DOI 10.17480/psk.2019.63.1.54
노인 파킨슨병 환자의 장기요양서비스 이용 양상과 이용 장소에 따른 부적정 약물 사용 현황 및 관련 요인 분석
김성옥*·조혜민**·마효일***·장선미**#
*인제대학교 약학대학 인제약학연구소, **가천대학교 약학대학 가천약학연구소,
***한림대학교 의과대학 한림대평촌병원 신경과
Analysis of Potentially Inappropriate Medication by Use and Type of Long-term Care Services and Related Factors in Elderly Patients
with Parkinson’s Disease
Seong-Ok Kim*, Hyemin Cho**, Hyeo-il Ma***, and Sunmee Jang**#
*College of Pharmacy and Inje Institute of Pharmaceutical Sciences and Research, Inje University
**College of Pharmacy and Gachon Institute of Pharmaceutical Sciences, Gachon University
***Department of Neurology, Hallym University College of Medicine
(Received December 18, 2018; Revised February 22, 2019; Accepted February 23, 2019)
Abstract The objective of this study was to evaluate the prevalence rate of potentially inappropriate medication (PIM) in elderly patients with Parkinson’s disease and compare the prevalence rate by Long-term Care service use and service type. We analysed the National Health Insurance Claims data and Long-term Care Claims data. In this study, the prevalence rate of PIM in Korean elderly patients with Parkinson’s disease was very high (LTC user group-45.6% vs. non user-40%). We found that prevalence rate of PIM was related with poly-pharmacy, women, advanced age, high number of medical institutions, high hospitalization days and outpatient days, and disabled. The commonly used PIM drugs were found as benzodiazepines, first generation antihistamines. In particular, the prevalence of PIM was higher in the Long-term care facility user group than in-home service user group. The high prevalence of PIM in elderly patients with Parkinson’s disease suggests that systematic and comprehensive measures should be prioritized.
Keywords Potentially Inappropriate Medication (PIM), Parkinson’s Disease, Elderly Patients, Long-term Care Service
서 론(Introduction)
파킨슨병은 치매, 뇌졸중과 더불어 3대 노인질환 중 하나로, 인구 고령화에 따라 전 세계적으로 발병률이 증가하고 있다.
1)국민건강보험공단의 지급 분석자료에 의하면, 파킨슨병(질병코 드 G20) 진료인원은 2010년 6만2천361명, 2014년 8만4천771명, 2017 년 10만716명으로 연평균 8.0%씩 증가하였다. 2017년 기준 으로 여성 환자 수가 6만174명, 남성 환자 수 4만542명으로 여 성이 약 1.5배 정도로 더 많다.
2)파킨슨병은 뇌의 퇴행성 질환 의 하나로 ‘나이의 증가’가 가장 중요한 위험요소로 지금까지 확실한 예방 인자는 없으며, 파킨슨병 환자 중 60대 이상은
90.92% 를 차지하고 있다.
파킨슨병은 영국의 의사 제임스 파킨슨(James Parkinson)이 처 음으로 보고하여 알려지게 된 병으로 뇌의 신경전달 물질 중의 하나인 도파민 (dopamine)의 결핍으로 인해 운동장애 및 비 운 동증상이 나타나는 뇌의 퇴행성질환이다. 파킨슨병은 적절한 약 물 치료 뿐 아니라 규칙적 운동 등의 환자의 근력을 유지하고 진행을 늦추는 데 도움이 되는 환자의 노력이 동반되어야 하는 질병 특성을 갖고 있다.
2)노인 환자의 경우 약물동력학적 특성 과 약력학적 특성은 성인과 차이가 있으며, 노인은 신체기능이 떨어지기 때문에 약물에 보다 민감하게 반응할 수 있으며 부작 용 위험도 크다고 알려져 있다. 또한 노인은 만성질환 유병률이 높고, 여러 가지 질병을 동시에 가지고 있는 경우도 있어 다수 의 의약품을 동시에 복용하는 다중약물처방(poly-pharmacy)의 가 능성이 높다. 노인인구 중에서 복합 만성질환자의 증가는 잠재 적인 부적정 의약품 사용의 위험을 증가와 더불어 의료비 증가, 그리고 삶의 질 저하를 야기시킨다.
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Corresponding author
Sunmee Jang, College of Pharmacy, Gachon University, Incheon, Korea
Tel: +82-32-820-4941, Fax: +82-32-820-4829
E-mail: [email protected]
파킨슨병환자는 치료 목적으로 종종 복합적인 다중 약물 처 방을 받게 됨으로써 약물부작용을 경험할 확률이 높아지고 또 이를 치료하기 위한 목적으로 추가적인 약물을 처방받게 되는 처방폭포(prescribing cascades)로 표현되는 사건 발생 가능성이 높아지게 된다.
3)또한 다중약물 처방은 노인환자에게 잠재적 부 적정 약물(Potentially Inappropriate Medication, 이하 PIM)의 주 요 위험 요인이 되기도 한다. PIM은 노인환자에게 처방되어 복 용할 경우 약물유해반응의 위험이 치료적 편익보다 더 크기 때 문에 가급적 처방을 하지 않도록 권고하는 약물로 구성되며, 해 당 약물을 처방할 경우에는 임상적 타당성을 검토하여 신중하 게 처방하도록 권고하고 있다.
우리나라에서는 식품의약품안전처고시 제2016-155호 (2016.
12. 30., 일부개정, 시행 2016. 12. 30.])「의약품 병용금기 성분 등의 지정에 관한 규정」에서 “노인주의 성분”을 노인에서 부 작용 발생 빈도 증가 등의 우려가 있어 사용 시 주의가 필요한 유효성분으로 정의하고 있으며,
4)의사의 판단 하에 치료적 유익 성과 위험성을 고려하여 처방이 가능하다고 부가적으로 기술하 고 있다.
5)해당 고시에서 노인주의 성분 목록은 홈페이지에 게 시하도록 규정하고 있으며, 식약처 홈페이지에 게시되어 있는 노인주의 성분은 삼환계 항우울제 7개 품목, 장기지속형 벤조다 이아제핀 13개 품목, 신경계용약 8개 품목으로 총 28개 품목으 로 구성되어 있다.
6)노인주의 의약품에 대한 고시를 통해 의약품 처방·조제 시 해당 의약품에 대한 경고창이 뜨는 이외에 우리나라에서 노인 환자를 대상으로 부적정 의약품 사용을 감소시킬 수 있는 정책 은 아직 미흡하다. 특히 장기요양서비스를 받는 파킨슨병 노인 환자의 경우 일상생활이 제한되어 있으며 일반적인 노인 환자 에 비해 건강상태가 취약하여 부적정 의약품 사용 위험이 높아 질 수 있다. 캐나다 퀘벡주의 장기요양시설(long-term care)에 입 소한 노인환자를 대상으로 PIM 처방률을 분석한 Rancourt C. et al.(2003)
7)은 입소자 중 54.7%가 부적정처방 의약품을 받은 것으 로 분석하였으며, 일본의 Niwata. S. et. al.(2006)
8)은 일본 장기 요양시설입소환자 중 21.1%가 부적정처방의약품을 받은 것으로 분석결과를 장기요양시설 입소환자와 재가환자를 동시에 비교 한 연구는 드물지만, Hamilton H.J. et. al.(2009)이 다수의 부적 정처방 문헌을 고찰한 결과 부적정처방 비율이 재가노인의 경 우 평균 24%, 시설입소한 노인환자(nursing home residents)의 경 우 평균 40%로 재가 노인환자에 비해 상대적으로 PIM 위험에 더 많이 노출되어 있음을 제시하고 있다. 우리나라에서 요양시 설의 노인환자가 의약품을 처방받은 비율은 95.5%로 재가노인 환자의 처방비율인 92.8%에 비해 높은 편이다.
노인 파킨슨병 환자의 초기 치료는 매우 복잡한 요인으로 어 려움을 겪고 있는데,
9)복잡한 요인 중 하나는 노인환자에게 잠 재적인 부작용을 발생시킬 수 있는 부적정 약물 처방과 다제복 용(poly-pharmacy)로 알려져 있으며, 그 대표적인 부적정 약물사 례는 antiemetic medications, antipsychotic medications, pain medications 등이다.
10,11)미국 파킨슨 재단센터(National Parkinson
Foundation Centers)의 조사 결과, 센터의 71%가 병원 전문직이 특정 항구토제가 파킨슨병 환자에게 약물부작용을 일으킬 가능 성이 있다는 것을 확신하지 못하고 있으며, 80%는 특정 정신치 료제가 파킨슨병 증상 악화를 최소화시키는지를 확신하지 못한 다고 보고하고 있다.
12)우리나라에서 노인 파킨슨병 환자의 약물부작용을 최소화시 킬 수 있는 적정 치료를 위해서는 처방양상과 PIM 처방률을 확 인하는 것이 필요하다. 우리나라에서 부적정 약물 사용 현황과 영향요인을 밝히기 위한 노인환자를 대상으로 한 선행 연구들 이 일부 이루어져 왔는데,
13)PIM 처방률 결과는 미국의 Beers 기준, 유럽의 STOPP (Screening Tool of Older Person’s Pre- scriptions) 기준을 그대로 적용하였기 때문에 부적정 약물 처방 률을 과소 또는 과다추정할 가능성의 문제가 존재한다. 이에 이 연구는 파킨슨병 노인 환자의 장기요양서비스 이용자와 미이용 자 간의 부적정 약물 사용에서 차이가 있는지를 확인하고, 또한 장기요양이용자의 경우 장기요양서비스 유형에 따른 부적정 의 약품 사용 차이를 확인하고, 그 영향요인을 규명하여 부적정 의 약품 사용을 감소시키기 위한 방안을 마련하기 위한 목적으로 수행되었다.
방 법(Methods)
연구대상 및 자료
본 연구는 파킨슨병 노인 환자의 장기요양서비스 이용 양상 과 서비스 유형에 따른 PIM 사용 현황과 그 영향 요인을 파악 하기 위한 목적으로 수행된 국민건강보험청구자료와 노인장기 요양급여 청구자료를 이용한 분석 연구이다. 연구 자료는 2015 년 기준 파킨슨병으로 2015년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까 지 진료받은 노인환자의 장기요양서비스 이용 여부와 서비스 유 형에 따른 부적정 약물 처방 양상을 분석하였다. 파킨슨병 노인 환자는 국민건강보험청구 자료에서 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록자 중에서 “한국표준질병·사인분류 코드”가 파 킨슨병(G20)으로 등록된 65세 이상의 환자를 추출하였다. 당해 연도인 2015년의 사망자수(5,073명)를 제외한 노인 파킨슨병 환 자수는 60,130명으로 이 중 장기요양서비스 등급을 받은 환자는 19,254 명이며, 나머지 40,876명은 장기요양서비스 미대상자이다 (Fig. 1). 노인장기요양보험에서 고령이나 노인성 질병 등의 사 유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하 는 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 장기 요양급여를 제공하 는데, 장기요양 인정신청 이후 인정조사 및 등급판정위원회의 등급 판정을 거쳐 수급자로 결정될 경우 1~5등급으로 판정된 노 인환자가 노인장기요양보험 서비스를 제공받을 수 있다. 6등급 으로 판정되거나 장기요양 미신청자는 장기요양서비스 미이용 자로 분류하였다.
변수 정의
이 연구에서 사용한 주요 변수는 부적정 약물 처방률, 다제복
용(poly-pharmacy), 복합상병지수(Charlson Comorbidity Index, 이 하 CCI), 장기요양서비스 이용여부와 장기요양서비스 유형, 장 기요양등급이다.
잠재적 부적정 약물(Potentially Inappropriate Medication, PIM) 처방률은 전체 환자 중 잠재적 부적정 약물을 처방받은 환자의 분율로 측정하며, 잠재적 부적정 약물 목록은 Kim. S. et al.
(2013)
14)이 전문가 패널 조사를 통해 구축한 약물 목록을 사용 하였다. 이 약물목록은 이 연구에서는 Beers criteria, STOPP criteria, PRISCUS list 3 가지 PIM 리스트에 공통으로 포함된 PIM 성분을 선정하여 이들 중 한국에서 시판되는 성분을 대상으로 전문가 패널조사 2차 라운드를 실시하여 전문가 합의를 도출하 였으며, 최종적으로 7개 효능군의 26개 성분의 노인처방 주의 의약품이 선정되었다.
환자의 동반상병과 임상/질병조건은 청구자료에 기입된 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10
threvision (ICD-10) 을 활용하였으며, 이 자료를 통해 환자의 동 반상병을 Charlson Comorbidity Index (CCI)로 평가하였다.
다제복용(poly-pharmacy)의 지표로 동시처방 의약품수를 측정 하였으며, 처방전에 동시에 처방된 의약품의 개수 1-5개 미만, 5 개 이상-9개 미만, 9개 이상의 3개 구간으로 구분하였다.
장기요양서비스 유형은 요양시설서비스와 재가서비스로 구분 된다. 요양시설서비스는 장기요양보험에서 급여대상서비스를 제 공하는 시설로, 분석연도인 2011년에 3,905개소였으며, 재가서비 스는 장기요양보호사가 가정방문을 통해 방문요양, 목욕, 간호, 주야간보호, 복지용구 등의 서비스를 제공한다. 둘 다 이용자는 시설입소와 재가서비스를 각각 1회 이상 받은 노인환자이다.
장기요양등급은 국민건강보험공단의 노인장기요양등급위원회 에서 판정하며, 장기요양등급판정도구는 신체기능영역, 인지기능 영역, 행동변화영역, 재활욕구영역, 간호처치영역의 52개 항목으 로 구성된 장기요양인정조사표를 이용하여 등급을 결정하는 분 류체계이다. 1등급이2,3등급에 비해 일상생활능력이 비독립적으 로 케어요구도가 높다.
분석 방법
분석방법은 SAS를 활용하였으며, 각 변수의 빈도와 백분율 (%) 자료를 기술분석하였으며, 장기요양서비스 이용 여부와 서 비스 유형에 따른 차이를 확인하기 위해 T-검정, 카이제곱검정, ANOVA 검정을 시행하였다. 각각의 검정 결과의 통계적 유의성 으로 p-value를 제시하였으며, p-value가 0.05 미만인 경우 통계 적 유의성이 있다고 결론내릴 수 있다. PIM에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위하여 로지스틱 회귀분석 방법을 적용하였다.
결 과(Results)
연구대상자의 인구학적·사회적·임상적 특성
연구대상 파킨슨병 노인 환자는 총 60,130명으로, 장기요양서 비스 이용군인 19,254명과 장기요양서비스를 받지 않은 40,876 명을 각각 인구 및 질병특성, 의료이용 특성별로 분석하여 Table 1에 제시하였다. 평균 연령은 각각 75.1세와 77.5세로 장기요양 서비스를 받은 노인의 평균연령이 높았으며, 두 군 모두 여성 비율이 높았다. 장기요양서비스를 받은 노인환자군의 의료급여 등 취약계층의 비율이 8.7%로 비이용군에 비해 다소 높았다. 장 기요양등급 자료는 장기요양서비스를 받은 군에서만 제시되며, 1-2 등급은 27.4%, 3-4등급은 71.1%, 5등급은 1.6%였다. CCI 점 수의 평균은 장기요양서비스를 받는 노인환자군이 1.6점으로 다 소 높았다. 1년간 최다이용기관으로 의원이 약 70%로 높은 비 율을 보였으며, 평균 이용의료기관수는 각각 5.5개소, 4.7개소로 장기요양서비스를 이용하는 노인환자군에서 이용하는 의료기관 수가 다소 낮았다.
평균 입원일수와 외래방문일수는 장기요양서비스 미이용 환 자군에서 각각 59.2일, 27.4일로 장기요양서비스 이용군보다 다 소 높았다(p<0.0001). 장기요양서비스 이용 환자군에서 장애가 있는 환자 비율이 높게 나타났으며, 지적장애를 앓는 환자가 31.5%를 차지하였다.
Fig. 1. Data Selection Process.
Table 1. Demographic-, social and clinical characteristics of elderly patients with Parkinson’s disease Total Non user of LTC
2)service User of LTC
2)service
p-value*
N % N % N %
Total 60,130 (100.0) 40,876 (100.0) 19,254 (100.0)
Patients with prescription 59,128 (98.3) 39,976 (97.8) 19,152 (99.5)
Toal number of medication for person
(Mean (SD)) 26.1 (16.8) 26.4 (7.3) 25.4 (15.7) <.0001
0 1,002 (1.7) 900 (2.2) 102 (0.5) <.0001
1-10 8,567 (14.2) 5,945 (14.5) 2,622 (13.6)
11-20 16,382 (27.2) 10,321 (25.2) 6,061 (31.5) 21 and more 34,179 (56.8) 23,710 (58.0) 10,469 (54.4)
Poly-pharmacy
(Mean (SD)) 3.5 (1.8) 3.2 (1.7) 4.1 (1.9) <.0001
0 1,002 (1.7) 900 (2.2) 102 (0.5) <.0001
1-4 42,698 (71.0) 31,533 (77.1) 11,165 (58.0)
5-8 14,940 (24.8) 7,718 (18.9) 7,222 (37.5)
9 and more 1,490 (2.5) 725 (1.8) 765 (4.0)
Sex Male 21,925 (36.5) 16,357 (40.0) 5,568 (28.9)
<.0001 Female 38,205 (63.5) 24,519 (60.0) 13,686 (71.1)
Age group
(Mean (SD)) 75.9 (5.9) 75.1 (5.9) 77.5 (6.0) <.0001 65~74 25,611 (42.6) 19,523 (47.8) 6,088 (31.6)
<.0001 75~84 29,539 (49.1) 18,733 (45.8) 10,806 (56.1)
85 and more 4,980 (8.3) 2,620 (6.4) 2,360 (12.3) Type of Insurance National Health Insurance 55,594 (92.5) 38,021 (93.0) 17,573 (91.3)
<.0001 Medical Aid 4,536 (7.5) 2,855 (7.0) 1,681 (8.7)
Rating of Long-term care
1 2,001 (3.3) - - 2,001 (10.4)
2 3,267 (5.4) - - 3,267 (17.0)
3 8,182 (13.6) - - 8,182 (42.5)
4 5,490 (9.1) - - 5,490 (28.5)
5 314 (0.5) - - 314 (1.6)
CCI
1)(Mean (SD)) 1.5 (1.4) 1.4 (1.4) 1.6 1.5 <.0001
0 16,272 (27.1) 11,999 (29.4) 4,273 (22.2)
<.0001
1 20,483 (34.1) 13,473 (33.0) 7,010 (36.4)
2 11,688 (19.4) 7,726 (18.9) 3,962 (20.6
3 and more 11,687 (19.4) 7,678 (18.8) 4,009 (20.8)
Main Type of Medical Service Facility
Tertiary Hospital 1,873 (3.1) 1,215 (3.0) 658 (3.4)
<.0001 General Hospital 2,759 (4.6) 1,445 (3.5) 1,314 (6.8)
Hospital 8,279 (13.8) 5,416 (13.2) 2,863 (14.9) Clinic 42,042 (69.9) 28,897 (70.7) 13,145 (68.3) Public Health Center 5,177 (8.6) 3,903 (9.5) 1,274 (6.6)
Number of Medical Service Facility
(Mean (SD)) 5.3 (3.3) 5.5 (3.5) 4.7 (3.0) <.0001
1 5,383 (9.0) 3,681 (9.0) 1,702 (8.8)
<.0001
2 7,647 (12.7) 4,603 (11.3) 3,044 (15.8)
3 8,280 (13.8) 5,058 (12.4) 3,222 (16.7)
4 7,996 (13.3) 5,081 (12.4) 2,915 (15.1)
5 and more 30,824 (51.3) 22,453 (54.9) 8,371 (43.5)
처방전 동시처방의약품: 다제처방(poly-pharmacy) 현황 Table 2 에서 분석기간 동안 처방된 전체 의약품 수는 평균 26.1 개였으며, 처방건 당 동시 처방의약품수는 평균 3.5개였다.
처방전에서 1-4개 이하 의약품 품목수가 처방된 건은 71.0%를 차지하고 있으며, 5개 이상-8개 이하의 경우는 24.9%, 9개 이상 은 2.5%를 차지하였다. 2015년에 입원한 경험이 있는 노인 파 킨슨병 환자 28,636명 중 약품처방된 환자수는 96.6%에 달했다.
입원경험이 있는 환자의 처방전에서 1-4개 이하 의약품 품목수 가 처방된 건은 65.9%를 차지하고 있으며, 5개 이상-8개 이하의 경우는 27.3%, 9개 이상은 3.4%를 차지하였다. 2015년에 외래 서비스를 이용한 경험이 있는 노인 파킨슨병 환자 56,687명 중 약품처방된 환자수는 99.8%에 달했다. 외래 이용경험이 있는 환 자의 처방전에서 1-4개 이하 의약품 품목수가 처방된 건은 71.7%
를 차지하고 있으며, 5개-8개 이하의 경우는 25.9%, 9개 이상은 2.2% 를 차지하였다.
장기요양 서비스를 이용한 군이 이용하지 않은 군에 비해 동 시처방 의약품 수가 많은 것으로 나타났다. 장기요양서비스 이 용군에 포함된 파킨슨병 노인환자의 동시처방 의약품수는 4.1개 로 미이용군의 3.2개보다 많았으며, 이는 입원 경험이 있는 환 자군(4.1개 Vs. 3.3개, p<0.001)과 외래 경험이 있는 환자군(4.1 개 Vs. 3.3개, p<0.001)에서도 유의하게 장기요양 서비스 이용군 에서 동시처방 의약품 수가 많은 것으로 나타났다.
파킨슨병 노인환자의 잠재적 부적정 약물(PIM) 처방률 장기요양서비스 이용군과 비이용군에서 의약품 처방을 받은 환자 중 잠재적 부적정 약물을 처방받은 환자 비율은 각각 46.7%, 40.0%로 장기요양서비스 이용군에서의 PIM 처방률이 높았다 (p<0.0001)(Table 3). 장기요양서비스 이용군 중 서비스 유형별로
PIM 처방률을 살펴보면, 시설입소와 재가 서비스를 혼합하여 받 은 군에서 58.4%로 높게 나타났다.
PIM 효능군별로 처방률은 장기요양서비스 이용군에서 Benzo- diazepines 이 27.3%로 높게 나타났으며, 특히 시설서비스와 재가 서비스를 혼합하여 이용한 군에서 38.4%로 가장 높게 나타났다.
상대적으로 노인장기요양서비스 미이용군에서 21.1%로 낮게 나 타났다.
장기요양서비스 이용군에서 PIM 처방률은 First generation antihistamines 14.2%, NSAIDs 9.4%, Neuroleptic drugs 8.2%, TCAs 7.8% 의 순으로 나타났으며 장기요양서비스 비이용군에서 더 많이 PIM가 처방된 것을 알 수 있었다(p<0.001). Alpha- blockers의 경우 두 군간의 차이는 유의하지 않았다.
파킨슨병 노인환자의 PIM 처방률에 영향을 미치는 요인 파킨슨병 노인환자의 PIM 처방률에 영향을 미치는 요인을 파 악하기 위해 로지스틱 분석을 시행한 결과(Table 4), 장기요양서 비스 이용 여부와 이용 장소, 성과 연령군, 의료보장 형태, CCI 점수, 주요 의료기관 유형과 이용 기관수, 입원일수와 외래일수, 장애유형, 분석기간 내 처방된 의약품 수가 주요 영향을 미치는 요인으로 확인되었다.
장기요양 미이용군에 비해 재가서비스 이용군의 부적정 처방 약물 사용 위험은 1.21배, 요양시설 이용군은 1.78배, 재가서비 스와 요양시설 이용군은 1.89배 높은 것으로 나타났다.
분석 기간내 처방된 의약품 수가 10개 이하인 군에 비해 11 개 이상인 군의 부적정 처방약물 사용 위험은 292배, 21개 이 상군의 유병율은 7.51배 높았다. 여성 파킨슨병 노인환자가 남 성에 비해 PIM 처방률이 1.23배 높았으며(95% CI, 1.19-1.28), 65-74 세군에 비해 75-84세군의 부적정 처방약물 사용 위험이 1.11 Table 1. Continued
Total Non user of LTC
2)service User of LTC
2)service
p-value*
N % N % N %
Days of hospitalization
(Mean (SD)) 55.8 (117.1) 59.2 (125.3 48.6 (99.6) <.0001 0 day 31,494 (52.4) 22,324 (54.6) 9,170 (47.6)
<.0001 Less than average (55 days) 17,149 (28.5) 10,932 (26.7) 6,217 (32.3)
More than average (55 days) 11,487 (19.1) 7,620 (18.6) 3,867 (20.1)
Days of outpatient visit
(Mean (SD)) 35.9 (36.7) 37.4 (37.9) 32.8 (34.3) <.0001
0 day 3,443 (5.7) 3,049 (7.5) 394 (2.0)
<.0001 Less than average (35 days) 34,461 (57.3) 21,422 (52.4) 13,039 (67.7)
More than average (35 days) 22,226 (37.0) 16,405 (40.1) 5,821 (30.2)
Type of disabled
None 40,252 (66.9) 30,115 (73.7) 10,137 (52.6)
<.0001 Cognitive disabled 11,234 (18.7) 5,172 (12.7) 6,062 (31.5)
Physical disabled 8,644 (14.4) 5,589 (13.7) 3,055 (15.9)
*p-value derived from t-test analysis and chi-squared test between LTC users and non-users.
1)
CCI: Charlson Comorbidity Index
2)
LTC: Long-term Care
Table 2. Poly-pharmacy rate by Long-term Care (LTC) service type
Total
User of LTC service by type
Non user of
LTC service p-value*
Facility user In-home service user
Facility+
in-home service user
Total
N % N % N % N % N % N %
To tal (I npat ien t/ outpa tient )
Total patients 60,130 (100.0) 4,349 (100.0) 13,774 (100.0) 1,131 (100.0) 19,254 (100.0) 40,876 (100.0) Patients with prescription 59,128 (98.3) 4,347 (100.0) 13,681 (99.3) 1,131 (100.0) 19,159 (99.5) 39,976 (97.8) Toal number of medication for
person (Mean (SD)) 26.1 (16.8) 20.3 (11.6) 26.9 (16.6) 27.6 (14.7) 25.4 (15.7) 26.4 (17.3) <.0001 0 1,002 (1.7) 2 (0.0) 100 (0.7) 0 (0.0) 102 (0.5) 900 (2.2) 1-10 8,567 (14.3) 767 (17.6) 1,776 (12.9) 79 (7.0) 2,622 (13.6) 5,945 (14.5) 11-20 16,382 (27.2) 1,896 (43.6) 3,825 (27.8) 340 (30.1) 6,061 (31.5) 10,321 (25.2) 21+ 34,179 (56.8) 1,684 (38.7) 8,073 (58.6) 712 (63.0) 10,469 (54.4) 23,710 (58.0) Poly-pharmacy* (Mean (SD)) 3.5 (1.8) 4.7 (1.9) 3.9 (1.9) 4.3 (1.7) 4.1 (1.9) 3.2 (1.7) <.0001 0 1,002 (1.7) 2 (0.0) 100 (0.7) 0 (0.0) 102 (0.5) 900 (2.2) 1-4 42,698 (71.0) 1,893 (43.5) 8,710 (63.2) 562 (49.7) 11,165 (58.0) 31,533 (77.1) 5-8 14,940 (24.9) 2,191 (50.4) 4,495 (32.6) 536 (47.4) 7,222 (37.5) 7,718 (18.9) 9+ 1,490 (2.5) 263 (6.0) 469 (3.4) 33 (2.9) 765 (4.0) 725 (1.8)
Inpa tient
Total patients 28,636 (100.0) 1,949 (100.0) 7,375 (100.0) 760 (100.0) 10,084 (100.0) 18,552 (100.0) Patients with prescription 27,657 (96.6) 1,949 (100.0) 7,283 (98.8) 760 (100.0) 9,992 (99.1) 17,665 (95.2) Toal number of medication for
person (Mean (SD)) 30.7 (19.9) 26.3 (12.9) 32.7 (18.2) 31.4 (17.2) 31.4 (17.2) 30.4 (21.2) <.0001
0 979 (3.4) 0 (0.0) 92 (1.3) 0 (0.0) 92 (0.9) 887 (4.8)
1-10 3,670 (12.8) 144 (7.4) 576 (7.8) 32 (4.2) 752 (7.5) 2,918 (15.7) 11-20 4,556 (15.9) 587 (30.1) 1,243 (16.9) 155 (20.4) 1,985 (19.7) 2,571 (13.9) 21+ 19,431 (67.9) 1,218 (62.5) 5,464 (74.1) 573 (75.4) 7,255 (72.0) 12,176 (65.6) Poly-pharmacy*(Mean (SD)) 3.6 (2.1) 4.7 (1.9) 4.0 (2.0) 4.1 (2.0) 4.1 (2.0) 3.3 (2.1) <.0001
0 979 (3.4) 0 (0.0) 92 (1.3) 0 (0.0) 92 (0.9) 887 (4.8)
1-4 18,870 (65.9) 824 (42.3) 4,408 (59.8) 364 (47.9) 5,596 (55.5) 13,274 (71.6) 5-8 7,813 (27.3) 1,024 (52.5) 2,559 (34.7) 373 (49.1) 3,956 (39.2) 3,857 (20.8) 9+ 974 (3.4) 101 (5.2) 316 (4.3) 23 (3.0) 440 (4.4) 534 (2.9)
Outpa tie nt
Total patients 56,687 (100.0) 4,341 (100.0) 13,389 (100.0) 1,130 (100.0) 18,860 (100.0) 37,827 (100.0) Patients with prescription 56,550 (99.8) 4,339 (100.0) 13,368 (99.8) 1,130 (100.0) 18,837 (99.9) 37,713 (99.7) Toal number of medication for
person (Mean (SD)) 27.3 (16.4) 20.3 (11.6) 27.4 (16.4) 27.6 (14.7) 25.8 (15.6) 28.1 (16.7) <.0001
0 137 (0.2) 2 (0.1) 21 (0.2) 0 (0.0) 23 (0.1) 114 (0.3)
1-10 6,677 (11.8) 764 (17.6) 1,583 (11.8) 79 (7.0) 2,426 (12.9) 4,251 (11.2) 11-20 15,956 (28.2) 1,894 (43.6) 3,760 (28.1) 340 (30.1) 5,994 (31.8) 9,962 (26.3) 21+ 33,917 (59.8) 1,681 (38.7) 8,025 (59.9) 711 (62.9) 10,417 (55.2) 23,500 (62.1) Poly-pharmacy*(Mean (SD)) 3.6 (1.6) 4.7 (1.9) 3.9 (1.8) 4.3 (1.7) 4.1 (1.8) 3.3 (1.5) <.0001
0 137 (0.2) 2 (0.1) 21 (0.2) 0 (0.0) 23 (0.1) 114 (0.3)
1-4 40,639 (71.7) 1,890 (43.5) 8,487 (63.4) 562 (49.7) 10,939 (58.0) 29,700 (78.5) 5-8 14,661 (25.9) 2,189 (50.4) 4,453 (33.3) 535 (47.4) 7,177 (38.1) 7,484 (19.8) 9+ 1,250 (2.2) 260 (6.0) 428 (3.2) 33 (2.9) 721 (3.8) 529 (1.4)
*p-value derived from ANOVA analysis among Facility user, In-home service user, Facility & in-home serive user, and Non user group.
배 높았으며, 85세 이상군의 부적정 처방약물 사용 위험은 1.2 배 높았다. 건강보험 가입군에 비해 의료급여 가입군이 1.2배 높 았다. CCI 점수가 0점인 환자에 비해 1점은 1.09배 높았으며, 2 점인 환자군은 1.12배 높았으나, 3점 이상 환자군은 1.06배로 높 았다. 장애유형별로 비장애군에 비해 지적장애 군의 경우 1.09 배 높았으며, 신체장애 군은 1.08배 높은 것으로 나타났다.
이용의료기관의 수가 1개인 환자군에 비해 5개 이상인 환자 군의 부적정 처방약물 사용 위험은 1.28배 높았다(95% CI, 1.13- 1.44).
입원일수가 0인 환자군에 비해 55일 미만군의 부적정 처방약 물 사용 위험은 1.34배 높았으며 평균 이상인 55일 이상군은 1.92 배 높은 것으로 나타났다. 외래일수가 0인 환자군에 비해 35 일 미만군은 2.35배, 평균이상 군은 4.05배 높았다.
고 찰(Discussion)
본 연구는 2015년 국민건강보험 청구자료와 노인장기요양보 험 자료를 활용하여 노인 파킨슨병 환자에서의 잠재적으로 부 적절한 약물사용 현황과 이에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위한 목적으로 수행되었다.
본 연구에서 연구기간 동안 한 번이라도 PIM을 사용한 환자 는 42.1%로 높게 나타났다. 이는 Seo et al.(2015)
15)이 2009년 기 준 건강보험심사평가원 샘플자료를 활용하여 노인 파킨슨병 외 래환자를 대상으로 실시한 PIM 처방률 결과인 88.9%보다 훨씬 낮은 수치이다. 이러한 차이가 발생한 이유에 대해서는 본 연구 의 연구자료에서는 파킨슨병 노인환자의 질병별 부적절 약물 처 방을 매칭하여 PIM 처방률을 분석한 자료로, Seo et al.(2015)의 연구에서 사용한 부적절 약품으로만으로 PIM 처방율을 구한 결 과보다 더 특이도(specificity)를 높인 PIM 결과로 볼 수 있다. 또 한 이 연구의 PIM 결과는 전체 노인 환자를 대상으로 실시된
국내 기반 선행 연구들에서 결과로 제시한 노인환자의 PIM 처 방률 14.6~70.0%
16-18)의 범위 내로 존재한다.
PIM 사용에 영향을 미치는 인자 분석에 있어서, 치료장소에 따른 파킨슨병 환자의 PIM 처방률을 살펴본 결과 시설 입소한 노인에 비해 재가서비스를 이용하는 노인이 낮았으며, 또한 장 기요양서비스 미이용자에서 낮은 것으로 나타났다. 파킨슨병 환 자가 장기요양등급을 인정받아 서비스 대상자로 등록된 경우, 일상생활을 혼자 수행하기 어려운 중증 만성질환을 앓고 있기 때문에 PIM 처방률이 높을 가능성을 뒷받침하는 결과이다. 이 러한 결과는 재가 서비스를 받는 노인환자에 비해 시설 입소 서 비스를 받는 노인환자에게 PIM 처방 위험이 높다는 연구결과와 일치한다.
여성의 경우 남성에 비해 PIM 처방률이 높았는데, 이는 남성 에 비해 여성에서 만성질환의 유병률이 높고 증상에 대한 민감 도가 높아 의료이용도가 높기 때문인 것으로 사료된다. 이는 Guaraldo et. al.(2011)은 임상기록이 아닌 행정 데이터베이스에 대한 체계적 문헌고찰을 통해 여성이 PIM 위험과 관련이 있다 는 결론
19)과 일치한다.
이 연구에서 노인 파킨슨병 환자의 연령이 상대적으로 높을 수록 PIM 처방률이 높은 것으로 나타났다. 연령은 PIM 유병률 을 예측하는 요인 중 하나로 중요하게 취급하고 있는데 상반된 효과를 보여주고 있는 경향이 있다. 이에 연령이 증가함에 따라 PIM 위험이 높아진다는 결과를 낸 Carey. I.M. et. al.,(2008)의 연구에 따르면 전체 노인인구가 PIM을 처방받을 위험에서 처방 을 받지 않은 환자는 분석에서 제외하였기 때문으로 설명하고 있다.
20)따라서 연령 측면의 적정 처방 접근방식을 구축하는 것 에 우선순위를 둘 수 있다고 생각된다.
보험급여 형태에 따른 PIM 발생 및 사용량은 건강보험환자 에서보다 의료급여환자에서 더 높았다. 이러한 결과는 보험급여 형태의 근본적인 차이에 기인한다기보다는 환자의 특성이나 의 Table 3. PIM
1)prevalence rate by Long-term Care service user type
User of LTC service by type
Non user of
LTC service *p-value Facility user In-home service
user
Facility & in-home
service user Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Patient with prescription 4,349 (100.0) 13,774 (100.0) 1,131 (100.0) 19,254 (100.0) 40,876 (100.0) Number of PIM 1,984 (45.6) 6,344 (46.1) 661 (58.4) 8,989 (46.7) 16,334 (40.0) <.0001 1. Tricyclic antidepressants (TCAs) 272 ( 6.3) 1,123 ( 8.2) 98 ( 8.7) 1,493 ( 7.8) 2,909 ( 7.1) <.0001 2. Benzodiazepines 1,067 (24.5) 3,762 (27.3) 434 (38.4) 5,263 (27.3) 8,643 (21.1) <.0001 3. Neuroleptic drugs 416 ( 9.6) 1,035 ( 7.5) 133 (11.8) 1,584 ( 8.2) 1,637 ( 4.0) <.0001 4. First generation antihistamines 758 (17.4) 1,765 (12.8) 213 (18.8) 2,736 (14.2) 4,536 (11.1) <.0001 5. Antimuscarinic drugs 33 ( 0.8) 129 ( 0.9) 21 ( 1.9) 183 ( 1.0) 186 ( 0.5) <.0001 6. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 204 ( 4.7) 1,504 (10.9) 109 ( 9.6) 1,817 ( 9.4) 5,422 (13.3) <.0001 7. Alpha-blockers 3 ( 0.1) 23 ( 0.2) 1 ( 0.1) 27 ( 0.1) 55 ( 0.1) 0.4577
*p-value derived from ANOVA analysis among Facility user, In-home service user, Facility & in-home serive user, and Non user group.
1)
PIM: Potentially Inappropriate Medication
료이용 행태에 따른 차이일 가능성을 생각해 볼 수 있겠다. 의 료급여환자의 경우 질병에 노출되었을 경우 열악한 건강관리 및 영양 등으로 인해 질병조절이 잘 되지 않을 뿐 아니라, 다른 질 병에도 노출될 가능성이 많아 의료이용도가 높아지게 되고 이 는 결과적으로 PIM 사용 증가로 이어질 수 있을 것이다. 노인 파킨슨병 환자의 주요 이용 의료기관의 형태에 따라서 PIM 사 용에서 차이는 거의 없다고 볼 수 있다. 이는 Seo. M. et.
al,.(2015)의 결과
14)와 상반된 결과를 보여주는데, 이 연구에서는 로지스틱 회귀분석을 실시하여 CCI, 건강보험 보장여부를 보정 하였기 때문으로 생각된다.
장기요양서비스 이용 여부와 제공장소를 제외하고 파킨슨병 노인환자의 부적정 약물 사용 가능성을 예측하는 가장 중요한 요소는 처방약물의 전체수와 다제복용(poly-pharmacy)이었다. 이
는 환자가 받는 처방이 부적절할 수 있다는 가능성과 이에 추 가되는 약물에 따라 비례되는 부적절 처방 위험이 증가한다는 것을 의미할 수 있다.
16)본 연구에서 노인 파킨슨병 환자에게 가 장 높은 빈도로 사용된 PIM은 벤조디아제핀이었으며 이것은 국 내의 타 선행연구와도 일치하는 결과를 보여주고 있다. 벤조디 아제핀은 노인에서 인지기능 장애, 섬망, 낙상, 골절 등을 유발 할 수 있으며, 특히 노인에서는 약물의 대사속도가 느려지고 약 물에 대한 감수성이 증가하기 때문에 젊은 성인에 비해 약물유 해반응이 매우 빈번하게 발생할 수 있다. 국내의 경우 외국에 비해 훨씬 높은 빈도로 벤조디아제핀을 사용하고 있는데, 외래 노인환자의 50.3%가 벤조디아제핀을 사용하는 것으로 보고된 바 있다. 또한 약물유해반응으로 응급실을 방문한 노인을 대상 으로 수행된 국내의 한 연구에서는 벤조디아제핀에 의한 약물 Table 4. Factors of PIM prevalence-Logistic regression analysis
Variables Effect Point Estimate 95% Wald Confidence Limits
Sex (ref: Male) Female 1.23 (1.19, 1.28)
Age (ref: 65-74) 75-84 1.11 (1.07, 1.15)
85 and more 1.21 (1.12, 1.30)
Insurance type
(ref: National Health insurance) Medical aid 1.20 (1.12, 1.29) Type of Long-term Care service
(ref: non Long-term Care user)
Facility service user 1.72 (1.59, 1.85) In-home service user 1.19 (1.14, 1.25) Facility and In-home service user 1.83 (1.60, 2.09) CCI
1)(ref: 0)
1 1.08 (1.03, 1.14)
2 1.11 (1.06, 1.18)
3 and more 1.05 (0.99, 1.11)
Major medical institution (ref: Clinic)
Tertiary hospital 1.07 (0.95, 1.21)
General hospital 1.06 (0.96, 1.17)
Hospital 1.03 (0.96, 1.11)
Health facility 1.13 (1.06, 1.21)
Number of medical facilities (ref: 1)
2 1.01 (0.90, 1.13)
3 1.02 (0.91, 1.16)
4 1.08 (0.96, 1.23)
5 and more 1.41 (1.25, 1.59)
days of inpatient service (ref: 0 day)
less than mean (55 days) 1.33 (1.28, 1.39) more than mean (55 days) 1.86 (1.75, 1.97) days of outpatient service
(ref: 0 day)
less than mean (35 days) 2.27 (1.95, 2.66) more than mean (35 days) 4.06 (3.45, 4.77) Type of disabled
(ref: non-disabled)
cognitive disabled 1.08 (1.02, 1.13)
other physical diasbled 1.08 (1.02, 1.13) total no. of prescribed medicines
within 1 years (ref: 1-10)
11-20 2.74 (2.52, 2.99)
21 and more 6.91 (6.32, 7.56)
poly-pharmacy (ref: 1-4)
5-8 1.18 (1.12, 1.23)
9 and more 1.45 (1.29, 1.64)
1)
CCI: Charlson Comorbidity Index
유해반응이 5.9%로 다섯번째로 약물유해반응이 많은 것으로 보 고된 바 있다.
14)따라서 노인환자에게 벤조디아제핀은 임상적으 로 반드시 필요한 경우에만 사용되어야 하며, 약물사용 시 철저 한 모니터링이 요구된다.
벤조디아제핀 다음으로 높은 사용빈도를 보인 PIM은 제1세대 항히스타민제로 나타났다. 제1세대 항히스타민제는 강한 부교감 신경 억제작용으로 인해 시야흐림, 뇨저류, 입마름, 변비 뿐만 아니라 인지기능 장애 등을 유발하거나 악화시킬 수 있어 노인 에서의 사용이 부적절한 것으로 여겨지는 약물이다.
본 연구는 국민건강보험공단에서 제공하는 국민건강보험 청 구자료와 노인장기요양보험 청구자료를 분석한 것으로 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, PIM 이라는 용어에서도 알 수 있듯 이 ‘잠재적으로 부적절한’ 약물로 간주되며 특정상황에서는 이 들 약물을 사용하는 것이 타당성을 가질 수 있다. 따라서 약물 사용 적절성 평가에 있어서 절대적인 기준은 아니며, 환자의 개 별적인 특성에 근거한 임상의사결정을 대체할 수 없다. 본 연구 에 사용된 자료에서는 환자의 질병 코드와 부적정 약물을 매칭 하여 잠재적 부적정 약물 사용에 대한 상황을 파악하였으나, 환 자의 임상적인 특성과 상태, 경과관찰 등에 관한 상세정보를 확 인할 수 없었기 때문에 PIM으로 제시된 약물이 사용되었다고 해서 이를 명확하게 부적절하다고 단정지을 수 없는 경우가 있 을 수 있으므로 결과가 다소 과대평가되었을 가능성을 배제할 수는 없다. 파킨슨병 노인환자에게 처방된 부적정 약물은 낙상 위험을 높인다는 연구결과가 있는데,
21)이 연구에서 사용한 연 구자료에서 낙상에 대한 병력 자료가 포함되어 있지 않아 낙상 위험 요인에 대한 확인이 어렵다는 제한점이 있다. 그럼에도 불 구하고, 벤조다이아제핀과 1세대 항히스타민에 대한 노인처방주 의를 우선순위로 한 PIM 목록 개발은 노인에서의 효과적이고 안전한 약물사용을 위한 중요한 처방 근거자료를 제시하여 보 다 합리적인 처방 지침으로서 활용 가치가 있다.
이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 다음과 같은 의의를 가진다. 첫째, 장기요양 서비스 이용 여부와 서비스 형태를 구 분하여 장기요양서비스를 이용하는 노인 파킨슨병 환자의 PIM 처방률이 상대적으로 높다는 점을 확인하여, PIM 관리 방안을 장기요양시설을 우선 순위를 갖고 개발해야 할 필요성을 제시 하였다는 점에서 의의를 갖는다. 둘째, 국민건강보험공단의 국 민건강보험 청구자료와 장기요양서비스 청구자료를 이용하여 분 석을 수행하였으므로 연구대상 환자를 국내 전체 노인 파킨슨 병 환자에 대한 장기요양서비스 이용 형태별 결과에 대한 대표 성을 가지며, 따라서 본 연구결과를 일반화해서 해석할 수 있을 것이다. 셋째, 미국의 Beers Criteria 목록과 유럽의 STOPP 목록 기준 등에서 제시한 PIM 약효군은 해당 국가에서 발생한 부작 용 근거와 전문가 의견조사를 통해 얻어진 PIM 목록이다. 그러 나 본 연구에서 사용한 PIM 목록은 Beers Criteria, STOPP, PRISCUS 목록의 공통 성분을 선정하여 해당 분야의 전문가 의 견조사를 통해 확인된 PIM 성분을 분석에 활용하였기 때문에 Beers Criteria, STOPP 목록을 그대로 적용한 것보다는 국내 의
료 현황을 더 타당하게 반영하여 PIM 처방률을 보다 정확하게 파악하였다고 판단된다.
결 론 (Conclusion)
본 연구를 통해 국내 노인 파킨슨병 환자의 PIM 발생률은 매 우 높은 것으로 나타났다. 여성, 고령 환자, 의료급여환자, 5개 이상의 의료기관을 이용하는 환자, 평균 이상의 입원일을 갖는 환자와 평균 이상의 외래이용일수를 이용하는 환자군, 그리고 장애를 갖고 있는 환자군, 동시처방 의약품수가 많은 환자군에 서 PIM 발생률이 높았다. 흔하게 사용된 PIM 약물군은 Benzo- diazepines, First generation antihistamines으로 나타났다. 특히 장 기요양서비스 이용군 중 요양시설 단독 이용군과 요양시설과 재 가서비스 혼합 이용군에서의 PIM 유병률이 높았다. 장기요양서 비스 이용 노인 파킨슨병 환자의 PIM 처방률이 높다는 점은 이 에 대한 체계적이고 종합적인 대책마련이 우선순위를 갖고 마 련될 필요성을 시사하고 있다.
감사의 말씀(Acknowledgements)
본 연구는 보건복지부의 재원으로 한국보건산업진흥원의 보 건의료기술연구개발사업 지원에 의하여 이루어진 것입니다(과제 고유번호: HI15C1240). 또한 이 연구에 사용된 자료는 국민건강 보험공단의 국민건강보험데이터베이스(NHIS-2017-1-242)를 활용 한 것으로, 연구의 결과는 국민건강보험공단의 공식 의견과 관 련이 없음을 밝힙니다.
References
