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서 론
국소분절성 사구체경화증(FSGS)은 신장의 여과기능장치 인 사구체에 경화증이 발생하는 것으로 전체 말기 신부전 환자의 7∼15%를 차지한다. 사구체 기능의 이상으로 대량 의 단백이 소변으로 빠지게 되는데 특히 이차적으로 발생 하는 FSGS는 방광에서 신장쪽으로 소변이 역류하는 소아 들이나 신장발달이 덜 된 소아들, 빈혈이나 비만이 있는 소 아들, HIV감염 등이 있는 환자에서 더 빈발한다. 일차적인 FSGS는 가족력이 있으며 인종에 따라 빈도의 차이가 있다.
첫 증상은 갑작스런 체중증가와 부종이다. 발과 다리에서 시작되나 손과 얼굴로도 쉽게 확대된다. 약 반수 정도에서 고혈압을 동반하며 신장기능이 떨어지게 된다. 내과적인 치료에 반응하지 않고 말기 신부전으로 전환될 때는 신장 이식이 한가지 치료법이 될 수 있는데 이 경우는 이식 후 원발질환의 재발률이 높다는 것이 문제이다. 1972년 Hoyer 등(1)에 의해 신이식 환자에서 재발이 보고된 이래 소아와 성인에서 20% 내외의 재발을 보고하고 있으나(2) 국내의 보고는 40∼50%로 보고되고 있다.(3,4)
대부분의 보고에서 환자의 나이가 어릴수록 성인환자에 비해 재발의 빈도가 높다고 하고, 생체기증자 이식일 경우 가 비혈연 또는 뇌사자 이식보다 재발빈도가 높다고 보고 책임저자：김형태, 대구시 중구 동산동 194
계명대학교 의과대학 외과학교실, 700-712 Tel: 053-250-7733, Fax: 053-250-7322 E-mail: htkim@dsmc.or.kr
본 논문은 2005년 대한이식학회 및 2006년 한일 이식포럼에서 구연되었음.
Kidney Transplantation in Patients with Focal Segmental Glomerulosclerosis
Hyun Jin Lee, Hyoung Tae Kim, Won Hyun Cho, Jung Hoon Sung1, Kyu Bok Jin1, Eun Ah Hwang1, Seung Yup Han1, Sung Bae Park1, Hyun Chul Kim1, Shin Heon Ju2 and Ja Hyun Koo3
Departments of Surgery, 1Internal Medicine, 2Transplant Coordi- natior, Dongsan Hospital, School of Medicine, Keimyung Uni- versity, Daegu and 3Department of Surgery, Busan Baptist Hospital, Busan, Korea
Purpose: Kidney transplantation (KT) is one of the important treatment modality for the patients with focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), but high recurrence rate and resulting graft failure is still a great obstacle. In order to compare the results of transplantation for recipient with FSGS, we reviewed our cases retrospectively. Methods:
Thirty-six biopsy proven FSGS were reviewed and compared their clinical characteristics according to their recurrence status, retrospectively. Patient with significant proteinuria after KT was re-biopsied and light- and electron-microscopic study were done to confirm the recurrence of original disease. Results: Recurrence of FSGS was confirmed histologically in 13 (36%) recipients. Among 15 failed grafts, 9 grafts lost their function by recurrence of FSGS. Higher rate of acute rejection associated in recurred group (53%
vs 39%). Five-year graft survival of recurred group was significantly lower than non-recurred group (65% vs 78%, P=0.0071). Cyclosporin group showed more frequent re- currence of FSGS after transplantation than tacrolimus group but no statistical significance (P＞0.05). Plasmapheresis (PP) was done in 8 patients with early recurred FSGS and
was effective in reducing the grade of proteinuria. Their long-term graft survival, however, was poor even though half of the recurred patients maintain their graft function until 5 years after PP. Conclusion: Our data showed that the recurred FSGS group showed higher rate of graft loss and poor graft survival. Since the FSGS recurrence is directly related with graft survival, large data analysis will be necessary to analyze the risk factor of recurrence and prevent adverse effect of recurrence of FSGS after KT. (J Korean Soc Transplant 2006;20:201-206)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Focal segmental glomerulosclerosis, Kidney trans-
plantation, Plasmapheresis
중심 단어: 국소분절성 사구체경화증, 신장이식, 혈장 반출
국소 분절성 사구체경화증 환자의 신장이식
계명대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실, 2동산병원 장기이식사무실, 3부산침례병원 외과
이현진․김형태․조원현․성정훈1․진규복1․황은아1․한승엽1․박성배1․김현철1․주신헌2․구자현3
하고 있다. 그리고 조직적합성 항원의 적합정도와 재발과 의 관계에 대해서는 상반된 보고들이 있다.(5,6)
FSGS로 신장이식한 환자의 이식신 생존율은 FSGS가 아 닌 환자의 생존율보다 낮게 보고되고 있다. 그리고 FSGS로 신장이식했을 경우 원발 신 질환의 재발로 이식신장의 기 능이 소실되는 율은 다른 일차성 사구체신염보다 2∼9배로 보고하고 있고, 재발시기가 빠를수록, 그리고 생체 신장이 식의 경우에 더욱 기능 소실률이 높다고 보고하고 있 다.(5-7)
FSGS 환자를 신장이식했을 때 재발하는 시기는 이식 후 수일 내에 심한 단백뇨가 출현하면서 재발하는 조기재발과 이식후 수개월 이상 지난 후에 조직검사에서 발견되는 경 우로서 단백뇨 출현과 일치하지 않는 그룹이 있어서 신장 이식후 관리에 주의를 요하고 있다.
저자들이 2005년 8월까지 시행한 709예의 신장이식 중에 서 조직검사로 확인된 FSGS 환자가 36예였으며 이중 13예 가 재발하여 이식 후 성적에 상당한 영향을 미쳤고, 이런 부정적인 결과를 예방하기 위해 FSGS로 인한 말기 신부전 환자의 이식에 따른 결과와 이식 후 원발질환이 재발한 군 과 재발하지 않은 군 사이의 양상을 분석 비교하였다.
방 법
1982년 10월부터 2005년 8월까지 본원 신장이식팀에서 시행한 709예의 신장이식 중 조직검사상 원인 신질환이 FSGS로 확인된 36예를 대상으로 의무기록지를 이용해서 후향적인 분석을 실시하였다. FSGS의 진단은 만성 신부전 환자의 신장 조직검사상에서 국소 분절성 사구체 경화증의 소견을 보이거나 전자현미경 검사에서 사구체 상피세포의 족돌기 소실이 보이면 진단하였다. 재발성 FSGS의 정의는 FSGS로 이식한 환자 중에서 신장이식 후 신증후군 범위의 단백뇨가 지속 또는 재발하거나, 조직검사상 FSGS 소견이 이식 신장에 출현하는 경우로 하였다. 이식신 기능소실은 이식 후 FSGS 재발로 인해 다시 투석치료로 전환한 환자와 재발없이 급, 만성 거부반응이나 세뇨관괴사, 면역억제 독 성 등의 기타 원인으로 기능소실한 환자로 나누었다. 면역 억제제는 병합요법을 시행했지만 사이클로스포린을 주 면 역억제제로 사용한 군과 타크로리무스를 주 면역억제제로 사용한 군으로 나누었다.
혈장반출요법은 이식 후 현저한 단백뇨 출현으로 임상적 진단이 가능했던 환자와 조직검사 진단이 가능했던 조기 재발 환자를 중심으로 실시하였다.
모든 자료의 통계분석은 SPSS12.0을 이용하여 각 군 간 의 비교에는 independent t-test와 chi-square test를, 생존율의 경우는 Kaplan-Meier법으로 시행했다. 통계적 유의성은 P 값이 0.05 이하로 규정하였다.
결 과 1) 환자의 특징
환자의 남여비는 27:9였고 평균 연령은 29.5세(최연소 7 세, 최고령 55세)였으며 평균 추적기간은 63.5개월(13∼174 개월)이었다. 전체 36예 중 15예가 이식 후 5년 내에 신장기 능이 소실되었는데 이중 재발한 군이 9예, 비재발군이 6예 였다. 이식 후 사용한 면역억제제는 사이클로스포린 사용 군이 26예였고 나머지는 타크로리무스 사용군이었다.
추적기간 중 재발된 예는 13예(36%)였고, 이중 11예가 이 식 후 1년 이내에 재발되었으며 9예가 이식 신 기능소실로 이어졌다. 재발 때까지의 기간은 평균 4.9개월이었고 재이 식한 환자는 6예였으며 이중 2예는 다시 재발하였다. 36예 중 29예가 생체이식이었고 7예가 뇌사자로부터 이식을 받 았다(Table 1).
2) 재발군과 비재발군의 특성
재발군과 비재발군 사이에 성별차이, 환자의 연령, 투석 기간, 기증자의 성별, 기증자 연령별, HLA 부조합 정도, 기 증자 종류 등에 따른 차이는 Table 2와 같다.
그러나 급성거부반응의 발생여부나 사용한 면역억제제, 조직적합성 항원의 부적합정도, 이식 전 투석기간, 기증자 의 종류 등의 변수에 따른 재발 및 비재발군 사이에는 통계 적 유의성이 없었으나 이식 전 혈청 크레아치닌 치(P=0.079) 와 소변 중 단백량(P=0.028)은 재발군이 비재발군보다 높은 수치를 나타내었다(Table 2).
Table 1. Characteristics of renal recipients with focal segmental glomerulosclerosis
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Male/Female 27/9
Age 29.5 (7∼55)
Mean follow up (month) 63.5±18.4 (13∼174) Graft loss at 5 years after KT* 15/36 (41.7%) Recurred group 9/13 (69.2%) Not recurred group 6/23 (26.1%) Immunosuppressant
Cyclosporin：Tacrolimus 26：10 FSGS recurrence after KT 13/36 (36%) Recurrence within 1 years
11/13 (84.6%) after KT
Interval of recurrence
4.9±3.2 after KT (month)
Re-transplantation 6 (recurrence after re-Tx: 2) Donor type
Living：Deceased 29：7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*KT = kidney transplantation.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 환자 중 3명(7세, 16세, 17세)이 소아연령군에 속했으며
이들 중 재발은 없었고 7세의 소아환자는 19개월째 이식신 기능소실되었으나 나머지 두 예는 10년 이상 이식신이 생 존하고 있다.
3) 기증자 종류에 따른 재발까지 기간
전체 13예의 재발 환자 중 1년 이내에 재발한 환자 11를 기증자별로 분류하여 FSGS의 재발까지 기간을 보았더니 생체 기증자군이 29.3일, 뇌사 기증자군이 64.4일로 생체기 증자군의 재발기간이 짧았다(Table 3).
4) 혈장반출을 통한 치료결과
13예의 재발환자 중 혈장반출을 시행했던 환자는 8예로 서 이들은 혈장반출 치료 후 24시간 단백뇨 수치가 유의하 게 감소하여 치료효과를 나타내었다. 이들 중 2예는 9년 이 상의 생존을 보이고 있으나 나머지는 이식 후 1개월에서 101개월 사이에 이식 신 기능소실로 이어졌다(Table 4).
혈장반출에 잘 치료된 환자는 비교적 장기 생존을 보였 으나, 혈장반출에도 단백뇨 감소 정도가 늦은 환자는 이식 생존율이 떨어졌다. 재이식한 1예에서는 다시 FSGS가 재발 하여 이식 후 1개월째 기능소실되었다.
5) 이식신 생존율 비교
FSGS를 포함한 전체 이식환자의 1년, 3년, 5년 이식 신 생존율은 각각 96%, 80%, 73%였으나, FSGS로 이식한 환자 중 재발군과 비재발군의 5년 생존율 비교에서는 65%와 78%로서 의미 있는 차이를 보였다(P=0.0071)(Fig. 1). 전체 재발환자 13예 중에서 6예(46%)가 5년 내 기능소실하였고 재발환자의 평균 이식 신 생존기간은 58개월이었다.
Table 2. Characteristics of renal recipients with focal segmental glocerulosclerosis with or without recurrence of original disease
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No recurrence Recurrence
P-value
(n=23) (n=13)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age at transplantation 30.2±12.6 26.5±8.8 0.644*
Dialysis (month) 32.1±18.9 22.5±15.4 0.326*
Donor age 37.6±10.6 31.8±10.2 0.284*
HLA A, B mismatch 2.3±1.9 2.5±1.8 0.541*
HLA DR mismatch 0.9±0.4 1.3±0.6 0.101*
Donor type
Living donor 20/23 (86.9%) 9/13 (69.2%) 0.086† Acute rejection episode 9/23 (39.1%) 7/13 (53.8%) 0.169†
CsA：Tac 17：6 9：4 0.632†
Pre-transplant data
Serum creatinine 9.7±3.2 11.7±2.5 0.079*
Urine protein 113.0±107.1 366.7±115.5 0.028*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Independent t-test; †Chi-square test. CsA = cyclosporin; Tac = tacrolimus.
Table 4. Result of plasmaphresis in recurrent focal segmental glomerulosclerosis
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Proteinuria
Graft survival*
Patients ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Time to PP
(month)
Before After
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
43/M 4.8 1.6 9 months 83 (-)
31/M 8.1 0.3 12 days 100 (+)
29/F Not available 1 months 1 (-)
30/M 3.0 0.4 12 days 101 (-)
50/F Not available 2 months 13 (-), 1 (-)†
41/M 4.8 0.6 19 days 126 (+)
20/M 8.3 1.9 3 months 19 (-)
31/M 8.5 5.1 7 days 3 (-)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Graft survival until August, 2005. + means survived graft until the end point and - means failed graft; †Recurred FSGS at second graft kidney and also failed.
Table 3. Interval of recurrence according to the type of donor ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Living donor Deceased donor
P value
(n=5) (n=6)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Interval of
recurrence* 29.3±13.5 64.4±28.4 0.054 (days)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Interval of biopsy proven recurrent FSGS within one year after transplantation.
고 찰
FSGS로 신장이식한 환자들은 원발질환의 높은 재발률 때문에 이식성적에 영향을 받고 때로는 과다한 치료경비 때문에 환자 스스로가 파탄에 빠지기도 한다. 따라서 어떤 치료가 환자에게 도움이 되고, 재발의 위험인자들이 어떤 것이 있는가를 찾아서 환자치료 시 적용하는 것이 중요하 다. 지금까지 보고된 위험인자들을 보면 소아군에서, 생체 기증자 이식인 경우에, 과거에 재발로 인해 이식 신 기능소 실된 병력이 있는 환자에서 재발위험이 높게 나타나고 있 고,(8) 원발질환으로 인해 말기 신부전으로 진행하는 속도 가 빠른 환자에서도 재발위험을 보고하고 있다.(9,10) 이식 후 원발질환의 재발에 대한 정의는 보고자에 따라 다르게 정의되고 있다.(8,9,11) Koushik과 Hatas(6)는 이식 전 뇨단백이 1 gm 이상이거나 이식 신의 생검에서 사구체 상 피세포의 족돌기 소실이 전자현미경 검사로 확인되거나, 환자의 신장 또는 이전에 이식한 신장의 생검에서 FSGS가 확인된 예 중에서 급성 및 만성거부반응이 없고, CNI에 의 한 신독성 소견을 보이지 않는 이식환자 중에서 상기 세가 지 조건중 적어도 2개 이상이 확인이 되어야 FSGS 재발이 라고 할 수 있다고 정의했다. 특히 신장이식 후에는 신발성 FSGS (de novo FSGS)도 가능하기 때문에(12) 단순히 조직 학적으로 FSGS 병리소견을 보인다고 해서 전부 재발된 병 변이라고 단정해서는 안된다. 또 Tejani와 Stablein(13)은 환 자의 원래 신장 조직소견만으로는 FSGS의 재발위험을 예 견하지 못하는 것으로 보고하고 있다. 그러나 최근 일본에 서는 이식 신 생검 조직표본에서 컴퓨터 영상을 통한 분석 작업을 통해 이식 직후보다 검사 때의 생검에서 간질조직 의 증가와 사구체부위의 비대를 보이면 FSGS의 발생을 의 심할 수 있다는 보고를 했으나 검체 숫자가 적어서 일반적 으로 적용하기는 아직 힘들어 보인다.(14) 일반적으로 FSGS
로 신장이식 후 3개월 이내에 거부반응이 없이 신증후군 범 위에 속하는 단백뇨가 지속되면 일단 재발을 의심할 수 있 고, 이들을 조직검사했을 때 분절성 사구체 경화의 소견이 있으면 진단이 가능하다. 저자들의 경우 재발군의 이식 전 단백뇨의 평균치는 비재발군에 비해 높게 나타났고 따라서 신장이식을 하더라도 요 중 단백수치가 높을수록 재발될 빈도가 높음을 알 수 있었다. 이는 Kim 등(3)이 발표한 짧은 발병기간과 광범위한 사구체 경화 환자에서 재발률이 높고 초기 단백뇨 수치가 높다는 보고와 유사한 결과이다.
조직생검으로 확인된 FSGS의 이식 후 재발률은 10∼
48%로 다양하다. 대체로 조직생검이 불완전했던 보고나 단 일기관 보고에서 좀더 높게 보고하는 경향이다.(2,4,13,15) 저자들의 경우 전체 36예 중 13예에서 재발해서 36%의 재 발률을 보여서 다른 보고들과 일치하는 양상을 보였고, 특 히 이식 전 신생검에서 메산지움 세포의 증식이 현저했던 군에서 재발이 많은 것으로 보고되었으나 이번에 추가된 3예에서는 경도의 증가를 조직검사상 나타내었다. 사구체 신염 환자에서 조직검사로 확인된 원발질환은 IgA 신증 등 여러 가지가 있으나, 신이식 후 재발률은 FSGS가 IgA 신증 보다 더 많은 것으로 보고되어서 정확한 조직검사에 따른 진단이 환자관리에 중요하다.(16) 이번 증례에 포함되지 않 은 일부 재이식 환자 중에는 이차 수술 후 생검으로 FSGS 의 재발이 발견된 예도 있었다.
재발과 환자의 연령과의 관계는 원발질환이 20세 이전에 발생된 경우나 발병 후 말기신부전으로 진행이 빠른 경우 (예를 들어 3년 이내에) 특히 재발률이 높다고 보고하고 있 다.(17) 저자들의 보고에서는 7세, 16세, 17세 등 3예의 소아 기 환자가 포함되어 있으나 전체 환자의 발병 시기는 재발 군이나 비재발군 사이에 차이가 없었다.
FSGS 환자에게 신이식할 때 생체 및 뇌사자 신장기증자 에 따라 FSGS의 재발 및 이식 신 생존율에 차이가 있어서 기증자 선택에 주의를 할 필요가 있다고 보고되었다. 일부 보고에서 FSGS 환자에게 생체 신이식을 할 경우는 사체이 식의 경우보다 재발률이 높고 이식 결과도 나쁜 것으로 보 고되어 왔으나 저자들의 결과는 뇌사자 이식에서 더 많은 빈도를 나타내었다. 그리고 조직적합성 항원의 부적합정도 도 재발군에서 통계적 의의는 없더라도 높게 나타났다.
Cibrik 등(18)도 유사한 보고를 했는데 가족간 이식과 뇌사 자 이식 사이에서 FSGS의 재발빈도에 대한 차이를 발견할 수는 없었으나, 이식신장의 생존율은 생체이식이 더 좋다 고 보고하고 있다. 특히 조직항원 부적합도가 0인 가족 사 이의 신이식은 부적합도가 0인 뇌사자 이식보다 훨씬 좋은 이식 신 생존율을 보였다. 이번 연구의 경우 기증자의 종류 에 따른 재발기간의 차이는 생체기증자 이식군이 뇌사자 이식군보다 훨씬 빨리 재발하는 것으로 나타났는데(1년이 내에 재발한 환자를 중심으로 했을 경우 29.3일 vs 64.4일) 반해 생존율은 차이를 보이지 않았다. 2001년 보고된 북미 Fig. 1. Graft survival of renal recipients with focal segmental
glomerulosclerosis.
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체기증자로부터 신이식을 받을 경우는 생체기증자로부터 의 이식이라는 장점을 누릴 수 없다는 결론을 내리고 있 다.(19) 본원의 경우 소아 3예 중 2예가 모친으로부터 이식 을 받았고 이중 1예는 재발 없이 기능소실되었고, 나머지 1예와 뇌사자 이식을 받은 1예는 재발 없이 9년 이상 장기 생존중이다. 그러나 증례가 적기 때문에 일반적인 재발 위 험율과 비교하는 것은 곤란하다.
1970년대 초 Hoyer는 FSGS의 재발이 이식 후 초기에도 일어나는 문제에 대해 FSGS환자의 체내에 체액성인자가 존재해서 사구체 여과장애에 문제를 일으켜 단백의 투과성 을 높이지 않나 의심하고(1) 이를 증명하기 위해 실험쥐에 서 혈장을 주사해서 투과성을 확인하였다. 그리고 투과력 변화에 대한 기전에 대해 T 세포기능의 변화로 인한 세포 면역성 저하가 원인이라고 보고하였다.(20) 최근에는 FSGS 가 재발한 신이식 수혜자가 혈장반출술에 반응하는 것을 보면 수혜자의 체내에 어떤 순환인자가 있을 것이라는 보 고들이 있다. 즉 FSGS를 가진 기증자의 신장을 신부전 환 자에게 이식해도 단백뇨 없이 정상 신기능으로 장기간 생 존하는 것을 보고 기증자의 혈액내의 순환인자가 FSGS의 원인이라고 추정하고 있다. 현재까지 연구되고 있는 사구 체 투과성을 증가시키는 순환인자 중에는 hemopexin, 혈관 투과인자, 혈관내피성장인자, heparanase 등이 있다.(21) 그 러나 이들의 존재에 대한 일치된 견해가 없고 또 투과인자 의 활동력이 이식 전에 측정되더라도 재발을 정확히 예견 할 수 없을 뿐 아니라 표준화된 검사법이 없어서 이식 전에 일상적으로 검사할 수는 없는 상황이다.
이식 후 재발한 FSGS 환자의 경우, 특히 단백뇨 출현시 기가 이식 후 30일 이내의 초기 재발인 경우는 치료에 반응 이 적고 이식 신 예후가 나쁜 것으로 알려져 있으나,(11) 혈 장반출을 보고한 센터에서는 사구체에 심각한 병변이 나타 나기 전, 재발초기에 혈장반출을 한 군에서 더 좋은 결과를 얻었다고 보고하고 있다.(6,22) 저자들의 예에서 13예의 재 발환자의 재발까지의 평균기간은 4.9개월이었고, 이중 1개 월 이내에 재발한 7예를 포함해서 8예의 환자에서 혈장교 환을 시행하여 전 예에서 단백뇨의 감소소견을 보이면서 이식신장의 기능을 잘 유지하였으나 평균 생존기간이 58개 월로서 FSGS 재발에 대한 혈장반출의 효과는 초기 단백뇨 제거에는 성공적이었으나 장기적인 이식생존율에는 도움 이 되지 못했다고 생각된다.
신장이식 후 원발질환의 재발로 인해 이식 신기능 소실 된 환자는 다시 재 이식한 신장에서도 재발될 확률이 높다 고 보고하고 있는데,(20) 저자들의 경우 1예에서 뇌사자 신 이식을 받은 여성 환자에서 이식 후 1개월째 FSGS 재발되 어 13개월째 기능 소실된 예가 있었는데 이 환자는 재이식 후 3주째 다시 재이식한 신장에 재발되어 30개월째 기능 소 실되었다. 따라서 재발된 FSGS 환자에게 다시 재이식할 경
우는 조기 재발의 위험성에 대한 대비와 함께 환자에게 대 한 동의가 필요하다.
재발한 FSGS 환자의 생존율이 떨어지는 원인에 대해 급 성 세뇨관괴사의 빈도와 거부반응의 발생빈도가 동시에 높 게 나타나는 경향 때문이라는 보고도 있다. 저자들의 예에 서도 44%의 환자에서 급성 거부반응을 경험했으며, 이들이 FSGS 재발 시에 동시에 발생한 것도 있고, 빈도 자체도 다 른 신부전 환자 이식 시보다 높아서 당연히 생존율을 저하 시킬 수밖에 없었다고 생각된다.
이렇게 재발 위험이 높은 수혜자에게 예방적으로 혈장반 출을 하는 것이 어떤 결과를 초래할 것인가에 대해서도 상 반된 견해가 있다. 대부분 보고에서 조기 재발은 억제할 수 있었으나, 장기간의 이식 신 성적에는 영향을 주지 못한다 고 보고하고 있고(23,24) 또 모든 FSGS가 재발하는 것이 아 니기 때문에 예방적 혈장반출보다는 단백뇨를 포함한 임상 소견과 전자현미경소견 등이 FSGS 라고 확인될 경우 조기 에 혈장반출을 시행하자는 주장이 설득력이 있다.(6) 요약하면 본 원 신이식팀에서 FSGS로 인한 말기 신부전 환자에 대한 신장이식의 결과는 36%의 높은 재발률을 보였 고, 이식 후 재발군의 생존율은 비재발군에 비해 유의하게 낮게 유지되었다. 또한 재발로 인한 이식 신 기능소실률이 높아서 FSGS 로 인한 말기 신부전 환자의 신장이식 시에는 재발률을 줄이기 위한 노력이 필요하며 FSGS의 재발 위험 인자 분석을 위해 대량자료의 분석이 필요하다.
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