The incidence of appendiceal metastatic cancer is quite low. In particular, in small cell lung cancer, there is a very low incidence of a metastasis to the appendix. A 75-years old man with right lower quadrant pain, cough and sputum was transferred to our hospital. Abdominal CT revealed acute appendicitis with a perforation. The patient underwent surgery. The frozen sections of the tissue obtained during surgery, indicated a malignancy, but a right hemicolectomy was not performed due to the patient’s poor general condition. The histology findings of the appendix were identified as a small cell carcinoma. The abdominal CT scan and chest x-ray at admission day showed a mass in the right lower lobe, and a further evaluation of the lesion was performed including positron emission tomography and flexible bronchoscopy with a biopsy. The pathology findings of the lung mass were also small cell lung cancer. The specimens from both sites stained positive for cytokeratin, cluster designation 56, synaptophysin, chromogranin-A and thyroid transcription factor 1. It was concluded that the appendiceal small cell cancer originated from the lung. (Tuberc Respir Dis 2008;65:230-234)
Key Words: Appendix, Metastasis, Small cell carcinoma
Address for correspondence: Do Jin Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Bucheon Hospital, Soon- chunhyang University School of Medicine, Bucheon, Korea Phone: 82-32-621-5144, Fax: 82-32-621-5018
E-mail: [email protected] Received: Aug. 25, 2008 Accepted: Sep. 9, 2008
서 론
전체 폐암 중 소세포폐암은 약 20%를 차지하고 진행이 빠르고 조기에 전이를 하는 특징이 있어 진단 당시 70%에 서 원격 전이가 있고 근치적 절제술의 적응이 되는 경우는 16%에 불과하다1,2. 폐암의 원격 전이는 주로 간, 뼈, 뇌, 부신 등에 발생하고3 위장관으로 전이되는 경우는 드물고 특히 폐암의 충수 전이는 문헌 검색 결과 전세계적으로 7예 밖에 없고 그 중 소세포암의 경우는 3예 밖에 없으며 국내에서는 보고가 없을 정도로 매우 드물다4-6. 임상적으 로 원발성 충수암도 전체 소화기암의 0.5% 미만으로 매우
드문 질환이어서7 충수에 암이 진단되면 원발 병소가 충수 가 아닐 가능성이 높아 전이를 생각해봐야 된다. 저자들 은 전이성 병소에 의해 발생한 급성 충수염의 천공으로 진단된 원발성 소세포폐암 1예를 경험하였기에 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 이○○, 남자, 75세 주 소: 복부 전반에 걸친 복통
현병력: 평소 특이 증상 없던 환자로 내원 2주 전 기침, 가래 있어 1차 진료기관에서 상기도 감염진단 하에 치료 받았으나 증세 호전 보이지 않고 내원 3일 전 복통 발생하 여 2차 병원에서 복부 CT 시행하고 천공을 동반한 급성 충수염의 진단으로 본원으로 전원 되었다.
과거력: 1년 전 고혈압 진단받고 투약 중이었으며, 40갑 년의 흡연력과 1개월 전 금연한 과거력 이외에 특이 사항
Figure 1. Abdominal enhanced CT finding shows a dis- tended appendix (1.4 cm) with wall thickening and fat in- filtration around appendix.
Figure 2. In follow-up chest CT after 8 days showed about 4.5 cm sized mass with ill-defined margin and in- creased pleural effusion.
은 없었다. 가족 중에서도 특이 병력 있는 사람은 없었다.
진찰소견: 혈압 130/80 mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.6oC였다. 의식은 명료하였고 흉부 청진 상 우측 폐야에서 수포음이 청진되었고 두경부 및 액와부 에서 촉지되는 림프절 종대는 없었다. 장음은 감소되어 있었고 McBurney point에 압통과 반발 압통이 있었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 6,900/mm3 (호 중구 81%), 혈색소 10.9 g/dl, 혈소판 256,000/mm3이었고, 대기 중 동맥혈가스검사는 pH 7.394, PaO2 71.8 mmHg, PaCO2 21.9 mmHg, HCO3 13.1 mmol/L, 산소포화도 94.8%
였다. 혈청화학검사에서 총단백 5.0 g/dl, 알부민 2.7 g/dl, 총콜레스테롤 59 mg/dl, Alkaline phosphatase 43 IU/L, 칼슘 7.5 mg/dl, 인 1.2 mg/dl으로 감소되어 있었고 BUN 은 35 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl으로 증가되어 있었다.
혈액응고검사에서 PT가 14.3초 (59%)로 연장되어 있었고 aPTT는 32.5초로 정상이었다. 소변검사는 입원 당시 알부 민과 혈색소가 양성이었으나 1주 후에 시행한 추적검사에서 정상이었다. 수술 후 30일경 항암 치료 전에 시행한 종양 표지자 CEA, Cyfra 21-1은 각각 1.41 ng/ml, 1.8 ng/ml로 정상범위였다.
방사선 소견: 내원 당일 시행한 흉부 X선 사진에서 우 하엽에 증가된 음영이 보이고 있었고 전원 당일 타병원에 서 복부 전산화단층촬영 시행 후 본원에서 단순 복부 사진 을 촬영하여 방광에 있는 조영제로 음영 증가와 소장과 대장 내에 공기 음영과 위장관의 확장 소견의 장폐쇄증이 관찰되었다. 타병원에서 시행한 복부 전산화단층촬영에 서 충수가 직경이 1.4 cm으로 확장되어 있으며 충수 주위
지방 침윤이 요근과 장골근에 접하고 후복막강까지 관찰 되고(Figure 1) 우측 부신에 결절이 있었다. 내원일 타병 원에서 시행한 복부 전산화단층촬영에서 보인 우폐하엽 에 경화가 우연히 관찰되었고 추적 검사로 흉부 전산화단 층촬영을 입원 9일에 시행하여 경화로 보였던 부위는 폐 암으로 판독되었고 폐암 원위부에 허탈 부위와 덩어리 크 기 및 흉수의 증가를 보이고 있었다(Figure 2). 방사선 핵 뼈스캔과 뇌 전산화단층촬영에서는 전이 소견보이지 않 았다. 양전자방출단층촬영 시행한 결과 우측 아래 기관 림프절, 우하엽기관지 시작 부위부터 원위부까지 있는 3×4.5 cm 크기의 덩이, 오른쪽 부신, 수술 부위에서 대사 과다 활성도가 관찰되고 있었고 다른 부위와 달리 수술 부위는 혈청종 또는 고름집으로 추정되었다(Figure 3).
기관지 내시경: 입원 18일에 기관지 내시경을 시행하였 고 우폐하엽 기관지 시작 부위에서 표면에 혈관이 풍부하 였으며 주위에 출혈이 있는 덩어리가 발견되어 경과 관찰 후 입원 23일에 기관지 내시경을 다시 시행하여 조직 생 검을 시행하였다. 그 외의 부위는 정상 소견이였다.
조직 검사: 충수절제 5일 후 충수 조직 검사에서 원형의 단일한 형태로 조밀한 핵을 지니면서 세포질이 적은 전형 적인 소세포암의 모습을 보이고 있었고(Figure 4A) 장막 침범과 천공이 관찰되었다. 면역조직화학염색에서 cyto- keratin (CK), cluster designation (CD) 56, synaptophy- sin, chromogranin-A 염색에서 양성 소견을 보였고 thy- roid transcription factor 1 (TTF-1) 염색에서에서 양성으 로 보여 폐병변을 원발 병소로 진단하였다. 기관지 내시 경으로 시행한 생검 조직 검사에도 소세포폐암으로 진단
lower paratracheal lymph node, right lower lobe, right adrenal gland and right an- terior abdominal wall (clock- wise direction from upper left panel). Beside abdomi- nal wall, other sites were considered as malignancy with the calculated SUVs more than 3.6.
되었고(Figure 4B), CK, CD 56, synaptophysin, chromog- ranin-A, TTF-1에서 충수와 동일하게 양성 소견을 보였다 (Figure 5).
치료 및 경과: 입원 1일에 충수 절제술 시행하였다. 수 술 중 시행한 동결절편 조직 검사에서 악성 세포가 관찰되 었다. 현재까지 충수암에 대한 치료 방법이 명확히 제시 되어 있지는 않지만 우결장반절제술을 시행한 경우가 충 수절제술만 시행한 경우보다 생존율을 향상시킬 수 있기 에 우결장반절제술을 시행하였어야 하나8 고령과 당시 폐 렴으로 생각되는 폐병변으로 인해 전반적인 환자 상태 좋 지 않아 시행하지 않았다. 수술 5일 후 조직 검사 결과 소세포암으로 진단되었다. 복부 전산화단층촬영에서 보 인 우폐하엽의 병변에 대한 추가 검사를 위해 입원 9일에 흉부 전산화단층촬영을 시행하였고 폐암 소견이 보여 뇌 전산화단층촬영, 양전자방출단층촬영, 기관지 내시경 조 직 검사로 소세포폐암을 진단하게 되었다. 수술 후 34일 부터 etoposide/cisplatin 항암치료를 시작하였고 3차 eto- poside/cisplatin 치료 후 시행한 흉부 전산화단층촬영에 서 부분관해를 보이고 있어 4차 항암치료 받았고 향후 항 암치료 지속 예정이다.
고 찰
폐암의 전이는 직접 전이, 혈행성 파종, 림프절 그리고 드물게 기관지를 통해 이뤄지고 주로 간, 뼈, 뇌, 부신 등 에 발생하고3 위장관으로 전이되는 경우는 드물고 특히 충수 전이는 매우 드물다. 일부 연구에서 전체 위장관 전 이율은 1.8%이며 소장(1.1%), 대장(0.5%), 위(0.4%)의 빈 도순으로 전이가 된다고 보고 하였으나 충수로 전이되는 비율에 관한 조사는 없었다9. 이 소세포폐암은 주로 혈행 성 전이가 흔하여 예후가 좋지 않고 진단시 전신적으로 전이된 경우가 많아 근치적절제술의 적응이 되는 경우는 16%에 불과하다2. 임상적으로 원발성 충수암 전체 소화기 암의 0.5% 미만으로 매우 드문 질환이여서7 본 증례처럼 충수에 암이 진단되면 원발 병소가 충수가 아닐 가능성이 높아 전이를 생각해봐야 된다. 병리학적으로 소세포폐암 과 폐외소세포암은 유사하다. 두 가지 모두 종양세포들은 원형 또는 방추형의 단일한 형태로 조밀한 핵을 지닌 작은 세포로 구성되어 있으며, 핵소체는 잘 관찰되지 않으며, 세포질이 드문드문 보인다. 또한 핵분열이 많이 관찰되며, 세포들은 집락을 형성하는 경향이 있다10. 본 증례는 형태 학적 특징뿐만 아니라 면역조직화학염색에서 폐와 충수
Figure 4. Microscopic findings. (A) Appendix. Light microscopic findings shows round shaped small cells with dense nuclei, inconspicuous nucleoli, and sparse cytoplasm (H&E stain, ×400). (B) Light microscopic finding of bronchoscopic biopsy tissue shows similar features as appendix (H&E stain, ×200).
Figure 5. Immunohistochemistry for cluster designation 56 (A, ×200) and thyroid transcription factor-1 (B, ×200) are positive.
의 병소가 소세포암에 특징적으로 염색되는 CK, CD 56, synaptophysin, chromogranin-A 염색에 양성을 보여 소 세포암으로 진단하였다. 이외에 추가로 염색을 시행하여 양성을 보인 TTF-1은 갑상샘 외에도 폐와 발달 중인 뇌에 서 발현되는 단백질로 종양에서도 발현되는데 갑상샘 종 양과 폐종양에 주로 발현된다11. 이런 특성을 이용해 TTF-1 발현율은 원발성 폐암과 전이성 폐암, 원발성 폐암 의 다른 장기로 전이한 경우의 감별 진단에 도움이 되며 원발성 폐암의 경우에도 조직학적 유형에 따라 TTF-1의 발현율이 달라 소세포암의 경우 특히 높은 비율(96%)로
발현된다는 보고도 있다12.
폐암의 위장관 전이는 주로 혈행성으로 점막하로 전이 되어 처음에는 대부분 무증상이며 종양 중심부의 조직 저 산소로 인해 중심부 괴사가 일어나면 전이 병소에 궤양과 천공이 발생되고 전이 병소의 침범이 장관 내강으로 진행 하면 연하곤란, 복통, 오심, 구토, 장폐쇄 등을 만드는 것으 로 추정된다5,13. 만약 본 증례에서 충수 전이가 있는 상태 에서 발견되지 않고 원발 병소만 발견되어 항암 치료를 받았다면 치료 중 천공이 발생하였을 가능성 있겠다14. 장 관 천공과 그와 관계된 합병증이 발생하면 생존기간 및
증세가 있을 시 위장관 전이 가능성도 생각해 보아야 하고, 기존 폐암 환자에서도 위장관 증세 호소 시 위장관 전이 가능성을 간과하지 말고 적절한 검사가 필요하겠다.
요 약
본 증례에서 환자는 폐렴 치료 중 갑자기 발생한 복통 을 주소로 급성 충수염을 진단받고 수술을 시행 받았다.
그 후 조직 검사 결과 소세포암으로 진단되었고 폐병변에 대해 추가적인 검사 결과 소세포폐암이 진단된 경우이다.
저자들은 소세포폐암의 충수 전이를 국내에서 처음으로 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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