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1. 본인은 격리면제서를 발급받음에 있어 격리면제서에 기재된 주의사항을 준수할 것에 동의합니다.
2. 또한 입국 후 공항에서의 진단검사, 자가진단앱 설치, 중앙사고수습 본부의 전화응대와 증상 통보 등 능동감시 의무를 철저히 수행할 것 이며, 만일 격리면제서 발급 신청서에 기재된 내용이 사실과 다르거나 능동감시 의무를 이행하지 않는 경우 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 형사 처벌에 따를 것에 동의합니다.
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신청인(성명) : (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[중질지(80g/㎡)]
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