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•교신저자: 윤하나, 이화여자대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실 서울시 양천구 목동 911-1
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G uidelines on the Management of Acute Uncomplicated Cystitis and Recurrent Urinary Tract Infections in Women
여성의 급성 단순 방광염 및 재발성 방광염의 진료 지침
Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Cek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P. Guidelines on the management of urianry and male genital tract infections.
(2008 Updated by European Association of Urology)
이화여자대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실
윤 하 나
Hana YoonFrom the Department of Urology, Graduate School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea
서 론
요로감염은 의료경제적 비용이 상당히 소모되는 가장 흔하게 발생하는 감염성 질환 중의 하나이다.
지금까지 다양한 항생제의 개발로 감염성 질환의 치료 결과는 과거에 비해 대단히 발전되었으나, 최근 꾸준히 문제점으로 제기되고 있는 것이 항생제의 남 용과 항생제 내성균의 등장이다. 이로 인한 치료의 난제와 불필요한 의료비 지출을 줄이기 위해 Infec- tious Disease Society of America (IDSA)나 European Association of Urology 등에서는 요로감염의 진료 가 이드라인을 제시하고 있다.
여기에서는 2008년 3월에 개정된 EAU 가이드라인 중 여성의 급성 방광염과 재발성 방광염에 대해 소 개하고자 한다.
본 론
1. 비폐경, 비임신 여서에서의 급성 단순성 방광염 (Acute uncomplicated cystitis in pre- menopausal, non-pregnant women)
1) 원인균과 위험인자
급성 단순 방광염의 흔한 원인은 상부요로감염과 마찬가지로 E. coli가 대부분이고 일부 Staphylococcus saprophyticus, Enterobacteriaceae (Proteus mirabilis, Klebsiella) 종이 검출된다. 젊은 여성에서 코호트 및 증례 연구에서 위험 요소는 최근의 성경험, 최근의 살정자 성분이 있는 피임용 격막 (diaphragm) 사용, 무증상 세균뇨, 재발성 요로감염의 병력, 어머니의 요로감염 병력 등과 밀접한 관련이 있다고 밝혀져 있다.1-3 평균적으로 가임기 여성에서 이와 같은 감 염으로 매번 감염 시 증상 기간은 6.1일, 2.4일 동안 은 활동이 제한되고, 1.2일간 학교나 직장을 빠지게 되며, 0.4일간 침대에 누워있어야 했던 것과 연관이 있었다.4
2) 진 단
가임기 여성이 급성 배뇨통을 호소하는 경우, 급 성 방광염, 급성 요도염, 질염 등의 3가지 종류의 감염을 시사한다.5 대개 병력과 신체검사로 이 세 가지를 구분하게 된다. 급성 방광염에 걸린 여성은 대개 요절박, 치골상부 동통, 치골 상부의 압박통을 가지고 있거나, 격막-살정제 사용자, 예전에 방광염 에 진단된 적이 있거나 최근 요도의 기계적 처치를 받은 적이 있는 경우가 많다. 방광염 여성 환자 중 대략 40%에서 혈뇨가 있는데 이는 합병된 감염의 지표가 아니다. N.gonorrhea 또는 C. trachomatis에 의한 요도염 환자는 수 주 전에 새로운 성교 상대 또는 요 도염 증상이 있는 성교 상대와 관계를 했 거나, 성전파성질환의 과거력이 있는 경우 상대적으 로 위험도가 높다.
요 검사에서 농뇨, 혈뇨 그리고 아질산염을 확인하며 급성의 증상성 요로감염 여성이나 N. gonorrhea 또 는 C. trachomatis에 의한 요도염은 대부분 농뇨가 확인된다. 농뇨가 없다면 다른 진단을 의심하여야 한다. 감염의 확진은 의미 있는 세균뇨이나 그 정의 는 아직도 논란이 있다. 전통적으로 중간뇨의 배양 검사가 ≥105 cfu uropathogen/mL인 것으로 보나 이는 40여 년 전 급성 신우신염과 무증상 세균뇨를 대상 으로 연구된 것이다.6 최근의 많은 연구에서는 증 상이 있는 급성 방광염인 여성의 1/3~1/2 정도가 이 보다 낮은 세균 농도를 보인다고 하고 (II), 이런 실 질적인 이유로 ≥103 cfu uropathogen/mL 이면 임상 적으로 의미 있는 세균뇨로 간주한다.7-9
요 배양 검사 결과는 합병증이 없는 방광염에서 꼭 필요하지는 않고 증상이 있을 때만 의미가 있다.
환자 증상이 요로감염의 특징적인 것이 아니면 훈 련된 비뇨기과 의료진에 의해 카테터로 받은 소변의 배양 검사가 시행되어야 한다.
골반내진은 앞서 언급된 세균에 의한 요도염 또는 질염을 의심하게 하는 인자가 하나라도 존재하거나 진단이 의심되는 경우에는 시행한다. 골반 내진을 할 때에는 질염의 증거, 요도 분비물, 헤르페스성 궤양 등 을 자세히 관찰하고 경부염을 확인하며 N. gonorrhoea 와 C. trachomatis의 자궁 경부 배양 검사 (또는 아침 첫 소변으로 PCR 테스트)도 하도록 한다.
3) 치 료
급성 방광염이 있거나 자주 재발하여도 단순 방 광염은 장기적으로 신기능이 나빠지거나 사망률이 높아지지는 않는다. 또한 치료를 하지 않아도 상부 요로감염으로 진행되는 경우는 드물다. 따라서 가 임기 여성의 급성 단순 방광염의 치료는 감염으로 인한 유병 증상의 관리와 환자의 일상 생활에 영향 을 받는 것을 해결하는 쪽에 초점을 두어야 한다.
아무 치료를 하지 않더라도 대부분 (50~70%)의 하부요로 감염은 자연적으로 소실된다 (Ib).10 전향적 위약 대조군 연구에서 위약 치료한 급성 방광염은 증상 발현 첫 주에 28%가 소실되며, 5~7주 이후에는 37%에서 증상도 세균뇨도 없었다 (Ib).11
방광염은 단기간의 항생제 치료로도 좋은 효과를 본다 (Ia).12,13 단기 치료가 복약 순응도를 높이고 경 비, 부작용 발현 등을 줄일 수 있기 때문에 더 권장할 만하다. 다양한 종류의 항생제가 있으며 IDSA, EAU 등에서는 적절한 항생제 선택을 위한 가이드라인을 제시하고 있다.13
요로감염에 효과적인 항생제들은 다음과 같다.:
TMP (Trimethoprim), TMP-SMX (Trimethoprim- Sul- fomethoxazole), fluoroquinolone (ciprofloxacin, fleroxacin, gatifloxacin, levoloxacin, lomefloxacin, norfloxacin, pefloxacin, rufloxacin), beta-lactams (amoxycillin, ampicillin, -like compounds, cefadroxil, cefuoxime asetil, cefpodoxime proxetil, ceftibuten, pivmecillnam, ritipenem axetil), fosfomycin trometamol, nitrofurantoin.
(1) 치료 기간
가임기 여성의 급성 단순 방광염 치료 시 1회 요 법은 3~7일 치료보다는 덜 효과적이다. 보통 권장 되는 항생제의 사용기간은 3일이며, 장기간 사용할 수록 부작용 발현이 더 높아진다 (Ib). 그러나, 대조 군 연구는 아니나 S. saprophyticus에 의한 방광염은 3일보다는 7일 정도의 더 긴 기간 치료가 더 잘 반 응하였다는 연구도 있다 (IIIB).13
(2) Trimethoprim, co-trimoxazole
TMP-SMX에서 3일 치료 요법은 표준 치료로 여겨
Table 1. Oral treatment options of acute uncomplicated bacterial cystitis in adult pre-menopausal non-pregnant women according to level of evidence and grade of recommendation
Substance Dosage Duration LE GR Reference Ref Remarks Cefpodoxime
proxetil
100 mg bid 3 days Ib
A Kavatha 2003 37 Cefpodoxime proxetil for 3 days was as safe and effective as TMP-SMX for 3 days
Ciprofloxacin mg bid 3 days Ib A Iravani 1995 Vogel 2004
45 46
Also for treatment of post-menopausal non-institutionalized women
Cipro XR 500 mg od 3 days Ib A Henry 2002 26 Efficacy and tolerance of extended release ciproflxacin (ciproXR) 500 mg od was equivalent to 3-day coriventional ciprofloxacin 250 mg bid
Enoxacin 200 mg bid 3 days Ib B Backhouse 1997 47 3~day therapy (85% cure rate) better than single dose (77%); insufficient statistical power, abstract only
Fleroxacin 400 mg SD Ib B Iravan 1993 48 Single dose showed a comparable clinical resporese, but inferior bacteriological eradication when compared to a 7-day course (200 mg od)
Fleroxacin 200 mg od 3 days Ib B Iravani 1995 49 3-day fleroxacin 200 mg od was equivalent to 7-day course of fleroxacin 200 mg od ciprofloxacin 250 mg bid (abstract) Fosfomycin 3,000 mg SD Ia A Lecomte 1997
Minassian 1998 39 18
Mata-analysis of 15 comparative trials: overall results indicated that single-dose fosfomycin trometamol had equivalent efficacy with comparators (single dose and 3~7 day treatment regimens) at short-term follow-up, but sign ificantly better results were obtained at long-term follow-up with fosfomycin trometamol
Gatifloxacin 200 mg od 3 days Ib A+ Richard 2002 Naber 2004
50 51
Efficacy and tolerance were equivalent with single-dose gatifloxacin 400 mg vs 3-day therapy with fatifloxacin 200 mg od or ciprofloxacin 250/100 mg bid; not anailable in Europe 진다 (IaA). 그러나 10000명 이상의 독일 여성을 상
대로 한 연구에서 3일 치료보다 5~7일 치료에서 나 은 효과를 보였다 (IIaB).14 TMP 단독 요법도 세균 박멸과 부작용 발현 면에서 유사한 효과를 보이며, SMX의 드물지만 심각한 합병증을 고려하여야 하는 경우 TMP 단독 요법도 가능하다 (IIIC). TMP 혹은 TMP-SMX는 전통적으로 첫 번째 광범위 항생제 선 택약으로 추천될 수 있으나, 이는 TMP 내성인 요로 병원균 발현율이 <10~20%인 곳에 한한다 (Ib).15,16 TMP 제제는 병원균이 민감하게 치료될 수 있는 반 면 내성 발현이나 감염이 잔존하는 위험도 또한 높 다. 방광염이 재발하였을 때 TMP를 사용했을 때가 pivmecillinam 혹은 ciprofloxacin을 사용했을 때 보다 내성 발현이 더 높다.
(3) Fluoroquinolones
fluroquinolones (ciprofloxacin, fleroxacin, norfloxacin, ofloxacin)은 3일 요법에서 TMP-SMX와 동일하다 (IbA). Pefloxacin과 rufloxacin은 단일 치료에서 세균 뇨와 재발의 제거에 있어서 TMP-SMX과 동일한 효 과를 보인다. 문제는 이들 약제가 다른 약제에 비해 부작용 발현이 높다는 것이다 (IbB).17-20
Fluoquinolones은 TMP과 TMP-SMX보다 훨씬 비싸 며, 병원체의 TMP 내성 발현률이 10~20% 이상 되는 경우를 제외하고는 첫 번째 선택약으로 권장하지 않는다. 그러나 몇몇 나라에서는 fluoroquinolones의 E.coli에 대한 내성은 벌써 10% 이상이 된다. 이런 경우, 경험적 치료에는 다른 약물을 사용한다 (Table 1 & 2). 이들 중 어떤 약제로 치료하여도 세균뇨의 90% 이상 제거 효과를 볼 수 있다.
Table 1. Oral treatment options of acute uncomplicated bacterial cystitis in adult pre-menopausal non-pregnant women according to level of evidence and grade of recommendation
Substance Dosage Duration LE GR Reference Ref Remarks Gatifloxacin 400 md SD Ib A+ Richard 2002
Naber 2004
50 51
Efficacy and tolerance were equivalent with single-dose gatiflxacin 400 mg vs 3-day therapy with gatifloxacin 200 mg od or ciprofloxacin 250/100 mg bid; not available in Europe Levofloxacin 250 mg od 3 days Ib A Richard 1998 25 Levofloxacin (250 mg od) showed equivalent efficacy with
ofloxacin (200 mg bid), with levofloxacin showing a trend to less AE than with ofloxacin
Levofloxacin 400 mg od 3 days Ib B Neringer 1992 Nicolle 1993
52 53
With lomefloxacin, there were significntly more AE than with norfloxacin
Nitrofurantoin 50~100 mg qid;
100 mg SR bid
5~7 days IIa B Spencer 1994 Goettsch 2004
54 17
Sustained release (SR) formulation; eradication rates for all three comparative drugs (initrofurantion, TMP, TMP-SMX) were low (77~83%) in Spencer (1994), while 5-and 7~day therapy were more effiective than 3~day therapy (Goettsch 2004) Norfloxacin 400 mg bid 3 days Ib A Inter-Nordic 1998
Piipo 1990
55 56
Recurrence rates with 3~day were significantly higher than with 7~day therapy
Ofloxacin 200 mg bid 3 days Ib A Block 1997 Hooton 1989, 1991
57 58 59
Equivalent to 3-day regimen with TMP-SMX
Pefolxacin 800 mg SD Ia B Naber 1994 60 With pefloxacin, there was significarntly more AE than with norfloxacin 5~day therapy. Pefloxacin should be given with food to lower the gastrointestinal AE
Pivmecillinam 200 mg bid 7 days Ib A Nicolle 2000 Nicolle 2002 Menday 2002
31 32 33
Pooling bacteriological outcomes showed similar results with 7~day pivmecillinam 200 mg bid or 3~day norfloxacin 400 mg bid, but significantly lower incidence of candidal vaginitis with pivmecillinam than with norfloxacin
Pivmecillinam 400 mg bid 3 days Ib B Nicolle 2000 Nicolle 2002 Menday 2002
31 32 33
Lower rate of bacterial eradication occurred with 3~day pivmecillinam 400 mg od than with 7~day therapy (200 mg bid)
Rufloxacin 400 mg SD Ib B Jardin 1995 23 With rufloxacin significantly more AE than with perfloxacin and norfloxacin
TMP 200 mg bid 5~7 days Ib Ia
A Warren 1994 Goettsch 2004 16
17
Can be considered as one standard empirecal therapy, but only if the prevalence of TMP-resistant E.coli is less than (10%-) 20%; 5-and 7~day courses were more effective than 3~day courses
TMP 200 mg bid 3 days Ib B Gossiuw 1985 61 With 3~day therapy, significantly less AE occurred than with 10~day therapy
TMP-SMX 160/800 mg bid
3 days Ia A warren 1999 16 Forempirical therapy only, if prevalence of resistant E. coil
< (10%-) 20% TMP; with 3~day therapy, was a trend to increased recurrence rate, which was counterbalanced by a trend towards more AE with therapy of longer duration LE=level of evidence; GR - grade of recormmendation; TMP=trimethoprim; SMX=suphamethoxazed; qid=four times daily; tid=three times daily; bid=twice daily; od=once daily; SD=sinhle dose; SR=sustained release; AE=adverse events; not anailable in Europe.
Table 2. Recommended antimicrobial regimens for the treatment of acute uncomplicated bacterial cystitis in adult premenopausal, non-pregnant women
Substance Dosage Duration
Cefpodoxime 100 mg bid 3 days
Ciprofloxacin* 250 mg bid 3 days
CiproXR* 500 mg bid 3 days
Fosfomycin trometamol 3,000 mg bid 1 day
Levofloxacin* 250 mg bid 3 days
Nitrofurantoin 50~100 mg tid 5~7 days
100 mg SR bid
Norfloxacin* 400 mg bid 3 days
Ofloxacin* 200 mg bid 3 days
Pivmecillinarn 200 mg bid 7 days
Trimethoprim (TMP)* 200 mg bid 5~7 days
TMP-SMX* 160/800 mg bid 3 days
*Resistance rates of E.coli vary considerably within Europe. These substances are only recommended for empirical therapy when the resistance rate of E. coli is < (10%~20%). CiproXR=ciprofloxacin sustained release; SMX=sulphamethoxazole; od=once daily;
bid=twice daily; qid=four times daily; SD=single dose; SR-sustained release.
(4) beta-lactam 항생제
일반적으로 b-lactam 계열은 앞서 언급한 약보다 효과가 떨어진다 (III). 7일간 pivmecillinam 200mg을 하루 두 번 복용하거나 3일간 norfloxacin 400mg을 하루 두 번 복용한 결과는 유사하다. 그러나 질 칸디 다 발생은 norfloxacin보다 pivmecillinam이 더 낮았다.
또한 pivmecillinam은 E.coli와 Enterobacteriaceae에 낮은 내성율을 보이며, 요로감염 치료에 쓰이는 다 른 항생제와의 교차 내성도 적다 (IIb).21,22 일반적으 로, 1세대와 2세대 cephalosporines은 단순 감염에서 첫 번째 선택약으로 추천되지 않는다. 그러나 3세대 경구 cephalosporin 3일 요법은 TMP-SMX만큼 효과 적이다 (IbA).23
(5) Fosfomycin
Fosfomycin trometamol 3g 1회 요법은 다른 약제 의 1회 치료나 3~7일 치료와 유사한 효과를 보였다 (IaA) (세균 제거율 85.5% vs 86.7%.)24 한편, 장기 추적 관찰 환자 중에서 fosfomycin trometamol에 의한 세균 제거율 (84.6%)은 다른 치료법 (79.6%)보다 의 미 있게 높게 나타났다 (IbA).15 547명 여성 환자 중
에서 fosfomycin 단일 요법 비율과 trimethoprim (200 mg 하루 두 번) 5일 요법은 항생제 치료율에서 동일 함을 보인다. Fosfomycin trometamol 유럽 여러 나라 에서 광범위하게 사용되고 있으며 1988년 이래 단순 요로감염에 많이 쓰인다. 이것은 요로감염에서 E.coli 에 대한 매우 낮은 교차 내성을 보인다 (IIb).21,22,25
(6) Nitrofurantoin
Nitrofurantoin (50~100mg 1일 4회 복용, 100mg 서 방제 1일 2회 복용)은 합병증 없는 방광염의 1~3일 의 단기 치료약으로는 적합하지 않다. nitrofurantoin 이 적응증이 된다면 5~7일 요법이 추천된다 (IIaB).14 Nitrofurantoin이 수년간 임상적으로 사용되었음에도 불구하고 E.coli와 S. saprophyticus에 대해서 유럽에 서는 여전히 낮은 내성율을 보이는 것으로 나타났다 (IIb).26 그러나 최근 10년간 약 두 배 가량의 내성이 증가한 지역도 있다.25 Nitrofurantoin은 그람 음성 요 로 병원균중 두 번째, 세 번째로 흔한 P. mirabilis, Klebsiella종에는 효과적이지 않다 (IIb).26 또한, 노인 에게 흔한 급, 만성 호흡기계 증후군과 관련된 안 전에서의 문제가 제가되기도 한다.27,28 그러나, 청장 년기 여성에서 장기간 저용량의 예방적 항생제 요법
으로 사용 시 이와 같은 심각한 부작용이 보고된 적 은 없다 (III).29,30
(7) 다른 치료법
phenazopyridine (200mg, 하루 3회 경구투여)과 같 은 비뇨기계 진통제를 심한 배뇨통을 호소하는 여 성에게 1~2일간 투여할 수 있다. 심한 배뇨통과 빈 뇨를 호소하는 경우 방광염의 치료가 시작되면 2~3 일 동안에 호전되며, 환자에게 이를 설명하고 진통 제의 필요 여부, 투약 기간은 환자 개개인에 따라 결정되어야 할 것이다. 일반적으로 요로 감염 환자 에서 배뇨를 돕고 병원체를 제거하는 데 도움이 되 도록 수분 섭취를 권장하는데, 효과가 있는지는 논 란이 있다.31
4) 치료 후 경과 관찰
치료 후 추적 검사로는 dipstick 방법을 이용한 요검사로 충분하다. 증상이 없는 여성에서 배양검 사는 권장되지 않으며, 임신이나 요로계의 기계적 처치 또는 수술이 예정된 경우에만 해당된다.
치료가 끝나가는 데도 증상 호전이 없거나 치료 후 2주 이내에 재발하는 경우에는 항생제 감수성 검사 가 필요하다. 이런 경우 원래 감수성이 있었던 항 생제가 듣지 않을 수도 있으며, 다른 항생제로 7일 요법의 재치료를 하는 것을 고려하여야 한다.
2. 여성에서의 재발성 단순성 요로감염 (Recurrent uncomplicated UTIs in women)
1) 배경
반복요로감염은 12개월 내에 3회 혹은 6개월 내 에 2회 요로감염이 있는 것으로 정의된다. 반복요 로감염의 위험인자는 유전적 소인과 생활 습관을 들 수 있다 (IIa).32 일부 연구에서는 요로감염 가진 20~30%의 여성에서 반복요로감염을 경험하게 된다 고 추정한다.33
(1) 유전 소인
혈액형 그룹물질을 분비하지 않는 여성에서 반 복요로감염의 발생이 높다고 한다 (IIa).34 혈액형 그
룹 분비자는 자신의 혈액형 항원을 체액과 침과 같은 분비물로 배출하는 사람을 말한다. 그렇지 않은 경 우를 비분비자라고 할 수 있으며, 미국에서 약 20%
는 비분비자이다. 반복요로감염을 가진 여성의 1촌 친족에서도 요로감염의 빈도가 높다 (IIa).35 가장 흔 한 병원균인 E. coli는 반복감염일수록 상피면에 더 잘 부착한다 (IIb).
(2) 생활 습관
생활 습관적 요소로 성생활 뿐 아니라, 특히 피임 목적으로 살정제를 사용하는 사람에서 위험이 높다 (IIa). 코호트 및 대조군 연구에 따르면 성적으로 왕 성한 페경 전 여성의 반복 감염 위험인자로는 성생 활 빈도, 살정제 사용, 첫 요로감염의 나이 (15세 이 하인 경우 반복요로감염의 큰 위험 요인), 어머니의 요로감염 가족력, 장기간의 환경적 노출 등이다 (IIa).
폐경 후의 위험요인은 방광탈출, 요실금, 배뇨 후 잔뇨 등과 밀접한 관련이 있다.36
반복 감염을 예방하기 위해 여러 가지 방법들이 제안되고 있는데, 약물 치료 외에 성 관계 후 배뇨 나 cranberry 쥬스를 마시는 것과 같은 비 약물적 치료와 성생활이 왕성한 여성에게 규칙적으로 또 는 성교 후 예방적 항생제복용을 하는 것 등이다.37 예방적 항생제 사용의 경우 항생제 사용 일정 또는 예방적 사용의 기간 등에 대해 부작용의 발생율, 예방적 항생제 중단 후 감염 발생, 치료순응도 등을 고려하였을 때, 어떤 것이 가장 좋은 지는 잘 알려져 있지 않다.
2) 예방적 항생제 용법
반복요로감염의 처치를 위한 효과적인 접근은 장 기간, 규칙적으로 취침 전 또는 성관계 이후에 예방 적 항생제를 사용하여 감염을 예방하는 것이다 (Ib).38-41 일반적으로 미생물학적 요로감염 재발하는 환자 의 수는 예방요법을 시행하면 시행하기 전에 비해 8배 감소하였고 위약은 5배 감소하였다. 환자 당 연간 요로감염 횟수는 예방요법을 안 하는 것에 비 해 항생제 예방요법동안 95%에서 감소한다. 예방 요법의 시작시간은 6개월에서 1년이다. 그러나 TMP- SMX의 경우 2~5년간 유지하는 것도 효과가 있다.
Table 3. Efficacy of (reduction of microbiological recurrences) of antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women (modified according 85) with a study period of at least 6 months
Substance Dosage n/N Comparator Dosage n/N Weight
(%)
Relative Risk
(95% CI) Author, Year Ref Antibiotic vs Placebo
Cinoxacin 250 mg/24h 1/23 Placebo 17/22 5.4 0.06 (0.01~0.39) Martens 1995 91
Cinoxacin 500 mg/24h 8/21 Placebo 17/19 24.2 0.43 (0.24~0.75) Martorana 1984 92
Cinoxacin 500 mg/24h 2/51 Placebo 4/13 7.9 0.43 (0.09~1.99) Schaeffer 1982 93
Cinoxacin 500 mg/24h 1/20 Placebo 8/21 5.1 0.13 (0.02~0.96) Scheckler 1982 94
Norfloxacin 200 mg/24h 0/11 Placebo 10/13 2.9 0.06 (0.00~0.85) Nicolle 1989 95
Norfloxacin 200 mg/24h 4/16 Placebo 13/17 16.0 0.29 (0.12~0.72) Rugendorff 1967 96
Norfurantoin 100 mg/24h 1/13 Placebo 5/6 5.5 0.09 (0.01~0.63) Stamm 1980 97
Norfurantoin 50 mg/24h 3/25 Placebo 15/25 12.5 0.20 (0.07~0.61) Bailey 1971 98
Cephalexin 125 mg/24h 1/20 Placebo 13/23 5.3 0.09 (0.01~0.62) Gower 1975 99
TMP-SMX 40/200 mg/24h 1/13 Placebo 5/7 5.3 0.11 (0.02~0.75) Stamm 1980 97
TMP-SMX 40/200
mg postcoital
2/16 Placebo 9/11 9.8 0.15 (0.04~0.58) Stapleton 1990 90
Total 24/195 (12.3%) 116/177 (65.5%) 0.21 (0.13~0.34)
Antibiotic vs Antibiotic
Cefaclor 250 mg/24h 8/49 Nitrofurantoin 50 mg/24h 8/48 20.0 0.96 (0.40~2.40) Brumfitt 1995 100 Norfloxacin 400 mg/24h 2/26 Nitrofurantoin 100 mg/24h 0/26 7.2 5.00 (0.25~99.4) Nunez 1990 101 Trimethoprim 100 mg/24h 16/36 Nitrofurantoin 100 mg/24h 4/34 19.2 3.58 (1.33~9.66) Brumfitt 1985 102 TMP-SMX 40/200 mg/24h 1/13 Nitrofurantoin 100 mg/24h 1/13 8.5 1.00 (0.07~14.3) Stamm 1980 97 Trimethoprim 100 mg/24h 1/12 Cinoxacin 500 mg/24h 2/14 10.3 0.58 (0.06 ~5.66) Seppanen 1988 103
Pefloxacin 400 mg/weekly 17/185 Pefloxacin 400 mg/mon 52/176 22.6 0.31 (0.19~0.52) Guibert 1995 104 Ciprofloxacin 125 mg postcoital 2/70 Ciprofloxacin 125 mg/24h 2/65 12.2 0.93 (0.13~6.40) Melekos 1997 105
Total 47/393 (12.0%) 69/376 (18.4%)
Antibiotics vs Non-antibiotics
Norfurantoin 50 mg/12h 4/43 Meth, hippurate 1g/12h 19/56 0.27 (0.10~0.75) Brumfitt 1981 106 Trimethoprim 100 mg/24h 8/20 Povidone iodine Topical 10/19 0.76 (0.38~1.51) Brumfitt 1983 107 Trimethoprim 100 mg/24h 8/20 Meth, hippurate 1g/12h 10/25 1.00 (0.49~2.05) Brumfitt 1983 107
TMP-SMX=trimethoprim-sulphamethoxazole; Meth hippurate=methanamine hippurate 예방요법이 재발요로감염의 자연 경과를 바꾸지는
못한다. 약을 끊으면 3~4개월 이내에 약 60%에서 재발한다. 그러므로 예방요법이 장기적으로 보았을 때 기본적 감염율을 바꾸지는 못한다 (III).42-47 표 3과 4에 폐경 전 여성에서 단순 재발성 요로감 염의 예방을 위한 항생제요법으로 추천 되는 것을
제시하였다. TMP, co-trimoxazole, nitrofrurantoin이 아 직까지는 표준요법으로 고려되고 있다. 최근의 위 약 대조군 연구결과 재발성 요로감염이 있는 비임신 여성에서 fosfomycin trometamol을 6개월 동안 10일 마다 3g을 복용하는 요법을 다른 대체요법으로 생 각해 볼 수 있다 (Ib).48 환자 당 연간 요로감염빈도
Table 4. Recommendations for antimicrocial prophylaxis of recurrent uncomplicated UTI in women (IA)
Agent1 Dose
Standard regimen:
․Nitrofurantoin 50 mg/day (98)
․Nitrofurantoin macrocrystals 100 mg/day (101, 106)
․Trimethoprim-sulphamethoxazole 40/200 mg/day (97) or three times weekly (110)
․Trimethoprim 100 mg/day (103)
3g/10 day (109)
‘Breakthrough' infections:
․Ciprofloxacin 125 mg/day (98)
․Norfloxacin 200~400 mg/day (101, 111)
․Pefloxacin 800 mg/week (104)
During pregnancy:
․Cephalexin 125 mg/day (99)
Cefaclor 250 mg/day (100)
Taken at bedtime
(0.14 대 2.97), 처음 재발되는 시간 (38일 대 6일), 반복요로감염이 되는 환자의 퍼센트 (7% 대 75%), 6개월 치료 기간 중 요로감염을 경험하는 수 (0.07 대 1.44) 등 통계학적으로 fosfomycin trometamol로 치료하는 그룹에서 우수하였다. 내성 균주로 인한 돌파성 감염에서는 저용량의 flouroquinolone도 사용 할 수 있다. 임신 중에는 1세대 cephalosporin의 경구 복용이 추천된다.
다른 예방적 치료의 방법으로 성생활과 관련된 감 염의 경험이 있는 여성에서의 성관계 후 예방요법이 있다 (IbA).41 일반적으로 지속적 예방요법에 사용되 었던 것과 같은 항생제를 같은 용량으로 사용한다.
이와 같이 환자에 의해 시작하는 치료는 처치에 대 해 잘 이해하고, 재발이 너무 흔하지 않은 젊은 여 성이 젊은 여성에게도 적합하다.49 그러나 이는 엄 밀히 말하면 예방이 아니라 조기치료에 해당된다.
3) 다른 예방요법
소변의 산성화,50 cranberry 주스,37 lactobacilli의 질
내 적용51,52 같은 다른 방법은 다양한 효과를 보인다.
면역 활성 E.coli 조각 (Urovaxom)은 이중 맹검 검사 에서 위약에 비해 반복 요로감염을 줄이는 것으로
보고되었다 (Ia).53 실험군에서 요로감염의 평균 발생 빈도가 위약에 비해 현저히 감소하였고 위약에 비 해 Urovaxom으로 치료한 사람은 34% 감소하였는데, OM-89로 치료한 그룹에서 185명중 93명 (40.3%)에서 요로감염이 있었고 이는 위약그룹에서 276명 중 122 명 (55.0%)이 발생한 것에 비하면 낮다. 가장 많은 부작용은 두통 (17%)과 소화기문제 (15%)이다 (Ib).
다른 면역활성화 요법은 열처리된 병원균을 근육 내 또는 질 내 주입하는 방법이다. 소규모 그룹연구 에서 26명의 대조군에 비해 재발성 방광염을 가진 27명의 성인여성에서 2주 간격으로 3회 근육내 주입 하여 면역화 시켰을 때, 6개월 이내 대조군에서 26명 중 1명 (4%)이 재발요료감염에 효과적인 것에 비해 면역요법군에서는 27명 중 16명 (59%)에서 효과적이 었다 (Ib).54 질 백신을 이용한 이중 맹검 위약 대조 군 2상 시험에서 54명의 여성에게 일차백신 3회만, 또는 추가접종3회, 또는 위약을 투여받았다. 6회 면 역요법을 받은 여성에서 위약이나 일차백신을 받은 여성에 비해 감염 발생이 현저히 줄어들었다 (Ib).55 불행히도 항생제요법과 면역요법을 비교한 연구 는 없다, 그러나 지금까지의 연구결과를 보면 항생 제 요법이 면욕요법에 비해 효과적인 것으로 보인
다. 단순 요로감염이 생긴 여성에게 일부에서 이뇨 요법이 효과적이기는 하나 이 때문에 더 효과적 처 치가 흔히 늦어진다. 한편, 여성들이 자신의 생활 습 관이나 생리대 사용법을 바꾸거나 성관계 후 배뇨 하는 등을 추천하기에는 증거가 빈약하다.
결 론
급성 단순요로감염의 가장 흔한 원인은 E.coli로 진단에는 신체검사, 소변검사 (백혈구, 적혈구, 아 질산염 검사 포함)가 요구된다 (B). 요배양검사에거 균집수 > 103 cfu uropathogen/mL이 임상적으로 의미 있는 세균뇨로 정의된다 (IIb). 단기 항생제 요법이 약물 순응도, 치료 경비, 부작용 발현 등의 면에서 매우 효과적이고 바람직하며, 단일 요법은 일반적 으로 단기 요법보다는 효과가 떨어진다. 그러나 대 부분의 연구에서 3일 이상의 치료는 효과에 비해 부작용의 발현위험이 크다 (IaA).
첫 번째 치료 선택약으로는 TMP 또는 TMP-SMX 가 권장되나 이는 TMP 내성이 20% 이하인 지역에 한 한다 (IbA). 대신 fluoroquinolone, fosfomycin trometamol, pivmecillinam, nitrofurantoin 등이 추천된다. 치료 후 추적 관찰로는 dipstick 방법을 이용한 소변검사로 충분하며 배양검사는 증상이 없는 경우 필요하지 않 다. 적절한 치료에도 호전이 없거나 2주 이내에 재 발하는 경우 배양검사가 필요하며, 이때에는 항생제 감수성 검사가 반드시 필요하다 (IV C).
재발성 단순 요로감염는 해부학적으로 정상인 젊 고 건강한 여성에서 흔한데, 다음의 장기 예방 항생 제 요법이 추천된다.
1) 취침 전 장기적으로 저용량의 예방적 항생제 복용 (IaA)
2) 성관계와 관련하여 감염이 반복되는 경우 성교 후 항생제 복용 (IbA)
3) 잘 교육된 젊은 여성의 경우 환자가 스스로 시작하는 항생제 치료 (IIaB)
예방적 요법 중 대체 요법으로 면역요법 (IaB), probiotic therapy (IIaC), 요 산성화 (IIaC), 그리고 크랜 베리쥬스 (IIaC) 등을 들 수 있다. 이 제제들은 아 직 항생제 만큼 효과가 있다고 입증되지는 않았다.
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Appendix 1. Level of evidence Level Type of evidence
Ia Evidence obtained from meta-analysis of randomized trials Ib Evidence obtained from at least one randomized trial
IIa Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization IIb Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study
III Evidence obtained from well-designed non-experimental studies, such as comparative studies, correlation studies and case reports
IV Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experience of respected authorities
Appendix 2. Grades of guideline recommendations Grade Nature of recommendations
A Based on clinical stuies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial
B Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical studies C Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality
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