대한소화기학회지 2005;46:237-241
서 론
섬유 낭종 질환군에 속하는 선천 간섬유증은 문맥 주위의 섬유화와 불규칙한 담관 증식을 특징으로 하는 드문 질환으 로, 주로 소아와 젊은 성인에서 간비종대 및 문맥 고혈압을 유발하는 원인 중 하나이다.1,2 1961년 선천 간섬유증이 처음 소개되었고, 최근까지 세계적으로 많은 환자가 보고되었 다.1-3 국내에서도 선천 간섬유증 단독으로 발생한 증례,4,5 다낭 신병이 동반된 증례,6-9 선천 Caroli 병 등의 간담도계 질환과 연관된 증례가 있었다.9,10 그러나 Caroli 병을 동반하 지 않은 선천 간섬유증에서 담관염의 증상을 주소로 한 증 례는 보고된 바 없다. 이에 저자들은 우상복부 통증과 발열 을 주소로 내원한 다낭 신병이 동반된 선천 간섬유증 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
22세 남자 환자가 내원 2일 전부터 발생한 우상복부 동통 과 발열을 주소로 내원하였다. 환자는 평소 건강하게 지내 왔으며, 4년 전 우측 신장결석으로 치료 받았으며 당시 간 에 문제가 있다는 말을 들었으나 정밀검사나 치료는 받지 않았다. 가족력에는 특이 소견이 없었고 흡연력과 음주력 및 약물 복용력도 없었다. 내원 당시 혈압 110/70 mmHg, 체 온 38.8oC, 심박수 78회/분, 호흡수 18회/분이었다. 신체검사 에서 급성병색을 보였고 의식은 명료하였으며 결막은 창백 하지 않았으나 공막의 황달 소견이 관찰되었다. 흉부 청진 소견은 정상이었고, 심음은 규칙적이었으며 심잡음은 없었 다. 복부는 평평하고 부드러웠고 장음은 정상이었다. 우상 복부에 압통이 있었지만 반발통은 없었고, 우상복부 늑골
급성 담도염 증상을 주소로 내원한 선천 간섬유증 1예
원광대학교 의과대학 소화기내과, 병리학교실*
최창수․오효정․김병수․조은영․김태현․최석채․김학철․윤기중*
A Case of Congenital Hepatic Fibrosis Presented with Symptom of Acute Cholangitis
Chang Soo Choi, M.D., Hyo Jeong Oh, M.D., Byung Soo Kim, M.D., Eun Young Jo, M.D., Tae Hyeon Kim, M.D., Suck Chei Choi, M.D.,
Haak Cheoul Kim, M.D., and Ki Jung Yun, M.D.*
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea
Congenital hepatic fibrosis (CHF) is an autosomal recessive disease, presenting principally in children or young adults with portal hypertension, and infrequently associated with cholangitis. It is associated with renal malformation and Caroli's disease. The diagnosis of CHF is usually confirmed by its typical histological features. Cholangitis is a severe and frequently fatal complication. We report a 22-year-old man with congenital hepatic fibrosis who showed the cholan- gitis without radiological features of cystic dilatation or stone of intrahepatic ducts. (Korean J Gastroenterol 2005;
46:237-241)
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Key Words: Congenital hepatic fibrosis; Cholangitis
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연락처: 김태현, 570-711, 전라북도 익산시 신용동 344-2번지 원광대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (063) 850-1077, Fax: (063) 855-2025 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Wonkwang University College of Medicine, 344-2 Sinyong-dong, Iksan 570-711, Korea
Tel: +82-63-850-1077, Fax: +82-63-855-2025 E-mail: [email protected]
238 대한소화기학회지: 제46권 제3호, 2005
하단에 3횡지 정도의 간비대가 있었고, 좌상복부 늑골하단 에 4횡지 이상의 비장 비대가 있었다. 복수는 없었으며 만 성 간질환을 시사하는 피부병변은 관찰되지 않았다. 말초혈 액검사에서 혈색소 14.4 g/dL, 혈소판 50,000/mm3, 백혈구 7,160/mm3 (호중구 87.3%)였고, 생화학검사에서 총 단백 6.4 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 총 빌리루빈 4.3 mg/dL, 직접 빌리루 빈 3.4 mg/dL, BUN 17 mg/dL, 크레아티닌 0.9 mg/dL, AST 87.6 IU/L, ALT 76.1 IU/L, 알칼리 포스파타제 139 IU/L, γ -GT 42 IU/L, LDH 457 IU/L, Na 139 mEq/L, K 4.42 mEq/L, CRP 184 mg/L (정상치 0-5 mg/L), 프로트롬빈 시간 20.6초 (36.2%), aPTT 54초, 소변검사는 정상이었다. 혈액 도말 검 사에서 백혈구 수는 정상이었으나 호중구 분획 증가 및 독 성 과립 등의 감염소견이 보였고, 혈소판 수가 감소되었다.
반복적으로 시행한 혈액배양검사는 모두 균이 배양되지 않 았다. HBsAg 음성, anti-HBs 양성, anti-HCV 음성, α-FP 수
치는 정상범위였다. 자가항체검사에서 항핵항체와 항미토 콘드리아 항체는 음성이었다. 혈청 ferritin 337 ng/mL, 혈청 ceruloplasmin 28 mg/dL, 혈청 구리 142.3μg/dL로 정상이었 으며, 안저검사에서 Kaiser-Fleischer ring은 없었고 신경검사 에서도 이상은 없었다.
상부위장관 내시경검사에서 식도 원위부에 적색 징후가 없는 경미한 정맥류가 관찰되었다. 복부 초음파검사에서 간 실질의 에코상이 전반적으로 증가되고, 좌엽과 미상엽이 커 져 있고 현저한 비장종대가 관찰되었다. 복부 컴퓨터단층촬 영에서 간 좌엽과 미상엽이 커져 있고 비장종대가 관찰되었 으며, 간 우엽의 낭종 및 좌위정맥과 비장정맥이 현저히 확 장된 소견이 관찰되었고, 양측 신장에 다양한 크기의 낭종 이 다수 관찰되었다(Fig. 1). 또한 간 좌엽의 측분절에 조영 증강기에 경계가 명확치 않은 저음영 소견이 관찰되었다 (Fig. 2). 복부 자기공명촬영에서도 간좌엽의 측분절에 간 실 질부종의 소견이 의심되었다. 자기공명 담췌관조영술(mag- netic resonance cholangiopancreatography, MRCP)에서 간내 낭 종을 동반한 총 담관과 간내 담관의 확장이 관찰되었지만 결석이나 종양이 의심되는 음영결손이나 협착은 없었다 (Fig. 3). 보존치료로 환자의 임상증상과 간 기능의 호전이 보였고, MRCP에서 의미있는 담도 협착이나 결석은 관찰되 지 않아 내시경 역행 담췌관 조영술은 시행하지 않았다. 가 족력에서 부모와 형 등에게 신질환이 없어 상염색체 열성 다낭 신병이 동반된 것으로 추정하였다. 문맥 항진증의 원 인을 찾기 위해 초음파 유도 하에 간 조직 검사를 실시하였 고, 조직검사 결과에서 문맥역에 띠 모양의 섬유화가 관찰 되었고, 이 섬유화로 간실질을 둘러싸고 있어 마치 결절을 이룬 듯이 보였으나 재생소견이 없는 정상 소엽 구조를 보 였다. 섬유대 가장자리를 따라 많은 소 담관들이 관찰되었 다(Fig. 4). 그리고 간 좌엽의 측분절에 경계가 명확하지 않 Fig. 1. Abdominal CT finding. (A) It shows enlargement of left gastric vein, splenic vein and massive splenomegaly, suggestive of portal hypertension with portocollateral formation. (B) It shows multiple, variable sized cysts in both kidneys.
A B
Fig. 2. Abdominal CT finding. It shows ill defined low attenu- ated lesion (arrows) in the lateral segment of left lobe of liver.
최창수 외 7인. 급성 담도염 증상을 주소로 내원한 선천 간섬유증 1예 239
은 저음영부위의 조직생검에서 담관 및 담관 주위에 많은 급성 염증세포의 침윤이 관찰되었다(Fig. 5). 이러한 조직소 견과 임상소견으로 선천 간섬유증과 이에 동반된 급성 담도 염을 진단하였다. 환자는 수액요법과 항생제를 정맥 투여하 면서 보존 치료를 시행하였다. 치료 4일 후 발열 증상과 복 통이 소실되면서 환자는 전반적으로 호전되었고, 치료 9일째 증상이 완전히 소실되고 생화학 및 혈액검사가 정상화되었 다. 그 후 환자는 퇴원하였으며 현재 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
섬유 낭종 질환군에 속하는 비교적 드문 질환인 선천 간
섬유증은 산재성 또는 가족성으로 나타나며, 상염색체 열성 으로 유전하는 질환으로 1961년 처음 보고되었다.3 선천 간 섬유증은 Caroli 병, 다낭 간질환, 총담관낭, 미세 과오종 등 이 잘 동반되어, 간담도 섬유화 다낭 질환은 단독으로 존재 하기보다는 하나의 질환군을 형성한다. 발생학적으로 간담 도 기형은 담관판 형성이상(ductal plate dysplasia)으로 인해 발생기에 정상적으로 형성되는 과도한 원시 상피 담관구조 가 없어지지 않고 지속적으로 남아 있기 때문이다.2 국내에 서 담관판 이형성은 15예4-10 정도가 보고되었다. 발병 당시 의 연령은 3-10세이며, 때로는 무증상으로 지내다가 이번 증례와 같이 청소년기 후반이나 성인이 되어 증상이 발생하 기도 한다.2 선천 간섬유증은 다낭 신장 질환과 같은 낭종 신질환이 가장 많이 동반되며 대부분이 상염색체 열성이 다.11 이번 증례도 신질환의 가족력이 없는 경우로 상염색체 열성 다낭 신질환으로 추정되었다.
선천 간섬유증은 흔히 네 가지 임상양상을 보이는데, 간 문맥 고혈압을 보이는 경우가 가장 흔하며, 그 외에 간문맥 고혈압 없이 담도염을 보이는 경우, 간문맥 고혈압과 담도 염을 함께 보이는 혼합형, 그리고 증상이 없는 잠복형이 있 다.2 간문맥 고혈압을 보이는 형태는 간소결절을 둘러싸는 섬유대 내에서 간내 문맥 소근이 압박되거나 문맥의 형성 부전으로 발생하며12 식도정맥류 출혈과 간비종대가 가장 흔한 증상으로,3 국내에서도 가장 많이 보고되었다.4-10 이번 증례는 혼합형으로 우상복부 통증 및 발열을 주소로 내원하 였고 간 조직 생검에서 담도염과 선천 간섬유증을 진단하였 으며, 복부 컴퓨터단층촬영과 내시경을 통해 간문맥 고혈압 을 확인하였다. 빈도가 드문 선천 간섬유증과 동반된 담도 염의 국내 보고는 Caroli 병을 동반한 선천 간섬유증의 환자 에서 담도염의 증상이 있었던 2예가 있으며, 이 중 1예는 간 Fig. 3. MRCP finding. It shows a large cyst in the right liver,
mild dilatation of common bile duct, and intrahepatic duct without signal void.
Fig. 4. Liver biopsy finding. It shows fibrous bands dividing liver parenchyme, and small proliferating bile ducts within fibrous band. The lobular architecture is preserved (Masson Trichrome stain, ×40).
Fig. 5. Liver biopsy finding. Microscopic finding of ill defined low attenuated lesion in abdominal CT shows infiltration of acute inflammatory cells at periductal tissue and intrahepatic bile duct (H&E stain, ×40).
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내 결석이 존재한 경우였다.8 담도염은 주로 Caroli 병과 간 내 담관결석, 간내 담관 확장이 있을 때 호발한다. 이번 증 례에서는 임상소견에서 담도염이 의심되어 MRCP를 시행하 였으나, 총담관과 간내 담도의 경한 확장 및 간실질내 한 개 의 낭종이 있었지만 결석이나 종양, 다발 담도확장의 소견 은 없이 급성 담도염이 발생한 증례로, 과거 국내에서 보고 한 Caroli 병 또는 간내 담관결석이 동반된 급성 담도염의 증례와는 다르다. 선천 간섬유증과 동반된 담도염이 발생하 는 기전은 확장된 담도 내에 담즙저류로 작은 결석이나 침 전물이 생기고 이것들이 담즙의 흐름을 더욱 악화시키며 부 분 폐쇄를 유발하여 감염 요인을 제공하여 발생한다.13 이를 뒷받침하는 근거는 선천 간섬유증 환자의 간 조직 생검에서 담즙 흐름의 지연을 의미하는 담즙점액의 소견이다.12 선천 간섬유증의 가장 중요한 진단은 병리 조직검사이다.
문맥으로의 섬유성 확대와 문맥간의 섬유대 형성이 관찰되 며, 이로 인해 소엽 구조가 왜곡되나 내부 구조는 잘 유지되 고, 염증세포의 침윤은 관찰되지 않는다.11,12 또한 섬유대에 확장 비후된 담관의 증가를 볼 수 있으며, 문맥 형성부전 혹 은 문맥이 섬유대 내에서 압박되는 소견을 관찰할 수 있다.
이외에 진단 및 동반 질환을 알아보는 데 복부 초음파검사, 내시경 역행췌담관조영술, 컴퓨터단층촬영, 자기공명촬영 등이 도움이 된다.
치료는 선천 간섬유증에서 담도염이 동반되면 혈액배양 결과가 나올 때까지 aminoglycoside와 penicillin계 병합 또는 cephalosporin 등의 광범위 항생제를 사용하고,14 담도 배액 이상의 원인 및 담도 내 결석 여부를 검사한다. 담관 결석이 발견되면 내시경 역행담췌관조영술과 내시경 유두 괄약근 절개술로 결석을 제거하고, 담관 내의 배액관 삽입 을 통해 담즙 배양검사를 실시하여 배양균에 민감한 항생제를 정맥 투여한다.14 반복 감염에 대한 항생제의 예방효과는 명확하 지 않다.15 Amoxicillin과 clavulanic acid 복합제, cepha- losporin, quinolones 등의 항생제가 심한 반복 감염의 경우 추천된다.14 또한 반복적이고 심한 감염을 조절할 수 없을 때는 간이식을 고려해야 한다.1 선천 간섬유증 및 Caroli 병 환자에서 내시경 시술, 수술 담도조영술, 담낭절제술 등이 담도염의 발생 및 악화에 영향을 줄 수 있다.16 그러므로 담 도염이나 결석이 없는 환자에서 가능한 유두괄약근 절개술 이나 담도조작은 피해야 한다.17
선천 간섬유증의 예후는 식도출혈이 생긴 후에도 간경변 에 비해 양호하며, 간 기능이 정상 범위이기 때문에 출혈이 있어도 간성혼수, 간부전은 잘 나타나지 않는다. 주된 사망 원인은 출혈과 신부전증이며, 동반된 간 질환이 있는 경우 간농양, 패혈증이 주된 원인이다.18 또한 7%에서 간세포암 및 담관암이 동반될 수 있다.19
저자 등은 항생제 및 보존 치료로 호전을 보인 급성 담도
염과 다낭 신질환을 동반한 선천 간섬유증 환자 1예를 경험 하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
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