□ 원 저 □
Vol. 11. No. 1, 2008
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복강경 복부 수술(담낭절제술) 시 복강내 및
절개창 국소마취제 점적 주입에 의한 수술후 통증 감소 효과
대구파티마병원 외과, 1울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과
전경모ㆍ조해창ㆍ이온복1ㆍ최윤백1
The Effect of Intraperitoneal and Intra-incisional Application of Bupivacaine on Pain after Laparoscopic Cholecystectomy
Kyung Mo Jeon, M.D., Hae Chang Cho, M.D., On Bok Lee, M.D.1, Youn Baik Choi, M.D.1
Department of Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, 1Department of Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Although less painful than their open counterparts, laparoscopic procedures are far from pain-free. Post-operative pain distincts patient discomfort. The purpose of this study was to evaluate the effect of intraperitoneal and intra-incisional bupivacaine on postoperative pain and analgesic consumption after laparoscopic cholecystectomy.
Methods: Between January and March 2008, 100 patient who underwent laparoscopic cholecystectomy were randomized into one of two groups: treatment or control. At the end of the operation, before CO2 disinflation, 40 ml of 0.25%
bupivacaine was sprayed into the sub-diaphragmatic spaces bilaterally in patients from the treatment group, and the same concentration (0.25%) of bupivacaine was injected at all trocar sites. Patients in the control group did not receive any bupivacaine. The pain scores were evaluated by visual analogue pain scale at the second, fourth, twelfth, twenty- fourth, and forty-eighth hours. Analgesic requirements were
also noted.
Results: The pain score was significantly lower in the bupivacaine group than in the control group at the second, fourth, and twelfth hours (p＜0.05). No significant difference was noted between the two groups at the 24th hour (p=0.05).
Analgesic requirements were not significantly different between the two groups (p=0.05).
Conclusion: The intraperitoneal and intra-incisional ad- ministration of bupivacaine after laparoscopic abdominal surgery significantly reduced the pain intensity in the early postoperative period, increased patient comfort, and reduced analgesic consumption.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy, Local anesthesia, Intraperitoneal, Intraincisional, Pain
중심단어: 복강경담낭절제술, 국소마취제, 복강내, 절개창내, 통증
※ 통신저자：최윤백, 서울시 송파구 풍납동 388-1 우편번호：138-736
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외과 Tel：02-3010-3486, Fax：02-474-9027 E-mail：[email protected]
본 연제는 2008년 제22차 대한내시경복강경외과학회 춘계학술대 회에서 구연되었음.
서 론
개복담낭절제술에 비해 복강경담낭절제술은 술후 통증 발생이 훨씬 감소함은 사실이지만 여전히 상당한 정도의 통증을 느끼고 이로 인해 불편함을 갖게 된다. 또한 복강경 수술후의 통증은 개복술후의 통증과 상당한 차이점이 있다 고 알려져 있으며,1 이를 해결하고자 여러 가지 노력들이 시행되고 있다. 특히 복강내에 생리식염수나 국소마취제를 점적주입시킴으로서 수술후 통증을 현저히 감소시킬 수 있 다는 사실은 여러 연구자에 의해 입증되어 임상에 응용되
고 있다. 따라서 우리는 복강경담낭절제술후 시간경과에 따른 통증의 특성과 이러한 통증에 대해 복강내 및 절개창 국소 마취제 점적주입이 어떻게 통증감소효과를 가져오는 지 그리고 술후 진통제 소비가 얼마나 감소하는지 등에 대 해 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
복강경 담낭절제술을 시행받은 100명의 환자(체질량 지 수가 30 kg/m2이하이며 40∼60대 환자로 ASA 등급 I∼II)를 두군으로 나누어 한군(A군)에는 Bupivacaine을 복강내 및 투관침 부위에 점적주입하지 않았고 다른 군(B군)에는 수 술종료 직전 탄산가스를 복강내에서 빼내기 전에 양측 횡 격막 아랫부분에 각각 40 ml의 0.25% Bupivacaine (0.5%
Bupivacaine + Saline 용액)을 점적주입하였고 또한 같은 농 도의 Bupivacaine을 모든 투관침 부위에 5∼10 ml씩 점적주 입하였다. CO2 흡입 압력은 12 mmHg, 흡입속도는 2.5
Table 1. Demographic data and operative variables (mean±SD)
Group
A (n=50) B (n=50)
Age 54±7 52±9
BMI 28±4 27±5
Mean operative time (min) 40±6 42±8 Postop. hospital stay (day) 2.1±0.9 2.0±0.7 Bile spillage (no. of patient) 2 1
Mean blood loss (ml) 10 11
Analgesic medication 12 4
Postop. shoulder pain 8 (16%) 6 (12%)
Table 2. Character of pain after laparoscopic cholecystectomy Visceral Parietal Shoulder Group No. of pts.
n (%) n (%) n (%)
A 50 32 (64) 48 (96) 12 (24)
B 50 19 (38) 37 (74) 4 (8)
100 51 (51) 85 (85) 16 (16)
Fig. 1. Postoperative total pain level.
L/min를 유지하였고 급성담낭염, 심한 장각만 유착 및 응급 수술 등은 제외하였다.
술후 전체통증, 체벽통증, 내장통증 및 견갑통 등을 100-mm 시각연속눈금을 이용하여 술후 2시간, 4시간, 12시 간, 24시간 및 48시간에 서로 다른 통증강도를 기록하였고 또한 1일 진통제 소모량도 기록하였다.
결과는 mean±SEM으로 기록하였다. Mann-Whitney U-test 를 사용하여 통증점수를 통계처리하였고 두 군간의 일반적 인 통계적 특성은 Student's t-test를 이용하였다. p값이 0.05 이하일 경우 의미가 있는 것으로 판독하였다.
결 과
나이, 체질량지수, 평균 수술시간, 술후 입원기간, 수술중 담즙누출, 실혈량 등 대상환자들의 일반적인 특성은 양군 간 차이가 없었다(Table 1).
수술중 출혈로 인한 문제도 없었고 개복담낭절제술로 전 환된 예도 없었다. 통증지수는 100 mm 시각연속눈금 (Visual Analog Scale, VAS)을 사용하여 측정하였는데 A군
(대조군)에서 술후 12시간까지 증가후 24시간후부터 감소 하였고 B군에 비해 의미있게 통증지수가 높았다. B군에서 는 술후 2시간, 12시간, 24시간의 통증지수에 큰 차이가 없 었고 양군 모두 24시간후 통증이 감소하였으며 48시간에는 의미있는 차이가 나타나지 않았다(Fig. 1).
통증의 특징을 살펴보면 A군(대조군)에서는 내장통증 32 명(64%), 체벽통증 48명(96%), 견갑통 12명(24%)이었고 B 군에서는 내장통증 19명(38%), 체벽통증 37명(74%) 및 견 갑통 4명(8%)이었다(Table 2).
내장통증은 양군 모두 모든 시간대에서 체벽통증보다 심 하게 나타났고 내장통증 및 체벽통증은 양측 모두 처음 12 시간까지는 견갑통보다 심했다. 내장통증은 대조군에서 2 시간, 12시간까지는 의미있게 높은 통증지수를 보였고 12 시간 이후 감소하여 24시간에는 양군간 유사한 지수를 보 였다. 체벽통증은 대조군에서 약간 높았으나 유사한 속도 로 감소하여 24시간경에는 거의 같은 수준을 유지하였다.
견갑통은 대조군 16%, 비대조군(B 군) 12%로 비슷하게 나 타났고 2, 4, 12, 24시간까지는 뚜렷하게 증가하지 않았으나 양군 모두 24시간 후 괄목하게 증가세를 보였으며 48시간 후 감소되기 시작하였다(Fig. 2).
후유증으로는 서맥, 빈맥, 창상염증, 창상혈종, 발열, 황 달 등이 발생하였으나 대증요법 및 관찰 등으로 해소되었 고 양군간 차이는 없었다(Table 3).
수술후 투여한 진통제는 대조군에서 훨씬 많은 양이 소 요되었으며 양군 모두 12시간 이후 감소추세를 보였고 48 시간 이후에는 진통제 투여가 확연히 감소됨을 알 수 있었 으나 통계적 유의성은 없었다(Fig. 3).
고 찰
수술창상을 불가피하게 동반하게 되는 외과 수술에서 수 술후 발생되는 통증을 줄이고자 하는 노력은 1987년 P.
Mouret에 의한 복강경 담낭절제술(최소침습수술)의 성공으 로 새로운 전기를 맞게 되었다. 그후 최소침습수술은 외과 적 손상의 최소화, 술후 폐기능장애 감소, 술후 통증 완화, 입원기간 단축, 짧은 회복기간과 빠른 정상활동의 복귀 등 많은 장점을 갖고 비약적인 발전을 거듭하고 있지만 술후 통증발생으로부터 완전히 자유로운 수술방법이 아님은 잘
Table 3. Complications (intra-op. and postop.) Group
Tachycardia Total
A B
Bradycardia 1 2 2
Tachycardia 1 3 4
Wound infection 1 0 1
Wound hematoma 0 0 0
Fever 2 2 4
Jaundice 1 1 2
Total 8 5 13
Fig. 2. Effect of intraperitoneal & intraincisional insufflation of bupivacaine on the different component of pain.
Fig. 3. Postoperative analgesics required.
알려져 있고 이를 해결하고자 많은 노력을 기울이고 있다.2,3 Riedel과 Semm 등4은 복강경복부 수술후 63%에서 견갑통 을, 37.5%에서 횡격막하 통증을 그리고 31.5%에서 견갑통 과 횡격막하 통증을 함께 호소하였다고 보고한 바 있다. 이
를 해소하기 위해 일반적인 진통제(마약류 및 소염진통제) 투여 이외에 CO2 가스에 의해 유도된 염증을 줄이고자 비 스테로이드 항염증제 및 덱사메타존을 사용하기도 하였고 초창기에는 0.125∼0.5% Bupivacaine을 복강내 또는 절개창 에 주입하여 통증을 줄이려는 시도도 있었다.5-7 개복술은 주로 체벽통증을 호소하지만 복강경 수술후 발생되는 통증 은 개복술과 달리 다인성 기전을 갖고 있고 이에 따라 내장 통증, 체벽통증 및 견갑통증 등 여러 가지 형태의 통증이 나타난다. 다인성 기전으로는 투관침부 창상, 수술조작 및 절제, 수술에 특징적인 통증(예; 담즙성 복막염) 및 수술시 사용하는 gas (주로 탄산가스) 등이 그 원인으로 제시되고 있다. 내장통증은 복강내에서 발생되는 깊고 둔한 그리고 발생장소를 밝히기 어려운 통증을 말하며 체벽통증은 복벽 에 위치한 얕은 통증으로 접촉에 의해서도 유발될 수 있는 통증이라고 정의된다.1,2
본 연구에서는 Bupivacaine을 점적주입한 경우 내장통증 38%, 체벽 통증 74%, 견갑종 8%로 Verma 등8의 내장통증 78.7%, 체벽통증 70%, 견갑통 23.3%와는 약간의 차이가 있 었다.
Joris 등1,2의 연구에 의하면 개복담낭절제술과 복강경 담 낭절제술을 비교한 결과 개복술에서는 주로 복벽통증을, 복강경 수술은 내장통증과 견갑통증을 호소하였고 또한 복 강경 수술후의 통증은 개복술에 비해 짧게 지속됨이 알려 졌다. 개복술의 경우 커다란 절개창에 운동과 기침이 반복 적으로 가해지면서 생기는 복벽통증이 주로 발생하지만 복 강경 수술은 절개창이 축소될 수 있기 때문에 복벽에 외과 적 견인기에 의한 외상을 상당부분 피할 수 있게 되어 덜심 한 복벽통증이 제한적으로 나타난다.8 본 연구에서도 복강 경담낭절제술후 복벽통증, 내장통증 및 견갑통증 등이 서 로 다른 강도와 시간대 별로 나타남을 보여주고 있는데 수 술 직후에는 주로 내장통증이 불편함의 원인이 되고 대개 24시간 후에 급속히 감소함을 알 수 있다. 또한 견갑통은 술후 24시간까지는 별로 나타나지 않으나 그 후 증가하여 술후 2일째(48시간)는 견갑통이 주요 고충의 하나로 등장한 다. 견갑통 발생의 정확한 기전은 아직 명백히 밝혀지지는 않았으나 탄산가스가 횡격막 및 횡격막하 섬유를 신장시키 고, 횡격신경을 자극하여 견갑통이 발생하는 것으로 알려 져 있다.1,9 Perry,10 Duchene,11 Narchi,12 Rademaker13 등이 장 기지속형 국소마취제나 생리식염수를 복강내에 점적함으 로서 복강경 수술후 발생되는 여러 가지 종류의 통증을 감 소시킬 수 있다고 보고한 이래 이에 대한 많은 연구가 이루 어졌고 부분적으로 논쟁의 초점이 되기도 한다.6,13 생리식염수를 횡격막하에 점적주입하면 간 상부에 떠 있 는 탄산가스를 생리식염수가 대체하게 되어 통증이 감소된 다. 또한 주사기나 배액관을 통해 체액을 흡입하면3,10 간과 횡격막 사이의 공간이 줄어들어 CO2 가스 잔류량이 없게 되므로 통증이 감소된다. 또한 CO2 가스에 의한 국소 복막 산증을 일으키고 복막산증은 내장점막허혈을 일으켜 통증 을 가져오는데 생리식염수에 의해 희석되어 통증이 감소된 다.14 Bupivacaine은 아미드기를 가진 국소마취제로 장기간 의 마취효과와 테트라케인보다 작용시간이 길지만 비슷한 독성효과를 갖고 있어 복강경 수술시 투관침부위에 점적함 으로써 통증감소를 가져왔다. 권고량은 2 mg/kg이고, 부작 용으로는 발작, 서맥, 호흡곤란 그리고 심장혈관허탈 등이 있다. 본 연구에서도 Bupivacaine을 점적주입한 경우 전체 통증이 의미있게 감소되었음이 확인되었다. 또한 진통제 투여량도 감소하였다.
수술중 후유증을 살펴보면 빈박은 100명중 3명에서 나타 났는데 탄산가스를 빼자 곧 빈박이 없어지는 것으로 보아 빈박은 기복과 연관이 있음을 알 수 있었고 서박은 3명에서 나타났는데 이 또한 체내액체의 배액으로 회복되었다. 양 군간 후유증의 차이는 나타나지 않았다.14 또한 주입되는 CO2의 압력, 주입속도, 온도 등도 통증과 연관이 있다고 알 려져 있는데 Korell 등15은 CO2 gas를 37oC로 데우면 수술중 저체온증, 복부 및 견부통증 그리고 빈박 등을 감소시킬 수 있다고 하였고 Semm 등16은 술후 진통제 투여를 31% 정도
줄일 수 있다고 보고하고 있다. 아울러 CO2 주입속도를 2.5 L/min로 낮추면 간의 삼각형인대나 관상인대가 적게 그리 고 천천히 견인됨으로써 CO2 gas의 복막 직접자극이 감소 되어 견갑통이 줄어들게 된다. 주입속도가 7.5 L/min로 빨 라지면 횡격막 근육섬유가 과도신장되고 수술후 CO2 배출 양이 증가되어 견갑통이 유발된다.17 또한 기복에 의한 혈역 학적 후유증을 막기 위해서는 기복압력을 8∼12 mmHg로 유지하는 것이 최적이라는 사실도 알려져 있는데18 기복에 의해 복압이 15 mmHg가 되면 심박출량이 감소되어 심폐기 능 변화가 뚜렷해지기 때문에 심한 심폐질환이 있는 경우 에는 압력을 낮추거나 Helium 같은 가스를 쓰는 것도 고려 해야 한다.19,20
복강내에 점적하는 Bupivacaine의 사용형태를 살펴보면 Joris 등1,2은 0.125∼0.15%의 Bupivacaine을 횡격막 우측 둥 근 천장밑에, Schutte 등21은 담낭침상부위에 점적하였으나 농도가 낮고 또한 국소진통제가 담낭침상부위에 머무르는 시간이 짧기 때문에 술후 통증을 효과적으로 감소시키지 못하였다. Verma 등8은 0.5% Bupivacaine에 적신 Surgicel (oxidized regenerated cellulose strips, 2 mg/kg)을 담낭침상부 위에 거치시켜 내장통증 및 견갑통을 효과적으로 조절하기 도 하였다. Joris 등1,2은 복강경 담낭절제술 시 Bupivacaine 80 ml를 횡격막하에 점적하였으나 술후 서로 다른 요소의 통증을 효과적으로 처치하지 못하였다고 하나 본 연구에서 는 0.25% Bupivacaine 40 ml를 양쪽 횡격막하에 점적하여 상당한 통증감소효과를 가져왔다. 그러나 어느 정도의 농 도로 얼마만큼의 양을 복강내에 점적 주입하여야 통증해소 의 최대효과를 얻을 수 있는지에 대한 합의는 없는 상태이
지만22-24 이 방법은 술후 발생되는 견갑통을 감소시키는 비
침습적이며 효율적이고 안전한 방법으로 간주되고 있다.12 횡격막하에 점적주입된 Bupivacaine은 염증성 횡격막 복막 에서 발원되는 통증정보를 차단하여 견갑통을 경감시키지 만 통증 정보는 차단시키지 못하기 때문에 Bupivacaine의 절개창 주입이 필요하게 된다. 그러나 복벽통증을 감소시 키기 위해 국소마취제 사용시 점적주입시기에 대한 논란은 끊임없이 제기되어 왔다. 편도 제거술이나 서혜부 탈장교 정술에서는 국소마취제의 절개전 점적 주입으로 통증에 의 한 침해욕구로 야기된 일련의 척추과민을 가라앉힘으로서 술후 통증을 감소시킬 수 있다고 알려져 있다25. Ure 등26은 이중맹검 무작위임상시험에서 Bupivacaine은 점적투입된 지점에는 효과적이지만 복강경 담낭절제술시 절개전 점적 주입이 환자에게 의미있는 임상적 혜택을 제공하지 않음을 보고하고 있다.
또한 Bupivacaine의 사용은 현재 의료보험 혜택 대상이 아니기 때문에 본 연구에서도 환자 1인당 0.5% Bupivacaine 2.5∼3병(1병 20 ml, 4,930원)이 소요되어 약 15,000원의 본 인 부담이 요구되는 단점이 있다.
결 론
복강내 및 절개창에 Bupivacaine을 점적주입시키는 방법 은 복강경 담낭절제술 후 야기되는 수술후 통증 특히 내장 통증을 완화시키는 비침습적이고 안전하며 효과적인 치료 법으로 사료된다. 그러나 복강경 복부 수술후 발생하는 여 러형태의 통증에 대한 분석 및 이에 대한 치료효과를 조사 함과 동시에 완벽한 통증 감소효과를 기대하기 위해서는 여러 가지 다른 농도의 Bupivacaine 점적주입을 통한 다변 량 무작위 대조시험이 요구된다.
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