DOI 10.17480/psk.2020.64.2.166
장기요양시설에서의 약물 관리와 약사의 역할
문아름*,**·조혜민*·장수현*·강은정***·장선미*,#
*가천대학교 약학대학 가천약학연구소, **가천대학교 길병원, ***순천향대학교 보건행정경영학과
Pharmacy-led Medication Management Services in Long-term Care Facilities:
Lessons from other Countries for Korea
Arum Moon*,**, Hyemin Cho*, Suhyun Jang*, Eunjeong Kang***, and Sunmee Jang*,#
*College of Pharmacy and Gachon Institute of Pharmaceutical Sciences, Gachon University
**Gachon University Gil Medical Center
***Department of Health Administration and Management, Soonchunhyang University
(Received December 31, 2019; Revised April 21, 2020; Accepted April 21, 2020)
Abstract The elderly usually have a high risk of drug-related problems by polypharmacy, therefore they are in need of drug management in long-term care facilities. This study aims to obtain the implications for developing a drug management system in long-term care facilities by pharmacists suitable for Korea by reviewing the drug management programs in long-term care facilities in countries that experienced population aging first. The United States, Canada, Australia, and Japan have enacted laws to optimize drug management in long-term care facilities according to the social demands of the aging population and operate specific programs based on those laws. Drug management programs in long- term care facilities operate in a variety of forms to suit the circumstances of each country. In long-term care facilities, pharmacists participate in the medication regimen review, in setting up drug related service frames and in developing relevant policies of the facilities. The results of the pharmacist's medication regimen review are not only provided to the doctor but also included in the medical record and kept for a while. Pharmacists emphasize cooperation with physicians and other health practitioners for proper drug management in long-term care facilities. In Korea, where the number of long-term care facilities is increasing along with the surge in the elderly population, it is necessary to develop a drug management system by pharmacists for safe drug use in long-term care facilities.
Keywords Aging, Pharmacy-led medication management, long-term care facility
서 론(Introduction)
2018 년 OECD 국가의 65세 이상 인구는 17.2%로 OECD 국 가의 대부분이 고령사회*에 접어들었다
1). 우리나라도 2019년 현 재 14.9%로 이미 고령사회이며(통계청: 2019년 장래인구특별추 계를 반영한 세계와 한국의 인구현황 및 전망, 장래 인구추계.
2019), 2025 년 20%로 초고령사회에 진입할 것으로 예상된다
2). OECD 국가 중에서도 우리나라가 가장 빠르게 고령화가 진행되 고 있는 것으로 보고하였다
3). 인구 고령화가 급속히 진행됨에 따라 의료 및 장기요양에 대한 수요가 증가하여 우리나라는 2008
년부터 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인에게 장기요양 급여를 제공하는 노인장기요양보험제도를 도입하여 운영하고 있 다
4). 보건복지부에서 발행한 노인복지시설현황(2018)에 의하면 노인복지시설
†은 매년 증가하고 있으며 지난 2018년에는 77,382 개소에 이르는 것으로 나타났다. 그 중에서도 장기요양보험에서 시설급여를 받는 노인요양시설은 2013년 이후 지속적으로 그 수 와 입소 정원이 증가하고 있다.
장기요양기관 입소 노인은 평균 연령 80.3~82세로, 고혈압, 치 매, 뇌혈관질환, 당뇨 등 2~4가지 이상의 질병을 가지고 있는 것으로 알려져 있다. 장기요양기관 입소 노인이 복용하는 처방
#
Corresponding author
Sunmee Jang, College of Pharmacy and Gachon Institute of Pharmaceutical Sciences, Gachon University, 191 Hambakmoei- ro, Yeonsu-gu, Incheon, 21936, Korea
Tel: +82-32-820-4941 Fax: +82-32-820-4829 E-mail: [email protected]
*UN은 65세 이상 인구가 전체 인구에서 차지하는 비율이 7% 이상 이면 고령화 사회, 14% 이상은 고령사회, 20% 이상은 초고령 사회로 분류하고 있다.
†
노인복지시설에는 노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 노인여가복
지시설, 재가노인복지시설, 노인보호전문기관, 노인일자리지원기관이
있다. 그 중 노인의료복지시설의 노인요양시설과 노인요양공동생활가
정이 장기요양보험의 시설급여 대상이다.
약은 평균 6.1~7.5가지로, 5가지 이상의 약물을 복용하는 다약 제 복용자가 70~73.61% 이상이었다
5-7). 다약제 병용은 약물 상 호작용과 이에 따른 각종 약물 부작용의 증가를 유발할 수 있 다
8). 특히 노인은 노화에 따른 생리적인 변화에 따라 약동학과 약력학, 신체 항상성의 장애가 있기 때문에 다약제 병용 시 부 작용 발생에 많은 주의가 필요하다. 또한 노인에게 잠재적으로 부적절한 의약품 사용(Potentially Inappropriate Medication, PIM) 에 대한 널리 알려진 Beer’s Criteria 기준을 적용하여 한국 건강 보험 청구자료를 활용하여 의약품을 투약받은 노인 중 PIM을 경험한 사람의 비중을 파악한 결과 2011년의 경우 70.3%에 달 하는 것으로 나타났으며
9), 2016년에도 약 73%에 달하여 PIM이 개선되지 않고 있는 것으로 나타나
‡, 노인을 대상으로 하는 약 물 관리의 필요성을 확인할 수 있었다. 그러나 현재 장기요양시 설 거주자를 대상으로 체계적인 약물 관리를 위한 제도적 장치 는 매우 미비한 상태이다. 우선 장기요양시설 평가 항목 중 약 물 관리와 관련된 항목은 전무하며, 일상적인 약물 관리가 이루 어지지 않고 있음을 알 수 있다
10). 장기요양시설에서는 입소 노 인에 대한 적정한 의료서비스를 제공하기 위해 촉탁의사 규정 에 따라 촉탁의사가 월 2회 시설을 방문하여 입소 노인의 건강 상태를 확인하고 적절한 조치를 취하도록 하고 있으며
§, 촉탁의 사 활동에 따른 비용은 노인장기요양보험에서 지급하고 있다.
이에 비해 장기요양시설에서 약물 관리와 관련된 약사의 역할 은 규정되어 있지 않은 상태이다
6). 우리나라도 장기요양시설에 서의 안전한 약물 사용을 위한 제도적 차원의 접근이 필요한 시 점이다.
인구 고령화를 먼저 경험한 외국의 경우 장기요양시설에서의 부적절한 약물 사용을 개선하기 위해 다양한 장기요양시설에서 의 약물 관리 프로그램을 발달시켜왔다. 이에 본 연구에서는 미 국, 캐나다, 호주, 일본의 장기요양시설에서의 약물 관리 체계를 고찰함으로써 향후 국내 실정에 맞는 장기요양시설에서의 약물 관리 방안을 마련하는데 필요한 시사점을 얻고자 하였다.
연구 방법(Research Methods)
연구대상 국가는 우리나라보다 먼저 고령사회에 진입한 국가 중 언어적 접근성을 고려하여 영어를 사용하는 미국, 캐나다, 호 주 그리고 우리나라와 인접하면서 건강보장제도가 유사한 아시 아 국가로 일본을 선정하였다. 캐나다는 연방국가로 주별로 약 물 관리 프로그램을 운영하기 때문에 수도인 오타와가 위치해 있으며 캐나다의 정치·경제의 핵심을 이루는 온타리오주만을 대상으로 하였다. 각국의 장기요양시설에서의 약물 관리 프로그 램과 관련된 문헌자료를 수집하기 위하여 먼저 Pubmed와 RISS, 구글 학술검색 등으로 우리나라 및 외국의 관련 논문과 연구보
고서를 조사하였다. 또한 각국의 공공기관 웹페이지도 상세히 조사하였다. 이에 해당하는 것으로 미국은 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), 캐나다는 온타리오주의 Ministry of Health and Long-term Care, Ontario Pharmacists Associa- tion, 호주는 보건 당국인 Department of Health, 일본은 보건 당 국인 후생노동성이 있다. 이외에도 미국의 관련 법률인「Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act (IMPACT Act)」, 일본의 관련 법률인「개호보험법」 등도 조사하였다. 수집한 자 료를 바탕으로 미국, 캐나다, 호주, 일본의 장기요양시설에서의 약물 관리 체계를 분석하여 장기요양시설에서의 약물 관리의 역 사적 발전 과정, 약물 관리 체계의 운영 형태, 약사의 역할, 다 른 보건 의료인과의 협력 및 결과 활용에 대해 정리하였다.
결 과(Results)
장기요양시설에서의 약물 관리의 역사적 발전 과정
미국은 노인의 병원 입원 기간이 길어짐에 따른 의료비 증가 문제를 해결하기 위해 병원과 비슷한 케어를 제공하는 장기요 양시설을 정부와 민간 차원에서 발달 시켜왔다.
11,12)** 1970~1980 년대를 전후로 장기요양시설의 수가 증가하면서 학대나 약물 남 용과 같은 문제가 지속적으로 발생하였고, 이를 개선하기 위해 다양한 제도적 장치가 생겨났다
13-15). 이중 약물 남용에 대한 많 은 연구가 보고되었는데
16-19), 대표적으로 Beers는 1988년 연구를 통해 장기요양시설 거주자의 절반 이상이 최면진정제와 정신병 치료제 등과 같은 향정신성 약물을 복용하고 있는 것을 밝혀냈 다
17). 또한 Avorn(1989)이 조사한 바에 의하면 장기요양시설 거 주 노인은 평균적으로 8가지 이상의 약물을 처방 받았는데
18), 이 는 노인의 평균처방약보다 거의 두 배나 많은 것이었다
22). 이에 Beers 는 1991년 노인 부적정 약물 사용을 평가하는 기준으로 활 용할 목적으로 Beers criteria를 개발했는데
19)현재까지 Beers criteria는 여러 번 개정되어 미국을 비롯한 여러 국가에서 PIM 기준으로 활용되고 있다. Beers Criteria 이후 아일랜드의 STOPP&START, 독일 PRISCUS list 등과 같이 국가별로 개발된 다양한 기준들이 잠재적으로 부적절한 노인 주의 의약품 평가 기준으로 활용되고 있다.
2014 년 제정된 IMPACT Act에는 장기요양시설에서의 체계적 관리에 대한 내용이 포함되어 지금까지 적용되고 있다. 여기에 는 장기요양시설의 질 향상을 위해 여러 평가 데이터를 제출하 도록 규정되어 있는데, 약물 관리 서비스 제공에 대한 것과 약 물 사용에 대한 평가 데이터도 포함되어 있다.
23)IMPACT Act 는 약사가 장기요양시설 거주자의 약물 요법의 적절성에 대해 주기적으로 검토하도록 규정하고 있는데 이를 구체적으로 실현 하기 위해 CMS는 State Operations Manual을 개발하고 여기에 장기요양시설에서의 약물 관리 프로그램인 Drug Regimen Review
‡
강은정 외: 고령사회의 약사/약국 역할과 기능확대방안연구. 서울시 약사회, 2018
§
보건복지부: 협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정. 2016.9.6 시행
** 최은영 외: OECD 국가의 노인장기요양서비스 체계 비교와 정책적
함의. 한국보건사회연구원, 2005
(DRR)의 구체적인 내용을 명시하였다.
28)캐나다에서는 장기요양서비스가 지역별로 독립적으로 발전해 왔기 때문에 공급되는 장기요양서비스도 지역에 따라 차이가 있 다. 본 연구에서는 캐나다 수도 오타와와 사회경제 중심 도시인 토론토가 있는 온타리오주를 대상으로 장기요양서비스 운영 현 황을 고찰하였다. 온타리오주는 2007년부터 온타리오주 약사회 와 협조하여 MedsCheck을 시행하기 시작했다. MedsCheck는 만 성질환으로 최소 3가지 이상의 처방의약품을 복용하는 온타리 오 주민들을 대상으로 한 약물 요법 검토 서비스이다. 지역 주 민 대상 MedsCheck 프로그램을 장기요양시설 거주자로 그 대 상을 확대하여 2010년부터 실시한 프로그램이 MedsCheck LONG- TERM CARE (MedsCheck LTC) 이다. 이 프로그램은 다학제간 협업을 통해 장기요양시설 거주자의 약물치료 효과를 극대화하 고자 하는 특성을 가지고 있다.
24)호주는 1997년 제정된 Aged Care Act에 “요양 보호를 받는 사람의 약물은 안전하고 정확하게 관리되어야 한다”고 규정되 어 있다. 이에 따라 약사가 장기요양시설 거주자의 약물 요법을 검토할 경우 Medicare Australia를 통해 해당 서비스에 대한 비 용을 지불 받을 수 있도록 하였다. 또한 장기요양시설에서 향정 신성 약물이 광범위하게 처방되는 것이나 많은 약물 사용으로 인해 초래된 건강 문제 등을 지적한 여러 연구들이 발표되면
서,
20,21)장기요양시설에서의 약물 사용 문제를 관리할 목적으로
장기요양 거주자를 대상으로 한 약물 관리 서비스인 Residential Medication Management Review (RMMR) 및 Quality Use of Medicines (QUM) 이 도입되었다
25).
일본은 장기요양시설에서의 약사의 역할을 따로 규정하지 않
고 재택요양에서 한 집에 n명 이상의 환자가 있을 경우를 장기 요양시설과 같이 보고 있다. 근래 일본에서는 노인의 삶의 질 향상 측면에서 입원에서 재택요양으로의 이행이 촉진되면서 재 택요양 관련 서비스가 다양하게 개발되고 있다. 약물 요법 관련 해서도 가정에서의 약 복용 및 보관, 복용 약물에 대한 이해 부 족과 같은 문제들이 제기되어 재택의료에 약사의 참여가 필요하 게 되어 제도적으로 이를 뒷받침하는 정책이 채택되게 되었다.
26,27)재택요양환자의 의학적 관리는 의료보험과 개호보험에서 평가 및 운영하고 있는데, 개호보험법에 ‘재택환자방문약제관리지도 료’ 등이 제정된 이후 약사의 재택의료 참여가 제도화되었다. 약 사의 참여를 통해 재택의료 서비스의 질적 향상과 소요 비용의 적절한 균형을 이룰 수 있게 되었고, 재택의료를 담당하는 의사 와 업무 분담도 이루어졌다.
장기요양시설에서의 약물 관리 프로그램
연구대상 국가들은 다양한 방식으로 장기요양시설에서의 약 물 관리 프로그램을 운영하고 있다(Table 2). 미국의 DRR에서 는 별도의 대상자 기준 없이 모든 장기요양시설 거주자는 적어 도 한 달에 한 번 약사에 의한 약물 요법 검토를 받도록 하고 있다.
28)프로그램의 비용은 시설 및 개인이 지불하고 약물 요법 검토는 1개월에 한 번 이루어진다.
이에 비해 캐나다, 호주, 일본은 장기요양시설에서의 약물 관 리 프로그램에 대한 비용을 정부 혹은 보험에서 지불하고 있다.
캐나다는 장기요양시설 거주자 중 만성질환 처방의약품을 3가 지 이상 복용하는 환자가 약물 관리 대상자이다.
31)약물 요법 검 토 주기는 약사가 비용 지불 주체에 약물 관리 프로그램에 대 Table 1. Laws on drug management services in long-term care facilities
(Country) 국가 프로그램 명칭
(Programs) 관련 법률
(Laws) 법률 내용
(Context of laws) 미국 US
DRR
(Drug Regimen Review)
Medicare Conditions of Participation 1974 약사가 장기요양시설에서 분기별 약물 검토 (DRR) 를 시행하도록 함
Omnibus Budget Reconciliation Act 1987 모든 장기요양시설이 의료 책임자를 두고 주치의 가 지속적으로 거주자를 방문하여 진료하도록 함 Improving Medicare Post-Acute Care
Transformation Act (IMPACT Act) 2014 장기요양시설에서의 약제 서비스 제공과 약물 사 용에 대한 평가 데이터를 제출하도록 함
캐나다 Canada Ontario
MedsCheck LTC (MedsCheck LONG-TERM
CARE)
Ontario Regulation 79/10 Long-Term Care Homes Act 2007 하에 제정되어 장 기요양시설의 약물 관리 체계에 관한 필수사항을 설정함
약사가 분기별 및 연간 약물 요법 평가에 참여해 야 함
Australia 호주
RMMR (Residential Medication
Management Review) QUM
(Quality Use of Medicines)
Aged Care Act 1997 장기요양시설이 보건과 요양에 관한 모든 법률, 규 제사항, 표준과 지침에 적합한 시스템을 갖추고, 거 주자의 약물을 안전하고 정확하게 관리하도록 함 National Medicines Policy 2000 의약품 질적 사용(Quality Use of Medicines) 섹션에
서 모든 의약품을 안전하고 효과적으로 사용관리 해야 하며, 적절한 의약품을 처방하도록 함 Japan 일본 방문약제관리지도 개호보험법 (2008 개정) ‘ 재택환자방문약제관리지도료’ 등이 제정된 이후
의사가 약사에게 환자 자택방문을 요구할 수 있으
며, 약사가 환자의 재택요양에 직접 참여하도록 함
한 비용을 청구할 수 있는 연간 횟수를 기준으로 하였는데, 캐 나다의 MedsCheck LTC는 Ontario Drug Benefit Health Net- work System (HNS) 에 매년 총 4회까지 비용을 청구할 수 있다.
호주와 일본은 의사가 약물 관리에 대한 임상적 필요성을 확 인하여 요청한 환자만을 약물 관리 대상자로 정하고 있다.
29,30)††호주는 의사가 약물 요법 검토 서비스인 RMMR의 임상적 필요 성을 확인하여 추천서를 작성할 경우 RMMR을 수행하고, 그 비 용은 처방 당 지불되며 청구 양식을 제출하여 Medicare Australia 에서 승인하면 매월 지급된다. 또, QUM은 안전하고 효과적인 약물 처방·투여를 위한 정책 구축 및 모니터링 서비스로, RMMR 과 달리 일부 서비스만 Medicare Australia가 비용을 지불한다.
일본도 이와 유사하게 의사가 방문약제관리를 요청할 경우 방 문약제관리지도를 수행한다. 약사가 방문약제관리지도를 완료하 면 개호보험제도의 ‘재택환자방문약제관리지도료’, ‘재택환자긴 급방문약제관리지도료’, ‘재택환자긴급시 등 공동지도료’에 따라 의료보험 및 개호보험에서 비용을 지불한다.
장기요양시설에서 약사의 활동
장기요양시설에서의 약물 관리에 참여하는 약사는 거주자의 약물 요법을 검토하고, 약물과 관련된 서비스 프레임을 세우고 관련 정책을 개발하는데 참여한다(Table 3). 장기요양시설에서의 약물 관리에 참여하는 약사에 대해 대부분 특정한 자격 기준을 제시하고 있다. 미국은 시설이 고용 또는 계약한 약사가 약물 관리에 참여하며, 일부 시설은 노인전문약사만을 고용 또는 계 약한다
32). 캐나다에서는 Ontario College of Pharmacists Part A 등록 약사만이 MedsCheck LTC에 참여할 수 있다. 호주에서는 인증기관을 두어 유효한 인증서를 보유한 등록된 약사만이 프 로그램에 참여할 수 있도록 하여, 약사가 지속적으로 직능을 개
발하고 최신 지식을 갖추도록 하고 있다. 일본에서는 별도의 자 격 기준은 마련되어 있지 않으며, 사전에 등록된 보험 약국의 약사는 방문약제관리지도에 참여할 수 있다. 연구대상 국가에서 장기요양시설에서의 약물 요법 검토에 참여하는 약사는 매우 다 양한 정보를 활용하는 것으로 나타났다. 즉, 거주자의 처방과 투 약 기록 외에도 간호 기록, 여러 검사 기록 등을 활용할 수 있 다. 필요한 경우에는 거주자나 가족 등과 면담을 실시할 수 있 다. 수집한 정보를 토대로 약사는 다양한 처방 지표 도구
‡‡를 활 용하여 약물 선택의 적절성, 용법·용량, 약물 알레르기, 부작용, 약물-약물/음식 상호작용, 투약 오류와 같은 약물 관련 문제를 확인한다. 확인된 문제에 대해서는 임상적 관련성을 평가하고 우선순위를 매겨 약물 변경, 교육, 약물 순응도 향상 전략, 추가 적인 모니터링, 약물이 환자에 미치는 실제 또는 잠재적인 영향 에 대한 의견과 같은 적절한 권장사항을 모든 국가에서 서면 보 고서로 작성하여 보관하게 되어있다. 약사는 약물 요법 검토 외 에 약물과 관련된 서비스 프레임을 세우고 관련 정책을 개발하 는 활동에도 참여한다. 특히 호주에서는 QUM을 통해 약사가 약물 사용 평가에 참여하여 약물 목록과 투약 관리 문제를 해 결하기 위한 정책 및 절차를 개발하고, 약물 관련 교육과 정보 를 제공하며, 시설에서 투약 관리를 적절하게 할 수 있도록 평 가하고 돕는다. 일본에서도 복지용구의 판매에 관한 부분, 노인 의 라이프스타일과 삶의 질 향상을 배려한 서비스 부분 등에 참 여함으로써 케어매니저의 역할을 수행한다.
다른 보건의료인과의 협력 및 결과 활용
약물 요법 검토 프로그램 하에서 약사와 의사는 장기요양시
††
한국의약통신: 일본의 조제수가 산정방법 3. 약학관리료 재인용. 2011
Table 2. Summary of target, payer and payment period of drug management program
(Country) 국가 대상자 기준
(Target) 비용 지불 주체
(Payer) 주기
(Period) 미국 US
(DRR)
모든 장기요양시설 거주자 시설 및 개인 1 개월
Canada Ontario 캐나다 (MedsCheck LTC)
만성질환 처방의약품을 3가지 이상 복용하는 경우, 입주 4~6주 이내 모든 거주자
이후에는 의사 추천, 약사 결정, 보건의료팀 구성원 특정 기준 확인 시 의사의 분기별 검토와 함께 또는 선행
Ontario Drug Benefit Health Network System (HNS)
3 개월
a)Australia 호주 (RMMR, QUM)
의사가 임상적 필요성을 확인하여 RMMR 추천서 작성 시 Medicare Australia 1 년
Japan 일본 ( 방문약제 관리지도)
통원이 곤란한 재택환자에 대해 의사가 방문약제관리 요청 시 의료보험 및 개호보험 -
a)
MedsCheck LTC 는 연간 심층 약물 요법 검토와 분기별 약물 요법 검토로 이루어진다. 분기별 검토 중 하나를 연간 검토로 대체한다.
‡‡
잠재적으로 부적절한 약물을 확인하는 처방 지표 도구에는 Beers
criteria, START, STOPP, DBI (Drug Burden Index), McLeod criteria,
MAI (Medication Appropriateness Index), Prescribing Indicators tool
(Australian) 등이 있다.
설에서 거주자의 약물 치료를 최적화하고 약물 관련 문제를 예 방하기 위해 상호 협력하고 보완적인 역할을 해야 하며 모든 필 요한 정보를 서로 공유해야 한다. 약사의 약물 요법 검토 결과 는 의사에게 서면 보고서 형태로 제공되며, 중요한 문제는 약사 가 직접 구두로 전달할 수 있다. 의사는 약사의 약물 요법 검토 결과를 확인하여 약물 관련 문제가 있는 경우 약물 처방을 변 경하거나 변경하지 않는 경우 그 이유를 기록해야 한다.
28,29,31)약 사는 추후 약물 처방 변경 결과를 확인하여 적절한 모니터링 지 표를 추천하는 등 필요한 후속 조치를 취할 수 있다. 적절한 약 물 관리를 위해서는 의사뿐만 아니라 간호사, 시설 직원 등과도 협력해야 한다. 캐나다 MedsCheck LTC의 연간 심층 약물 요법 검토는 분기별 검토보다 더 심층적인 검토로 다학제 팀에 의해 수행되며 약사도 다학제 팀의 일원으로 약물 요법 검토에 참여 한다. 국가마다 약물 요법 검토 결과는 미국과 캐나다는 의료기 록에, 호주는 요양기록에, 일본은 약제 복용력에 포함되어일정 기간 보관되어야 하며 필요한 경우 언제든지 이용할 수 있도록 한다.
고 찰(Discussion)
미국, 일본, 호주, 캐나다를 중심으로 노인 요양시설에서의 약 물관리 현황을 파악한 결과, 고찰 대상 국가들은 모두 인구 고 령화에 따른 사회적 수요 증가에 따라 장기요양시설에서의 약 물 관리를 적정화하는 법률을 제정하고, 그 법률에 근거하여 구 체적인 약물관리 프로그램을 운영하고 있는 것으로 나타났다.
비교 대상 국가 모두 장기요양시설 입소자의 약물 사용의 안전 성 및 효과성을 높이는 것을 목적으로 하여 약물관리체계를 운 영하고 있으나, 장기요양시설에서의 약물 관리 프로그램의 내용 과 운영 방식은 각국의 상황에 따라 다소 차이가 있었다. 대상
자 선정 방식을 보면 미국은 장기요양시설 거주자가 원하는 경 우이고, 캐나다는 3개 이상 약물을 복용하는 만성질환자 기준에 맞는 사람이며, 호주와 일본은 의사의 요청이 있는 경우에 서비 스를 제공한다. 또한 프로그램에 대한 비용은 미국은 시설 및 개인이 지불하나 캐나다(온타리오), 호주, 일본은 정부 또는 보 험에서 지불하도록 되어 있다. 한편 미국, 캐나다, 호주 등은 특 정한 자격을 갖춘 약사에게 장기요양시설에서의 약물 관리에 참 여할 수 있도록 하고 있다. 프로그램 내용은 보면 약사는 장기 요양시설 거주자의 약물 요법을 검토하고 약물과 관련된 서비 스 프레임을 세우고 관련 정책을 개발하는데 참여하며 이 과정 에서 처방 또는 치료기록과 투약기록 등 다양한 정보를 활용할 수 있도록 되어 있다. 약사의 약물 요법 검토 결과는 의사에게 제공될 뿐만 아니라 의료기록 등에 포함되며 일정기간 보관하 도록 되어있으며 약사는 의사를 비롯한 다른 보건의료인과 정 보공유 및 협력하고 있다.
각 국에서 이루어지고 있는 약사에 의한 장기요양시설에서의 약물 요법 검토가 장기요양시설 노인 거주자의 부적절한 처방 을 줄이는데 효과적인 것으로 보고되고 있다. Nishtala(2009)와 Koria(2018)는 호주의 RMMR을 통해 약사가 처방 변경을 제안 하여 항정신병 약물 복용량을 줄였으며, 장기요양시설 노인 거 주자의 부적절한 처방을 줄였다고 보고하였다.
33,34)Gemelli(2016) 은 미국 테네시주에서 약사에 의한 장기요양시설에서의 약물 요 법을 검토를 통해 장기요양시설 노인 거주자의 부적절한 수면 진정제 사용을 줄였다고 보고하였다
35). 이에 반해 우리나라에서 약사에 의한 장기요양시설에서의 약물 관리와 그에 대한 평가 는 전무한 수준이다.
우리나라 노인을 대상으로 노후를 위한 사회적 관심사를 조 사한 것에 의하면, 의료 및 요양보호 서비스가 노후소득지원에 Table 3. Pharmacist’s role of drug management program in long-term care facilities
(Country) 국가 약사 자격
(Qualification) 정보 활용 범위
(Information Utilization) 기타 활동 (Other activities) 미국 US
(DRR)
시설이 고용 또는
계약한 약사
a)투약기록(MAR), 처방기록, 간호기록, 거 주자평가도구(RAI), 검사 결과, 통증의 표 현이나 징후 및 상태 변화에 대한 기록 필요 시 주치의, 시설 직원, 거주자와 면담
의약품 구매, 수령, 조제, 투약, 폐기, 보관 의 과정 평가 및 의약품을 다루는 직원 교 육에 참여
Canada Ontario 캐나다 (MedsCheck LTC)
Ontario College of
Pharmacists Part A 등록 약사 투약기록(MAR), 치료기록(TAR), 의사의 분기별 검토
-
Australia 호주 (RMMR, QUM)
시설과 협약한 공인 약사
b)시설 기록, 거주자, 가족, 시설직원 면담을 통해 인구통계학적 정보, 관련 사회력, 의 료기록, 투약기록, 거주자 평가를 포함한 거주자 프로필 신규 작성 또는 갱신
QUM 을 통해 약물 사용 평가에 참여하여 약물 목록과 투약 관리 문제를 해결하기 위한 정책 및 절차 개발, 약물 관련 교육 및 정보 제공, 투약 관리평가 및 도움 Japan 일본
( 방문약제 관리지도)
보험 약국 약사 복약상황, 약제보관상태, 병용 약 등 확인 복지용구의 판매에 관한 부분, 노인의 라 이프스타일과 삶의 질 향상을 배려한 서 비스 부분 등에 참여
a)
일부 시설은 노인전문약사만을 고용 또는 계약한다.
b)
공인 약사는 인증기관인 AACP나 SHPA의 유효한 인증서를 보유한 등록된 약사이다. AACP는 3년마다의 재인증과 매년 지속적인 직능 개
발을 수행했다는 증거를 요구하며, SHPA는 매년 재인증을 요구하고 5년마다 관련된 최신 지식을 확인하기 위한 평가와 자격을 요구한다.
이어 두번째로 관심이 높은 것으로 나타났는데,
36)이는 장기요 양시설에 대한 사회적 수요를 반영하는 것으로 볼 수 있다. 장 기요양시설 거주자는 촉탁의사에게 진료 및 처방을 받기도 하 지만 장기요양시설 입소자의 대부분이 입소 이전에 진료를 받 았던 의료기관에서 처방을 받거나 환자 가족이 외부에서 처방 조제를 받아오는 것으로 나타나
§§여전히 통합적인 약물 관리의 부재로 인한 약물 부작용의 위험에 노출되어 있다고 볼 수 있 다. 따라서 외국의 장기요양시설에서의 약물 관리 프로그램을 참고하여 우리나라의 실정에 맞는 약사에 의한 장기요양시설에 서의 약물 관리 체계를 마련할 필요가 있다.
본 연구의 제한점으로는 체계적 문헌고찰과 같은 방법으로 검 색을 수행하지 못했으며, 언어적 한계로 인해 독일, 대만 등의 국가들에 대한 정보를 제시할 수 없어 연구범위가 상대적으로 협소했다는 점이다. 또한 본 연구는 제외국의 장기요양시설에서 약물 관리 프로그램의 도입 과정과 운영현황을 파악하는데 중 점을 두었으므로 해당 프로그램의 효과에 대해서는 상세하게 다 루지 못했다. 따라서 후속연구에서는 대상 국가를 확대하여 체 계적으로 관련 제도의 운영현황을 분석하고 그 효과를 검토하 는 연구가 진행되어야 할 것이다.
결 론(Conclusion)
이미 고령화가 진행된 미국, 캐나다, 호주, 일본에서는 법령에 근거하여 장기요양시설 거주자에 대해 약물 요법 검토를 시행 하고 있다. 우리나라에서도 장기요양시설에서의 안전한 약물 사 용에 대한 사회적 요구가 높아지고 있는 만큼, 국내 상황에 적 합한 장기요양시설에서의 약물관리 체계가 제도적으로 마련될 필요가 있다.
감사의 말씀(Acknowledgment)
본 연구는 서울특별시약사회의 지원에 의해 수행되었습니다.
Conflict of Interest
모든 저자는 이해 상충을 가지고 있지 않음을 선언한다.
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§§
