Angiographic Outcomes and Predictors of Recurrent Restenosis after Cutting Balloon Angioplasty for the Treatment of In-Stent Restenosis

원 저

Korean Circulation J 2003;33(3):196-204

관상동맥 스텐트 재협착 치료를 위한“커팅 벌룬” 혈관성형술 후 혈관조영술상 성적 및 재발성 재협착의 예측인자

동아대학교의료원 순환기내과,¹ 부산백병원 순환기내과,² 울산대학교병원 순환기내과,³ 마산삼성병원 순환기내과,⁴ 길병원 심장센터,⁵ 전남대학교병원 순환기내과⁶

이수훈 ¹ ·김두일 ² ·김진우 ³ ·차광수 ¹ ·이성윤 ⁴ ·김상곤 ¹ ·조길현 ² ·오주현 ⁴ ·김 원 ⁶ 김무현 ¹ ·김영대 ¹ ·안태훈 ⁵ ·정명호 ⁶ ·김동수 ² ·강정채 ⁶ ·신익균 ⁵ ·김종성 ¹

Angiographic Outcomes and Predictors of Recurrent Restenosis after Cutting Balloon Angioplasty for the Treatment of In-Stent Restenosis

Su Hun Lee, MD¹, Doo IL Kim, MD², Jin Woo Kim, MD³, Kwang Soo Cha, MD¹, Sung Yun Lee, MD⁴, Sang Gon Kim, MD¹, Kil Hyun Cho, MD², Ju Hyeon Oh, MD⁴, Won Kim, MD⁶,

Moo Hyun Kim, MD¹, Young Dae Kim, MD¹, Tae Hoon Ahn, MD⁵, Myung Ho Jeong, MD⁶, Dong Soo Kim, MD², Jung Chaee Kang, MD⁶, Eak Kyun Shin, MD⁵ and Jong Seong Kim, MD¹

1

Cardiology Department, Dong-A University Medical Center, Busan,

2

Cardiology Department, Pusan Paik Hospital, Busan,

³

Cardiology Department, Ulsan University Hospital, Ulsan,

4

Cardiology Department, Masan Samsung Hospital, Masan,

⁵

Heart Center, Gil Medical Center, Incheon,

6

Cardiology Department, Chonnam University Hospital, Gwangju, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives

：The optimal treatment for in-stent restenosis (ISR) is controversial, although intracoronary radiation therapy (ICRT) has provided the most consistent results to date. This study was designed to assess the early and late angiographic results, and to find independent predictors of recurrent restenosis, following cutting balloon angioplasty (CBA) for ISR.

Subjects and Methods

：Eighty patients (87 lesions) with first time ISR underwent CBA and systematic follow-up (FU) angiography. A conventional balloon was used before, or after, the CBA, if required. ICRT was used in 18 lesions (21%). A multivariate logistic regression analysis was performed. (Why?)

^Results

：The ISR was focal (n=32, 37%), diffuse or proliferative (n=51, 58%) and occlusive (n=4, 5%). Procedural success was achieved in all 87 lesions (100%). No significant edge dissection occurred. The pre- and post-procedural diameter stenoses (DS) were 81.5±10.8% and 6.7±6.0%, respectively, and the pre- and post-procedural MLD (Define MLD?) 0.71±0.44 mm and 2.85±0.32 mm, respectively, with 2.14±0.44 mm of acute gain. A FU angiography was performed in 54 (78%) of the 69 lesions treated with CBA alone. The overall angiographic restenosis rate was 24% (13/54), with 9% (2/22) in the focal ISR and 34% (11/32) in the diffuse or occlusive ISR. The FU DS and MLD were 32.0±23.4% and 2.1±0.7 mm, respectively, with 0.79±0.69 mm of late loss. The length of a restenotic lesion (OR 12.2, 95% CI：1.3- 115.2, p=0.0286) was an independent predictor of recurrent restenosis.

^Conclusion

：CBA is a simple and efficient first line treatment for ISR, with an acceptable restenosis rate, and the length of a restenotic lesion is an independent predictor of recurrent restenosis. In diffuse or occlusive ISR, more definite treatment modalities, such as ICRT combined with CBA or debulking techniques, might be required to reduce recurrent restenosis.

(Korean Circulation J 2003;33 (3):196-204)

KEY WORDS

：Stents；Coronary restenosis；Angioplasty.

논문접수일：2002년 11월 21일 심사완료일：2003년 1월 27일

교신저자：차광수, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1번지 동아대학교의료원 순환기내과

전화：(051) 240-2880·전송：(051) 247-5875·E-mail：[email protected]

서 론

관상동맥질환의 치료에 있어 경피적 스텐트 시술의 빈 도가 증가하였고 시술 후 재협착 발생률이 20~50%인 점을 고려하면 스텐트 재협착(in-stent restenosis；

ISR)은 중요한 임상적 문제이다.

¹⁾

최근 스텐트 재협착 의 발생 예방이 강조되며 이에 대한 연구가 다양하게 진행되고 있지만,

²⁾³⁾

이미 발생한 스텐트 재협착에 대 하여도 다양한 기계적인 치료, 방사선 치료, 그리고 최 근에 약물도포형 스텐트(drug-coated stent)를 이용 한 치료가 시도되고 있다.

스텐트 재협착의 치료 방법 중 가장 고식적인 것은 풍선확장술이지만 재발률이 높아서 장기적 결과는 만족 스럽지 못하며, 이는 특히 미만성 스텐트 재협착(병변 길이 >10 mm)에서 더욱 그러하다.

⁴⁾

풍선확장술 후 추가적으로 스텐트 시술을 하는 것은 급성 반동(acute recoil)을 감소시키고 조직을 스텐트 밖으로 밀어낼 수 (tissue extrusion) 있으므로 이점이 될 수 있으나, 이 것이 직접적으로 장기적 결과의 향상으로 연결되지는 못하였다.

⁵⁾⁶⁾

죽상반절제치료술(atheroablative thera- pies ；rotational atherectomy and excimer laser angioplasty)도 재발률을 감소시키기 위하여 사용되어 왔다. 그러나 이러한 기구들의 이로운 효과는 증명이 되지 않았다.

⁷⁾

최근“커팅 벌룬”을 이용한 혈관성형술 (cutting balloon angioplasty；CBA)이 스텐트 재협착 의 치료에 도움이 되며, 반복적 혈관재개시술(repeat revascularization procedures)의 필요를 감소시킬 수 있다고 보고되었다.

^8-12)

본 연구는 관상동맥 스텐트 재협착 치료를 위한“커 팅 벌룬”혈관성형술 후의 조기 및 후기 혈관조영술상 성적을 평가하고, 재발성 재협착 발생의 예측인자의 유 무를 알아보기 위하여 시행되었다.

대상 및 방법

연구 대상

2000년 10월부터 2001년 4월까지 동아대학교병원, 부산백병원, 울산대학교병원, 마산삼성병원에서 관상동 맥 스텐트 재협착으로 치료를 받았던 96명 중에서“커 팅 벌룬”혈관성형술 단독치료를 하였거나 또는“커팅 벌룬”혈관성형술 후 방사선치료를 병합하였던 80명 환

자(83%, 87병변)를 연구 대상으로 하였다.

연구 대상 환자의 임상적 특성 및 혈관조영술상 특 징,“커팅 벌룬”혈관성형술의 시술 관련 인자를 조사하 였고, 시술 전, 직후 및 추적 관상동맥 조영도를 분석하 였다. 다만 추적 관상동맥 조영술의 분석에서 방사선 치료를 병합한 환자는 제외하였다.

“ 커팅 벌룬” 혈관성형술

모든 환자에게 시술 1일 전부터 아스피린(aspirin 100 mg qd)과 티클로피딘(ticlopidine 250 mg bid)을 투여 하였고, 시술 직전 헤파린(heparin) 10,000단위를 정 주하였다.“커팅 벌룬”(InterVentional Technologies, San Diego, CA)의 직경 선택은 시술하고자 하는 병변 의 스텐트 직경을 기준으로 하였고 길이는 모두 10 mm 였다. 시술 초기에는 스텐트 직경과 동일한 직경의“커 팅 벌룬”을 선택하였고 2~3예의 시술 경험 후 스텐트 직경보다 0.25~0.5 mm가 큰 직경의“커팅 벌룬”을 선택하도록 권유하였다.

먼저 유도철선을 스텐트 재협착 병변으로 통과시킨 후“커팅 벌룬”을 이동시켜 병변에 위치시킨 후 천천히 6~12기압까지 확장한 후 60~90초 동안 유지하였다.

시술하고자 하는 병변이 완전 폐쇄 병변 또는 심한 협 착 병변이거나 굴곡이 심하여“커팅 벌룬”이 통과하지 못하는 경우는“커팅 벌룬”시술 전에 1.5~2.5 mm의 일반 풍선도자를 이용하여 4~6기압으로 사전 확장을 하였다. 처음의“커팅 벌룬”확장 후“커팅 벌룬”을 약 간씩 회전 시켜 여러 번 확장을 하였다. 병변의 길이가 10 mm보다 긴 경우는 병변의 원위부부터 확장한 후 근위부로 이동시켜 확장을 하였다. 재협착 병변이 스텐 트 분절에서 관상동맥에까지 걸쳐 있는 경우는 혈관 박 리를 예방하기 위하여 먼저 스텐트 분절 안에서“커팅 벌룬”으로 확장하고 관상동맥 분절에는 적절한 직경의 일반 풍선도자를 선택하여 확장하였다. 시술 직후 조영 술에서 잔여 협착이 30% 미만이고 혈관 박리 등의 합병 증이 없는 경우 시술 성공으로 판단하고 시술을 마쳤다.

관상동맥 조영사진의 정량적 분석

관상동맥 조영사진의 정량적 분석은 시술한 병원에서 on-line법 또는 디지털 캘리퍼를 이용한 off-line법으 로 하였다. 조영 영상 중 가장 선명하고 협착이 심한 이완 말기 영상을 취하여 조영제가 충만한 유도 도관의

선단을 계측 표준(calibration standard)으로 하여 참 조혈관내경(reference vessel diameter；스텐트 분절 혹은 정상 관상동맥 분절), 최소혈관내경(minimal lu- minal diameter；MLD), 병변 길이(lesion length), 내 경협착(diameter stenosis)을 계측하였다. 조기 이득 (acute gain)은 시술 직후의 최소혈관내경과 시술 전의 최소혈관내경의 차이(post-MLD~pre-MLD)로, 후기 소실(late loss)은 시술 직후의 최소혈관내경과 추적검 사시의 최소혈관내경의 차이(post-MLD~follow-up MLD)로, 소실 지수(loss index)는 후기 소실을 조기 이 득으로 나눈 값(late loss/acute gain)으로 계산하였다.

정 의

스텐트 재협착(In-stent restenosis)

스텐트 시술 후 최소한 12주 경과한 후 촬영한 관상 동맥 조영술 사진의 정량적 분석에서 스텐트 내부 또는 스텐트 변연에서 5 mm이내에 있는 병변의 내경 협착 이 50% 이상인 경우로 정의하였고, 스텐트 재협착의 형태학적 분류는 Mehran 등

¹³⁾

이 제안한 방법을 통계 분석을 위하여 변형하여 국소형(병변 길이가 10 mm이 하；focal type), 미만형(병변 길이가 10 mm초과；

diffuse type), 폐쇄형(TIMI flow 0 or 1；occlusive type)으로 단순화하였다.

시술 성공(Procedural success)

시술 직후 조영술에서 잔여 협착이 30% 미만이며, 합 병증(Q파 심근경색증, 사망, 응급 우회로술)이 없는 경 우로 정의하였다.

재발성 재협착(Recurrent restenosis)

“커팅 벌룬”혈관성형술 후 최소한 12주 경과한 후에 촬영한 관상동맥 조영술 사진의 정량적 분석에서 스텐 트 내부 또는 스텐트 변연에서 5 mm이내에 있는 병변 의 내경 협착이 50% 이상인 경우로 정의하였다.

통계적 분석

연속 변수는 평균±표준편차로 표시하였고, 시술 전 및 직후, 추적시 비교는 paired t-test를 이용하여 검정하 였다. 범주형 변수는 빈도(%)로 표시하였고, χ

²

test 나 Fisher’s exact test를 이용하여 비교하였다. 재발

성 재협착의 독립적인 예측인자를 찾기 위하여 SAS 프로그램을 이용하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시 행하였다. 모델의 진입기준은 단변량 분석에서 p값이 0.25이하인 변수로 하였다. p값이 0.05미만인 경우에 통계적 유의성을 두었다.

결 과

대상 환자의 임상적 특성 및 관상동맥 조영술상 특징

연구 대상 환자의 35명(44%)에서 당뇨병이 있었고, 33명(41%)에서 재발성 협심증이 있었다(Table 1). 31 명(39%)이 다혈관 질환이었고, 스텐트 재협착 병변의 형

Table 1. Clinical characteristics of the patients (n=80) Age (year) 56±8

Male 66 (83%)

Clinical presentation

Recurrent angina 33 (41%)

Asymptomatic 47 ( 59%)

Prior myocardial infarction 40 (50%) Risk Factors

Hypertension 34 (42%)

Diabetes mellitus 35 (44%) Current smoker 30 (38%) Hypercholesterolemia (total cholesterol

>220 mg/dL or LDL-C >100 mg/dL)

25 (31%)

Left ventricular ejection fraction (%) 46±11 LDL-C：low density lipoprotein-cholesterol

Table 2. Angiographic characteristics of the lesions (n=

87)

Number of vessel diseased (VD) in the 80 patients

One VD 49 (61%)

Two VD 20 (25%)

Three VD 11 (14%)

Target artery

Left anterior descending 53 (61%) Left circumflex 16 (18%) Right coronary 18 (21%) Morphology of in-stent restenotic lesions

Focal (<10 mm) 32 ( 37%) Diffuse (≥10 mm) or proliferative 51 (58%)

Occlusive 04 (05%)

Lesion length of restenotic segments (mm) 15.7±6.1

Diameter of stents used (mm) 03.1±0.3

Length of stents used (mm) 18.5±5.4

태는 미만형 또는 증식형 및 폐쇄형이 55병소(63%)를 차지하였고, 병변의 평균 길이는 15.7±6.1 mm(범 위：5.0~47.0 mm)였다(Table 2).

“ 커팅 벌룬” 혈관성형술의 시술 결과

평균“커팅 벌룬”/스텐트 직경 비는 1.1±0.1였고, 최 대 팽창 압력은 8.0±1.0 기압이었다(Table 3). 28병 변(32%)에서“커팅 벌룬”의 진입이 불가능하거나 어 려워서“커팅 벌룬”사용 전에 일반 풍선도자를 사용하 여 사전 확장을 하였다. 13병변(15%)에서 시술 후 보 조적인 풍선확장술이 필요하였다.

관상동맥 조영술상의 결과

87병변(100%)에서 시술 성공을 하였고,“커팅 벌룬”

의 진입 실패나 스텐트 변연부의 유의한 박리는 없었다.

시술 전 및 직후의 내경협착은 각각 81.5±10.8%와 6.7±6.0%였고, 시술 전 및 직후의 최소관내경(minimal luminal diameter；MLD)은 각각 0.71±0.44 mm와

2.85±0.32 mm였으며 조기 내경이득(acute luminal gain)은 2.14±0.44 mm였다(Table 4, Fig. 1).

추적 관상동맥 조영술은 관상동맥내 방사선치료 없 이“커팅 벌룬”혈관성형술 단독 치료를 하였던 69병변 중 54병변(78%)에서 평균 201±52일(범위 ： 63~

336)에 이루어졌다. 혈관조영술상 재협착률은 전체적 으로 24%(13/54)였고, 미만형 또는 폐쇄형 스텐트 재 협착의 경우는 34%(11/32), 국소형 스텐트 재협착의 경우는 9%(2/22)였다. 추적 조영술상의 내경협착과 최 소관내경은 각각 32.0±23.4%와 2.1±0.7 mm였으며, 후기 내경소실(late luminal loss)은 0.79±0.69 mm, 소실지수(loss index)는 0.50±0.50였다(Table 4) (Fig. 1).

재발성 재협착의 예측인자

재발성 재협착이 발생한 군과 발생하지 않은 군 사이 에서 스텐트 재협착의 형태, 시술 전 내경협착 정도, 시 술 후 최소관내경이 유의한 차이를 보였으며, 재발성 재

Table 4. Quantitative angiographic results

Pre-procedural (n=87) Post-procedural (n=87) Follow-up (n=54) Reference diameter (mm) 03.0±00.30 2.91±0.33 3.12±00.45

MLD (mm) 0.71±00.44 2.85±0.32* 2.10±00.70

^†

Diameter stenosis (%) 81.5±10.80 6.70±6.00

^‡

32.0±23.40

^§

Acute gain (mm) 2.14±0.44

Late loss (mm) 0.79±00.69

Loss index 0.50±00.50

MLD：minimal luminal diameter, Acute gain：post-procedural MLD - pre-procedural MLD, Late loss：post-procedu- ral MLD - follow-up MLD, Loss index：late loss/acute gain, *：p<0.001 versus pre-procedural MLD, †：p<0.001 versus post-procedural MLD, ‡：p<0.001 versus pre-procedural diameter stenosis, §：p<0.001 versus post-procedural dia- meter stenosis

Table 3. Procedural details of cutting balloon angiop- lasty (n=87)

Cutting balloon (CB) diameter (mm) 003.3±00.3 CB/Stent diameter ratio 001.1±00.1 CB diameter - Stent diameter (mm)

- 0.25 05 (06%)

0 29 (33%)

0.25 41 (47%)

0.5 12 ( 14%)

Maximum inflation pressure (atm) 008.0±01.0 Total inflation duration (sec) 102.8±31.4 Inflation frequency 003.0±01.1 Use of conventional balloon prior to CB 28 (32%) Use of conventional balloon after CB 13 (15%)

0 20 40 60 80 100

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0

Reference diameter

Pre- procedural

Post- procedural

Follow-up

DS (%) MLD (mm)

81.5

6.7

32.0 3.0

0.7

2.9

2.1 Acute gain：2.14 mm Late loss：0.79 mm

Fig. 1. Quantitative angiographic results of cutting ba-

lloon angioplasty for in-stent restenosis. DS：diameter

stenosis, MLD：minimal luminal diameter.

협착의 위험 인자로 확인되었다(Table 5). 그러나, 다변 량 로지스틱 회귀분석에서 재협착 병변의 길이가 재발 성 재협착의 독립적인 예측인자로 나타났다(OR 12.234, 95% CI 1.299-115.237, p=0.0286)(Table 6).

고 찰

본 연구는 선택된 스텐트 재협착 병변 87병소에서“커 팅 벌룬”혈관성형술을 시행하여 높은 시술 성공률

Table 5. Comparison between the restenosis group and no restenosis group

Restenosis (n=13) No restenosis (n=41) p Clinical variables

Age (year) 055.3±06.10 056.2±08.20 0.6685

Male sex 09 (69%) 35 (85%) 0.6353

Clinical diagnosis 0.1728

Angina, stable or unstable 09 (69%) 15 ( 37%) Acute or recent MI 04 (31%) 26 (63%)

Previous MI 06 (46%) 23 (56%) 0.3238

Hypertension 06 (46%) 19 (46%) 0.7373

Diabetes mellitus 07 (54%) 19 (46%) 1.0000

Smoking 05 (38%) 17 (41%) 0.5048

Hypercholesterolemia 05 (38%) 15 (37%) 0.7312 Angiographic variables

Number of vessels diseased (VD) 0.7966

1 VD 07 (54%) 24 ( 59%)

2 VD 04 (31%) 12 ( 29%)

3 VD 02 (15%) 05 (12%)

Target artery 0.2785

LAD 06 (46%) 25 (61%)

LCx 02 (15%) 09 (22%)

RCA 05 (38%) 07 (17%)

ISR morphology 0.0027

Focal 02 (15%) 20 ( 49%)

Diffuse 10 ( 77%) 20 ( 49%)

Occlusive 01 (08%) 01 (02%)

Diameter of stents used (mm) 003.18±00.24 003.08±00.32 0.4075 Length of stents used (mm) 023.54±09.45 017.02±04.09 0.1453 Length of restenotic lesions (mm) 021.89±09.50 013.70±05.40 0.0780 Reference diameter (mm) 003.06±00.22 003.03±00.30 0.8194 Baseline MLD (mm) 000.58±00.63 000.75±00.46 0.4541 Baseline diameter stenosis (%) 090.26±06.78 078.75±10.28 0.0070 Procedural variables

CB diameter (mm) 003.25±00.19 003.26±00.35 0.9635

CB inflation pressure (atm) 008.18±00.98 007.95±01.39 0.6795

CB inflation duration (sec) 132.55±69.08 101.10±44.53 0.3313

CB inflation frequency 003.27±01.29 003.00±01.11 0.5888

Post-CB MLD (mm) 002.64±00.24 002.92±00.33 0.0392

Post-CB diameter stenosis (%) 012.14±08.47 004.98±04.28 0.0823

Follow-up interval (days) 171.20±48.00 209.60±51.70 0.0853

MI：myocardial infarction, LAD：left anterior descending coronary artery, LCx：left circumflex coronary artery,

RCA：right coronary artery, ISR：in-stent restenosis, MLD：minimal luminal diameter, CB：cutting balloon

(100%)을 얻었음을 보여준다. 추적 관상동맥 조영술은 방사선 치료의 병합없이“커팅 벌룬”혈관성형술 단독 치료를 하였던 69병변에서 54병변(78%)에서 이루어 졌으며, 혈관조영술상 재협착률은 전체적으로는 24%(13/

54)였고, 미만형 또는 폐쇄형 스텐트 재협착의 경우는 34%(11/32), 국소형 스텐트 재협착의 경우는 9%(2/22) 였음을 보여준다. 또한 스텐트 재협착 병변의 길이가“커 팅 벌룬”혈관성형술 후 재발성 재협착 발생의 유일한 독립적인 예측인자임을 보여주었다.

“커팅 벌룬”은 비교적 최근에 도입된 기구이나 여러 기관에서 본래의 관상동맥 병변(de novo lesion)이나 스텐트 재협착 병변의 치료에 사용이 되고 있다. 스텐 트 재협착 병변에 대한“커팅 벌룬”혈관성형술의 치료 성적은 지금까지의 소규모 무작위 및 관찰 연구에서 일 반적으로 임상적 경과 및 혈관조영술 성적이 양호한 것 으로 보고되고 있다.

^8-12)

스텐트 재협착 병변 258병소 에 대하여“커팅 벌룬”혈관성형술, 회전형 죽상반절제 술, 재-스텐트 시술, 그리고 고식적인 풍성확장술을 비 교한 연구에서 재발성 재협착률은 각각 20%(9/57), 35.9%(15/48), 41.4%(29/79), 45.2%(28/74)로 서“커팅 벌룬”혈관성형술을 시행한 군에서 다른 군보 다 유의하게 낮았다.

¹¹⁾

이는 조기 이득은 스텐트 시술 군에서 제일 컸으나(1.70±0.6 mm, 1.79±0.5 mm, 2.12±0.7 mm, 1.56±0.7 mm), 후기 소실이“커팅 벌 룬”혈관성형술군에서 제일 적고 죽상반절제술군과 재- 스텐트 시술군에서 컸던 것으로 설명이 되었다(0.63±

0.6 mm, 1.30±0.8 mm, 1.36±0.8 mm, 1.07±0.8 mm). 스텐트 재협착 병변 167병소에 대한 일본의 연 구에서는 100%의 시술 성공률과 29%의 혈관조영술상

재협착률, 22%의 표적병변 재개통률을 보고하였다.

⁸⁾

Chevalier 등

⁹⁾

이 25병변을 대상으로 한 연구에서는 12%의 표적병변 재개통률을 보고하였다. Miyamoto 등

¹²⁾

이 54병변을 대상으로 한 연구에서는 전체적인 혈 관조영술상 재협착률을 34%(18/54), 미만성 재협착인 경우는 50%(14/28), 국소형 재협착인 경우는 16%

(4/25)로, 표적병변 재개통률을 32.1%로 보고하였다.

본 연구에서의 재협착률은 전체적으로 24%(13/54), 미 만형 또는 폐쇄형 스텐트 재협착의 경우 34%(11/32), 국소형 스텐트 재협착의 경우 9%(2/22)로서 기존 연 구의 재협착률 20%,

¹¹⁾

29%,

⁸⁾

34%

¹²⁾

와 비슷하였다.

그러나 최근 유럽과 일본에서 각각 무작위로 진행된 대규모의 두 연구에서는 스텐트 재협착 환자에서“커 팅 벌룬”혈관성형술을 한 군과 고식적인 풍성확장술을 한 군에서 재협착 발생률의 유의한 차이는 없었고, 다 만“커팅 벌룬”혈관성형술을 한 군에서 풍선도자의 미 끄러짐(balloon slippage)과 변연부의 박리 등으로 인 한 스텐트의 재사용이 유의하게 적었다고 보고하였다 (reported at 2002 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, not published data).

스텐트 재협착 병변에 대한“커팅 벌룬”혈관성형술 의 시술 성공률은 높게(100%,

⁸⁾

92.9%

¹⁴⁾

) 보고되고 있다. 그러나 Miyamoto 등

¹²⁾

의 연구에서는 86병변 중 에서 54병변(64%)이“커팅 벌룬”단독만으로 치료가 가능하였고(시술 성공률 100%), 나머지 32병변에 서는 사전 확장이나 시술 후 보조적인 풍선확장술/스텐 트 시술이 필요하였다고 하였다(시술 성공률 96.9%).

특히 13병변(15%)에서는“커팅 벌룬”의 통과가 불가 능하여 사전 확장을 하였다.“커팅 벌룬”단독 치료를

Table 6. Multivariate logistic regression analysis

95% Confidence Inverval Odds ratio

Lower Upper p

Age 01.037 <0.934 <001.150 0.4948

Sex 02.709 < 0.179 <0 40.901 0.4719

Clinical diagnosis 00.382 <0.051 <002.847 0.3476

Baseline MLD 00.030 <0.001 >999.999 0.9697

Baseline diameter stenosis 03.250 <0.455 <023.212 0.2400

Length of restenotic lesions 12.234 <1.299 <115.237 0.0286

CB diameter 00.177 <0.019 <001.610 0.1242

Post-CB MLD 00.281 < 0.041 <00 1.926 0.1963

MLD：minimal luminal diameter, CB：cutting balloon

위한 바람직하지 못한 혈관 또는 병변 특성에는 90%

이상의 심한 협착, 30 mm 이상의 미만성 협착, 근위부 굴곡, 병변이 스텐트 분절 바깥까지 진행한 증식성 협 착, 개구부 병변이 포함되었다. 본 연구에서도 28병변 (32%)에서“커팅 벌룬”의 진입이 불가능하거나 어 려워서“커팅 벌룬”사용 전에 일반 풍선도자를 사용하 여“커팅 벌룬”의 진입이 용이하도록 사전확장을 하였 고, 13병변(15%)에서 시술 후 보조적인 풍선확장을 한 후 100%의 시술 성공을 얻었다. 유연성(flexibility)이 적고 일반 풍선도자보다 두꺼운“커팅 벌룬”의 특성을 고려할 때 근위부 혈관의 굴곡(angulation)의 정도, 재 협착 병변 부위의 굴곡의 정도와 신생내막의 양이“커 팅 벌룬”의 통과에 장애 요인이 될 수 있으므로 시술 전에 이들의 존재 유무를 살펴 시술 대상 병변으로 적 절한지를 먼저 결정하여야 되겠고, 또한 직경이 작은 풍 선도자를 이용한 사전 풍선확장술의 필요 유무를 판단 하여야겠다. 이러한 조치는 복합 병변에서“커팅 벌룬”

의 통과를 쉽게 하며, 성공적인 시술을 행하는데 도움을 줄 것이다. 최근“커팅 벌룬”혈관성형술과 관련된 합병 증이 보고되고 있어 적절한 대상 병변의 선택 및 기구 사용이 요구된다.

¹⁵⁾¹⁶⁾

스텐트 재협착 병변에서“커팅 벌룬”혈관성형술의 작 용 기전에 대하여 최근 혈관내초음파 검사를 이용한 연 구가 보고되고 있다.

^17-19)

이전에는 일반적인 풍선도자 는 팽창시에 불규칙하게 혈관 박리가 일어나게 되지만, 이와 다르게“커팅 벌룬”은 풍선 팽창시에 칼날이 죽상 반을 일정하게 방사상으로 절개하여 혈관의 탄력 반동, 혈관 확장, 혈관 손상이 적게 되고 이의 결과로 내막 증 식의 감소 및 재협착이 감소하게 된다고 이해하였다. 스 텐트 재협착 병변의 경우 스텐트 확장(stent expansion) 보다는 죽상반의 압착(plaque compression) 및 스텐 트 밖으로의 죽상반 방출(plaque extrusion)이 주요한 기전이 될 것이라고 제기하였다.

²⁰⁾

그러나 최근의 연구 에서는 스텐트내 죽상반의 감소(in-stent plaque re- duction)와 스텐트 확장의 복합 기전이“커팅 벌룬”혈 관성형술의 작용기전으로 밝혀지고 있다.

^17-19)

스텐트 내 죽상반 감소와 스텐트 확장이 전체 혈관 확장에 기 여하는 비율은 각각 73% 및 23%,

¹⁹⁾

55% 및 45%,

¹⁷⁾

44% 및 56%

¹⁸⁾

로 보고되고 있다.

스텐트내 죽상반 감소의 기전은 이전에 주장되었던

것처럼 스텐트 바깥으로의 죽상반 방출에 의하지 않고 오히려 스텐트 표면에서 방사상으로 그리고 종축으로 죽상반의 재분포(radial and axial plaque redistribu- tion)에 의한 것이라고 밝혀지고 있다.

¹⁹⁾

스텐트 주위 의 심부 혈관 구조물 [잔여 죽상반, 중막(media), 외막 (adventitia), 그리고 외막 주변의 조직(periadventitial tissue)]의 섬유화 변화가 죽상반 방출을 제한하는 인 자로 여겨진다.

²¹⁾

이러한 죽상반의 위치이동(plaque displacement)은“커팅 벌룬”에만 있는 독특한 기전 이 아니고 일반적인 풍선확장술의 한 기전인 사실은 스 텐트 재협착 병변의 치료에 있어서“커팅 벌룬”이 일반 적인 풍선도자에 비하여 우수한 점이 많지 않을 것이라 는 것을 시사해 준다.

스텐트 재협착 병변에“커팅 벌룬”혈관성형술 치료 를 한 후 재발성 재협착 발생의 예측인자로는 첫 스텐 트 재협착 병변이 미만형인 경우(OR 6.3, p=0.005), 일반적인 풍선도자를 이용한 고식적인 풍선확장술을 한 경우(OR 7.81, p=0.002)로 보고되었다.

¹¹⁾

Miyamoto 등

¹²⁾

의 연구와 본 연구에서도 동일하게 미만형 스텐트 재협착이 시술 후 유일한 재발성 재협착의 예측인자로 나타났다(본 연구의 경우；OR 12.234, p=0.0286).

그러므로, 스텐트 재협착의 치료에 있어서“커팅 벌 룬”혈관성형술의 적용은 시술 후 재발성 재협착의 발생 을 줄이기 위하여는 스텐트 재협착의 형태학적 특징에 따라 결정하여야겠다. 즉, 국소형 병변에서는 손쉽게 적용할 수 있고, 효과적인 단독 치료의 한 좋은 방법으 로 추천이 된다. 그러나, 미만형, 증식형, 또는 폐쇄형 스텐트 재협착 병변에서는“커팅 벌룬”혈관성형술 시 행한 후 표준적인 방사선 근접치료를 시행하는 병합 치 료가 재발성 재협착의 발생을 더욱 줄이는 한 대안이 될 것이다.

요 약

배경 및 목적

^：

관상동맥내 방사선 치료가 아직까지 가장 일관된 결 과를 제공하여 주고 있으나, 스텐트 재협착에 대한 최 적의 치료는 아직 논란이 있다. 본 연구는 스텐트 재협 착에 대한“커팅 벌룬”혈관성형술 후 조기 및 후기 혈 관조영술상 결과를 평가하고 재발성 재협착의 독립적인

예측인자를 알기 위하여 고안되었다.

방 법

^：

80명의 첫 스텐트 재협착 환자(87병변)에서“커팅 벌 룬”혈관성형술을 시행하고 체계적으로 추적 관상동맥 조 영술을 하였다. 일반적인 풍선도자는 필요한 경우“커 팅 벌룬”혈관성형술 직전 혹은 직후에 사용하였다. 18 병변(21%)에서 관상동맥내 방사선 치료를 연이어 시 행하였다. 다변량 로지스틱 회귀 분석을 시행하였다.

결 과

^：

스텐트 재협착은 국소형(n=32, 37%), 미만형 또는 증식형(n=51, 58%), 그리고 폐쇄형(n=4, 5%)이었다.

시술 성공은 87병변(100%)에서 얻었다. 유의한 변연 부 박리는 없었다. 시술 전 및 후의 내경 협착은 각각 81.5±10.8%, 6.7±6.0% 였고, 시술 전 및 후의 최소 관내경은 각각 0.71±0.44 mm, 2.85±0.32 mm 였고, 조기 이득은 2.14±0.44 mm 였다. 추적 관상동맥 조 영술은“커팅 벌룬”혈관성형술 단독 치료를 한 69병변 중 54병변(78%)에서 시행되었다. 혈관조영술상 재협 착률은 전체적으로 24%(13/54), 국소형 스텐트 재협 착에서 9%(2/22), 미만형 또는 폐쇄형 스텐트 재협착 에서 34%(11/32)였다. 추적 조영술상 내경 협착과 최 소관내경은 각각 32.0±23.4%, 2.1±0.7 mm 였고, 후기 소실은 0.79±0.69 mm 였다. 재발성 재협착의 독립적 예측인자는 재협착 병변의 길이였다(OR 12.2, 95% CI：1.3-115.2, p=0.0286).

결 론

^：

“커팅 벌룬” 혈관성형술은 스텐트 재협착의 치료에 있 어 허용할 만한 재협착률을 가진 손쉽고 효과적인 첫 치료 방법이며, 시술 후 재발성 재협착 발생의 독립적 예 측인자는 재협착 병변의 길이이다. 미만형 또는 폐쇄형 스텐트 재협착에서는 좀 더 확실한 치료 방법, 즉“커 팅 벌룬”혈관성형술이나 죽상반 제거 후 관상동맥내 방 사선 치료를 병합하는 치료 방법이 재발성 재협착을 줄 이기 위하여 요구된다.

중심 단어

：스텐트；관상동맥 재협착；풍선확장 혈관성 형술.

이 논문은 2001학년도 동아대학교 학술연구조성비(공모과 제)에 의하여 연구되었음.

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