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Single Port Laparoscopic Appendectomy: Retrospective and Comparative Analysis of 55 Consecutive Cases - Report of Initial Experience -

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단일공 복강경 충수절제술의 초기 경험

가톨릭대학교 의과대학 대전성모병원 외과, 1성빈센트병원 외과, 2서울성모병원 외과

정원준ㆍ김형진1ㆍ강원경2ㆍ조현민1ㆍ김준기2ㆍ오승택2ㆍ이상철

Single Port Laparoscopic Appendectomy: Retrospective and Comparative Analysis of 55 Consecutive Cases

- Report of Initial Experience -

Won Jun Jung, M.D., Hyung Jin Kim, M.D.1, Won Kyung Kang, M.D.2, Hyun Min Cho, M.D.1, Jun Gi Kim, M.D.2, Seong Taek Oh, M.D.2, Sang Chul Lee, M.D.

Department of Surgery, Daejeon St. Mary’s Hospital, Daejeon, 1St. Vincent Hospital, Suwon, 2Seoul St. Mary’s Hospital, Seoul, The Catholic University of Korea College of Medicine, Korea

Purpose: With the big increase in laparoscopic skills and technology, many surgeons have recently began to adopt sin- gle port laparoscopic surgery for treating appendicitis due to the increased patient satisfaction and improved cosmesis. We determined if conventional appendectomy or single port lapa- roscopic appendectomy is the better treatment modality figure out which one will be.

Methods: The data was prospectively collected and retro- spectively analyzed for all the patients who underwent single port laparoscopic appendectomy at our institute and this data was compared with that of the patients who had undergone conventional laparoscopic appendectomy.

Results: 55 patients underwent single port laparoscopic ap- pendectomy and we collected the data of 76 patients who

underwent conventional laparoscopic appendectomy. There were few differences between single port laparoscopic appen- dectomy and conventional laparoscopic appendectomy for the operation results.

Conclusion: Single port laparoscopy appendectomy is fea- sible and safe with several benefits. It can be a good treatment modality for the management of appendicitis. Surgeons famil- iar with conventional laparoscopy can switch to single port laparoscopy for performing appendectomy without need of special skills or training to get over the learning curve.

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Key words: Single port, Trans-umbilical, Appendectomy 중심단어: 단일공, 복강경, 충수절제술

※ 통신저자:이상철, 대전시 중구 대흥동 520-2번지 우편번호:301-723

가톨릭대학교 대전성모병원 외과 Tel:042-220-9114, Fax:042-252-6807 E-mail:zambo9@catholic.ac.kr

서 론

외과수술에 있어 미세침습 및 최소 절개의 개념이 도입 되며 많은 복부 수술 분야에 단일공 복강경 수술이 적용되 고 있다.1 1983년 부인과 수술 시 복강경을 이용하여 충수절 제술이 시행된 이후,2 급성 충수돌기염의 치료에 복강경하 충수 절제술이 널리 시행되고 있다. 복강경하 충수절제술 은 개복 하 충수절제술에 비해 창상 감염 및 통증이 적어 환자의 회복이 빠르며, 환자가 빠르게 사회로 복귀할 수 있 는 장점이 있다.3-5 미세 침습 수술의 관점에 있어 단일공 복강경 수술은 복강경 수술의 장점을 포함하고 있을 뿐만 아니라 창상의 반흔을 최소화 할 수 있다.6-10 저자들은 2009 년 3월부터 단일공 복강경 충수절제술을 시행하였고, 초기 경험에 있어 복강경하 충수 절제술과 단일공 복강경 충수

절제술을 비교해보고자 한다.

대상 및 방법 1) Patient and Methods

단일공 복강경 수술의 경우 2009년 3월부터 2009년 8월 까지 6개월간 동일한 외과의에 수술을 시행 받은 55명의 환 자를 대상으로 하였다. 동일 기간 복강경 충수 절제술을 시 행 받은 118명의 환자 중, 인구학적 정보와 수술과 관련된 정보가 불명확한 경우, 수술 후 외래 추적 조사가 되지 않은 42명을 제외한 76명을 대상으로 하였다. 기존의 복부 수술 받은 기왕력은 단일공 복강경 수술의 금기사항이 아니었으 며, 간격 충수절제술은 시행하지 않았다. 성별, 연령, 체질 량 지수들을 비교하였고, 수술 소요 시간, 수술 후 연식 식 사를 시작한 시간, 진통제 사용 횟수, 입원 기간, 수술 후 합병증 등을 의무기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였다.

충수염의 중증도는 병리 조직학적 소견 및 수술 소견에 따 라 초기, 화농성, 괴저성, 천공성으로 분류하였고 합병증은

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Fig. 2. Setting of single port via umbilical incision.

Fig. 3. “Inline or chopstick” arrangement of working instruments during the manipulation.

Fig. 4. Retrieved and loaded appendix within glove finger.

Fig. 1. Home made single port preparation.

재원 기간 중과 퇴원 후 외래에서 발견된 경우를 모두 포함 하였다. 통계 분석은 SPSS (ver 14.0 for windows, SPSS Inc.

Chicago, USA)를 이용하여, 모든 연속 변수들은 평균±표준 편차로 표현하였고, 유효성은 0.05 이하로 평가하였다.

2) Surgical Procedure

단일공 충수절제술은 복강경 수술에 숙련된 외과의에 의 해서 시행되었다. 모든 환자는 전신마취를 시행하였고, 수 술자는 앙와위를 취한 환자의 좌측 상부에 제 1 조수는 환 자의 좌측 하부에 위치하였다. 수술시에는 환자의 머리와 왼쪽을 낮게 기울여 시야를 확보한 후 수술을 시행한다. 저 자들은 배꼽의 하연이나 정중앙에 종으로 11∼12 mm 피부 절개를 시행하고, 복강 내로의 진입 경로가 확인되면 상처 견인기를 복강내로 삽입한다.

단일포트는 수술용 장갑 (Sewon. #6-0 Korea)과 상처 견 인기 (ALEXIS, XS, Applied Medical)를 이용하여 제작하며

트로카를 장갑의 손가락 부위를 자른 후 삽입하고 실로 결 찰 고정한다(Fig. 1). 복강 압력은 기존의 복강경 수술과 동 일하게 12 mmHg로 유지한다. 10 mm 트로카와 5 mm 트로 카 두 개를 둘째, 셋째, 다섯째 손가락에 각각 삽입한다. 10 mm 트로카를 통해 5 mm, 30도 복강경 카메라를 삽입하고, 나머지 5 mm 트로카를 통해 복강경 기구를 삽입하여 수술 을 시행한다(Fig. 2, 3). 충수를 견인하고, 충수간막을 박리 한 후 충수돌기 동맥은 5 mm 복강경용 클립을 이용하여 결찰한다. 충수 기저부는 Endo-loop (SEJONG medical Co., Ltd., Seoul, Korea)를 이용하여 결찰하고 절제한다. 절제한 충수돌기는 트로카를 삽입하지 않은 손가락에 넣은 후 겸 자 등을 이용하여 결찰한다(Fig. 4). 충수돌기가 절개창보다 커서 절개창을 통한 제거가 어려운 경우 Lap-bag (Sejong Medical, Paju, Korea)에 담아 조각 형태로 만들어 체외로 배 출한다. 필요한 경우 생리식염수로 수술 부위 및 복강 내

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Table 1. Patients underwent single port laparoscopic appendec- tomy

SPLA* (n=55) LA(n=76) p value Mean age (range) (yr) 35.8±21.4 35.7±16.6 0.977

(3∼79) (3∼79)

Sex (male:female) 34:21 40:36 0.299

BMI (kg/m2) 22.8±4.1 22.9±3.2 0.841

(14.8∼39.4) (14.3∼30.4)

*SPLA = single port laparoscopic appendectomy; LA= laparos- copic appendectomy.

Table 2. SPLA patients early group vs. late group

Early (n=21) Late (n=34) p value Total operating 87.1±33.8 87.6±46.3 0.966 time (min)

Intra-abdominal 67.1±34.3 68.0±43.0 0.932 operating time (min)

Diet (hr) 22.1±13.8 21.0±14.2 0.777

Hospital stay (days) 4.0±1.4 3.7±1.3 0.518

Wound complication 3 3

(case)

Fig. 5. Surgical wound 10 days after OP. Umbilicus reveal scarless or negligible minimal wound.

Table 3. Comparison between SPLA vs. LA patients

Operation data SPLA (n=55) LA (n=76) p value Total operating time 87.4±39.6 82.5±1.0 0.437

(min) (40∼305) (40∼195)

Intra-abdominal operating 67.7±37.5 65.3±29.7 0.693

time (min) (20∼275) (30∼175)

Diet (hr) 21.4 25.7±15.1 0.098

(9∼92) (5∼84)

Pain-control (times) 1.63±2.0 1.46±2.4 0.679

(0∼8) (0∼14)

Hospital stay (days) 3.8±1.3 5.0±1.8 <0.001

(3∼9) (3∼12)

Wound complication (case) 6 9 0.829

세척 및 흡인을 시행하고, 수술 소견에 따라 선택적으로 배 액관을 삽입한다. 수술 후 트로카를 포함한 장갑 및 창상 견인기를 제거하고 수술 초기에 미리 거치해놓은 봉합사를 결찰한다.

기존 복강경 충수절제술은 배꼽 하부에 복강경을 위한 10 mm 트로카와 치골상부와 우하복부나 좌하복부에 5 mm 트로카를 사용한 표준화된 술식으로 시행하였다. 충수간막 의 박리 및 충수의 절제는 단일공 복강경 수술과 동일하게 시행하였다. 절제된 충수는 Lap-bag (Sejong Medical, Paju, Korea)을 이용하여 10 mm 트로카 부위를 통해 체외로 배출 하였다. 생리식염수로 복강 내 세척 및 흡입을 시행하고, 배 액관은 수술자의 판단에 의하여 충수돌기의 염증 정도에 따라 선택적으로 삽입하였다.

결 과 1) 대상군의 임상 양상

본 연구는 2009년 3월부터 8월까지 단일공 복강경 충수절 제술을 받은 55명의 환자와 동일한 기간에 기존 복강경 충

수절제술을 받은 환자 중 추적관찰이 가능한 환자를 대상으 로 하였다. 단일공 복강경 충수절제술의 경우 수술적 필요 를 위해 트로카를 추가로 삽입하거나 개복한 경우는 없었 다. 단일공 복강경 충수절제술을 시행 받은 남녀 비는 34:

21였고, 평균 나이는 35.8±21.4 (range 3∼79)세였다. 체질량 지수는 평균 22.8±4.1 (range 14.8∼39.4)이었다.

기존 복강경 충수절제술의 경우 총 76예 중 남녀 비는 40:

36였고, 평균 나이는 35.7±16.6 (range 8∼76)세였다. 체질량 지수는 평균 22.9±3.2 (range 14.3∼30.4)으로, 나이와 체질량 지수에서 두 군의 차이는 없었다(Table 1).

2) 단일공 복강경 충수 절제술

단일공 복강경 충수절제술의 학습곡선을 확인하기 위해, 수술 시기에 따라 초기 3개월과 후기 3개월로 나누어 수술 소요 시간 및 합병증을 비교하였다(Fig. 5). 두 군에 있어 총 수술시간(p=0.966), 복강 내 수술시간(p=0.932) 및 식이 시작 시간에 있어 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).

충수염의 중증도에 따라 수술 소요 시간을 비교하였을 때, 충수염이 심할수록 평균 수술 시간이 증가하는 경향을 보였다(Table 3). 수술 후 창상의 반흔은 배꼽의 주름에 가 려졌으며(Fig. 6), 55명의 대상 환자 중 6명(10%)에서 창상

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Table 4. Appendiceal pathology and intra-abdominal operating time

Pathology SPLA (n=55)

Intra-abdominal operating time

(min)

LA (n=76)

Intra-abdominal operating time

(min)

Early 12 53.7±27.4 4 66.2±30.9

Suppurative 27 67.4±46.2 35 54.0±18.1

Gangrenous 7 69.2±19.6 20 59.5±18.8

Perforated 9 86.1±40.6 17 95.2±39.7

Fig. 6. Learning curve of single port laparoscopic appendectomy.

감염이 있었다.

3) 수술 결과 및 임상 경과

수술 시간은 피부 절개부터 창상봉합까지 걸리는 시간인 총 수술 소요시간과 복강 내에서 수술을 시행하는 복강 내 수술시간을 측정하였다. 단일공 복강경 수술의 수술 시간 은 평균 87.4±39.6 (40∼305)분이었고, 복강 내 수술 시간은 평균 67.7±37.5 (20∼275)이었다. 기존 복강경 충수절제술의 수술시간은 평균 82.5±1.0 (40∼195)분이었고, 복강 내 수술 소요시간은 평균 65.3±29.7 (30∼175)분으로 전체 수술 소 요시간(p=0.43)과 복강 내 수술시간(p=0.69)에 있어 두 군 사이에 유의한 차이를 보이지 않았다.

단일공 복강경 수술은 총 6예(10%)에서 배액관을 삽입하 였고, 배액관은 모두 배꼽의 수술창을 통해 삽입하였다. 복 강경 충수 절제술은 총 53예(69%)에서 배액관을 삽입하였 고, 수술 후 평균 2.1일째 배액관을 제거하였다.

단일공 복강경 충수절제술은 술 후 평균 21.4 (9∼92)시간 후에 식이를 시작했고 기존 복강경 충수절제술 수술 후 평 균 25.7±15.1 (5∼84)시간 후에 식이를 시작했으며 식이 시 작 시기(p=0.09)에 있어 유의한 차이는 없었다. 통증 조절은 수술 후부터 퇴원 시까지 관찰하였고, 진통제는 비스테로 이드 항염증약(Nonsteroidal anti-inflammatory drug)과 Pethi- dine (Demerol)을 주사제로 사용하였다. 단일공 복강경 충수 절제술의 경우 진통제는 평균 1.63±2.0 (0∼8)회 투여하였 고, 기존 복강경 충수절제술의 경우 평균 1.46±2.4 (0∼14) 회 투여하였다. 일반적으로 단일공 복강경 충수절제술이 기존 복강경 충수절제술보다 통증이 적을 것으로 생각되나 본 연구에서는 통증 조절(p=0.67)에 있어 두 군 사이에 유의 한 차이는 없었다. 재원 기간은 수술 후부터 퇴원까지 기간 으로 단일공 복강경 수술환자의 평균 재원일수는 3.8±1.3 (3∼9)일이며, 기존 복강경 충수절제술 환자의 평균 재원일 수는 5±1.8 (3∼12)일로 재원 일수(p<0.001)에 있어 유의한

차이를 보였다(Table 4).

4) 중증도 및 합병증

단일공 복강경 충수 절제술을 시행 받은 환자의 충수염 중증도는 초기 12예, 화농성 27예, 괴저성 7예, 천공성 9예 였으며, 충수 주위 농양을 형성한 경우 5예였다. 기존 복강 경 충수절제술을 시행 받은 환자의 충수염 중증도는 초기 4예, 화농성 35예, 괴저성 20예, 천공성 17예였으며, 충수 주 위 농양을 형성한 경우 8예였다(Table 4). 단일공 복강경 충 수절제술을 받은 환자에서 괴저성과 천공성 충수염이 16예 (29%)였으나, 기존 복강경 충수절제술을 받은 환자에서는 37예(48%)로 복강경 충수 절제술의 경우에서 중증도의 비 율이 높았다.

단일공 복강경 충수절제술 후 창상 감염이 외래에서 6예 (10%) 발견되어 4예의 경우 외래를 통해 치료하고, 2예의 경우 환자 원하여 입원치료를 시행하였다. 기존 복강경 충 수절제술을 시행 받은 환자는 9예(9%)의 창상 감염이 있어 외래를 통해 치료하였으며, 창상감염에 있어 두 군 사이에 유의한 차이는 보이지 않았다.

고 찰

급성 충수염의 치료에 있어 복강경 충수절제술이 널리 시행되고 있으며, 개복 충수 절제술에 비해 통증이 적어 환 자의 회복이 빠른 장점을 지니고 있다.2-5 미세 침습 수술은 외과 영역 및 비뇨기과, 산부인과 영역 등에서 시행되고 있 으며, 점차 다양한 수술에 적용되고 있다.

미세 침습의 관점에서 단일공 복강경 충수절제술은 통증 이 적어 환자의 회복이 빠르며, 상처의 반흔이 작은 장점이 있는 것으로 생각되고 있다. 수술 시야의 제한과 수술 도구 의 간섭으로 인하여 수술 시간이 기존 복강경 충수절제술 보다 길며, 수술과 관련된 합병증이 증가할 것이라는 우려 가 있다.7-10 본 연구에서는 기존 복강경 충수절제술과 동일 한 방식으로 수술을 시행하였으나 수술 시간 및 환자의 회 복, 수술 후 합병증에 있어 두 수술식간의 차이가 없었다.

Valla 등11은 200명의 소아 환자를 대상으로 단일 절개 후

(5)

복강경 보조 충수절제술을 시행하였으나, 이는 충수절제술 을 위해 복강경을 보조적으로 사용한 경우이며, 수술부위 와 절개창이 가까운 소아환자에서 한정되어 시행되었다.

Ates 등12과 Roberts 등13은 복강 내 수술을 시행하였으나 복 강내 수술을 위해 “걸이 봉합”이나 “puppeteering 술식”을 각각 사용하였다. 본 저자들은 다른 추가 술식 없이 기존 복강경 수술과 동일한 술식으로 단일공 복강경 충수절제술 을 시행하였다.

단일공 복강경 충수절제술에서의 좁은 시야와 수술 기구 들의 충돌 및 카메라와의 간섭을 줄이기 위해 연성 복강경 수술기구를 도입하거나, 연성 복강경 카메라를 이용하기도 한다. 본 저자들은 복강경 수술에 일반적으로 사용하는 복 강경 수술도구 이외에 다른 도구를 사용하지 않았으며, 수 술 시간, 식이 시작 시간, 통증 조절, 합병증의 발생에 유의 한 차이를 확인할 수 없었다. 이는 복강경 충수 절제술이 시행 가능할 경우 추가 설비 및 도구의 보완 없이 수술자의 노력으로 단일공 복강경 충수절제술을 시행할 수 있음을 의미한다.

본 저자들은 단일공 복강경 충수절제술의 시행에 있어 복부수술의 기왕력, 충수의 천공 여부, 복막염 여부 등을 금 기사항에 두지 않고, 수술을 시행하였다. 환자의 나이나 체 질량 지수에 관계 없이 단일공 복강경 수술을 진행하였으 며, 추가적으로 포트를 삽입하거나 개복 수술로 전환한 경 우는 없었다. 충수염의 정도에 따라 수술 시간이 증가하는 경향을 보였으나 이는 기존 복강경 충수절제술과 유의한 차이는 없었고, 천공성 충수염의 경우 복강 세척에 추가 시 간이 필요하여 수술 시간이 증가한 것으로 생각된다. 충수 염의 정도나 복막염의 유무, 환자의 체질량 지수에 따라 선 택적으로 단일공 복강경 충수절제술을 적용할 필요 없이 기존 복강경 수술에 익숙한 경우 충분히 단일공 복강경 충 수절제술을 시행할 수 있었다.

본 저자들은 수술적 접근을 위해 배꼽의 경계선을 이용 하지 않고 배꼽 중앙을 피부절개 후 백색선을 절개하여 복 강 내로 접근하였고 이러한 접근 방법으로 인해 복강경 수 술과 비교하여 수술 준비 시간이 유의하게 증가하지는 않 은 것으로 생각된다. 새로운 수술방식의 도입으로 인한 숙 련도를 고려하여 수술 시기를 초기와 후기로 나누어 비교 하였으나 유의한 차이는 보이지 않았다, 이는 충수절제술 의 수술 술기가 복잡하지 않기 때문으로 생각되며, 기존 복 강경 수술에 익숙한 수술자의 경우 쉽게 단일공 충수절제 술에 숙련될 수 있음을 의미한다.

본 저자들은 충수의 천공 여부, 복막염 여부 등을 금기사 항에 두지 않고, 수술을 시행하였으나 조직학상 괴저성과 천공성 충수염이 16예(29%)로 기존 복강경 충수절제술을 받은 환자의 37예(48%)에 비하여 낮았다. 정확한 결과 비교 를 위해서는 많은 환자군을 대상으로 하는 일련의 연구가 더 진행되어야 할 것이다.

기존 복강경하 충수절제술의 경우 총 53예(69%)에서 배 액관을 삽입하였다. 기존 복강경하 충수절제술을 시행 받 은 환자의 경우, 괴저성과 천공성 충수염이 비율(48%)이 높 아 중증도가 높았고, 트로카 삽입 부위의 반흔을 걱정할 필 요가 없어 조금 더 흔히 배액관을 삽입하는 것으로 생각된 다. 또한 단일공 복강경 수술의 경우 수술자가 미용적인 효 과를 고려하지 않을 수 없는 것도 부가적인 요인으로 작용 할 수 있을 것이다.

단일공 복강경 수술환자의 평균 재원일수는 3.8±1.3 (3∼

9)으로, 기존 복강경 충수절제술 환자의 평균 재원일수는 5±1.8 (3∼12)보다 짧았으며, 이는 기존 복강경 수술을 받은 환자에서 괴저성과 천공성 충수염의 비율이 높고, 배액관 을 삽입한 경우가 많은 것이 재원기간에 영향을 끼친 것으 로 생각된다.

결 론

미세 침습 수술의 관점에서 단일공 복강경 충수절제술은 기존 복강경 충수절제술의 장점을 그대로 지니고 있으며 미용적인 면에 있어서 창상 반흔을 현저히 줄일 수 있는 장점이 있다. 숙련된 외과의사의 경우 추가적인 설비나 기 구의 보완 없이 단일공 복강경 수술로 이행 할 수 있었으며, 환자의 나이, 성별, 체질량 지수, 수술 기왕력 등의 제한 사 항 없이 시행할 수 있었다. 본 연구를 통해 단일공 복강경 충수절제술은 안전하고 유용한 수술법이며 미용적 만족도 를 최대한 높임과 동시에 기존의 복강경 충수절제술을 대 체할 수 있는 새로운 수술법으로 생각된다.

참고문헌

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수치

Fig.  3.  “Inline  or  chopstick”  arrangement  of  working  instruments  during  the  manipulation
Table  2.  SPLA  patients  early  group  vs.  late  group
Table  4.  Appendiceal  pathology  and  intra-abdominal  operating  time Pathology SPLA  (n=55) Intra-abdominal operating  time  (min) LA  (n=76) Intra-abdominal operating  time (min) Early 12 53.7±27.4 4 66.2±30.9 Suppurative 27 67.4±46.2 35 54.0±18.1 Gan

참조

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