서 론
2011년 국민건강영양조사 자료에 따르면 우리나라 만 19세 이상 성인의 비만 유병률은 남성 34.9%, 여성 30.5%로 나타났다.1) 비만은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 만성질환의 위험인자이며2) 대장암, 폐
경 후 유방암, 자궁내막암 등 각종 암의 발생률과 사망률을 높이는 것으로 알려져 있다.3) 또한 골 관절염, 골절 등 흔한 정형외과적 질환 들과 연관되어 있다.4) 따라서 건강한 삶을 살기 위해서는 적절한 건 강체중의 유지가 중요하다.
비만은 섭취하는 에너지와 소모되는 에너지 사이의 불균형으로
Brief
Communication
원내 직원을 대상으로 한 체중 조절 프로그램의 효과:
서울의 한 종합병원의 건강체중 프로그램 결과를 이용한 후향적 연구
이가혜
1, 오범조
2,*, 김종성
2, 이상형
2, 서영균
1, 주혜진
1, 조인영
1, 김승재
1, 허인실
31서울대학교병원 가정의학과, 2서울대학교병원운영 서울특별시보라매병원 가정의학과, 3서울대학교 의과대학 의학연구원
The Effect of Weight Reduction Program among Healthcare Workers: Retrospective Study Using Weight Reduction Program Reports of a Hospital in Seoul
Ga Hye Yi
1, Bumjo Oh
2,*, Jong Seung Kim
2, Sang Hyung Lee
2, Young Gyun Seo
1, Hye Jin Ju
1, In Young Cho
1, Seung Jae Kim
1, In Sil Huh
31
Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital;
2Department of Family Medicine, SMG-SNU Boramae Medical Center;
3Seoul National University Medical Research Center, Seoul, Korea
Background: It is important to improve diet and exercise habits to maintain an appropriate body weight because obesity is a risk factor for cancer and various chronic and orthopedic diseases. In 2012–2014, there was a weight reduction program for healthcare workers. We had a plan to evaluate the effect of the program, and if the program need to be corrected, suggest improvements.
Methods: In this program, staff members from the medical center, who were either overweight or obese, were recruited. For 12 weeks, the participants were provided with a low-calorie lunch of 500 kcal and an educational program on exercise habits. Biophysical measurements were taken at the beginning and end of the program and these values were compared (n=93). In 2015, the participants were individually contacted for a follow-up survey to evaluate their body weight maintenance (n=66).
Results: There was a significant decrease in body weight, body mass index, waist circumference, and percent body fat after the completion of the program. However, there were no significant changes in blood pressure, blood glucose level, and liver and lipid profile. At follow-up survey, there was no significant difference in the mean weight.
Conclusion: This study proves that the weight loss effect and the long-term maintenance of the weight reduction program of the staff members working at the general hospital were comparatively good. Long-term weight maintenance can be enhanced if exercises are actively included in the weight reduction program.
Keywords: Obesity; Weight Reduction Programs; Caloric Restriction; Exercise
https://doi.org/10.21215/kjfp.2017.7.2.298 eISSN 2233-9116Korean J Fam Pract. 2017;7(2):298-302
KJFP
Korean Journal of Family PracticeReceived March 10, 2016 Revised July 24, 2016 Accepted September 3, 2016 Corresponding author Bumjo Oh
Tel: +82-2-870-2682, Fax: +82-2-831-0714 E-mail: Bumjo.oh@gmail.com
Copyright © 2017 The Korean Academy of Family Medicine
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이가혜 외. 원내 직원을 대상으로 한 체중 조절 프로그램의 효과 Korean Journal of Family Practice
KJFP
Brief
Communication
Korean Journal of Family Practice 부터 발생한다.5) 따라서 비만 치료의 기본은 에너지 섭취를 제한하
고 신체활동의 증가를 통해 에너지 소모를 촉진함으로써 체내 에너 지 결핍을 유도하는 것이다. 그러므로 비만을 관리하려면 식습관 개 선과 운동습관 개선 두 가지가 모두 중요하다.6)
비만 치료를 위한 생활습관 개선 프로그램은 다양한 형태로 제시 되고 있다. 또한 이러한 프로그램들이 단기간 체중감량에 미치는 영 향과, 장기간 체중유지에 미치는 영향은 대부분의 연구에서 긍정적 으로 분석되고 있다.7,8)
서울의 한 종합병원에서는 직원들의 건강 증진을 위해 2012년부 터 매년 체중 조절 프로그램을 시행하고 있다. 총 12주의 기간 동안 매일 점심을 저열량 식단으로 섭취하도록 유도하였고 체중, 허리둘 레, 혈압과 같은 신체 계측치와 혈당, 간수치, 콜레스테롤과 같은 혈 액검사를 통한 생체지표의 변화를 측정하였다. 불특정 다수보다는 동일한 집단, 특히 병원 근무자라는 동일한 특성을 지닌 집단을 대 상으로 프로그램을 시행하였고 총 3년간 자료가 축적되었다. 프로그 램을 통해 기대하는 바는 참여자들이 성공적으로 체중을 감량하 고, 감량된 체중을 지속적으로 유지하는 것이다. 이전 3년간의 프로 그램 성과 및 향후 보완할 부분에 대해 조사하기 위해 본 연구를 시 작하게 되었다.
방 법
1. 연구 대상 및 방법
연구의 대상자는 서울특별시 보라매병원에서 시행된 ‘원내 직원 을 대상으로 한 체중 조절 프로그램’에 참여했던 직원들이다. 이 프 로그램은 2012년부터 매년 1회 시행되었고, 과체중 또는 비만한 원내 직원 중에서 체중 조절을 원하는 경우 자발적으로 참여할 수 있도록 하였다. 비만은 세계보건기구 아시아 태평양 기준으로 체질량지수 (body mass index, BMI) 25 kg/m2 이상, 과체중은 23 kg/m2 이상인 경 우를 말한다.9) 총 12주간 평일 점심에 500 kcal의 저열량 식사를 제공 하였고 운동습관에 대한 교육을 시행하였으며, 프로그램 참여 시점 과 종료 시점에 혈액검사를 시행하여 생체지표의 변화를 확인하였 다. 4주 간격으로 체중과 허리둘레, 혈압을 반복적으로 측정하여 변 화를 확인하였다. 프로그램 전후 체중을 비롯한 신체 계측치와 혈 당, 콜레스테롤 등 생체지표의 변화를 파악하는 한편, 프로그램 종 료 후 1년 이상의 시간이 경과한 후 개별적으로 연락을 취하여 지속 적으로 체중을 잘 관리하고 있는지 확인하였다.
본 연구는 서울특별시 보라매병원의 임상시험심사위원회(Institu- tional Review Board, IRB)의 승인을 받은 후 시행되었다(IRB No. 26- 2015-139).
2. 프로그램 구성: 자가설문, 신체 계측 및 혈액검사
신장 및 체중은 비만도 자동측정기 인바디(Inbody 720; Biospace, Seoul, Korea)를 이용하여 측정하였다. 허리둘레는 양 발을 25–30 cm 정도 벌리고 서서 숨을 편안히 내쉰 상태에서 줄자를 이용하여 측정 하였으며, 최하위 늑골하부와 골반 장골능 사이의 중간 부위를 측 정하였다. 혈압의 측정은 자동혈압계를 통해 수행되었다. 혈압 측정 전에 최소한 5분 이상 휴식을 취하도록 하였고, 혈압 측정 전에 흡연 을 하였거나 커피를 마셨다면 혈압 측정시까지 30분 이상 경과 후 측 정하였다. 참여자의 한쪽 팔을 테이블 위에 편안히 올려놓은 상태에 서 커프(cuff)와 혈압계의 위치를 심장의 높이와 동일하게 맞추고 측 정하였다.
혈액검사는 공복 시 혈당, aspartate aminotransferase, alanine ami- notransferase, 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백 콜레스테롤, 저밀도 지단백 콜레스테롤을 확인하기 위해 시행되었으며, 채혈을 하기 전에 12시간의 공복 상태를 유지하도록 하였다.
설문지는 기본적으로 프로그램 참여자의 성별, 연령, 현재 소속된 부서, 흡연량, 음주량, 신체 활동 및 식생활에 관련된 문항으로 구성 되었고, 프로그램 종료일에 프로그램에 대한 만족도를 평가하는 문 항이 포함되었다.
3. 프로그램 평가
2012년부터 2014년까지 3년의 기간 동안 프로그램에 참여했던 사 람 중에서 중도에 참여를 포기하였거나, 프로그램 전후에 신체 계측 이 정확히 이루어지지 않은 경우는 제외하였다. 또한 처음에 참여자 를 모집할 때 과체중 또는 비만한 사람을 대상으로 하였는데 실제로 BMI를 측정해보니 정상 범위에 속하는 사람이 있었다. 이들은 프로 그램에는 참여할 수 있도록 하였고 결과 분석 시에는 제외하였다. 3 년간 전체 참여자는 115명이었고, 이 중 22명은 2회 이상 중복해서 참여하였다. 중복 참여자를 제외한 93명에 대해 프로그램 전후 신체 계측치와 생체지표의 변화를 파악하였고, 2015년 9월 이후 개별적 으로 연락을 취하여 지속적으로 체중을 유지하고 있는지를 확인하 였다. 93명 중 5명은 설문조사를 거부하였고 22명은 이미 퇴사하여 연락이 불가하였다. 최종적으로 66명에게 프로그램 종료 후 1년 이 상의 시간이 경과한 후에도 지속적으로 체중을 잘 유지하고 있는지 확인할 수 있었다.
4. 분석 방법
연구 대상자의 성별, 연령, 흡연량, 음주량, 신체 활동도, 과거 병력 등 일반적 특성의 분포를 파악하였고, 신체 계측치 및 혈액검사 결 과를 연속변수로 비교하였다. 군내 전후 비교는 paired t-test를 수행
Ga Hye Yi, et al. The Effect of Weight Reduction Program among Healthcare Workers
Korean Journal of Family Practice
KJFP
하였다.
조사 자료는 Microsoft Excel 2013 프로그램(Microsoft, Redmond, WA, USA)을 이용하여 입력하였다. 모든 분석은 통계 프로그램인 STATA ver. 13.0 (Stata Co., College Station, TX, USA)을 사용하여 통계 적 유의성을 검증하였고 P-value가 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
결 과
1. 일반적 특성
프로그램 참여자 중에서 제외기준에 해당하는 경우를 제외하면 총 115명이고, 이 중에서 중복참여자를 제외하면 최종 연구 대상자 는 93명이다. 중복해서 참여한 경우 가장 최근에 참여한 연도의 데이 터로 분석하였다(Table 1).
전체 연구 대상자 중 남성이 30명(32.3%), 여성이 63명(67.7%)이었다.
BMI는 남성의 경우 26.9±2.5 kg/m2, 여성의 경우 25.3±2.0 kg/m2의 분 포를 보였고, 허리둘레는 남성의 경우 91.4±7.6 cm, 여성의 경우 85.1±5.8 cm의 분포를 보였다. 체지방률은 남성의 경우 27.1%±5.8%, 여 성의 경우 35.1%±3.9%의 분포를 보였다.
2. 프로그램 참여 전후의 변화 비교
총 93명의 연구 대상자들은 프로그램 참여 후에 체중, BMI, 허리 둘레, 체지방률에 있어 유의한 감소를 보였다. 반면 혈압, 혈당, 간수
치, 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지단백 콜레스테롤, 저밀도 지 단백 콜레스테롤에 있어서는 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
통상적으로 의미 있는 체중감소란 기존 체중의 5% 이상을 감량 하는 것을 의미한다. 프로그램 참여 후 전체 집단의 체중이 유의하 게 감소한 것으로 분석되었으나 기존 체중의 5% 이상을 감량한 참
Table 1. Baseline characteristics of the subjects
Characteristic Male (n=30) Female (n=63)
Age (y) 38.9±8.7 37.8±9.1
Height (cm) 171.5±7.1 158.2±6.0
Body weight (kg) 79.4±10.7 63.3±6.3
BMI (kg/m2) 26.9±2.5 25.3±2.0
AC (cm) 91.4±7.6 85.1±5.8
SBP (mmHg) 128.7±13.8 119.0±10.9
DBP (mmHg) 80.9±10.9 74.4±8.7
Body fat (%) 27.1±5.8 35.1±3.9
AST (IU/L) 27.6±11.0 19.3±6.8
ALT (IU/L) 33.8±26.5 15.3±8.7
GGT (IU/L) 29.4±19.0 14.3±10.0
Total cholesterol (mg/dL) 180.6±31.1 185.3±25.6
Triglyceride (mg/dL) 117.2±99.3 90.0±51.5
HDL-C (mg/dL) 48.0±9.9 59.1±12.8
LDL-C (mg/dL) 113.5±30.0 109.5±23.1
FBS (mg/dL) 95.6±14.9 93.1±11.6
Values are presented as mean±standard deviation.
BMI, body mass index; AC, abdominal circumference; SBP, systolic blood pres- sure; DBP, diastolic blood pressure; AST, aspartate aminotransferase; ALT, ala- nine aminotransferase; GGT, gamma glutamyl transpeptidase; HDL-C, high- density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; FBS, fasting blood sugar.
Table 2. Comparison before and after participating the program
Measure Pre-intervention Post-intervention Change compared
to baseline P-value*
Anthropometric data
Body weight (kg) 68.7±11.0 67.1±10.9 -1.5±2.9 <0.001
BMI (kg/m2) 25.9±2.3 25.3±2.4 -0.6±1.1 <0.001
AC (cm) 87.2±7.1 81.7±6.9 -5.5±5.2 <0.001
SBP (mmHg) 122.1±12.8 121.4±10.8 -0.7±11.2 0.5341
DBP (mmHg) 76.4±10.1 76.3±9.0 -0.2±8.2 0.849
Body fat (%) 32.5±6.0 31.7±6.2 -0.8±2.4 0.001
Laboratory test
Total cholesterol (mg/dL) 183.5±27.5 182.1±26.9 -1.4±21.0 0.5261
AST (IU/L) 21.8±9.3 21.0±7.8 -0.8±7.8 0.3167
ALT (IU/L) 21.2±18.7 19.5±16.3 -1.8±10.2 0.0944
GGT (IU/L) 19.0±15.2 17.1±13.6 -1.9±7.7 0.0177
Triglyceride (mg/dL) 98.8±71.5 88.9±50.1 -9.9±53.6 0.0798
HDL-C (mg/dL) 55.4±12.7 56.4±14.5 1.1±10.1 0.3175
LDL-C (mg/dL) 110.8±25.6 112.7±26.2 1.9±16.7 0.2729
FBS (mg/dL) 94.2±13.4 94.2±13.0 0.0±13.6 0.9755
Values are presented as mean±standard deviation.
BMI, body mass index; AC, abdominal circumference; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine amino- transferase; GGT, gamma glutamyl transpeptidase; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; FBS, fasting blood sugar.
*Calculated by paired t-test
이가혜 외. 원내 직원을 대상으로 한 체중 조절 프로그램의 효과 Korean Journal of Family Practice
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여자는 19명으로 전체의 20.4%에 해당하였다.
3. 프로그램 종료 1-3년 경과 후 현재 체중 유지 여부 확인
93명 중 설문조사를 거부한 5명과 이미 퇴사하여 연락이 불가한 22명을 제외한 66명에게 개별적으로 연락을 취하여 지속적으로 체 중을 잘 관리하고 있는지 확인하였다. 프로그램 종료 직후의 체중이 65.7±10.1 kg, 프로그램 종료 후 1년 이상의 시간이 경과한 후의 체중 이 65.0±9.8 kg의 분포를 보여 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으 로 나타났다.고 찰
본 연구는 서울의 한 종합병원에서 시행한 원내 직원을 대상으로 한 체중 조절 프로그램의 효과를 판정하고 향후 보완할 부분에 대 해 조사하기 위해 시행되었다. 자료 분석 결과 연구 대상자들은 프 로그램 참여 후에 체중, BMI, 허리둘레, 체지방률에 있어 유의한 감 소를 보였다. 그 중에서도 20.4%에 해당하는 19명은 통상적으로 의 미 있는 체중감소로 정의되는 기존 체중의 5% 이상 감량을 달성하 였다. 하지만 혈압, 혈당, 간수치, 총 콜레스테롤, 중성지방, 고밀도 지 단백 콜레스테롤, 저밀도 지단백 콜레스테롤에 있어서는 유의한 차 이를 보이지 않았다. 또한 1년 이상의 시간이 경과한 후 개별적으로 연락을 취하여 지속적으로 체중을 잘 관리하고 있는지 확인하였는 데, 다시 체중이 증가했을 거라는 우려와는 달리 유의한 체중 변화 가 없는 것으로 분석되었다.
비만 치료를 위한 생활습관 개선 프로그램은 다양한 형태로 제시 되고 있으며, 그 효과에 관한 연구들도 이전부터 지속되어 왔다. 기 존의 메타분석 연구들에 따르면 성공적인 비만 치료를 위해서는 식 습관 또는 운동습관을 단독으로 개선하기보다는 두 가지를 병행하 는 것이 가장 효과적이라고 알려져 있다.10-13) 식습관 개선과 운동습 관 개선을 병행하는 경우 체중감량 및 장기적으로 체중을 유지하는 데에 가장 월등한 성과를 나타낼 수 있다. 본 연구에서는 운동습관 에는 적극적인 개입을 하지 않고 식습관 개선에만 초점을 맞추었으 며, 총 12주간 평일 점심을 500 kcal의 저열량 식사로 대체하는 것만 으로 유의한 체중 감소를 보이고 있다. 만약 운동습관에 관한 개입 이 추가된다면 체중감량 및 장기적인 체중 유지에 더 월등한 성과를 기대할 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구의 한계점은 표본수가 적다는 점을 들 수 있다. 현재 체중 을 확인하기 위해 2차적으로 연락을 취할 때 이미 퇴사하여 연락이 불가한 사람이 22명이나 되어 집단의 특징이 가려졌을 가능성이 있 다. 또한 로지스틱 회귀분석을 통해 장기적인 체중 유지와 관련된 요
인을 찾고자 하였으나 음주량, 흡연량, 신체 활동도 등의 자료가 제 대로 조사되지 않은 경우가 많고 사회경제적 요인 등은 사전에 조사 되지 않아 분석에 어려움이 있었다. 주어진 정보만으로는 1년 이상 체중을 유지할 수 있는 유의미한 요인을 찾을 수 없었다.
프로그램이 시행된 후에 사후 분석을 수행한 연구였기 때문에 중 재가 시행되지 않은 대조군이 없다는 점도 연구의 한계로 지적될 수 있다. 이런 경우에 효과를 입증하는 방법으로 시간에 따른 지속적 인 변화를 확인하여 비교할 수 있는데, 4주마다 측정한 신체 계측치 의 변화를 추적해보면 0, 4, 8, 12주마다 시간이 갈수록 지속적으로 체중, 허리둘레, 체지방률이 감소하는 것을 알 수 있었다.
한 메타분석 연구에 따르면, 일정한 기간 동안 하루 중 한 끼 또는 두 끼를 저열량 식단으로 대체하는 것만으로 유의한 체중감량을 이 끌어내고 혈압, 혈당 등 생체지표의 개선을 유도할 수 있다고 한다.14) 그런데 본 연구에서는 체중, BMI, 허리둘레, 체지방률에 있어 유의한 감소를 보인 반면, 생체지표의 유의한 개선은 보이지 않았다. 다만 생 체지표 중에서 중성지방의 경우 통계적으로 유의한 감소를 보이지 는 않았지만 전반적으로 감소하는 경향을 보였다(P<0.1). 중성지방 은 탄수화물과 알코올 섭취에 영향을 받는 지표이며 중성지방의 감 소는 유산소 운동, 저탄수화물 식이, 저열량 식이 등과 연관되어 있 다.15) 이 연구에서도 프로그램 참여 후 중성지방이 감소하는 경향이 관찰되나 표본수가 적어서 통계적 유의성이 확인되지 않았을 수 있 으며, 연구 대상자들이 프로그램을 통해 위와 같은 생활습관의 변 화를 이끌고자 노력하였을 가능성이 있다.
비만은 더 이상 개인의 질병만이 아니라 사회경제적 문제로 인식 되고 있으며, 사회 구성원들의 건강을 증진시키기 위해 제도적인 측 면에서 개선을 시도하는 움직임이 나타나고 있다. 대표적인 예가 건 강증진병원(Health Promotion Hospital, HPH)이다. HPH는 기존의 치 료 중심의 의료를 건강증진 및 질병예방으로 확장하며, 서비스 대상 에 환자, 직원, 지역사회 및 병원조직 등이 포함된다.16-19) 병원은 24시 간 운영, 과도한 업무량 등 건강위해요소를 가지고 있어 원내 직원들 의 건강증진을 위한 근무 환경 조성이 병원의 중요한 역할 중 하나로 강조된다. 이를 위해 제도적으로 개선이 이루어지고 있으며 원내 직 원을 대상으로 한 체중 조절 프로그램, 금연 프로그램 등이 대표적 인 예이다.
직장 내에서 프로그램이 진행되는 경우 참여 순응도를 높일 수 있 다는 장점이 있고 본 연구와 같이 병원에 근무하는 경우 건강유지에 대한 동기부여가 대체로 잘 되어 있다. 또한 참여자 전원에게 사후 만족도 조사를 시행하였을 때 5점 만점 중 4.1점으로 높은 만족도를 보이는 것을 알 수 있었다. 환자뿐만 아니라 병원 구성원 전체의 건 강을 증진시키기 위한 위와 같은 프로그램들이 다양하게 시행될 수
Ga Hye Yi, et al. The Effect of Weight Reduction Program among Healthcare Workers
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있도록 관심을 기울일 필요가 있으며, 프로그램 시행 후에도 지속적 인 사후 평가를 통해 참여도와 건강 관련 지표를 높일 수 있도록 보 완하는 노력이 필요할 것으로 생각된다.
요 약
연구배경:
비만은 각종 만성질환, 암, 정형외과적 질환의 위험인자 이므로 적절한 건강체중을 유지하기 위해 식습관과 운동습관을 개 선하는 것이 중요하다. 본 연구에서는 2012년부터 매년 시행된 서울 의 한 종합병원의 원내 직원을 대상으로 한 체중 조절 프로그램의 성과를 판정하고 향후 보완할 부분에 대해 조사하고자 한다.방법:
과체중 또는 비만한 원내 직원 중에서 체중 조절을 원하는 경 우 자발적으로 프로그램에 참여하였다. 총 12주간 평일 점심에 500 kcal의 저열량 식사를 제공하였고 운동습관에 대한 교육을 시행하 였다. 프로그램 참여 전후 체중을 비롯한 신체 계측치와 혈당, 콜레 스테롤 등 생체지표의 변화를 비교하였고, 프로그램 종료 후 1년 이 상의 시간이 경과한 후 개별적으로 연락을 취하여 지속적으로 체중 을 잘 관리하고 있는지 확인하였다.결과:
프로그램 참여자 중에서 제외기준에 해당하는 경우와 중복 참여자를 제외하면 최종 연구 대상자는 93명이다. 분석 결과 이들은 프로그램 참여 후에 체중, 체질량지수, 허리둘레, 체지방률에 있어 유의한 감소를 보였다. 반면 혈압, 혈당, 간수치, 지질대사지표에 있어 서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 93명 중 설문조사를 거부한 5명 과 이미 퇴사하여 연락이 불가한 22명을 제외한 66명에게 지속적으 로 체중을 잘 관리하고 있는지 확인하였는데 프로그램 종료 직후의 체중이 65.7±10.1 kg, 프로그램 종료 후 1년 이상의 시간이 경과한 후 의 체중이 65.0±9.8 kg의 분포를 보여 통계적으로 유의한 차이가 없 는 것으로 나타났다.결론:
기존의 연구들에 따르면 식습관 개선과 운동습관 개선을 병 행하는 경우 체중감량 및 장기적인 체중 유지에 가장 월등한 성과 를 나타낼 수 있다. 따라서 운동습관에 관한 적극적인 개입이 프로 그램에 추가된다면, 체중감량과 생체지표의 개선 및 장기적인 체중 유지에 더 나은 성과를 기대할 수 있을 것으로 생각된다.중심단어:
비만; 체중 조절 프로그램; 열량 제한; 운동REFERENCES
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