Treatment of Fracture of Distal Radius
- Comparison of Closed Reduction and Cast versus Percutaneous Pinning versus
Percutaneous Pinning with External Fixation -
Moon-Jib Yoo, M.D., Jin-Young Park, M.D., Hee-Gon Park, M.D., Kyung-Tae Chung, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dankook University Hospital, Chonan, Korea
Purpose : To compare the functional and radiographic results of the treatment in fracture of distal radius by closed reduction and cast versus closed reduction and percutaneous pinning versus closed reduction and per- cutaneous pinning with external fixation.
Material and Methods : The authors studied retros- pectively, 91 cases of 87 patients of fracture of distal radius with treated and followed over one year, from January 1995 to December 2000. Treated by closed reduction and cast was 29 cases, by closed reduction and percutaneous pinning was 49 cases, and by closed re- duction and percutaneous pinning with external fixation was 13 cases. To assess the functional results, we used Green and O’Brien score system and for the radiographic results, measured radial length, radial inclination and volar tilt.
R e s u l t : Average follow up period was 32 months. In
functional results, excellent to good results were obtained in 16 cases (55%) in the closed reduction and cast group, 35 cases (71%) in the closed reduction and percutaneous pinning group and 10 cases in the closed reduction and percutaneous pinning with external fixation group. In radiographic results, mean loss of radial length, radial inclination and volar tilt were 1.6 mm (17%), 2.9˚ (16%), 1.8˚ (22%) in the closed reduction and cast group, 1.3 mm (13%), 2.1˚ (10%), 1.4˚ (15%) in the closed reduction and percutaneous pinning group and 1.1 mm (10%), 1.2˚ (6%), 1.0˚ (10%) in the closed reduction and percutaneous pinning with external fixation group.
C o n c l u s i o n : In this study showed closed reduction and percutaneous pinning with external fixation was more effective result than the other two methods, so more active treatment is recommended in the fracture of distal radius.
Key Words : Distal radius, Closed reduction and cast, Closed reduction and percutaneous pin- ning, Closed reduction and percutaneous pinning with external fixation
서 론
요골 원위부의 골절은 매우 흔하게 발생하는 골절로 상지에서 가장 흔한 골절이라고 하며, 특히 골다공증 이 심한 노인층에서 잘 발생한다. 최근에는 젊은 활동 성 연령층에서 교통사고, 추락사고, 산업재해 및 스포 츠 손상 등 고에너지 손상과 고령층 활동 인구의 증가 로 불안정성 분쇄골절의 빈도가 증가하는 추세이며, 치료 후 정상에 가까운 기능의 회복을 얻는 것이 강조 되면서 정복 유지를 위하여 보다 적극적인 치료 방법 VOLUME 7, NUMBER 1, JUNE 2002
요골 원위부 골절의 치료
- 도수정복후 석고붕대 고정술, 경피적 핀고정술과 경피적 핀고정술 및 외고정술의 결과 비교 -
단국대학교 의과대학 정형외과학교실 유문집・박진영・박희곤・정경태
통신저자 : 유 문 집
충남 천안시 안서동 16-5
단국대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL : 041-550-3954, FAX : 041-553-3626 E-mail : mjyoo@dankook.ac.kr
들이 제시되고 있다. 그러나 여러 가지 골절 양상에 따른 적절한 치료에 대해서는 많은 저자들이 다양한 방법을 주장하여 아직 논란의 대상이 되고 있다1 9 , 2 7 ).
이에 저자들은 1995년 1월부터 2000년 12까지 요골 원위부 골절로 본원에 내원한 환자 중 도수정복 후 석고붕대 고정술 또는 도수정복후 경피적 핀고정 술 또는 도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고정술로 치료하고 1년 이상 추시가 가능했던 총 87명 91예 에 대하여 후향적으로 기능적 및 방사선학적 결과를 평가하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
연구대상 및 방법
1. 연구대상
1 9 9 5년 1월부터 2 0 0 0년 1 2월까지 본원 정형외과 에서 치료하였던 요골 원위부 골절 환자 중 1년 이상 추시 관찰이 가능했던 8 7명 9 1예를 대상으로 하였으 며 남자가 4 8명 5 1예, 여자가 3 9명 4 0예였다. 연령 분포는 1 6 ~ 8 9세까지 평균 5 1세였고, 수상 부위는 우측이 4 5예, 좌측이 4 2예 그리고 양측이 4예로 비슷 하였고, 추시 기간은 1 2개월에서 8 0개월로 평균 3 2 개월이었다. 손상 원인으로는 실족사고가 3 4예, 추락 사고가 1 8예, 교통사고가 2 9예, 직접손상이 6예였다.
5 0세 이후에 실족사고로 인한 것이 2 3예(68%), 50 세 이전에 교통사고로 인한 손상이 2 0예( 6 9 % )로 젊 은 활동성 연령층에서 고에너지 손상이 많은 비중을 차지하였다. 이중 도수정복후 석고붕대 고정술로 치료 하였던 경우가 2 9예, 도수정복후 경피적 핀고정술로 치료하였던 경우가 4 9예, 그리고 도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고정술로 치료하였던 경우가 1 3예이었 다. 요골 원위부 골절의 분류는 Frykman 분류법1 0 )에 의해 I I형 2 3예(25%), IV형 2 0예(22%), VIII형 1 2예(13%), III형 1 0예(11%), I형 9예(10%), VII 형 8예(9%), VI형 6예(7%), V형 3예(3%) 순이었 고, Fernandez 분류법9 )에 의하면 I I I형 3 4예 (37%), I형 3 3예(36%), II형 2 4예(26%) 순이었 고, IV형과 V형은 없었다. 개방성 골절은 4예로 G u - stilo & Anderson 분류에 따라 type I 2예는 도수 정복후 경피적 핀고정술을 시행하고, type II 1예와 type III 1예는 도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고 정술로 치료하였다.
2. 수술방법
치료 방법의 선택에 있어서 저자들은 수술 전에 절
대적인 적응증을 가지고 치료 방법을 선택하지 않았 으며, 환자의 전신 상태 및 활동성, 골절의 양상, 연 부 조직의 손상 정도, 다발성 손상의 유무 등을 고려 하여 치료하였다.
도수정복후 석고붕대 고정술을 시행한 경우는 주로 비활동성 노인에서 도수정복후 방사선 사진상 관절면 의 전위가 없는 안정 골절에 대해 시행하였으나, 환 자나 보호자가 수술을 거부하는 젊은 활동기 성인에 서도 시행하였으며, 3~4주간은 장상지 석고붕대를 그리고 2 ~ 3주간은 단상지 석고붕대를 시행하였다 (Fig. 1).
도수정복후 경피적 핀고정술을 시행한 경우는 비활 동성 노인에서 골절양상이 심하거나 관절면의 전위가 있는 불안정 골절에 대해 시행하고, 젊은 활동기 성 인에서는 가급적 수술적 치료를 하고자 하였다. 수술 적 방법은 전신마취 또는 상완신경총 마취 하에 환자 를 앙와 위치에서 상지를 90°외전 후 투시 X-선(C- arm)을 환자의 원위부에 고정 후 상박을 고정하고 무지와 인지로 견인을 시행하여 인대 정복술( l i g a - mentotaxis)로 가능한 한 골절 정복을 시킨 후 경 피적으로 2~3개의 K-강선 고정을 시행하였다. K- 강선은 요골 경상돌기 부위에서 표재성 요골신경 및 건의 손상을 피하여 요골 장축에 대하여 45~60°방 향으로 삽입하는 방법을 사용하였으며, 관절면을 침 범한 요골의 척골측 골편이 있는 경우에는 또 하나의 K-강선을 요골의 척골측 원위부에서 요골의 측방 근 위로 삽입하는 방법을 사용하였다. 골절의 안정성을 굴곡 및 신전과 요측 및 척측 사위에 의한 운동성 여 부로 판정한 후, 수근 관절 및 전완부를 중립 위치로 U자 석고부목으로 고정시켰으며, 술 후 5~7일에 부 종이 감소하면 장상지 석고붕대로 고정하였다. 술후 3주에는 단상지 석고붕대를 착용하여 주관절 운동을 허용하고, 술후 6주에 석고붕대 제거 후 완관절의 능 동적 운동을 시작하였고, 추시 X-선상 가골형성 확인 후 8~9주에 K-강선을 제거하였다(Fig. 2).
도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고정술을 시행하 였던 경우는 투시 X -선( C - a r m )하에 K -강선 고정후 개방성 골절이나 요배부 분쇄 골절 양상이 심해 요측 각형성 및 단축이 예상되었던 환자에서 정복의 유지 목적으로 사용하였다. 원위부 요골과 제 2중수골에 각 각 2개씩 2.5 mm Schanz screw를 수평으로 삽입 한 후 인대정복술을 이용해 원위 요골 길이 유지, 요 골측 경사각, 수장측 경사각 및 요골 관절면의 조화 등에 유의하여 연결봉을 부착하여 외고정을 완성하였 다. 능동적 관절 운동은 평균 4주에 시작하였으며 외 고정 기구는 골유합의 정도에 따라 평균 8주에 제거하 였으며, K-강선은 평균 9주에 제거하였다(Fig. 3).
A B
C
Fig. 1. A . 24 year-old man’s X-ray shows intra-articular comminuted distal radius fracture classified by Frykman’s type VII, Fernandez’s type III. B . Post closed reduction and cast immobilization. C . Last follow up (18 months) X-ray, grade II degenerative arthritis can be observed.
A B
C
Fig. 2. A . 28 year-old man’s X-ray shows intra-articular comminuted distal radius fracture classified by Frykman’s type VII, Fernandez’s type III. B . Postoperative radiograph showing the closed reduction and percutaneous pinning. C. Last follow up (12 months) X-ray, fracture is well united.
3. 연구방법
본 연구는 후향적으로 최종 추시상까지의 기능적 결 과와 해부학적 결과를 평가하고 비교 관찰하였다. 기 능적 평가로는 G r e e n과 O’B r i e n의 방법1 3 )을 사용 하여 환자의 수근관절 동통의 정도, 직업 복귀 여부, 수근 관절의 운동 범위 및 정상측에 대한 악력비를 측 정하여 우수(excellent), 양호(good), 보통( f a i r ) , 불량( p o o r )의 4군으로 분류하였다. 해부학적 결과는 방사선학적으로 수술 전후 및 최종 추시에서 정복의 척도인 요골 길이(radial length), 요골 경사각( r a - dial inclination), 수장측 경사각(volar tilt)을 측정하였으며, 외상성 관절염과 원위 요척골 관절의 불안정 유무 등의 치료 결과를 분석하였다.
결 과
기능적 결과에 있어서 도수정복후 석고붕대 고정술 의 경우에는 우수 9예(30%), 양호 7예(25%), 보 통 10예(35%), 불량 3예(10%)였고, 도수정복후 경피적 핀고정술의 경우는 우수 10예(20%), 양호
25예(51%), 보통 5예(10%), 불량 9예(18%)였 으며, 도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고정술의 경 우는 우수 3예(23%), 양호 7예(54%), 보통 2예 (15%), 불량 1예(8%)로 양호 이상이 각각 55%, 71%, 77%이었다 . 그리고 평균 점수는 각각 74.5 점, 80.4점, 83.3점을 나타내었다(Table 1).
해부학적 결과에 있어서 평균 요골 길이, 요골 경사 각 및 수장측 경사각의 감소가 도수정복후 석고붕대 고정술의 경우 1.6 mm(17%), 2.9°(16%), 1.8°
(22%)이었고, 도수정복후 경피적 핀고정술의 경우 1.3 mm(13%), 2.1°(10%), 1.4°( 1 5 % )이었 고, 도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고정술의 경우 1.1 mm(10%), 1.2°(6%), 1.0°(10%)로 나타 내었다(Table 2).
Frykman과 Fernandez 분류에 따른 골절 형태 의 결과에 있어서 Frykman VII형과 VIII형에서 불 량이 7예(54%), 그리고 Fernandez III형에서 불 량이 8예(62%) 차지하여 골절 형태가 심할수록 예 후가 나쁜 결과를 보여주었다(Table 3, 4).
관절염의 정도는 Knirk와 Jupiter의 방사선학적 등급20)에 따라 최종 추시 시 관절염이 없는 0등급부 터 관절염이 심한 3등급까지 등급화 하였다. 도수정 복후 석고붕대 고정술의 경우 3등급 4예, 2등급 7
A B
C
Fig. 3. A . 65 year-old man’s X-ray shows intra-articular comminuted distal radius fracture classified by Frykman’s type VIII, Fernandez’s type III. B. Postoperative radiograph showing the closed reduction and percutaneous pinning with external fixation. C . Last follow-up (25 months) X-ray, fracture is well united and excellent result clinically.
예, 1등급 5예, 0등급 13예였으며, 도수정복후 경피 적 핀고정술의 경우 3등급 7예, 2등급 7예, 1등급 6예, 0등급 19예였으며, 도수정복후 경피적 핀고정 술 및 외고정술의 경우 3등급 2예, 2등급 1예, 1등 급 2예, 0등급 8예로 나타내었다(Table 5).
추시 기간 동안에 발생한 합병증으로는 도수정복후
석고붕대 고정술의 경우 수지강직 2예, 정중신경 압 박 신경병증 1예 있었으며, 도수정복후 경피적 핀고 정술에서 핀경로 감염 1예, 반사성 교감신경 이영양 증(reflex sympathetic dystrophy) 2예, 수지 강직 1예, 관절강직 1예 있었고, 도수정복후 경피적 Table 1. Results by Green & O’Brien’s score system
Functional score CR & Cast CR & PCP CR & PCP c EF
Excellent (90~100) 09 (30%) 10 (20%) 3 (23%)
Good (80~89) 07 (25%) 25 (51%) 7 (54%)
Fair (65~79) 10 (35%) 05 (10%) 2 (15%)
Poor (<65) 03 (10%) 09 (18%) 1 (08%)
Mean score 74.5 80.4 83.3
CR: Closed reduction; PCP: Percutaneous Pinning; EF: External fixation.
Table 2. Results according to radiographic assessment
CR & Cast CR & PCP CR & PCP c EF
Radial length(mm) Postop 9.3 10.4 10.9
Last F/U 7.7 9.1 9.8
Loss(%) 1.6(17%) 1.3(13%) 1.1(10%)
Radial inclination(˚) Postop 18.7 20.3 21.4
Last F/U 15.8 18.2 19.2
Loss(%) 2.9(16%) 2.1(10%) 1.2(6%)
Volar tilt(˚) Postop 8.1 9.6 9.9
Last F/U 6.3 8.2 9.3
Loss(%) 1.8(22%) 1.4(15%) 1.0(10%)
CR: Closed reduction; PCP: Percutaneous Pinning; EF: External fixation.
Postop: Postoperation; F/U: Follow-Up
Table 3. Results according to Frykman classification
Frykman I II III IV V VI VII VIII
Excellent 3 07 02 05 0 1 2 02
Good 5 11 04 10 2 2 2 03
Fair 1 04 02 03 1 2 1 03
Poor 0 01 02 02 0 1 3 04
Total 9 23 10 20 3 6 8 12
Table 4. Results according to Fernandez classification
Fernandez I II III
Excellent 10 05 07
Good 16 14 09
Fair 04 03 10
Poor 03 02 08
Total 33 24 34
Table 5. Results according to radiographic degenerative arthritis by Knirk & Jupiter
CR & Cast CR & PCP CR & PCP c EF
Grade 3 04 07 2
Grade 2 07 07 1
Grade 1 05 06 2
Grade 0 13 19 8
CR: Closed reduction; PCP: Percutaneous Pinning;
EF: External fixation.
핀고정술 및 외고정술의 경우 핀경로 감염 1예, 수지 강직 1예, 반사성 교감신경 이영양증과 정중신경 압 박 신경병증이 동반된 경우가 1예 있었다. 이들 모두 물리 치료와 항생제 사용 등으로 치료하고 추시상 호 전되었다.
고 찰
요골 원위부 골절은 1814년 Abraham Colles4) 가 처음 기술한 골절로 대부분 비수술적 치료로써 좋 은 결과를 얻을 수 있는 골절로 알려져 왔으며17,18), 그 후 많은 임상보고가 있었고, 그 골절 양상도 복잡 하여 관절을 침범한 예를 포함한 여러 가지 형태의 골절도 포함하여 부르게 되었다. 하지만 최근 교통사 고나 추락사고 그리고 스포츠 손상 등의 고에너지 손 상이 증가하면서 관절면을 침범한 골절과 분쇄나 전 위가 심한 형태의 골절이 증가하여 비수술적 방법만 으로는 치료후에도 외상성 관절염, 관절면의 불일치, 관절 강직, 골절의 재전위, 관절면의 붕괴 등의 여러 가지 합병증이 보고되고 있다6,7,22,24).
골절의 분류는 여러 학자들에 의해 제안되었는데, G a r t l a n d와 W e r l e y1 1 )는 골절선의 관절 침범 여부 와 골절편의 전위 정도에 따라 3군으로 나누었으며, F r y k m a n1 0 )은 요수근 관절과 원위 요척 관절의 손상 그리고 척골 원위부 골절을 동반하였는지의 유무에 따라 8가지 유형으로 분류하여 치료 방법 및 예후를 제시하였으며, Melone2 5 )은 원위 요골 관절면의 월상 골 와(lunate fossa)의 중요성을 강조한 분류로 관 절내 분쇄 골절을 4부분으로 나누어 분류하여 각각의 치료 방법을 제시하고 내측면의 골절을 보다 적극적 인 방법으로 고정하여 우수한 기능적 결과를 얻으려 하였다. AO-ASIF 그룹2 )에서는 관절 외, 부분 관절 침범, 완전 관절 침범의 3군으로 나누었으며 그 정도 에 따 라 각 각 3 군 의 소 군 으 로 분 류 하 였 다 . F e r n a n d e z9 )는 골절의 발생기전에 따라 5가지로 분 류하였는데 I형은 굴곡력에 의한 손상(Colles 골절과 Smith 골절), II형은 전단력에 의한 손상( B a r t o n 골절과 역 Barton 골절 및 요골 경상 돌기 골절), III 형은 압축력에 의한 손상(die-punch 골절), IV형은 견열에 의한 손상(요수근 골절 탈구와 동반된 요골 및 척골 경상돌기 골절), V형은 고에너지 손상에 의한 위의 네가지 기전이 혼합된 경우이다. 본 연구에서는 Frykman 분류와 Fernandez 분류에 따라 분석하 였으며, Frykman 분류 I I형 2 3예, IV형 2 0예, V I I I형 1 2예 순이었고, Fernandez 분류는 I I I형 3 4예, I형 3 3예, II형 2 4예 순이었다.
해부학적 결과의 판정에 있어서 골절편의 만족스런 정복여부를 측정하는 고전적 방법으로 L i d s t r o m2 2 )이 측정한 수장측 경사각, 요골 길이 그리고 F r y k - m a n1 0 )이 첨가한 요골 경사각이 사용되어 왔으며 이 들이 장기적인 치료 결과를 예측하는 중요한 인자로 알려져 왔고, 최근 K n i r k와 J u p i t e r2 0 )는 균일한 (congruent) 관절면의 회복이 임상적 및 방사선학적 결과를 결정하는 가장 중요한 요소라고 주장하였다.
기능적 결과의 평가로 G a r t l a n d와 W e r l e y1 1 )는 McBride의 Demerit 점수제를 수정하여 사용하였 는데, Jupiter17)에 의하면 이는 객관성이 부족한 것 으로 평가되어 있지만, Green과 O’Brian13)의 기준 은 관절 운동과 악력 평가에 있어 가장 엄격한 기준 이라고 하였다.
비수술적 치료인 도수정복후 석고붕대 고정술에서 Morris26)는 초기 회복기에 있어서 간호교육을 강조 하였으며, Leung 등21)은 젊은 성인의 관절내 골절에 서 비수술적 치료를 하였을 때 28%에서 골절의 재 전위가 발생하였으며, 2 mm 이상의 관절면의 붕괴 와 15°이상의 후방 각형성이 직접적으로 나쁜 기능 적 결과나 관절운동의 감소를 나타낸다고 하였다. 또 한 많은 학자들이 요골 원위부 불안정 골절의 치료에 있어서 해부학적 정복과 기능적인 결과가 일치한다고 보고하였다3,12,15).
따라서 요골 원위부 치료에 있어서 관절면의 정복 및 요골 길이의 회복 그리고 안정성 유지가 중요시되었으 며 이러한 이유로 여러 가지 방법들이 주장되어 왔다.
D e p a l m a7 )의 도수정복 후 경피적 핀고정술, Coo- ney 등5 )과 Jenkins 등1 6 )의 외고정술, Axelrod 등3 ) 과 Sanders 등2 8 )의 외고정술 및 부분 관혈적 정복 및 내고정술, 골이식을 동반한 관혈적 정복술 및 내고정 술 그리고 최근 관절경을 이용한 치료 방법1 , 8 , 2 3 )
등 여 러 가지 치료법들이 보고되어지고 있다.
Horesh 등14)은 외고정 기구의 적응증으로 1) 젊 은 활동성 연령층의 요골 원위부 관절내 골절 2) 개 방성 골절 3) 다발성 손상 4) 보존적 요법으로 골절 정복 유지에 실패한 경우를 들었으며, Zagorski29)는 불안정 관절내 골절에서 외고정 기구 단독 사용시 요 골 길이 및 각도 등은 해부학적으로 얻을 수 있으나 관절면의 만족할 만한 정복을 얻을 수 없다하여 부가 적으로 K-강선 또는 나사못의 사용을 권고하였다. 본 연구에서도 외고정 기구 사용시 경피적 핀고정술을 함께 시행하여 다른 치료 방법보다 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
이상에서 요골 워위부 치료에 있어서 도수정복을 통한 요골 길이, 요골 경사각, 수장측 경사각의 거시 적 회복 후에도 교정되지 않는 관절면의 불일치에 대
해서는 보다 적극적인 치료가 요구되리라 사료된다.
결 론
요골 원위부 골절의 치료에 있어서 골절의 양상이 나 환자의 전신상태 그리고 기타 동반손상 등을 고려 해야하며, 골절의 해부학적 정복과 견고한 고정을 통 하여 균일한 관절면의 수복과 정상 요골 길이의 유지 및 조기 관절 운동이 예후에 있어서 큰 영향을 미친 다. 본 연구에서도 도수정복후 석고붕대 고정술 보다 도수정복후 경피적 핀고정술이, 그리고 도수정복후 경피적 핀고정술 보다 도수정복후 경피적 핀고정술 및 외고정술을 시행한 경우가 기능적으로나 해부학적 으로 더 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 따라서 요골 원 위부 골절의 치료에 있어서 보다 적극적인 자세가 필 요하리라 사료된다.
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