- 211 -
결핵성 췌장 농양 1예
가톨릭대학교 성바오로병원 외과학교실 이 성 , 최 승 혜 , 윤 상 섭 , 임 근 우
Tuberculous Pancreatic Abscess - A case report -
Seong Lee, M.D., Seong Hye Choi, M.D., Sang Seob Yun, M.D., Keun Woo Lim, M.D.
Department of Surgery, St. Paul’s Hospital, Catholic Univesity of Korea, Seoul, Korea
Abstract
Tuberculosis remains a major health problem in developing contries. The development of abdominal tuberculosis is independent of pulmonary disease in most patients. It mainly involves abdominal lymph nodes and the ileocecal junction. Other abdominal organs that are uncommonly involved. Pancreatic involvement is a very rare disorder, little reported in the literature. Here we report on a 34-year old woman who presented with enlargement of tail of the pancreas without any symptoms and clinical signs. The image diagnostic tools revealed a 5cm sized mass in the tail of the pancreas. All laboratory tests were normal. Distal pancreatectomy with spelnectomy was performed. The patient was dis- charged with a good general condition without any complications.
Key Words : Tuberculosis, Pancreas Korean Journal of HBP Surgery Vol. 3. No. 2. 1999
서 론
생활 수준의 향상과 항 결핵제의 발달 등으로 결 핵의 조기 진단 및 치료가 가능해져서 결핵의 이환 율과 사망률은 많이 감소하였으나 아직도 우리나라 에는 많은 사람들이 결핵으로 치료를 받고 있다. 세 계보건기구의 보고1에 의하면 전세계 인구의 약 1/3 인 17억 정도가 결핵균에 감염되어 있으며 이들 중 95%가 개발도상국에 편중되어 있다. 매년 800만명 정도의 신 환자가 발생되는데 이중 720만명이 폐결 핵 환자이고 나머지 80만명 정도가 폐외결핵 환자 로 추정되고 있다. 복부결핵은 대부분이 폐결핵과 는 다른 임상증상을 보이지만 폐결핵과 동반하는 경우도 5%에서 38%까지 다양하게 보고하고 있다.2 복부결핵은 대부분이 복강내 임파절과 회맹부에서
발생하지만 드물게는 회맹부 이외의 위장관, 복막, 간 또는 비장에도 올 수 있다. 췌장의 결핵은 매우 드물며 보고된 바 역시 드물다.3-6췌장결핵은 증상 과 이학적 소견이 비특이성이기 때문에 진단이 어 렵고 대부분이 수술로 조직을 얻은 후에 병리학적 또는 세균학적 검사에 의해서만 비로서 진단이 가 능하다.
저자들은 특이 증상 없이 건강진단을 시행한 환자 에서 복부 초음파 검사상 췌장 미부의 종괴를 발견 하고 수술한 후 얻어진 조직에서 확인된 췌장결핵 1 예를 치험하였기에 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 212 -
한국간담췌외과학회지Korean Journal of HBP Surgery
증 례
환 자 : 이 0 정, 34세, 여자.
주 소 : 특이 사항 없음 과거력 : 특이 사항 없음
현병력 : 내원 2주 전 시행한 종합검진에서 복부 초음파 검사상 췌장 미부에 5×5cm의 낭종 이 발견 되어 이에 대한 치료를 위해 입원함
이학적 소견: 특별한 사항이 없음.
검사소견 : 말초혈액검사에서 혈색소 10.6gm/dl, 헤마토크릿 33.0%, 백혈구 3,900/mm3 (임파구 35%), 혈소판 175,000/mm3의 소견을 보이고 소변 검사는 특이 소견이 없었다. 혈액화학검사에서는 GOT:15IU/L, GPT:9IU/L, ALP:92IU/L, Calcium:8.1mg/dl, P:3.0mg/dl, amylase: 1,03IU/L 로 정상소견을 보였다. 종양지표인 Ca 19-9은 10.6U/ml로서 정상 범위였다.
심전도 : 정상 소견을 보였다.
방사선소견 : 단순 흉부 및 복부 방사선 촬영상에 서는 특이 소견은 없었으며, 복부 초음파검사에서 5×5cm의 낭종이 췌장의 미부에서 발견되었다.
(Fig. 1) 전산화 단층촬영에서는 5×4cm 크기의 저 반향의 낭종성 종물이 췌장 미부에 위치해 있었고 그밖에 임파절의 비후나 위장관, 특히 회맹부의 이 상은 없었다. (Fig. 2)
수술소견 및 수술 후 경과: 전신 마취하에 좌 늑골 Fig. 1 Abdominal ultrasonography shows a well
defined hypoechoic lesion in the tail of the pancreas.
Fig. 2 Abdominal computed tomography shows a well defined cystic mass in the tail of the pancreas.
Fig. 3, 4 Microphotograph of the pancreas show a granuloma with caseation necrosis and Langhan’s giant cells.
- 213 -
결핵성 췌장 농양 1예하 절개로 개복수술을 시행하였다. 복수는 없었고 간, 비장, 위장관은 정상이었고 유착도 없었다. 췌 장 미부와 비장이 연결된 부위에 5×4×4cm 크기 의 부드럽고 피막에 싸여 주위와 경계가 뚜렷한 종 괴가 만져졌다. 이 부분은 수술 후 조직학적으로 결 핵의 소견을 보였고, (Fig. 3, 4) 수술은 췌장 미부와 비장을 같이 절제하였다. 수술 후 10일째 특별한 합 병증 없이 퇴원하였다.
고 찰
세계 보건기구의 보고1에 의하면 전세계 인구의 약 1/3인 17억명 정도가 결핵균에 감염되어 있으며 이들 중 95%가 개발도상국에 있다. 매년 800만명의 신환자가 발생하며 이들 중 720만명이 폐결핵 환자 이고 나머지 80만명이 폐외결핵 환자이다. 전세계 적으로 매년 290만명 가까운 환자가 사망하고 있으 며 이들 중 86%정도가 개발도상국에 편중되어 있 다. 우리나라의 경우 전국의 추정 발생 환자 수는 활동성 환자 약 79,000명, 균양성 환자수 28000명 도말 환자수 약 17,000명으로 추정된다. 복부결핵 은 결핵성 복막염, 위장관 결핵 또는 이 두가지가 동반된 경우 등 3가지 형태로 나누어지며7 이외에 임파절, 간장, 비장, 췌장 및 생식기관 등 어느 부위 라도 발생할 수 있다.8 그러나 췌장에 결핵이 발생 하는 경우는 매우 드물어서 지금까지 전세계적으로 10여편의 보고에 불과하다.5, 6, 11-13
췌장결핵의 발생 빈도에 관하여 Auerbach 등9 은 속립성 결핵으로 사망한 부검례 중 4.7%, Paraf 등10은 2.1%에서 결 핵의 동반을 보고하였다.
췌장결핵의 발생기전5은 원위병소로부터 림프 또 는 혈액을 통하여 전파될 수 있고 임파절 결핵이 인 접한 췌장을 침윤할 수 있으며 췌장결핵의 임상증 상은 결핵으로 인한 전신무력감, 피로감, 발열 등이 있고 복부 증상으로 복통, 설사, 복수, 종괴의 촉지 등이 있을 수 있고 아울러 결핵의 위치에 따라 다양 한 임상증세를 보일 수 있다. 따라서 췌장결핵이 췌 장농양, 췌장암 등으로 오진되는 경우가 흔하다.6, 11
이학적 검사는 촉진상 복통, 복수 및 종괴의 촉지 등이 있을 수 있으며 만성 질환으로 인한 빈혈, 혈 구 침강 속도의 증가, 양성 피부 반응검사 등6, 7의 소견을 들 수 있겠다. 또 여러 검체물에서의 결핵균
의 증명이나 특징적인 조직소견의 증명으로 확진을 내릴 수 있다.5,6 진단적 검사로는 위장관을 제외한 다른 부위의 복부장기는 전산화 단층촬영, 복부 초 음파, 복강경 검사, 개복술등이 확진을 위한 방법이 라 할 수 있겠다. 전산화 단층촬영이나 복부 초음파 의 방사선적 소견12은 췌장의 비대와 함께 부분적인 hypodense 또는 저반향의 병변을 보인다고 하였지 만 이는 부분적 췌장염이나 췌장암과의 감별진단이 되지 않는다. Takhtani 등13은 췌장 주위 또는 장간 막의 임파절이 hypodense하거나 회맹부의 점막이 비후되어 있을 경우에 이 이미지만으로도 췌장결핵 을 진단할 수 있다고 보고하였다. 본 증례는 복부 전산화 단층 촬영과 초음파 검사상 종괴가 발견된 경우로 그밖에 장간막의 임파절 비대나 회맹부의 장점막 비후등 특이할만한 소견은 없었다. 결핵의 확진을 위해서는 검체의 도말 및 배양검사에서 결 핵균의 규명과 병리조직학적 검사에서 건락성 육아 종의 관찰 등이 진단의 기준으로 이용되고 있다.5, 6 췌장질환의 조직학적 진단을 위하여 침을 이용한 생검이나 세포흡인검사가 이용되기도 하는데 췌장 결핵의 경우에도 이용할 수 있을 것으로 생각된다.
굵은 침을 이용한 생검 방법14, 15은 출혈, 췌장염, 췌 장루, 가성낭 등의 합병증이 생길 위험성이 약 7%
에서 나타날 수 있지만 22-23 게이지의 가는 침을 사용하는 세포흡인 검사16-18의 경우는 가는 침을 이 용함으로써 합병증이 거의 발생하지 않으며 초음 파, 전산화 단층촬영 등의 도움으로 췌장에 용이하 게 도달할 수 있고 크기가 작아도 시도할 수 있다는 장점이 있지만 음성으로 나올 수 있어 반복적인 검 사의 시행이 필요하다. 본 증례에서는 수술 전 세포 생검이나 세포흡인 검사는 시행하지 않고 초음파와 전산화 단층촬영만으로 췌장 종양으로 생각하고 개 복수술 후 결핵으로 확진된 경우로 수술 전 세포흡 인술을 통한 조직 검사상 결핵을 진단할 수 있었다 면 불필요한 수술을 피할 수 있었을 것으로 생각된 다. 감별해야할 질환으로서는 췌장에 발생한 악성 종양이며, 치료는 합병증이 없는 한 수술보다는 내 과적인 약물치료가 요구되며 항결핵 화학약물요법 을 9개월 내지 12개월간 사용하는 것이 효과적이 다.19
본 증례에서는 수술 후 isoniazid, rifampicin,
- 214 -
한국간담췌외과학회지Korean Journal of HBP Surgery
pyrazinamide, ethambutol을 투여하였으며 3개월 째 부터는 pyrazinamide를 제외한 3가지 약물을 투 여할 예정이다. 환자는 수술 후 10병일째 아무 합병 증 없이 양호한 상태로 퇴원하였다.
결 론
저자들은 건강검진에서 우연히 발견된 췌장 미부 에 생긴 종양을 췌장의 악성종양으로 의심하고 시 험적 개복수술을 시행하여 췌장 미부의 임파절에 발생한 결핵이 췌장을 침윤한 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참 고 문 헌
1. Kochi A, The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991;72:1-6 2. Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP,
Abdominal tuberculosis CT evaluation.
Radiology 1985;157:199-204
3. 고윤웅, 황의호, 이동화, 결핵성 임파선염 내지 췌장 결핵에 의한 폐쇄성 황달 1예. 대한 소화 기병학회지 1976;8:67-76
4. 최향희, 송태진, 박세현 등, 췌장암과 감별곤란 한 췌 장 결 핵 1예 . 대 한 소 화 기 병 학 회 지 1988;20:740-745
5. Stock KP, Riemann JF, Stadler W, Rosch W, Tubeculosis of pancreas. Endoscopy 1981;13:178-180
6. Desai DC, Swaroop S, Tuberculosis of the pancreas: Report three cases. Am J Gastroenterol 1991;86:761-763
7. Jakubowski A, Clinical features of abdominal tuberculosis. J Infectious Dis 1988;158: 687-692 8. Robbins et al: Pathologic basis of disease, 3rd
ED. Philadelphia, Saunders Co. 1984.
9. Auerbach O, Acute generalized miliary tuber- culosis. Am J Path 1944;20:121-127
10. Paraf A, Menager C, Texier J, La tuberculose
du pancreas et la tuberculose des gangli- nons de I’etage superor de L’abdomen. Rev Med Chir Mal Foie 1966;41:101-126
11. Fisher G, Spengler U, Neubrand M, Sauerbruch T, Isolated Tuberculosis of the pancreas masquerading as a pancreas mass.
Am J Gastroenterol 1995:90:2227-2230 12. Crowson MC, Perry M, Burden E,
Tuberculosis of the pancreas: a rare cause of obstructive jaundice. Br L Surg 1984;71:239 13. Takhtani D, Gupta S, Suman K et al,
Radiology of the pancreatic tuberculosis: A report of three cases. Am J Gastroenterol 1996;91:1832-1834
14. Cote J, Dockerty MB, Priestly JT, An evalua- tion of pancreatic biopsy with the Vim- Silverman needle. Arch Surg 1959;79:588-596 15. Arnesjo B, Stormby N, Akerman M, Cytodiagnosis of the pancreas lesions by smears of fine needle biopsy during opera- tion. Acta Chir Scand 1972;138:363-369 16. Alpern CA, Dekker A, Fine needle aspira-
tion cytology of the pancreas. An analysis of its use in 52 patients. Acta Cytol 1985;29:873-878
17. Pinto MM, Avila NA, Criscuolo EM, Fine needle aspiration of the pancreas. Acta Cytol 1988;32:39-42
18. Mitchell ML, Bittner Ca, Wills JS, Parker FP, Fine needle aspiration cytology of the pan- creas. a repective study of 73 cases. Acta Cytol 1988;32:447-451
19. Committee on Treatment of internaltional Union against Tuberculosis and Pulmonary Disease: Antituberculosis regimens of chemotherapy. Bulletin of Internation Union against Tuberculosis and Pulmonary Disease 1989;63:60-72
