J Rhinol 21(1), 2014
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비중격 만곡증 수술시 하비갑개 점막 절편을 이용한 비중격 천공 예방술
건국대학교 의학전문대학원 이비인후과학교실
최정석·진광호·박민우·강성호·임대준·유명상·김보형 Prevention Technique Using Inferior Turbinate Mucosal Flap
for Septal Perforation after Septoplasty
Jeong Suk Choi, MD, Kwang Ho Jin, MD, Min Woo Park, MD, Sung Ho Kang, MD, Dae Jun Lim, MD, Myeong Sang Yu, MD and Bo Hyung Kim, MD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives : Septal surgery is the most common cause of nasal septal perforation. The aims of this study are to introduce a new technique for the prevention of septal perforation during septal surgery by installingan inferior turbinate mucosal flap on the injured mucosal surface, and to determine its usefulness by evaluating the treatment outcomes. Materials and Methods : Between March 2012 and March 2013, 90 cases of conventional septoplasty were performed. Bilateral mucoperichondrial tears on corresponding areas occurred in 4 cases. Autologous cartilage was inserted and then both sides were repaired using inferior turbinate mucosal flaps. Follow-up periods ranged from 5 to 6 months. Results : Three of the four patients had successful outcomes with complete repair of injuries. The remaining patient had a septal perforation. Conclusions : The technique of using an inferior turbinate mucosal flap may be an easy, effective method for the prevention of septal perforation during septal surgery.
KEY WORDS : Septal Surgery·Septal Perforation·Nasal Mucosa.
서 론
코막힘, 가피 형성, 비루, 비출혈 등과 같은 증상을 유 발하는 비중격 천공은 다양한 원인으로 발생할 수 있다.
상습적인 비강 분무제의 사용, 잦은 코후빔, 비출혈의 치 료를 위해 시행한 전기소작술, 화학물질의 흡입이나 감염 등이 원인이 될 수 있다. 여러가지 비중격 천공의 원인 중 가장 흔한 것은 비중격 수술로 인한 비중격의 천공이다.
비중격 수술은 비중격의 편위로 비폐색을 유발하는 경우, 내시경하 부비동수술시 시야확보를 위하여 시행하는 경
우 비중격을 통한 뇌하수체 적출술을 시행하는 경우 등 다양한 이유로 시행할 수 있다. 비중격 수술 중 Killian과 Freer가 소개한 점막하 절제술에 의한 천공의 발생률은 6.91%, 1947년 Cottle과 Loring이 고안한 비중격 성형술 에 의한 천공의 발생률은 0.86% 정도로 보고 되고 있다.1) 특히 비중격의 편위가 심하거나 연골 혹은 골부위에 돌기 가 튀어나와 있는 경우, 외상의 과거력이 있는 경우 또는 초심자가 수술을 집도하는 경우 점막이 손상되는 경우가 흔하다. 특히 동일 양면의 비중격 점막 및 연골 손상시 향 후 비중격 천공으로 진행되는 경우가 많다.2) 비중격 천공 을 예방하기 위하여 시행되는 일반적인 방법은 수술중 얻 은 비중격 연골부나 골부를 손상 부위에 삽입하고 silastic sheet로 양측 비중격에 고정봉합 후 패킹을 시행하는 것 이 있고, 이외에 손상 부위에 섬유소 응고제를 도포하거 논문접수일 : 2013년 11월 14일 / 심사완료일 : 2014년 1월 5일
교신저자 : 김보형, 380-704 충북 충주시 교현2동 620-5번지 건국대학교 충주병원 이비인후과
전 화 : (043) 840-8280 · 전 송 : (043) 843-6165 E-mail : [email protected]
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나, 최근에는 AlloDerm을 삽입하는 방법 등이 사용되고 있다. 그러나 아직 비중격 천공을 예방하기 위한 효과적 인 방법이 정립되지 않은 상태이며 천공의 발생시 치료 또 한 용이하지 않다. 이에 저자들은 술중 하비갑개 점막 절 편을 이용하여 손상된 점막에 이식시켜 천공을 방지할 수 있었으므로 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
대상
2012년 3월부터 2013 3월까지 본원 이비인후과에서 코 막힘으로 내원하여 비중격 만곡증으로 진단받거나 내시 경부비동 수술 시 시야확보를 위하여 비중격 수술을 받은 90명의 환자 중 수술시 양측의 비중격 점막이 동시에 손 상된 4명의 환자를 대상으로 하였다. 4명의 환자 중 이전 에 하비갑개 절제술을 받았거나 만성 위축성 비염이 있는 환자, 비중격 교정술만 시행한 환자는 없었다. 모든 수술
은 동일 술자가 비중격 점막하 절제술을 시행하였다. 연 령 분포는 35세부터 67세(평균연령은 55세, 남 3명, 여 1 명)이었다.
수술방법
모든 수술은 동일 술자에 의하여 전신마취 하에 시행 하였다. 모든 환자에게서 비중격 점막하 절제술을 시행 하였으며, 비중격 전단부에 수직절개를 가하여 연골막을 박리한 후 연골을 절개하고 반대측 연골막을 박리한후 만 곡 부위를 제거하는 방법을 사용하였다. 수술 중 양측 비 중격 점막의 동일한 부위에 손상을 받게 된 경우에 제거 된 비중격 연골을 사용하여 다듬어 준 다음 양측 점막사 이에 삽입하였다. 하비갑개절제술에서 얻은 조직에서 골 편을 제거하여 순수 점막을 채취하고 fascia compressor 를 이용하여 하비갑개 점막을 얇고 넓게 편 뒤 손상된 점 막 양측 안으로 제거된 비중격 연골 절편을 사이에 두고 재배치시킨 후 섬유소 응고제를 연골과 점막부위에 도 포하였다. 충분히 펴진 점막 양측으로 0.03 인치 두께의 silastic sheet를 삽입하고 비중격의 미부에 관통상 봉합 을 시행하였다(Fig. 1, 2). Merocel을 이용하여 비강 양 측에 패킹하는 것으로 비중격을 지주시킨 후 수술을 종 료하였다. 술 후 2일째 패킹을 제거하였으며 3일째 퇴원 후 1주 간격으로 비중격 상태를 확인하였다. 술 후 3주에 silastic sheet를 제거하고 조심스럽게 주위 가피를 제거 하며 연고를 도포 하여 과도한 열기와 건조한 상태를 피 하도록 하였다. 4주 이후에는 1달 간격으로 6개월간 추적 관찰을 시행하였다.
결 과
4명의 환자 중 1명은 비중격 천공으로 진행하였다. 천 공은 술 후 3주 후 발생하였고, 천공의 위치는 비중격의 전하방이었다. 나머지 3명은 silastic sheet를 제거한 후 초기에는 허물거리는 점막형태가 술후 4주 부터는 대개 비중격 점막과 비슷한 색으로 돌아왔으며 가피의 생성도 현저히 줄어들었음을 관찰하였다(Fig. 3, 4). 그 외 수술 후 감염이나 출혈, silastic sheet에 의한 심한 염증, 비호 흡시 이상소리감 등의 합병을 보이는 예는 없었고, 일반 수술 환자와 같은 치료 효과를 얻을 수 있었다.
고 찰
비중격 천공이 있는 경우 대부분에서는 특별한 증상을 느끼지 못하나 일부에서는 가피 형성, 비폐색감, 출혈, 호
Fig. 1. The flap is made by submucosal turbinoplasty, and free edge is unfolded to slightly exceed the size of the perforation.
Fig. 2. Schematic diagram of the septal perforation prevention technique with inferior turbinate mucosal flaps. Harvested septal cartilage and inferior turbinate mucosal flaps were inserted between septal cartilage and septal mucosa.
Mucoperichondrial Flap
Harvested Septal Cartilage
Septal Cartilage Silastic Sheet
Inferior Turbinate Mucosal Flap
최정석 등 : 비중격 수술시 비중격 천공 예방술/ 39
흡시 이상소리감 등의 불편감을 호소할 수 있다.3) 4) 이러 한 경우 생리 식염수세척이나 연고 도포, 비중격 단추 사 용 등의 보존적 치료를 우선적으로 시행하고3) 5), 증상의 개선이 없는 경우 수술적으로 천공 부위를 재건하는 것 을 고려해 볼 수 있다. 수술 방법으로는 인접 점막편을 이 용한 피판술, 복합 이식술, 피판과 이식을 병용하는 방법 이 시행되고 있고, 최근에는 비강내 전진 피판이나 allo- derm graft를 사용하는 방법들이 시행되고 있다.6) 1992 년 Meyer 등은 비강 기저부의 피판을 이용하는 방법을 소 개하였고,7) 1997년 Yousef-Mian 등은 접형구개동맥의 분지부위의 피판을 회전시켜 93%의 좋은 성공율을 보였 다.8) 또한 2003년 Ayshford 등은 하비갑개 점막 피판과 AlloDerm을 이용하여 17명의 비중격 천공 환자들 중 13 명에서 완전 재건을 성공하였으며,9) 2003년 Friedman 등은 하비갑개 점막 피판을 이용한 비중격 천공 재건술을 시도하여 약 92%의 환자에서 완전 재건을 보고한 바 있 다.10) 수술적 접근법에는 천공의 크기와 위치 및 재천공 여부에 따라서 비내 접근법, 외측 비익절개법, 개방성 외 비성형술 접근법, 측비절개 접근법, 안면 중앙부 노출법 등이 있다. 비중격은 3층(양측의 점막연골막과 그 사이의 연골)으로 구성되어 있어서 천공 주변부를 각 층으로 분 리하여 교정해야하고 천공의 크기가 크거나 후방에 위치 하는 경우 수술 성공률이 높지 않은 것으로 보고되고 있 다.11) 따라서 최초 수술시 주의 깊게 수술하여 점막 손상 을 방지하는 것이 중요하다. 하지만 모든 경우에서 점막
의 손상을 예방하기는 어렵다. 특히, 수술 중 양측 동일부 위의 점막이 손상되었을 경우 비중격 천공으로 진행될 가 능성이 높아 자가 연골과 사골판 등의 자가 골조직을 사 용하여 양측의 손상 점막 사이에 삽입하여 막아주는 방법 이 일반적으로 사용되고, 술자에 따라 자가 골조직과 손 상된 주변 점막을 봉합하거나 silastic sheet를 삽입하는 방법을 사용하기도 한다. 하지만 수술 중 탄력 섬유가 없 는 비중격 점막 봉합시 점막이 찢어질 가능성이 높다. 또, 치유 과정에서 반흔 수축과 silastic sheet 삽입 시 이식된 자가 골조직 편위로 인해 결손부위가 노출될 가능성이 높 아 술 후 삽입된 연골 괴사로 천공이 유발될 수 있다. 저 자들은 과거 양측 손상된 점막사이에 자가 연골 삽입 후 섬유소 응고제를 도포하여 주변 점막과 유착을 높여 골조 직 편위를 막은 후, 혈행이 풍부한 특성을 가지고 있는 디 자인된 하비갑개 점막에 섬유소 응고제를 도포해 양측 점 막 결손부에 부착하여 결손된 점막을 보강해 주는 방법을 사용하여 좋은 결과를 경험한 적이 있다.12) 이번 시도에서 는 보다 효과적인 방법으로 생각되는 하비갑개 점막 절편 을 손상된 점막 양측 안으로 제거된 비중격 연골 절편을 사이에 두고 재배치시킨 후 섬유소 응고제를 연골과 점막 부위에 도포하는 방법을 사용하였다.
본 연구의 결과 4례의 환자 중 1례에서만 비중격 천공 이 발생하였고, 나머지 3례의 환자는 천공이 예방되는 결 과를 보였다.
결 론
술중 하비갑개 점막 절편을 이용한 보강술은 호흡상피 로 구성된 절편을 사용하여 천공을 막기 때분에 정상적인 비강의 기능과 생리를 회복할 수 있는 장점을 갖을 것으로 생각된다. 그리고 섬유소 응고제는 주변 점막과의 유착을 높이고 술 중 비강내 조작시 삽입된 연골의 편위를 막아 주어 천공 예방에 기여한다. 하비갑개 점막 절편을 이용 한 보강술은 간단히 시행 할 수 있고 술후 성적이 좋은 효 과적인 방법이라고 사료되며 향후 추가적인 연구가 필요 할 것으로 생각된다.
중심 단어 : 비중격 수술·비중격 천공·코점막.
저자역할(Author Contributions)
최정석, 진광호, 박민우, 강성호, 임대준, 유명상, 김보형은 본 연구 에서 모든 자료에 접근할 수 있었으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다. 연구 기획 : 김보형. 자료 수집 : 김보형, 최정석. 자료의 해석 및 분석 : 김보형, 최정석. 논문 초안 : 김보형, 최정석. 논문 수정 : 최정석, 진광호. 박민우, 김보형. 통 계 분석 : 김보형, 최정석. 연구 총괄 : 김보형.
Fig. 3. After 3 weeks of operation, injured septal mucosa of both sides are partially healed and minimal ulcerative lesion can be observed on the endoscopic examinations. (arrow)
Fig. 4. After 2 months of operation, injured septal mucosa of both sides are completely healed and minimal mucosal scar can be observed on the endoscopic examinations. (arrow)
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