CỘNG HÒ A XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnhphúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU/
여권분실신고서(↓해당 경찰서 주소 작성)
Kính gửi/수신: Công an phường/xã/리/동……… Xuan Tao ………....
quận/huyện구/현:….… Bac Tu Liem..…………..
tỉnh/thành phố/도시:.……….… Hanoi …..…...
I. THÔ NG TIN CÁ NHÂ N/개인 정보
- Họ tên/영문성명: HONG GILDONG; ngày tháng năm sinh /생년월일: 22/11/2000 - Giới tính/성별: □ Nam/남, ■ Nữ/여; Quốc tịch/국적: ……..…KOREA………...
- Số hộ chiếu/여권번호:…000000000..…; ngày cấp/발급일:…31/12/2019...
- HKTT/한국주소: Tỉnh/thành phố/도시:………...SEOUL……….., quận/huyện/구…….Jongro…....……..., xã/phường/리/동..……Doryum..., phố/거리...Sagikro 0 gil……..., số nhà/번지………00………...…...
- Chỗ ở tại Việt Nam/체류지 주소: Tỉnh/thành phố/도시:…………..Hanoi……...., quận/huyện구/현...Bac Tu Liem.…., xã/phường/리/동…..…Xuan Tao..., phố/거리…...…Do Nhuan….……., số nhà/번지…...…Lo SQ 4…...
- Điện thoại/연락가능 전화번호: +84-00-0000-0000 or +82-10-0000-0000
- Ngày nhập cảnh/베트남 입국일:……22/03/2020.………...…...
- Lý do nhập cảnh/입국 사유
■ Du lịch/관광; □ Công vụ/공무; □ Kinh doanh/사업;
□ Học sinh/학생; □ Thăm thân/친지 방문; □ Mục đích khác/기타
II. NỘI DUNG TRÌNH BÁ O/신고 내용
Tôi xin trình báo với nội dung như sau/다음과 같이 신고합니다. 1. Thời gian/분실일시(추정):……15…..giờ/시,….50...phút/분,
ngày/일…25..…,tháng/월……3.……,năm/년……2020…...
2. Nơi mất hộ chiếu/분실장소(추정)
- Tỉnh-thành phố/도시:….. Hanoi..., quận-huyện/구/현… Bac Tu Liem...., xã-phường/리/동…… Xuan Tao..…..., phố/거리…..… Do Nhuan ………, Số nhà/번지…………....… Lo SQ 4………...…..………...
- Địa điểm khác/기타 장소
□ Sân bay/공항; □ Khách sạn/호텔;
□ Tắc xi/택시; ■ Trên đường/길거리;
□ Quán ăn/레스토랑; □ Nơi khác/기타;
□ Xe buýt-máy bay/버스-항공기
3. Lý do mất/분실사유
■ Tự đánh mất/본인 분실;
□ Nạn nhân của/피해자: Trộm, cướp…...vv/절도, 강도 등 범죄피해...
□ Khác/기타... .. ...
Tôi bị thất lạc hộ chiếu với thông tin như trên, nay tôi viết Tờ khai này xin gửi tới Quý cơ quan/본인은 여권을 분실하여 상기와 같이 작성하여 제출합니다.
4. Đề nghị/요청
□ Xác nhận việc trình báo mất hộ chiếu/사건 확인
※Bản sao hộ chiếu gửi kèm nếu có/여권사본 있는 경우 첨부 바랍니다.
■ Có/있음; □ Không/없음. III. CAM ĐOAN/서약
Tôi xin cam đoan những nội dung khai báo trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật/상기 내용은 모두 사실이며 사실과 다를시, 신고자 본인은 법적 책임을 질 것을 서약합니다.
Ngày/일…..25…....,tháng/월……3..…,năm/년…..…2020………
Xác nhận của CA địa phương về việc tiếp nhận trình báo mất hộ chiếu/
여권 분실신고에 관한 공안 확인
……….
Người khai ký tên/
신고자 서명
………
