후 내측으로 요추， 장땅근 (quatratus lumborum musc-

le) 및 임파선파， 천외측으로 신장， 혜장， 뇨판， 대동 맥， 대정액， 장골혈관， 성선혈판 (gonadal vessel) 및 각 혈판주우1 임파선파 인정해 있고 하챙결장， 종말회장

(terminal ileum)과도 인접해 있마 장요근 쿠획을 침뱀하는 영인의 대다수가 원발성안 경우보마는 주위 인접장기의 뱅변이 직접 전파된 경우가 많다는 사질은 장요근 쿠획의 이러한 해부학석 특성에 기인하는 것이

다 9)

자궁경부암의 전파경로는 J) 직접적 국소칩습 ( dir ect local extension), 2) 임파선 천이， 3) 혈챙성 천이로 대별할 수 있막 이중 엠파선 전이는 혈행성 천 이보다 훨씬 인도가 높고 그 양상은 규칙적이어서 골반 강내 임파결에서 대통맥 주변 임파절， 종격동이나 쇄골 상부 임파절 (supraclavicular lymph node)로 단계 적 전이를 보이는 것이 통상적인 천이형태이다1) 빈도 는 석으냐 혈행성 경로를 통한 전이도 일어냐는데 흔히 전이가 얼어냐는 장기는 폐， 간， 골격계의 순서이며 그 중 골전。l 에 있어서는 척추와 골반에 가장 선이가 잘 얼어 난마시 자궁경부암의 전파가 직접 국소침습， 임파 선 천이 또는 혈행성 전이 중 어느 경로을 통하든지 그 천이뱅소는 장요근 구획과 인접하게 되고 이 전이 영소 에서 이차적으로 장요근 쿠획을 침범할 기회가 않을 것 으로추측할수 있마.

본 연구에서 뱅기 IIIb 이상으로 진단된 41 예 중 10

예에서 장요근 주획 침뱀이 주요 소견이었다는 것은，비 록 이것이 수솔로 모두 확인되지 않았고， 서울대학영원

1 년간의 자궁경부암 환자를 대상으로하였으으로 천체 자궁 경부암 환자를 대표한다고는 할 수 없으냐，자궁경 부암 환자에서 장요근 구획 칭법이 살제로흔히 발생함 을 실증하였마. 역으로， 장요근 구획을 침범하는 맹인 중 우려냐라에서는 자궁경부암이 상당한부분을 차지하 리라는 것을 예상할 수 있다.

자궁경부암의 장요근 구획 칭법은 골 선이냐 임파선 천이에 의한 이차적인 것으로 추론했었마 본 10 예의 증례 중 실제 임파절 천이가 있어도 CT로 확인하기 어 려운 형태인 침투형 3 예을 제외한 7 예 천예에서 장요 근 영소에 인접하여 골 천이나 임파절 천이를 확인함으 로써 상기 추론을 뒷받침해 주었다. 이 미 자궁경부암에 서 장요근의 가시척 종대 (apparent enlargement) 가 있을 때 혈챙성 천이에 의한 것이 아니고 임파절 천이 에 의한 2 차적 장요근 칭습이 그 원인이었다는 몇몇 종례 보고가 있었다 10 ， 11 ) 장요근을 칭뱀하는 전이성 종

%에 있어서 혈행성 천이보다 임파절。 l 나 골 전이 영소 로부터 이차석으로 침범하는 경우가 대다수라는 사질에 비추어 보아 9) 자궁경부암도 。l 에 예외가 아닝을 확인 할수있었닥

자궁경부암에서 장요은 구획 칭범의 임상적 중요성은 크게 두가지을 을 수 있마. 첫째는， 대부분의 환자에서 는 과거력이 확실하기 에문에 오잔의 위험이 없지만，

가끔 파거 력이 불확실하거 냐 자궁경부의 국소증상이 없 이 장요근 구획 첨뱅이 초기 증상으로 냐타나는 경우에 는 진단이 어려워진다는 것이마. 둘째는，영변이 장요근 우획을 침엄하게 되연 장요근 쿠획의 해부학적 특성으 로 인해 뱅변이 :쉽게 얼려 파급될 수 있다는 것이다인 저자들응 침투형￡로 냐타난 3 예 중 2 예에서 오진을

엄하였다. 한 예는 자궁 적출술을 받은 영 력이 있었지 만 영영이 불확실하였다. 초기 CT을 보고장요근의 염 증성 질환으로 생각하였으냐 추석검사에서 심하게 악화 되어 있었으며 경피적 생검으로 전이성 펀형 세포암。l 확인되 었마 다흔 한 예는 자궁경부암의 장요근 전이에 강염이 중복되었던 중례 였마. 내원 당시 부인고벼 증상 을 호소하지 않았고 CT 상 장요근 농%벼1 부함되는 소 견을 보여 외고냄 배농울을 시행하였마. 그후 조직검사 에서 전이성 펀펑세포암에 강엽이 중복된 것으로 블}혀 졌고 추후 자궁경 부암이 말견되 었다.

1041 -

-大함lidl‘WAl챔적삼정감 , 짜 23양 iíl6 싸 1987

장요근을 침 벙 하는 악성 종양 중에는 장요근의 출혈 이냐 강영성 질환과 CT만으로는 감멸이 어려운 경우가 흔히 있다 9) 저자들은 자궁경부암의 장요근 전이에서도 이를 확인할 수 있었고， 0]런 경우 경피적 생검의 필요 성을 실감하였다. 또한 전술한 증혀l 에서와 같이 장요근 쿠획은 원발뱅소로부터 원거려지역으로 질맹의 전파 경 로를 제공한다는 사실파 이로 인하여 원발 뱅소와는 원 거리에서 증상을 나타내어 원발뱅소를 간파하게하는경 우가 있음을 유의해야겠다.

본 연구에 포함된 10영의 환자위 임@」증/품 골반통 이냐 하지통。] 7예 (70 %), 일측성 하지부종。] 6예 (60

%)로 Van Nagell등이12) 재발성 자궁경부암 환지에 서 보고한 54 %, 12 %에 비 하여 특히 하지부종이 높은 빈도를 나타내었마. 하지부종은 골반측벽에 침투성 종 양이 있을 예 심하게 관찰되었고， 그외에 하지부종이 있 는 환자에서 판찰할 수 있었던 CT 소견으로는 심한 골 만임파결 종때와 대퇴정액 혈전이었마. 파거부터 천골 통(sacral pa i n), 요독증， 하지부종은자궁경부암에서 예후가 좋지 않은 증후로 얄려져 있으며 저자들은 이를

CT로 확인할 수 있었막

자궁경부암파 후복강병변의 평가어l 있어서 CT 의 우 월성은 인정받고 있는 것으로 7-10 ， 13-18) 이벤 연쿠에서 도 자궁경부암의 장요근 침습여부와 정도， 임파선 종대 여부， 신수종과 요판폐색부위， 골칭습여부， 하지 부종을 잘 펑가할 수 있었고 방광침습과 대퇴정액 혈전도 판찰 할수있었마

이 연구의 운제점으로， 저자들은 CT 에서 종대된 임 파절이 냐 종괴와 장요근 사。 l 의 지 빚L층이 소실되고 장 요근의 가시석 종대가 있는 경우를 침습이 있는 것으호 판독하였마. 그러나， 첨습이 없는 단순 앙빅에 의한 지 땅층의 소실과 실제 침습이 있는 경우」를정확히 강옐할 수 없으므로8 ， 9) 수술로 확인하는 것이 바랑직하다. 본 연쿠에서는 수술의 필요성이 없었던 6 예을 제외한 4 예에서만 수술로 확인되었다.

v.

결 론

1. 자궁경부암무로 골반 CT를 시행한 218 명의 환 자중 10 영에서 장요근 쿠획 칩뱀이 판찰되었다.

2.

자궁경부암에서 장요근 우획 침뱀시 그 CT 소견 은 침투형， 국소적 종괴형성행， 골전。 1 형， 대동맥 주변임 파절 전이형의 4 형우로 대벨할 수 있었고 각각 3 예，

3 예， 2 예， 2 예이었다.

3. 자궁경부0J-에서 장요근 구획 침법의 경로는 혈행 성 천이보마는 주위 임파절 전。 l 냐 골전이 뱅소에서 이 차적으로 침습된 것으로 생각되었막

자궁경부암의 빈도가 높은 우리냐라에서 자풍 경부암 의 장요근 침멍에 대한 인식을 새로이 함으로써 다흔 질환과의 오잔을 막고， 영 변 파급 경로를 확인함으로써

명의 진행정도를 예측할 수 있을 것으로 사료된마.

REFERENCES

1. Henriksen E: The Lymphatic spread of carcinma of the cervix and of the body of the uterus. Am j Obst & Gynec Novemer 924-942, 1949

2. Holzaefel JH

,

Ezell HE: Sites of metastasis of uterine car- cinoma. Am j Obst & Gynec ι1ay 1027-1038, 1955 3. Badib AO, Kurohara 55, Webster JH, et al: Metastasis to

。rgansin carcinoma of the uterine cervix. Cancer March 434-439, 1968

4. Carlson V. Oelclos L. Fletcher GH: Oistant metastases in squamous ce/l carcinoma in uterine cervix. Radiology 88:

961-966, 1967

5. Parente

JT:

Metastases in cancer of the cervix. American journal of Surgery 99:343-347, 1960

6. Korobkin M: CT of the retroperitoneal vasculature and Iymph nodes. Seminars in Roentgenology Vol 16(4) 251-267, 1981

7. Oonvan PJ, Zerhouni EA, 5iegelman 55: CT of the psoas compartment of the retroperitoneum. Seminars in Roen- tgenology Vol 16(4): 241-250, 1981

8‘ Mendez G

,

Isikoff MB

,

Hill MC: Retroperitonal process in- volving the psoas demonstrated by computed tomograph

y.

journal of Computer Assited Tomography 4끼 78-82, 1980

자궁경 부암의 천파경 로는 장요근구획 파 해 부학적 으로

^{9. Van Oyke JA, Holley H}

C.

Anderson 50: Review of iliop-

밀접 한 판계 에 있 다. 저 자들운

1986

년

3

월

1

일부터

soas anatomy and patholog

y.

Radiographics

끼1):

53-84, 1987 년 2월 28 일까지 CT에서 장요군 쿠획칩뱀을 보 1987

이는 10 명 의 자궁경 부암 환자에 서 임 상상과 CT 소견 10. Walsh JW, Amendola MA, Hall 미 et al‘ Recurrent Car- 을 분석 한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다 cinomaof버e cervix: CT Oiagnosis. AjR 136:117-12ι 1981

- 1042 -

정진욱 외 • 자궁경부암의 장요근 구획 칭벙시의 전산화단층촬영소견 -

11. Walsh jW

,

Amendola MA

,

Konerding KF et al: CT detec- tomographic evaluation of carcinoma of the cervix.

tion of pelvic and inguinallymph-node metastases from Radiology 142:439-446

,

1982

primaryandrecurrentpelvicmalignantdisease. Radiology 16. Brenner DE

,

Whitley NO

,

Prempree T et al: An Evalua- 137:157-166, 1980 tion of the CT scanner for the staging of carcinoma of 12. Van Nagell jR, Rayburn W, Donaldson ES et al: the cervix. Cancer 50:2323-2328, 1982

Therapeutic implications of patterns of recurrence in 17. Thorvinger B, Hauksson A. Samuelsson L et al: Computed cancer of the uterine cervix. Canner 44:2543-2561, 1979 tomography in advanced carcinoma of the uterine cer- 13 검경희， 이재운， 박용휘 : 자궁경부암의 전산화 단층 vix. Acta Radiologica 25’423-426, 1984

촬영소견. 대한방사선의학회지 21 : 505-506, 1985. 18. Villasanta U, Whitley NO, Haney Pj et al: CT in invasinve 14 이경희， 김기환， 장기현 등 : 천산화단층촬영을 이용 carcinoma of the cervix: An appraisal. Obstetrics

&

한 자궁경 부암의 뱅 기 진단에 관한 고찰. 대 한방사 19. Cynecology 62:218-22까 1983

션의 학회 지 18 : 850-858

,

1982. Lee jKT

,

Glazer HS: Psoas muscle disorders: MR imag-

15. Whitley NO, Brenner OE, Francis A et al: Computed ing. Radiology 160:683-687, 1986

- 1043 -