서론
견관절은 골성 구조보다는 연부조직의 이상에 의해 통증 이 발생하는 경우가 대부분이므로 단순 방사선사진만으로 는 통증의 정확한 원인을 감별하기 어려운 경우가 많다. 따 라서 자기공명영상을 비롯한 연부조직의 상태를 평가할 수 있는 다양한 영상진단법들이 사용되고 있고 최근에는 초음 파에 대한 관심이 높아지고 있다. 근골격계 초음파는 1979 년 Seltzer 등[1]이 처음 소개한 이후 많은 발전을 거듭해 왔 고 특히 7.5 MHz 이상의 고주파수 변환기의 사용으로 자기
공명영상에 필적할 만한 민감도와 특이도 및 동적인 검사가 가능하며 필요 시 바로 반대측을 비교할 수 있다는 장점 등 으로 높은 진단적 가치를 보이고 있다[2]. 또한 초음파는 진 단뿐 아니라 견관절 주위에 시행되는 다양한 중재적 치료의 유도자로 이용되어 정확한 주사를 가능하게 하는 역할을 한 다. 본문에서는 견관절 통증을 진단하고 치료함에 있어 초 음파의 유용성에 대하여 기술하고자 한다.
견관절의 초음파검사 방법
견관절 주위의 초음파검사는 환자의 뒤편 혹은 앞 편에서 모두 시행이 가능하나 검사자가 변환기를 자유롭게 견관절 의 전, 후, 측방에 위치할 수 있고 검사자의 요청에 의해 피 검자가 팔을 자유롭게 움직일 수 있도록 등받이나 팔걸이가 없는 회전이 가능한 의자에 앉게 하는 것이 가장 좋다. 검사 는 일반적으로 상완 이두건 구 내의 상완 이두건 장두를 관
견관절 통증의 치료에서 근골격 초음파의 유용성
정 웅 교 | 고려대학교 의과대학 정형외과학교실
Usefulness of musculoskeletal ultrasonography for treatment of shoulder pain
Woong Kyo Jeong, MD
Department of Orthopedic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Ultrasonography is a powerful and useful method for the examination of the various shoulder diseases. The use of high-resolution transducer and technical evolution allowed the improvement of the accuracy of detection of the rotator cuff disease. In addition to diagnostic tool, ultrasonography can be applied as an optimal guidance in many intervention therapy around shoulder. However, its limitation is that there is marked disparity between the operators' experience levels. This article describes stepwise methods for evaluating shoulder conditions, ultrasonographic findings of various shoulder pathology, and guidance techniques for intervention therapy.
Key Words: Shoulder; Pain; Ultrasonography
Received: February 2, 2016 Accepted: February 20, 2016 Corresponding author: Woong Kyo Jeong
E-mail: drshoulder@korea.ac.kr
© Korean Medical Association
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찰하고 이후 견관절의 전방, 측방, 후방 구조를 차례로 관찰 한 다음 견봉쇄골 관절을 관찰하게 된다. 초음파 검사에서 유의할 점은 관찰하고자 하는 구조의 장축과 단축 모두를 관 찰하여야 하며 변환기의 위치를 적절하게 조절하여 비등방 성 인공물에 의한 오진을 유의하여야 한다.
1. 상완 이두건 장두
피검자의 견관절을 중립 위 혹은 약간 내회전시키고, 주 관절을 90도 굴곡하며 전완을 회외전 상태로 위치시켜 상완 이두건 구가 가장 전방에 위치하도록 자세를 취한다. 변환 기를 상완골에 수직되게 위치하면 상완 이두건 구 내에 위 치한 상완 이두건 장두의 단축 영상을 얻을 수 있으며 건 전 방의 횡 상완 인대 역시 관찰할 수 있다(Figure 1A). 상완 이두건 장두의 주행을 따라 근위부 및 원위부로 변환기를 이동하며 검사한다. 또한 변환기를 위치시킨 상태에서 견 관절을 내측 혹은 외측으로 회전시키며 건의 안정성 여부를 검사할 수 있다[3]. 건의 장축을 검사하기 위해서는 변환기 를 90도로 돌려 조영을 하고 비등방성 인공물을 피하기 위
해서는 변환기의 원위부를 약간 눌러주어 수직 영상을 얻어 야 한다(Figure 1B). 건의 장축 영상을 조영한 상태에서 견 관절을 외전 시켜 건의 비후 및 관절 내 포착 등을 검사할 수도 있다[4].
2. 견갑하건
상완 이두건 장두를 조영하는 자세에서 견관절을 외회전 시키면 견갑하건이 정면으로 위치하게 된다. 오구돌기 하방 으로 진행하며 소결절로 부착되는 견갑하건을 관찰할 수 있 으며 견관절을 충분히 외회전시켜야 건 부착부의 비등방성 인공물을 방지할 수 있다(Figure 2A). 변환기를 90도 회전 시키면 견갑하건의 단축 영상을 조영할 수 있으며 정상적인 건의 경우 고 에코의 다발과 사이의 저 에코의 틈새를 관찰 할 수 있다(Figure 2B). 이는 건 섬유속 사이로 근섬유가 위 치하여 보이는 현상으로 파열이 아님을 주의해야 한다. 견갑 하건을 관찰할 때 주의할 점은 견갑하건의 부착부위가 넓어 건 전체를 한번에 의 한번에 조영하기 어려우므로 근위부에 서 원위부까지 변환기를 이동시키며 관찰해야 한다.
Figure 2. Examination position and ultrasonography findings of subscapularis tendon. (A) Long axis scan shows subscapularis tendon (S), lesser tuberosity (LT), bicipital groove (thick arrow), and coracoid process (arrow head). (B) Short axis scan shows multiple hypoechoic cleft (narrow arrow) through the tendon substance.
A B
LT LT
S
Figure 1. Examination position and ultrasonography findings of long head of biceps tendon. (A) Short axis scan shows hyperechoic round biceps tendon and (B) long axis scan shows well-defined fibrillary echo textures (arrow heads, bicipital groove; arrow, transverse humeral ligament; b, long head of biceps tendon). GT, greater tu- berosity; LT, lesser tuberosity.
A B
GT b LT
b
3. 극상건
극상건을 관찰하기 위해서는 견관절을 내전, 내회전, 신 전시키는 Crass 자세[5] 혹은 변형된 Crass 자세[6]를 취하 게 한다. 단축영상에서 극상건은 볼록한 형태를 지닌 균일한 중간 정도의 에코를 나타내게 되며 전방과 후방의 건 섬유 의 방향이 다르게 되므로 변환기를 조절하여 비등방성을 최 소로 하여 검사하여야 한다(Figure 3A). 변환기를 근위부로 이동하면 건-근 이행부의 극상건, 극하건이 보다 명확하게 구분 될 수 있다. 극상건의 단축 영상 조영 후에는 변환기를 90도 회전하여 장축 영상을 조영하며 정상적인 경우 고 에코 의 실 모양의 건 섬유를 관찰할 수 있다(Figure 3B).
4. 극하건 및 소원형건
극하건 및 소원형건은 견관절의 후방에서 관찰하는 것이 용이하며 전완을 회외전한 상태에서 같은 쪽 대퇴부 위에 위 치시키거나 반대측 어깨를 손으로 짚게 하는 자세를 취하게 한다. 극하건과 소원형건을 쉽게 조영하기 위한 해부학적 구
조는 견갑골 극이며 손으로 견갑골 극을 촉지하며 중간 부위 에 변환기를 견갑골 극을 따라 위치하고 약간 원위부로 이동 시키면 극하근의 장축 영상을 조영할 수 있으며 근육과 중심 부의 건막을 관찰할 수 있다(Figure 4). 이 건막을 따라 외측 으로 변환기를 이동하면 대결절 하방에 부착하는 극하건을 관찰할 수 있다. 소원형근의 장축 조영은 극하근을 조영할 후 에 보다 하방으로 변환기를 위치시키면 관찰할 수 있다. 소원 형근의 건막은 극하근에 비하여 한 쪽으로 치우쳐 있으며 길 이도 짧다. 또한 주행 방향이 극하근보다 기울어져 있다.
5. 견봉쇄골 관절
견봉쇄골 관절을 관찰하기 위해서는 손가락으로 견봉쇄 골 관절을 촉지한 후에 변환기를 원위쇄골을 따라서 위치시 키면 관절의 관상면 영상을 조영할 수 있다(Figure 5). 상부 견봉쇄골 인대는 비교적 용이하게 관찰할 수 있으나 하부 견봉쇄골 인대는 관찰이 되지 않으며 관절내의 디스크 역시 관찰이 되지 않는 경우도 많다. 견봉의 장축을 따라 변환기 를 위치 시키면 간혹 견봉 상부 피질골이 분리가 되어 있는 견봉골을 관찰할 수 있으며 어깨를 움직이면서 원위 분절의 안정성을 평가 할 수 있다[7].
흔한 어깨질환의 초음파 소견
1. 회전근 개 파열
회전근 개 파열의 대표적 초음파 소견은 정상적인 건 섬유
Figure 4. Examination position and ultrasonography findings of infraspinatus tendon. Long axis scan shows the infraspinatus tendon arising within the muscle from thick central aponeurosis (arrow heads).
Figure 3. Examination position and ultrasonography findings of supraspinatus tendon. (A) Short axis scan shows supraspinatus tendon is located between articular cartilage (arrow head) and subdeltoid bulsa (arrow). (B) Long axis scan shows convex beak-like shape characterized by fibrillary pattern echogenic lines (arrow, subdeltoid bulsa). SSP, supraspinatus tendon; H, humeral head; GT, greater tuberosity.
A B
SSP SSP
GT
의 음영이 단절되거나 국소적인 저에코 부분이 관찰되는 것 이다(Figure 6). 국소적인 저에코 음영은 건이 파열된 부분 에 관절 삼출액이 충만 되어 나타나는 현상으로 초음파의 변 환기에 압력을 가하여 눌렀을 때 관절 삼출액이 파열된 건 사이에서 빠져 나가는 소견이 관찰된다. 관절 삼출액이 적 을 경우에는 삼각근 이나 점액낭 주위의 지방조직이 파열된 건 내로 밀려들어가며 회전근 개의 정상적인 윤곽이 소실되 고 건의 두께가 감소하는 sagging peribursal fat 징후 등이 관찰된다.
회전근 개 파열의 초음파 진단의 정확성에 대해 다수의 연구가 이루어 지고 있으며 7.5 MHz 이상의 고해상도 변 환기를 사용한 경우 전 층 파열에서 87%에서 96%, 부분 파 열에서 77%에서 94%의 정확도를 보고하고 있다(Table 1) [2,8-13]. 초음파를 이용하여 측정한 회전근 개 파열의 크기 의 정확도에 대하여 2004년 Teefey 등[14]은 파열의 내, 외 측 크기는 초음파의 경우 73%, 자기공명영상의 경우 63%, 파열의 전, 후면 크기는 초음파에서 87%, 자기공명영상에
서 80%를 보고하여 자기공명영상보다 정확한 결과를 나타 냈으나 2005년 Iannotti 등[2]은 내, 외측 크기의 경우 초 음파 83%, 자기공명영상 88%, 전, 후면 크기의 경우 초음 파 86%, 자기공명영상 93%의 정확도를 나타내어 상반된 결 과를 보고하였다. 국내에서는 Oh 등[15]이 자기공명 조영술 과 초음파 소견의 불일치에 대하여 보고하기도 하였다. 초음 파검사를 통한 회전근 개 파열의 진단은 파열된 부위에 삼출 액의 저류가 있어야 용이하며 삼출액이 없는 만성파열의 경 우 건증으로 오인되기도 한다[14]. 이런 경우 회전근 개 파 열을 보다 정확하게 진단하기 위해 관절강 내로 식염수를 주 사한 후 초음파검사를 시행할 수 있으며 El-Dalati 등[16]은 초음파 조영술을 시행하여 민감도를 증가시킬 수 있다고 보 고하였고, 국내에서는 Lee 등[17]이 파열의 크기와 활액막 의 비후를 관찰하는데 보다 정확한 결과를 나타낸다고 보고 하였다.
또한 환자의 만족도에 대한 연구에서 초음파는 자기공명 영상보다 우월한 결과를 나타내었다[18]. 하지만 초음파검사 는 근육의 위축 정도, 동반된 관절순의 병변, 견관절 주위 낭 종 등을 관찰하는 데 자기공명영상보다는 용이하지는 않다.
초음파검사는 회전근 개 봉합 후 경과 관찰을 위해서도 자 기공명영상에 비하여 봉합 나사의 간섭 없이 유용하게 사용 될 수 있다. 봉합된 회전근 개는 정상적인 건보다 위축되어 있고 점액낭의 제거로 인하여 점액낭 측의 건이 불확실하게 보일 수 있다. 또한 수술 시 사용한 봉합사 및 봉합 나사로 인한 잔향 허상이 관찰되기도 한다(Figure 7).
Study Sensitivity (%) Specificity (%) Accuracy (%) Full-thickness tear
Mack et al. [8] 91 100 94
Soble et al. [9] 93 73 83
Farin et al. [10] 81 95 90
Teefey et al. [11] 100 85 96
Middleton et al. [12] 93 83 87
Iannotti et al. [2] 88 80 80
Partial-thickness tear
Van Holsbeeck et al. [13] 93 94 94
Teefey et al. [11] 67 85 77
Figure 5. Examination position and ultrasonography findings of acromioclav- icular joint. Scan shows acromion (Ac) and clavicle (Cl) are separated by hypo- echoic joint space (arrow heads, superior acromioclavicular ligament).
Figure 6. Ultrasonography and arthroscopic findings of full thickness tear of supraspinatus tendon. Long axis scan of supraspinatus tendon (A) shows focal anechoic area (arrow) and arthroscopy (B) confirms the full thickness rotator cuff tear.
A B
Ac CI
2. 석회화 건염
석회화 건염은 건 조직에 석회가 침착 되고, 이 때문에 통 증이 유발되는 상태를 뜻하며 대부분 극상건에 호발하며 극 하건, 견갑하건에도 발생을 한다. Uhthoff 등[19]은 석회 침 착을 석회화 전 단계, 석회화 단계, 석회화 후 단계로 구분 하였고, 석회화 단계를 다시 형성기, 휴지기, 흡수기로 세분 하였다. 석회화 건염은 자기공명영상에서는 건 내의 저 강 도 신호로 관찰되나 석회화 건염의 초음파 소견은 건 섬유 내 고에코 영상이 나타나며 칼슘의 양에 따라 세 가지 형태 로 구분 된다. 제 1형은 고에코 영상과 병변 하방의 분명한 음영 결손이 특징적이며 형성기의 소견에 해당한다(Figure 8A). 2형은 병변 하방의 음영 결손이 분명하지 않고, 3형의 경우는 나타나지 않으며 이는 흡수기에 해당하는 소견이다 (Figure 8B). Chiou 등[20]은 초음파에서 관찰되는 형태에 따라 궁형, 분쇄 형 혹은 점 상형, 결절 형, 낭종 형 등 4가지 로 분류하였고 궁형 석회화 소견을 보이는 경우 다른 세 가 지 형태보다 임상적으로 통증이 심하고 도플러 검사 상 혈류 가 증가 되어 있음을 보고하였다. 관절경 소견 상 제1형의 경우는 마치 분필가루와 같은 모습을 보이고, 3형의 경우는 치약이나 연고와 같은 형태를 보이며 2형의 경우는 두 가지 형태가 혼합되어 있는 양상을 나타낸다. 또한 도플러 검사에 서 혈류가 증가된 경우 석회가 침착 된 주변 조직 및 점액낭 에 미세 혈관들이 충혈되어 있는 소견이 관찰되기도 한다.
3. 동결견
Codman [21]이 견관절의 운동 범위가 감소하면서 통증이
유발되는 상태를 동결견으로 명명한 이후 Neviaser [22]는 관절와 상완 관절 활액막의 조직학적인 변화를 기술하면서 유착견이라는 명칭을 사용하였다. 동결견의 방사선적 진단을 위해 자기공명 동결 견의 자기공명 관절 조영 소견은 관절낭 의 부피가 감소되어 있고, 관절 활액막이 비후되어 있다는 보 고가 있으며[23], 2006년 Jung 등[24]은 액와 소목의 두께 가 3 mm 이상 될 경우 진단적인 가치가 있다고 보고하였다.
동결견에 대한 초음파 소견은 역동적 초음파검사에서 외 회전 시 견갑하건의 움직임이 감소된 소견을 관찰할 수 있으 며 Lee 등[25]은 회전간극의 저에코 변화 및 초기 환자에서 는 회전 간극의 혈류가 증가된 소견과 관절경 검사를 통하여 회전간극 활액막, 이두 장 건의 관절 내 부분, 오구 상완 인 대의 염증 소견을 보고하였다. 하지만 아직까지는 동결견에 대한 초음파검사는 시작단계라고 판단되며 더욱 연구가 필 요하리라 생각된다.
초음파를 이용한 중재적 시술
1. 관절와 상완 관절 내 주사
관절와 상완 관절 내 주사는 강직견, 염증성 관절염 등의 치료로써 사용될 수 있다. 다양한 도달법이 사용될 수 있으 며 저자의 경우는 후방 도달법을 선호한다. 후방 도달법은 주사하려는 어깨 쪽 팔로 반대쪽 어깨를 잡게 하여 견관절 을 내전시키고, 초음파의 변환기를 극하건에 종축으로 위치
Figure 7. Ultrasonography finding of repaired rotator cuff tendon. (A) The ar- throscopy shows the repaired rotator cuff tendon and (B) ultrasonography find- ing shows superficial tendon boundary are slightly concave and reverberation artifact (arrow).
A B
Figure 8. Ultrasonography findings of calcific tendinitis of shoulder. (A) The ultrasonography finding of type I calcific tendinitis shows hyperechoic focus with well-defined posterior acoustic shadowing and (B) type III calcific tend- initis shows amorphous mixed echoic mass without posterior acoustic shad- owing.
A B
시킨다. 극하건 하방으로 삼각형 모양의 고에코의 후방 관절 순과 저에코의 관절연골을 확인하고 바늘을 전진시켜 적절 하게 바늘 끝을 위치 시킨 이후에 주사한다(Figure 9). 사용 되는 바늘은 저자의 경우는 25G의 가는 바늘을 사용하여 통 증을 최소화하고 있다.
2. 견봉하-삼각근하 점액낭 내 주사
견봉하-삼각근 하 점액낭 내 주사는 외래에서 흔히 많이 사용되는 치료법으로 초음파를 사용하면 삼각근 또는 회전 근 개 내로 주사약이 잘못 주입되는 것을 피할 수 있다. 도달 법은 점액낭의 근위부 혹은 원위부에서 모두 도달이 가능하 며 저자는 근위부에서 원위부로 주사를 시행한다. 주사하고 자 하는 어깨를 내회전, 내전, 신전하면 점액낭이 보다 전방 으로 길게 돌출되어 주사바늘이 견봉에 걸리는 것을 방지할 수 있다. 주사바늘의 위치는 삼출액이 있어 공간이 있는 경 우 보다 용이하게 점액낭 내로 주입을 할 수 있으나 그렇지 않은 경우에는 저에코의 주변 지방조직 층보다 하방에 주사
바늘을 위치 시키면 된다. 또한 1-2 mL 정도 시험적으로 주 사약을 주입하면서 대결절 외측의 점액낭이 주사약으로 인 해 부풀어 오르는 것이 확인되면 안심하고 나머지 주사약을 주입하면 된다(Figure 10).
3. 견봉 쇄골 관절 내 주사
견봉 쇄골 관절염이 발생한 경우 관절 내 주사는 매우 효과 적인 방법이다. 하지만 관절 내 공간이 작고 개인마다 쇄골 및 견봉의 각도 및 형태가 다르기 때문에 맹검법에 의한 주사가 매우 어렵다. 또한 피부 아래 바로 뼈가 위치하고 피하지방이 적어 관절 외로 스테로이드가 흘러나올 경우 상당한 불편 감 을 초래할 수 있다. 초음파를 사용하여 견봉 쇄골 관절 내에 주사를 할 경우는 보다 작은 hockey stick 모양의 변환기를 이 용하는 것이 편리하며 주사바늘을 변환기와 평행하게 접근하 여 주사하는 in-plane 방법과, 주사바늘을 변환기에 수직으 로 접근하는 out of plane 방법이 모두 가능하다(Figure 11).
4. 초음파 유도 하 석회성 건염의 치료
견관절의 석회화 건염은 정확한 병인은 밝혀져 있지 않으 나 통증의 원인이 되고 있다. 특히 흡수기 단계에서는 매우 극심한 통증을 유발해 화농성 관절염으로 오인 되기도 한다.
석회성 건염은 대부분 비수술적 방법으로 치료가 가능하며 소염진통제 투약, 활동조절 및 물리치료 등이 시행될 수 있 다. 보다 침습적인 방법으로 주사기를 이용하여 천공과 세 척을 반복하는 방법이 소개되고 있고 양호한 치료결과도 보 고되고 있다. 하지만 석회가 침착 된 정확한 위치에 주사 바 늘을 삽입하여야 불필요한 건의 손상을 방지할 수 있다. 이
Figure 9. Technique (A) and image (B) of ultrasonography guided glenohum- reral joint injection (arrow heads, needle). HH, hemeral head; L, labrum.
A B
Figure 10. Technique (A) and image (B) of ultrasonography guided subacro- mial bursal injection. Cl, clavicle; Ac, acromion.
A B
Figure 11. Technique (A) and image (B) of ultrasonography guided acromio- clavicular joint injection (arrow heads, needle).
A B
HH
Cc
Ac L
를 위해서 영상증폭기가 많이 사용되어 왔으나 방사선 노출 과 2차원적인 영상의 한계가 있다. 최근에는 초음파를 사용 하여 보다 정확하고 안전하게 석회가 침착 된 위치에 주사바 늘을 삽입하여 시술을 할 수 있고, 또한 체외충격파 치료술 을 시행할 경우에도 정확한 위치에 충격파를 도달시키기 위 한 안내자로서 역할을 할 수 있다.
5. 상견갑 신경차단
견갑상 신경은 견관절 상부와 후 상부, 관절막, 견봉-쇄골 관절, 점액낭, 오구 쇄골 인대, 오구 견봉 인대 등에 분포한다 고 알려져 있다. 또한 견갑상 신경이 견관절의 약 70% 정도의 감각을 담당하고 있기 때문에 이 신경을 차단하면 어깨 주위 통증조절에 상당한 효과가 있다고 보고되고 있다. 상견갑 신 경차단술은 1941년 Wertheim에 의해서 최초로 소개된 이후 Moore [26]에 의해 발전되어 왔다. 견갑상 신경차단술은 관 혈적 수술이나 관절경 수술 후의 통증조절에 적용되며, 강직 견, 류마티스 관절염, 퇴행성 관절염, 암성 통증 등 어깨 주위 의 만성통증의 조절에도 사용될 수 있다. 견갑상 신경차단술 이 유용한 술기임에도 적절한 위치에 약물을 투약하기가 어 렵고 주사바늘을 잘못 주입하면 기흉 등 심각한 합병증을 초 래할 수 있지만 초음파 유도 하에서는 위험을 줄일 수 있다.
결론
견관절의 초음파검사는 견관절 통증 환자에서 병력청취, 신체검사의 연속으로 간편하게 비교적 정확한 진단을 내릴 수 있는 유용한 도구이다. 또한 초음파는 어깨 주위 질환의 치료에 있어 다양한 용도로 사용될 수 있다. 하지만 검사자 의 주관적 평가에 의해 다양한 결과가 가능하기에 정확한 해 부학적 지식과 병인에 대한 숙지가 있어야 하며 초음파의 특 징을 잘 파악하여야 오진을 최소화 할 수 있고 시술 중 오염 이 되어 감염이 발생하지 않도록 주의해야 한다.
찾아보기말: 견관절; 통증; 초음파
ORCID
Woong Kyo Jeong, http://orcid.org/0000-0001-8602-9290
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Peer Reviewers’ Commentary
본 논문은 근골격 초음파 기기를 이용한 견관절의 통증에 대한 진단 및 치료에 대한 최근의 발전을 기술한 논문이다. 견관절 질 환은 여명의 증가 및 보다 활동적인 생활에 대한 요구가 커짐에 따라 관삼이 높아지고 있으며, 초음파 검사는 신체검사 후 동작 인 영상을 통해 정확한 진단이 가능하여 MRI등의 고가의 장비를 보완할 수 있는 검사방법으로 인정받고 있다. 또한 진단적 가치 뿐만 아니라, 견관절의 질환으로 인한 동증 치료를 초음파 중재 하에 시행함으로써 보다 효과적인 통증관리 및 치료효과를 기대 할 수 있다. 본 논문은 초음파 검사 방법과 각 질환별 초음파 소 견 및 이를 이용한 중재적 시술 방법을 체계적으로 기술한 바, 어깨질환의 진단 및 비수술적인 치료 방침을 제시하는 유용한 논문으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
