대한안과학회지 2009년 제 50 권 제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1105-1110 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.7.1105
= 증례보고 = 접수번호 : 50-07-12-14
눈꺼풀판 대용물로 다공성 폴리에틸렌판을 이용한 중앙이마피판 눈꺼풀 재건술
장지혜⋅장성동 계명대학교 의과대학 안과학교실
목적: 위눈꺼풀의 편평상피세포암 환자에서 종양 제거 후 발생한 눈꺼풀 전층 결손을 재건하기 위해 눈꺼풀판 대용으로 MedporⓇ sheet을 이용한 중앙이마피판 눈꺼풀 재건술을 시행한 예를 보고하고자 한다.
증례요약: 55세 여자 환자가 우안 위눈꺼풀의 재발성 종양을 주소로 내원하였다. 동결조직생검상 악성이 판정되어 병변의 수술적 절제 와 눈꺼풀 재건술을 시행하였다. 피부와 근육의 재건을 위해 중앙이마피판을, 눈꺼풀판의 대용물로 MedporⓇ sheet를, 뒤층판 재건에 하안검 결막피판을 사용하였다. 병리조직검사에서 편평상피세포암으로 진단되었고, 수술 2주 후에 뒷층판 결막피판을 분리하고, 8주 후에 이마피판을 위눈꺼풀에서 분리하였다. 술 후 1년 이상 추적 관찰한 결과, 수술 병변은 매우 깨끗하였고, MedporⓇ sheet 노출도 없었다. 눈꺼풀의 형태도 잘 유지되고, 눈 깜박임도 자연스러웠다.
결론: 위눈꺼풀 종양의 광범위한 절제로 인한 눈꺼풀 결손이 클 경우, 눈꺼풀판의 대체 재료로 MedporⓇ sheet 을 사용한 눈꺼풀 재건 술은 미용적으로나 기능적으로 만족한 결과를 보여준다.
<대한안과학회지 2009:50(7):1105-1110>
￭ 접 수 일: 2008년 12월 18일 ￭ 심사통과일: 2009년 3월 25일
￭ 책 임 저 자: 장 성 동
대구시 중구 동산동 194 계명대학교 동산의료원 안과
Tel: 053-250-7708, Fax: 053-250-7705 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2008년 대한안과학회 제100회 추계학술대회에서 포스터로 발표되었음.
주로 외상이나 눈꺼풀 종양제거술 후 눈꺼풀판 결손이 발생한다. 특히, 위눈꺼풀의 종양 제거 후 발생한 눈꺼풀판 결손을 재건할 때는 결손부위 양끝에서 서로 정확하게 정 렬하여 눈꺼풀의 모양이 변형되지 않도록 해야 한다. 눈꺼 풀의 결손부위가 작을 때는 직접 봉합하거나, 주변의 정상 눈꺼풀의 조직을 이용하는 것이 가장 좋으나, 결손부위가 클 경우 눈꺼풀판 대용물로 귀 연골이나, 경구개점막, 코의 연골점막, 대퇴근막을 이용하거나 합성 조직으로 재건할 수 있다.1
최근에 고밀도 다공성 폴리에틸렌으로 만들어진 Medpor® (Porous polyethylene, Porex Surgical Inc., Newnan, Georgia, USA)는 안구적출술이나 안구내용제거술 후 소실 된 안와 용적을 채우기 위한 안와 충전물로, 안와골절 수술 시 결손된 안와벽의 재건술에 많이 사용되고 있다.2-4특히 Medpor® sheet는 편평한 모양으로 된 폴리에틸렌판으로, 딱딱하지 않아 실로 봉합하여 조직에 쉽게 부착시킬 수 있 고, 다루기가 쉬워 수술 가위나 수술칼로 쉽게 크기 제작이
가능하며, 생체조직에 적합하다.5
저자들은 위눈꺼풀의 편평상피세포암 환자에서 종양 제 거 후 발생한 눈꺼풀 전층 결손을 재건하기 위해 눈꺼풀판 대용으로 MedporⓇbarrier sheet을 사용하여 중앙이마피판 눈꺼풀 재건술을 시행한 1예를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증례보고
55세 여자 환자가 약 1년 전 우안 위눈꺼풀에 작은 결절이 발생하여 단순 제거술을 시행한 후 재발되어 본원 안과에 내원하였다. 초진 시 우안 교정시력은 0.5, 좌안 교정시력 은 0.7이었으며, 우안 위눈꺼풀 중앙부에 약 10 mm 정도의 단단한 난원형 결절이 있었고, 눈꺼풀테 및 검결막까지 진행 되어 있었다(Fig. 1).
국소마취 하에 먼저 동결조직생검을 실시하였고, 악성종 양의 소견이 보여 광범위한 종양절제술을 시행하였다. 종양 연에서 약 1 mm 정도 떨어져 결막을 포함하여 절제하였으나, 절제면에 종양세포가 관찰되어 추가로 약 2 mm 정도 떨어져 절제하여 18×12 mm 크기의 조직편을 얻었다(Fig. 2A).
병리조직학적 검사상 분화가 잘 된 편평상피세포암으로 판 정되었고(Fig. 3), 절제면에 종양세포가 없는 것을 재확인 하였다. 아래눈꺼풀을 뒤집은 다음, 눈꺼풀테에서 4 mm 떨 어진 지점에 결막을 수평방향으로 눈꺼풀 결손부위의 폭만큼 절개하였고, 아래 눈꺼풀판부터 결막을 박리하여 앞옮김피
A B
C D
Figure 1. Preoperative photography. (A-C) An ovoid shaped nodular mass is located in the right upper eyelid. (D) The tumor is extended into the upper eyelid margin and the palpebral conjunctiva.
판을 만들어 위눈꺼풀 뒷층판의 결막부를 재건하였다(Fig.
2B, C). 눈꺼풀판 대용으로 Medpor® sheet을 삽입하였는 데, 1.0 mm 두께의 barrier Medpor®sheet를 눈꺼풀판 결손 부위에 맞도록 도안하여 자르고, 정면 주시 때 각막 위치를 고려하여 sheet 중간부위를 볼록하도록 약간 구부려 변형 시킨 후, 오목한 면이 눈을 향하도록 하였다. sheet 양측으 로는 눈구석인대에, 위쪽은 남아있는 위눈꺼풀올림근널힘줄 에 봉합하고, 아래쪽은 봉합하지 않고 위. 아래 피판 사이에 묻히도록 하였다(Fig. 2D). 위눈꺼풀 피부결손을 재건하기 위해 이마 중앙에 수직방향의 유경피판을 제작하여 절개하고 결손된 위눈꺼풀쪽으로 회전시켜 봉합하였다(Fig. 2E, F).
2주 동안 하루 5번씩 이식된 피부 위에 솜이나 거즈를 축 축하게 젖혀 말아 올려 약간 압박시켜 이식편이 이식부와 밀착되도록 하여 이식편 밑으로 피가 고이는 것을 방지하 였다. 수술 2주 후 위눈꺼풀테 부근에서 아래눈꺼풀에서 끌 어온 결막을 여유있게 잘라 피판 뒷면을 분리한 뒤 피부근 육피판에 봉합하였고, 수술 8주 후에 이마중앙피판의 바닥 부위를 미간에 다시 봉합하여 피판 앞면을 분리하였다. 술 후 1년 이상 경과 관찰한 결과, 피부 이식편의 혈액 공급 상 태는 양호하였고, 색상과 겉모양이 주변 눈꺼풀과 잘 어울
렸다. 눈꺼풀판이 견고하여 눈 깜박임에도 눈꺼풀의 움직 임이 자연스러웠으나, 눈꺼풀이 완전히 감기지는 않았다 Medpor®sheet의 노출은 없었고 눈꺼풀 겉말림이나 눈꺼풀 뒤당김 등의 합병증도 발생하지 않았다(Fig. 4). 또한 안와 자기공명영상촬영을 통해 Medpor®sheet가 눈꺼풀 내에서 눈꺼풀판 대용으로 안정된 상태로 유지가 되는 것을 확인 할 수 있었고(Fig. 5), 종양이 주변조직으로의 재발되거나 국소 전이된 소견도 발견되지 않았다.
고 찰
위눈꺼풀 종양의 크기가 매우 작은 경우에는 제거 후 단지 봉합만으로 눈꺼풀 모양을 유지할 수 있으나, 종양 제거 후 조직의 소실이 상당한 경우 억지로 봉합을 시도하면 외관상 으로 심한 변형이 생길 수 있다. 이럴 경우 정상 눈꺼풀과 똑같은 움직임과 겉모양을 지니도록 눈꺼풀 재건술을 시행 하여야 한다. 주변의 정상눈꺼풀의 조직을 이용하는 것이 가장 좋으나, 광범위 수술적 제거가 이루어진 경우에는 피 부 피판이나 유리 조직 이식을 이용하는 것이 좋다.1,6눈꺼 풀에 시행할 전층피부 이식편은 반대편 위눈꺼풀 피부가
- 장지혜 외 : Medpor®을 이용한 눈꺼풀 재건술 -
A B
C D
E F
Figure 2.Intra-operative photography. (A) About 18×12 mm-sized full thickness eyelid defect occurred after wide tumor resection. (B) A lower conjunctival advancement flap (white arrow) was made by starting an incision 4 mm from lid margin and dissection of a conjunctiva from lower tarsal plate. (C) The conjunctival flap was advanced and sutured at upper lid defect. (D) A Medpor®sheet was used as a substitute for the tarsal plate. (E) An anterior lamellar graft was harvested from the median forehead and sutured without tension on the pedicle flap. (F) An upper eyelid reconstruction was completed using forehead median flap, Medpor® sheet and lower conjunctival flap.
가장 좋으나, 미용상 얻기 어렵다. 이 증례의 경우, 병변의 제거와 함께 종양연에서 약 3 mm 정도 떨어져 눈꺼풀 전층 을 제거하여 위눈꺼풀의 결손이 크고, 주변조직으로 재건이 불가능하여 중앙이마피판법을 사용하였다.
눈꺼풀의 형태 유지에 절대적인 역할을 하는 눈꺼풀판은 귀 연골, 코의 연골점막, 경구개점막, 대퇴근막을 이용하거
나 합성 조직으로 재건할 수 있다.1 귀 연골이나 경구개점 막은 눈꺼풀이 견고하게 되도록 지지대 역할을 제공할 뿐 만 아니라, 이식된 연골 표면 위로 상피세포가 자라서 덮어 주므로 눈꺼풀에 잘 고정되지만, 더 딱딱하여 다루기가 힘 들고, 각막과 접촉하여 심한 각막자극이나 각막 미란을 유 발할 수 있다. 코의 연골점막은 혈액공급이 저하되면 괴사
A B
Figure 3.Photomicrographs of a section of tumor. (A) Microscopic findings of the upper eyelid show irregular clusters of anaplastic squamoid tumor cells infiltrating into the deep dermis (hematoxylin-eosin, ×100). (B) High power view of tumor mass shows keratinization of single cells (arrow) and intercellular bridge (thick arrow) in squamoid tumor cell sheets (hematoxylin-eosin, ×400).
A B
Figure 4. At 1 year postoperative photography. (A) An upper eyelid contour seems like normal feature after separation of median forehead flap. (B) There is a V-shaped mark on the glabella due to using median forehead flap in reconstructive procedure of the upper eyelid.
될 수 있고, 대퇴근막은 허벅지에 절개를 가하여 근막을 주 위와 박리하여 채취해야 한다.6 환자의 정상조직에서 대체 조직을 얻은 경우는 정상조직에 수술을 해야 하는 부담이 있으며, 국내에서는 Lee et al7이 편평상피세포암 제거 후 코의 연골을 이용하여 아래눈꺼풀을 재건한 1예를 발표한 것 이외에는 보고된 것이 없다.
이상적인 안와 삽입물은 생체적합성을 가져야 하고, 쉽게 자르고 다듬어 원하는 대로 제작이 가능하며, 쉽게 고정할 수 있어야 하는데, 이러한 특성을 모두 갖춘 물질로 다공성 폴리에틸렌이 소개되었다. 다공성 폴리에틸렌은 다양한 크 기로 상품화되어 나와 있고, Medpor®은 안와충전물로, 안 와골절 재건수술에서 많이 사용되고 있다.2-4 Medpor®은 수많은 작은 구멍을 포함하고 있고, 이 구멍으로 섬유성 혈관
조직이 성장하여 들어갈 수 있어 구조적인 안정성을 가져 삽입물의 이동이나 돌출 가능성이 적다. 또한 감염에 대한 저항성도 있으며, 염증반응도 거의 없는 편이다.5,8
저자들은 위눈꺼풀에 발생한 편평상피세포암을 제거한 후 발생한 눈꺼풀 결손을 재건하기 위해 눈꺼풀판 대용으로 Medpor®barrier sheet를 사용하였고, 눈꺼풀판 결손 크기 에 맞게 재건하여 양쪽 끝을 원래 눈꺼풀판에 봉합하여 삽 입물을 고정하였다. Non-barrier Medpor® sheet의 경우 눈꺼풀 피부점막이나 결막에 견고하게 고정될 수 있으나, 접하는 면에서 과도한 내향성장(ingrowth)을 유발하여 유 착에 의한 눈꺼풀 운동장애를 유발시킬 수 있어서,9저자들 은 중앙이마피판과 접하는 면에 barrier가 있는 Medpor® sheet를 사용하여 예방하고자 하였다.
- 장지혜 외 : Medpor®을 이용한 눈꺼풀 재건술 -
A B
Figure 5. Postoperative magnetic resonance image. A MedporⓇsheet (thick arrow) is well placed in the right upper eyelid (A, T1-weighted axial thin fat saturation image with a Gadolinium enhancement, B, T1-weighted sagittal thin fat saturation image with a Gadolinium enhancement).
Kim et al9은 가토의 안와 하벽에 삽입된 Medpor®의 barrier sheet 유무에 따른 안구조직의 내향성장 및 유착 정 도를 비교한 결과, Medpor® barrier sheet의 경우 barrier 를 통한 주위 안와 조직의 내향성장을 없어 수술 후 내향성 장으로 인한 안와운동 장애를 예방할 수 있다고 보고하였 다. Lim et al10은 가토에서 12마리를 대상으로 Medpor® sheet중에서 barrier surface 가 있는 경우와 없는 경우의 2군으로 나누어 눈꺼풀판 대체 재료로 사용하였는데, 술 후 4주가 지나면서 모든 가토에서 Medpor®가 부착되지 못하 여 노출되었다고 보고하였고, 이는 주위 조직에서 섬유혈관 조직이 자라 들어가지 않아 융합이 되지 않은 것으로 보았 다. 본 환자의 경우, 술 후 1년 이상이 지나도 피부 이식편 의 상태는 양호하였고, Medpor®barrier sheet의 노출은 없 었으며, 눈 깜박임에도 눈꺼풀의 움직임이 자연스러웠으며, 각막미란, 눈꺼풀 겉말림이나 눈꺼풀 뒤당김 등의 합병증도 발생하지 않았다.
국내에서 가토 실험 이외에 Medpor®sheet를 눈꺼풀 결 손시 눈꺼풀판 대체 재료로 사용한 보고가 없었으나, 저자 들은 편평상피암 제거술 후 발생한 위눈꺼풀 결손 환자에 서 눈꺼풀판 재건으로 Medpor® sheet을 유용하게 사용하 였다. Medpor®sheet는 생체조직과 적합하며, 눈꺼풀의 형 태를 유지할 수 있는 견고성을 지닌 동시에 눈깜박임에 의 한 견인력을 잘 견디는 성질을 가지고 있음을 알 수 있었다.
이에 저자들은 위눈꺼풀 종양의 광범위한 절제로 인한 눈
꺼풀 결손이 클 경우, 눈꺼풀판의 대체 재료로 Medpor® sheet을 사용한 눈꺼풀 재건술은 미용적으로나 기능적으로 만족한 결과를 보여준다고 생각된다.
참고문헌
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=ABSTRACT=
Upper Eyelid Reconstruction Using the Medpor
®Sheet and Median Forehead Flap
Ji Hye Jang, MD, Sung Dong Chang, MD
Department of Ophthalmology, College of Medicine, Keimyung University, Daegu, Korea
Purpose: To report the upper eyelid reconstruction with median forehead flap and MedporⓇ sheet implant following full- thickness eyelid defect resulting from tumor resection.
Case Summary: A 65-year-old woman was examined at our hospital for a recurrent mass on the right upper eyelid. A wide tumor excision with a 3 mm margin and an eyelid reconstruction procedure were performed after a frozen section biopsy revealed a malignancy. The full-thickness eyelid defect was reconstructed with a median forehead flap as a substitute for skin and muscle and a MedporⓇ sheet substituted for tarsal plate was sutured with a lower conjunctiva flap for posterior lamella. The histopathology diagnosis of the lesion showed a well-differentiated squamous cell carcinoma. The lower conjunctiva was separated at 2 weeks after surgery, and then the median forehead flap detached from the upper eyelid skin at 8 weeks after surgery. One year postoperatively, there was no evidence of a wound infection and an exposure of the MedporⓇ sheet. The eyelid had a good cosmetic contour and the movement of the eyelid during blinking was natural.
Conclusions: The use of a MedporⓇ sheet as a substitute for a tarsal plate in reconstructive procedures of the upper eyelid defect shows cosmetic and functional success.
J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7):1105-1110
Key Words: Median forehead flap, MedporⓇ sheet, Upper eyelid reconstruction
Address reprint requests to Sung Dong Chang, MD
Department of Ophthalmology, College of Medicine, Keimyung University
#194 Dongsan-dong, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea
Tel: 82-53-250-7708, Fax: 82-53-250-7705, E-mail: [email protected] 9) Kim HS, Ryu YA, Woo JS, et al. Comparative observation of
barrier sheet and nonbarrier sheet Medpor® inserted on orbital floor in rabbits. J Korean Soc Plast Reconstr Surg 2004;31:682-6.
10) Lim JY, Jang JW, Moon SH. Lid reconstruction using the porous polyethylene (Medpor®) sheet. J Korean Ophthalmol Soc 2003;
44:2111-6.
