Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

서론

오늘날 생활환경의 개선 및 수명의 연장에 따라 정 형외과를 찾아오는 중년 및 노인 환자의 수가 증가 하고 있으며, 이에 따라 노령자를 위한 의료지식과 의료체계의 필요성이 증대되고 있다. 골관절염은 활 액막으로 피복된 가동 관절에서 비염증성 원인에 의 한 관절연골의 퇴화 및 마멸과 관절면에 신생골 형 성을 특징적으로 나타내는 질환으로 정확한 원인은 불확실하나 관절연골 및 연골하골에 영향을 미치는 생역학적 스트레스나 연골 및 활액막의 생화학적 변 화로 인해 발생한다고 여겨지고 노화현상이나 과체 중과 연관성이 깊은 것으로 알려져 있다. 대개 관절 연골 손상 후 심한 퇴행성 변화의 발생을 나타내는 데, 관절 연골의 손상원인으로서는 노년층 관절에서 의 정상 마모(normal wear & tear)나 관절연골의 감염 및 외상으로 인한 관절의 평활운동 장애로 연 골의 마멸은 점차적으로 진행되는 것으로 알려져 있 다. 질환이 진행되면, 연골 하골(subchondral bone)의 경화, 관절주변에 신생골의 과잉 형성 (osteophyte, bony spur), 관절의 변형 등이 나타

난다. 가장 흔한 증상인 관절통은 활액막염보다는 관절낭 또는 주변인대의 신장, 골극 형성에 의한 골 막 자극, 소주 미세골절, 근육 강직증에 의해 대부분 발생하고, 진행시 관절의 강직감, 점진적인 운동 장 애로 이행된다.

발생 빈도

방사선 상 55세 이상의 80%, 75세에서는 대부분 골관절염의 소견을 나타내고 이 중 약 25%에서 임상 증상이 나타난다. 나이가 많을수록 여성(남성의 3배) 에서 더 많이 그리고 더 심하게 나타내는 것으로 알 려져 있다. 호발 부위로는 슬관절이 가장 많고, 그 다음으로는 고관절, 수지관절, 척추 등의 순으로 발 생한다. 슬관절에 생기는 경우, 쪼그리고 앉거나 경 사진 곳을 오르내릴 때 통증이 심해지고, 만성으로 진행되면 관절 변형이 동반된다.

원인 및 분류

골관절염은 원인에 따라 특발성(원발성, 일차성)과

퇴행성 무릎관절염(비수술적 치료)

김영진

원광대학교 의과대학 정형외과학교실 군산의료원 정형외과

특집Ⅰ

속발성(이차성)으로 나뉘어 분류하게 되는데, 대개 특발성이라 함은 명백한 원인을 알 수 없다는 데에서 기인한 것으로 정상적인 노화 과정의 일부로 보여지는 연골의 정상적, 비정상적 마모 및 파손과 관련이 있 고, 속발성은 노화와 관련되지 않은 특정 원인의 결 과로서 선천성 기형이나 외상의 병력, 생화학적 이상, 감염 등으로 인해 관절 연골의 붕괴가 일어나는 것이 다. 결과적으로 이러한 골관절염들은 점점 구별이 모 호해지고 있는데, 그 이유로는 확실한 외상이나 감염 등의 원인이 있다하여 모두 골관절염으로 이행되는 것 도 아니고, 특발성이나 속발성에서 증상이나 진행과 정의 양상에 뚜렷한 차이를 볼 수 없기 때문이다.

발병기전

일반적인 개념으로 연골은 관절이 받는 충격을 완 충시켜주고 관절이 움직이는 동안 관절을 보호해주 는 조직이다. 만일, 이런 연골이 닳아 없어져 버리면 뼈의 끝 부분이 그대로 노출되고 그 하부의 신경이 노출되면서 통증 및 경직이 나타나게 된다. 관절의 보호 연골층이 닳아 없어지는 것은 모든 형태의 골관 절염에서 나타난다. 관절을 사용하는 동안에는 관절 내 연골이 지속적으로 마모되고 대체되는 과정이 일 어난다. 만일, 연골이 손상되는 정도에 맞추어 제대 로 복원되지 못하면, 보호층이 마모되고 뼈의 끝부분 이 노출되게 되는데, 노출된 부위에 새로운 뼈가 자 라서 골극을 생성하게 되고, 골극이 발생되면 관절의 움직임은 더욱더 제한을 받게 된다. 결국 연골이나 뼈의 일부가 파괴되고 그 파편들이 관절의 윤활액에 떠있게 됨으로써, 관절 주변의 막을 자극하여 통증과 부종을 유발하게 된다는 것이다.

임상증상

골관절염의 증상은 검사상 골관절염의 증후를 보이 나 전혀 증상이 나타나지 않는 경우에서, 심각한 증 상을 나타내는 경우까지 다양하다. 골관절염의 흔한 증상은 염증이 생긴 1개 이상의 관절통, 아침에 일어 났을 때 느끼는 강직감, 부종, 압통, 관절 운동 제한, 그리고 관절부 발열이다. 때때로, 운동 시 관절에서

탄발음이 나타난다. 이중 가장 흔한 증상으로 관절통 을 들 수 있는데, 이는 연골 하단부에서 골소주의 미 세골절로부터 기인하여 주변의 신경말단을 자극함으 로써 나타난다고 알려져 있으며, 춥거나 습기가 많은 날씨에 증상은 악화된다. 관절내 삼출을 동반한 활액 막염으로 종창과 관절 주위의 압통을 호소하게 되고, 관절 강직으로 운동 시 피로감과 관절 운동 장애가 나타난다. 관절 연골의 소실과 변성으로 관절면이 불 규칙해지면, 운동 시 마찰음이 느껴지게 된다. 운동 범위의 진행성 제한이 나타나는데, 유리체가 발생되 는 경우 그 정도는 더 심해진다. 임상 경과는 서서히 진행되며, 경우에 따라 증상의 호전 및 악화가 반복 되는 간헐적인 경과를 나타내기도 한다.

진단

골관절염의 진단은 환자의 자세한 병력 분석, 임상 적인 소견과 이학적 및 방사선 소견을 종합함으로써 가능하고, 연령이 높은 환자의 경우 거의 모두가 퇴 행성 변화를 가지고 있어 다른 질환을 제외시킴으로 써 진단의 추정이 가능해진다. 단순 방사선 사진 상 의 변화 및 대퇴 경골각의 변형에 의해 병변의 진행 정도를 어느 정도 판단할 수 있는데, 슬관절에 퇴행 성 변화가 오면 관절연골의 소실로 인하여 내반 변형 이 일어나게 되며 내측 인대가 긴장되면서 반대로 외 측 인대가 이완되어 슬관절의 불안정성이 초래된다.

치료

골관절염 치료의 궁극적인 목표는 파괴된 관절을

정상적으로 복원시키는 것이 목표라 하겠지만 앞에

서도 언급한 골관절염의 분류에서도 시간의 변화에

따른 노화로 인해 발생한 연골의 손상이나 기타 여러

원인으로 생긴 연골의 손상을 본래의 연골로 바꾸어

준다는 것은 현실적으로 불가능하다. 특히, 관절을

이루는 연골인 초자 연골은 한 번 파괴가 되면 재생

이 되지 않을뿐더러 재생된다 하더라도 초자 연골처

럼 고급 연골이 아닌 저급의 섬유 연골로 재생되기

때문에 윤활정도나 강도가 떨어져 치료에 많은 어려

움이 있다. 최종 목표인 파괴된 초자 연골의 완전한

복원을 위한 연구와 노력이 활발히 이루어지고 있다.

그렇다면 현실적인 골관절염의 치료는 어떠한 것이 이루어지고 있는가?

일반적인 골관절염의 치료는 증상을 완화시키는 대 증요법과 염증자체를 조절하는 소염요법, 이미 파괴 된 관절과 이로 인해 발생된 변형을 교정하는 교정요 법으로 나눌 수 있다. 대개의 대증요법과 소염치료는 보존적 요법을 통해 가능하겠고 교정요법은 수술적 요법을 통해 이루어지고 있는데, 환자의 상태에 따라 치료방법의 차이가 있으므로 다음과 같은 내용을 종 합해서 치료에 임하는 것을 원칙으로 한다.

① 골관절염에 대한 교육

② 체중 조절(만약 비만일 경우)

③ 관절을 강화하고 움직여 주기 위한 물리치료

④ 건강에 좋고 체중 감소에 도움이 되는 유산소 운동

⑤ 통증 경감 및 염증 완화를 위한 약물 투여

⑥ 관절 손상이 심각한 경우는 수술적 치료 감안 1. 보존적 요법

1) 생활수칙

치료 경중과는 관계없이 환자에게 과도한 무릎 굴 곡운동(쪼그리고 앉기)을 피하고 체중 감소를 위해 식이요법을 권장한다.

(1) 운동요법

운동 능력은 개인차가 있으므로 사람마다 똑같지 않다. 누구나 처음 운동을 시작하면 힘들고 몸에 무 리가 간다고 느끼게 된다. 점차 시간이 흐르면서 적 응이 되고 단련되는 것처럼 운동량도 장기적인 계획 을 세워서 점차적으로 늘려나가야 한다. 본인의 체력 은 본인이 가장 잘 알기 때문에 관절에 부담이 적으 면서 장기간 꾸준히 수행할 수 있는 종목을 택해서 규칙적으로 단련시켜 나가면, 건강한 관절 상태를 평 생 동안 유지할 수 있다.

① 관절에 좋은 운동

처음에는 관절에 부담을 적게 주는 수영이나 자전 거 타기 등의 체중부하가 적은 운동으로 가볍게 시작 하고 익숙해지면 걷기, 조깅 등으로 옮겨가는 것이 좋다.

② 손쉽게 할 수 있는 운동

시간이 있을 때 언제나 관절 운동을 하며 누웠다가 일어날 때 이부자리에서도 가볍게 관절을 움직인다.

또한 방안에 실내 자전거를 설치하여 TV나 음악을 들으며 30분 정도 운동을 하는 것이 매우 유익하다.

③ 운동 시 주의사항

갑자기 과격한 운동을 하는 것은 피해야 한다. 특히 너무 많은 보행이나 달리기, 무거운 짐을 지고 등산 하는 것이나 관절 한 쪽에만 무리를 주는 잘못된 생 활 습관 등은 고쳐야 하며 전문의와 상의하여 환자에 게 적절한 운동의 종류나 방법 등을 선택해야 한다.

(2) 식이요법

균형 잡힌 식사는 체중 조절 및 전반적인 건강의 유 지에 도움을 줄 것이다. 체중 조절은 특히 과체중 관 절염 환자에게 중요한데, 이는 관절에 가해지는 스트 레스를 줄일 수 있도록 도와줌으로써 통증 및 불편함 을 경감시킬 수 있기 때문이다. 균형 잡히고 다양한 식사는 관절(특히 무릎)을 건강하게 유지하기 위한 모든 비타민 및 미네랄을 공급해 주며 관절염 질환의 진행을 늦추어 주는데 도움을 줄 수 있다. 예를 들어 무릎의 골관절염에서 비타민 C 및 D가 풍부한 식사 는 관절염 질환의 진행을 늦추어 주는데 도움을 주 며, 관절 특히 무릎 관절의 통증을 줄여 줄 수 있다.

올바른 식이요법은 신선한 야채와 과일, 그리고 저 지방 저염 식사를 의미한다. 이를 위해서“식이요법 을 위한 7가지의 지침” 은 다음과 같다.

① 건강을 위해 다양한 음식을 섭취한다.

매일 5가지의 주요 영양군을 섭취해야 한다. 이들 5군은 곡물(시리얼 및 빵), 과일, 야채, 고기(돼지, 생 선, 살코기), 우유(저지방 혹은 탈지유, 요구르트와 치즈) 등이다.

② 이상적인 체중을 유지한다.

이상적인 체중을 유지하면 관절, 심장 및 순환기에

미치는 스트레스를 줄일 수 있다.

③ 다량의 야채, 과일과 전분이 함유된 음식(빵, 파스타, 콩, 감자)을 섭취한다.

과일과 야채는 체내 노폐물을 제거하는데 필요한 섬유질을 공급하며, 전분이 함유된 음식은 에너지를 공급한다.

④ 고지방 및 고콜레스테롤은 피한다.

고지방은 비만을 야기하며 심장 질환 및 각종 암의 발생을 증가시킬 수 있다.

⑤ 다량의 당분 섭취를 피한다.

당분이 많은 스낵은 체중을 증가시킬 뿐 영양에 많 은 도움이 되지 못한다. 가공 식품 및 통조림에 들어 있는 당분을 조심해야 한다.

⑥ 다량의 염분 섭취를 피한다.

고염 식이는 고혈압 및 수분 저류를 유발할 수 있다.

⑦ 다량의 알코올 섭취를 피한다.

알코올은 불필요한 열량이 높고 복용하는 관절염 치료 약물과 상호 작용을 일으킬 수도 있다. 또한 체 내에 필수적인 비타민과 미네랄을 파괴한다.

2) 물리치료

관절에 가해지는 부담을 덜어주고 외부의 충격으로 부터 잘 견뎌내도록 단련시켜 나가는 것이 가장 중요 하다. 따라서 약물치료에만 의존하기보다는 물리치 료를 통해서 동통을 감소시키고 관절주변의 인대와 활액낭 유연성을 확보하고, 근력을 증가시켜 증상 호 전 및 병의 경과에 도움을 얻을 수 있다. 그러나 환자 상태를 충분히 파악하여 가장 적절한 물리치료 방법 을 택해야만 하므로 전문의와의 상의가 중요하다. 일 반적으로 골관절염 환자에서는 온수 목욕, 찜질, 증 기욕 등을 실시하게 한 후 곧 해당 관절을 움직이는 근육강화를 위한 운동을 실시하게 함으로써 관절 강 직 및 변형 등을 방지할 수 있고, 보행 시 가끔씩 느 끼게 되는 휘청거림 등을 막을 수 있으며 동시에 통 증의 소실은 물론 관절 부종을 감소시킬 수 있다. 물 리치료는 관절염의 정도와 치료 후 복귀하는 운동의 종류와 강도 등에 따라 그 목표를 달리 하나 부종 및 통증 감소, 관절 운동의 회복, 신경근 조절의재확립, 근력근 지구력의 복원, 균형감각의 향상, 적절한 기

능 회복 등이 기본이 되어야 한다.

(1) 관절 운동 및 스트레칭 운동

일정 기간 슬관절 굴곡이 유지되면 넙다리뒤근육 (hamstring), 넙다리네갈레근(quadriceps), 대퇴근 막장근(tensor fascia lata), 고관절굴곡근(hip flexor muscle), 고관절외회전근(hip external rotator), 비복근(gastrocnemius) 등의 긴장 (tightness)에 의해 트랙킹(tracking)이 원활하지 못하게 되거나 위치 변형이 발생한다. 이를 예방하기 위해서는 관절 운동과 스트레칭을 병행하도록 한다.

관절운동법은 CPM, Heel slide, Wall slide, Prone Hangs, Prone flexion, Towel propping 등이 있다. 스트레칭은 20~40초간 정적인 자세를 유지한 후 5~10초간 이완시키는 것을 5회 이상 반복 하도록 하고, 대퇴사두근스트레칭, 슬근스트레칭, 내 측광사근과 외측광근의 압통점을 이완시키는 Tennis ball exercise 등이 있다. 또한 관절 주위 의 연부조직을 가동하여 관절로의 영양공급 및 대사 를 촉진시키고 관절강직 불용에 의한 변화들을 회복 시키는 방법으로는 Medial glide와 Patella com- pression tracking이 있다.

(2) 근력강화 운동

근력강화 운동은 수동저항 운동, 등척성 운동, 등장

성 운동, 등속성 운동, 플라이오매트 운동, 개방성역

학 운동과 폐쇄성역학 운동 등이 있고 관절 운동 범

위가 정상의 75% 정도 회복되었을 때 시작하도록 한

다. 방법은 최대 근력을 측정하여 반복 횟수와 셋트

수 운동 강도를 점차 증가시킨다. 대퇴사두근의 근력

강화는 슬관절의 안정성을 회복하고 동통을 감소시

킨다. 내측광경사근은 유일한 내측안정화근육으로

손상시 슬개골의 불안정성을 유발하므로 선택적인

근육 강화 운동이 중요하다. Quadriceps sets,

Hamstring sets, Straight leg raise 등의 방법이

있고 특히 내측광경사근에 대해서는 Medicine ball

을 이용한 체중부하, 비체중부하, Medicine ball

squeezing 방법 등이 있다. 이외에도 Short arc

quadriceps exercise, Short arc leg press, Mini- squats, Wall squats, Don Tigney exercise, 계 단 오르내리기 등의 근력강화 운동이 있다.

(3) 수영장 운동(Pool exercise)

수영장에서의 운동은 통증을 줄인 상태로 근력강화, 관절 운동 및 유연성, 균형감각, 지구력, 조정력을 위한 훈련이 가능하다. 모든 재활단계에서 체중부하 의 정도를 달리하여 적용할 수 있으며 재활치료 이후 의 유지단계에서도 무척 유용하다.

3) 국소치료 (1) 관절내 주사

① 부신 피질 호르몬 주사(일명 : 뼈주사)

소염진통제는 장기간 사용할 때 prostaglandin (PG)의 합성 억제로 인해 위궤양의 발생을 증가시키 고 신기능을 저하시키는 등 문제점을 지니고 있으며 소염 진통제는 그 자체가 증상만 완화시켜줄 따름이 지 질병의 진행은 막지 못하며, 또한 골관절염 환자 가 대부분 노년층이고 동반 질환도 많기 때문에 전신 적인 약물 투여보다는 관절내로 약물을 직접 투여하 는 것이 효과적일 수 있다. 이런 이유 때문에 부신 피 질 호르몬제를 관절내로 주사하는 방법이 나오게 되 었는데, Depomedrol

같이 관절에만 국한되어 머 무는 약제를 사용하는데, 보통 Depomedrol

40 mg을 1% Xylocaine 0.5�1 cc 섞어 주입하되 1�2 주 간격으로 증례에 따라서 6회까지도 주입하지만, 대개 1년에 3�4회 정도 이내로만 사용한다. 이 정도 만 사용한다면 염증을 상당히 줄여 줌으로써 관절의 변형도 예방하고 증상에도 상당한 도움을 줄 수 있 다. 방사선 및 임상적으로 경증인 경우에 훨씬 효과적 이며 중증의 예에서는 별로 효과가 없는 것으로 알려 져 있다.

그러나 이러한 부신 피질 호르몬 주사는 관절내의 염증만을 치료할 목적으로 관절에만 국한되어 머무 는 약제를 사용한다 하더라도 시간이 흐르면 림프관 을 통해 혈액 내로 흡수되므로 전신작용을 나타낼 수

있다. 따라서 반복해서 여러 차례 주사제를 사용하는 것은 관절 파괴와 함께 관절 주위 조직뿐만 아니라 전신에도 해로울 수 있는데, 부신피질 호르몬 과다증 에서 나타나는 내분비 증상이 나타날 수 있으므로 꼭 필요한 경우에만 조심해서 사용해야 한다.

② 관절내 히야루론산

관절내 히야루론산은 정상 관절연골을 구성하는 성 분으로 관절의 활액 1 ml에 약 2 mg 정도 함유되어 있으며 활액의 점성을 유지하고 염증작용을 일으키 는 TNF-α (tumor necrosis factor-alpha)의 활성 을 억제하며 기질파괴 효소인 단백분해 효소를 억제 하는 것으로 알려져 있다. 또한 히야루론산은 관절내 에서 막을 만들어 마찰을 줄여 관절내 윤활작용 및 관절표면 보호 작용, 충격흡수, 전달작용 등의 역할 을 하며 골관절염이나 류마티스 관절염 환자에서 양 이 감소한다고 하였다. 골관절염 환자에서 히야루론 산 관절내 주입은 점성보충역활(visco-supple- ment) 외에도 기질분해효소(matrix metallopro- teinase) 합성을 저해시켜 연골기질의 파괴를 막고 생성을 촉진시키며 염증반응의 주인자인 TNF-α 의 활성을 저하시켜 항염증 작용을 나타내며 활액막에 있는 통증수용체를 격리시켜 통증 완화작용을 나타 낸다고 하였다. 또한 히야루론산은 positive feed- back 효과로 히야루론산 생성을 촉진시킨다고 하며, 슬관절, 견관절, 악관절 등에 사용이 증가되고 있는 추세이다. 현재 임상에서 쓰이고 있는 히야루론산은 닭벼슬과 제대에서 추출하거나 박테리아를 이용하여 상품화하고 있으며 일반적으로 고분자량은 6×10

Da, 저분자량은 0.5~1.2×10

Da으로 나누며 정상 관절액의 히야루론산 분자량은 4.5×10

Da 라고 한 다. 고분자량 히야루론산을 사용할 때 저분자량에 비 해 관절에서 오래 지속되며 상대적으로 효과가 좋다 고 하며 주사 횟수도 3번 정도 줄여 맞는다고 한다.

관절내 투여된 히야루론산의 대사기간에 대해서는

Antonas 등은 방사선표지 히야루론산을 관절 내에

주입 시 활액에는 2시간 후에 나타나 6시간 후에는

관절연골에 흡수가 되며 4일 후에 림프관을 통해 관

절강에서 소실된다고 하였다. Jones 등은 관절내 스

테로이드 투여군과 히야루론산 투여군의 효과를 서

로 비교하였을 때 스테로이드를 슬관절에 투여한 경

우 1주까지 히야루론산에 비해 우수한 효과를 보였 으며 5주까지는 히야루론산 투여 군과 비슷한 효과 를 보였으나 약 5주~6개월까지는 히야루론산 투여 군이 우수한 효과를 나타냈다고 발표하였다. 부작용 으로는 국소동통, 부종, 국소발적, 화농성 감염, 과 민증이 있을 수 있는데 Henderson 등은 히야루론 산으로 치료한 군에서 많게는 47%의 환자에서 국소 적 부작용이 있다고 보고하였으나 그 외 대부분의 저 자들은 단지 1~3%의 국소적 부작용을 보고하고 있 으며 국소적 동통을 호소하더라도 원래 있던 슬관절 동통은 호전하였다고 한다. 주사 주입부에 따른 동통 에 대해서는 Lussier 등은 슬관절의 내측으로 히야 루론산액을 주입했을 경우가 제일 높았다고 하였으 며 이 동통은 주사 주입부와 연관이 있다고 하였다.

(2) 습포제 및 연고제

습포제나 연고제는 과거에는 냉습포(cool patch) 내지는 온습포(hot patch) 등으로 독한 냄새와 함께 휘산작용을 통한 찜질 역할로 통증 완화를 해왔다.

그러나 현재 시중에 나와 있는 습포제나 연고제는 비 스테로이드성(비호르몬성) 항염제가 습포제에 도포 되어 Ketotop

의 경우 비스테로이드성 항염제의 하 나인 Ketoprofen [2-(3-benzoylphenyl) propi- onic acid]이 부직포에 도포된 플라스터이며 Trast

는 piroxicam 48 mg을 내포한 사각형 폴리에스터 필름이 부착된 패취제로서 통증부위에 붙였을 때 약 물이 피부로 흡수되어 국소적으로 작용하는 제품들 이다. 이들은 진통소염제로서 임상적 효능이 있으며 약물치료와 병합하여 사용 시 관절통 완화에 효과가 있는 것으로 알려져 있다.

습포제

케토톱(Ketotop

), 트라스트(Trast

)

연고제

Cream : Zostrix

, Capsaicin

Lotion : Zenol

, Mentholatum

, Antiphlamine

Gel : Trast

, Vigel

, Rhema

, Skin gel

4) 약물요법 (1) 치료의 기본원칙

최근 수 년 사이에 관절 질환에 사용되는 약제는 다 양하게 개발되었다. 단순히 소염진통제라고 불리어 지던 것도 그 성분에 따라서 여러 가지로 세분화되었 고, 각각의 특성에 맞추어 약물 선택을 할 수 있게 되 었다. 즉 부작용을 최소화하고, 약물의 효과를 가장 잘 나타낼 수 있도록 약물치료를 시작하기 전에 여러 가지 검사를 시행하고 전신 상태를 충분히 검토하여 가장 이상적인 약물을 선택해야 한다. 또한 염증을 가라앉히는 성분 이외에 관절 보호 및 통증 완화에 도움이 되는 근이완제, 단순 진통제 등을 적절히 함 께 사용함으로써 효과를 높일 수 있고, 먹는 약제뿐 만 아니라 습포제, 연고제, 주사제 등 다양한 선택이 가능해졌다. 현재도 계속해서 세계의 많은 과학자들 이 새로운 약 개발에 노력하고 있으므로 시간이 흐를 수록 더 좋은 치료약이 개발되리라 기대된다.

우선 치료를 시작할 때 반드시 고려해야 할 사항 몇 가지를 살펴보고자 한다.

① 우선 정확한 진단이 선행되어야 한다. 왜냐하면 감별해야 할 질환이 많으며 아울러 치료약제도 환자의 필요와 건강 상태에 따라 달라진다.

② 약물의 대사에 변화가 있는데 그 이유로 혈청 알부민의 감소와 간 및 신장 등의 문제점 등으 로 약물대사에 변화가 있을 가능성이 많으므로 처방에 신중을 기해야 한다.

③ 다른 질환의 동반 가능성이 많기 때문에 약물 의 상호작용으로 독성이나 대사 이상이 생길 수 있으므로 반드시 확인이 필요하다.

④ 노인 환자의 20% 정도는 심장병, 당뇨병, 고혈 압, 신장 질환 등 다른 장기의 질환을 동시에 가지고 있다.

⑤ 노령자들은 청력과 시력이 저하되고 약 10%에 서 인식장애가 있어서 약물을 잘못 사용하거나 과량으로 사용할 가능성이 있으므로 독성이 흔 한 약제가 많은 분야는 주의가 필요하다.

(2) 소염진통제(Nonsteroidal antiinflammatory

drugs, NSAIDs)

비스테로이드성 소염진통제(Nonsteroidal anti- inflammatory drug; NSAID; 이하 소염진통제)는 경도, 중등도의 통증에 사용되어 왔으며, 급성기부터 만성기의 항염(anti-inflammatory), 진통(anal- gesics), 해열(antipyretic)작용을 공통된 특징으로 하는 화학적으로 이질적인 화합물 군이다. 1897년 최초의 소염진통제인 아스피린(acetylsalicylic acid)이 출시된 이래 40여종이 넘는 많은 소염진통 제들이 개발되었으며, 현재 급성 통증 및 만성 염증 관리를 위해 광범위하게 사용되고 있다. 소염진통제 의 근본적인 작용 기전은 arachidonic acid가 prostaglandin으로 전환되는데 관여하는 cyclooxy- genase(COX) 효소의 억제를 통해 중추성 및 말초성 prostaglandin의 생성 억제에 기인하여 진통작용을 한다. 프로스타글란딘은 arachidonic acid(AA)로 부터 cyclooxygenase(COX)라는 효소를 통해 생성 된다. 우리 몸에는 COX-1과 COX-2 두 가지 아형 (isoform)이 존재하는데, 이들 효소의 선택성에 따 라 소염진통제는 비선택적 소염진통제(non-selec- tive NSAID)와 COX-2 선택적 소염진통제(COX- 2 selective NSAID)로 구분한다. 비선택적 소염진 통제의 경우 위장관계에 다양한 합병증이 발생할 수 있으며, COX-2 선택적 소염진통제는 비선택적 소 염진통제와 비교하여 위장관계 합병증을 줄이는 장 점이 있다. 심혈관계 위험성은 COX-2 선택적 소염 진통제에서 높은 것으로 보고되고 있으나 COX-2 선택적 소염진통제의 선택성 정도에 따라 차이가 있 다. 골관절염의 급성기에는 소염작용을 통한 관절 증 상 완화를 위해 소염진통제의 사용이 필수적이며, COX-2 선택적 소염진통제의 경우 혈소판에 미치는 영향이 적어 수술을 앞둔 골관절염 환자의 수술 전후 통증 조절에 유용하게 사용될 수 있다. 소염진통제를 처방할 때에는 환자의 나이, 아스피린과 같은 이미 복용중인 다른 약물, 위장관계 및 심혈관계 상태 및 동반질환 등을 고려하여 처방한다면, 골관절염 환자 의 치료에서 유용하면서 안전하게 사용될 수 있다.

다른 장기의 질환의 동반 유무를 미리 파악하여 그 환자에 가장 적당한 약제를 선택하는 것이 유리하다.

예를 들어 신장 기능의 장애나 고혈압이 있는 경우에

sulindac(Imbaron

- 삼진제약, Clidol

- 건일제 약)이 유리하고, 간 기능의 장애가 있을 때는 propi- onic acid 계열이나 mefenamate (Pontal

- 유한 양행) 계열이 유리하다. 소염진통제를 사용한 후에는 주기적으로 검사 등을 시행하여 부작용 유무를 관찰 하여야 한다.

(3) 지효성 증상 개선제(symptomatic slow act- ing drugs in osteoarthritis : SYSADOA)

퇴행성 관절염에 대한 비스테로이드성 진통 소염제 의 효과는 이미 입증되었고 중요한 치료제로 이용되 고 있으나 여러 부작용으로 인하여 특히 노인들을 대 상으로 한 장기간의 치료에는 적합하지 않은 것으로 알려져 있다. 또한 이들은 질환 자체의 진행을 방지 하지는 못할 뿐만 아니라, fenopron과 ibuprofen 과 같은 약물은 동물 실험에서 오히려 연골 기질의 glycosaminoglycan의 합성을 감소시키며 indome- thacin은 퇴행성 관절염의 진행을 가속시킨다고 보 고되었다. 이러한 단점을 대체하기 위해 제시된 약물 이 지효성 증상 개선제로서 기존의 글루코사민과 비 스테로이드성 진통 소염제와의 약효 비교 연구에서, 복용 초기에는 진통 소염제의 약효가 우월하지만 4 주에서 8주 후에는 두 약물간의 약효에 유의성이 없 어진다고 보고되었다. 이들 중 약물 요법으로는 진통 제, 부신 피질 호르몬제, 비스테로이드성 진통 소염 제와 함께 최근에 지효성 증상 개선제(symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis : SYSADOA) 로 알려진 글루코사민(glucosamine sulfate), 콘드 로이틴(chondroitin sulfate), 히야루론산(hyaluno- nate) 등이 이용되고 있다. 이들에 대하여 유럽과 일 부 아시아 국가에서는 그 효과와 안전성에 대한 연구 가 비교적 활발히 진행되었고 대부분 비스테로이드 성 진통 소염제와 비슷하게 증상을 완화시키면서 부 작용은 적은 안전한 약물로 보고하였으나, 미국에서 는 그 효과가 다소 과장되어 있고, 더 많은 환자를 대 상으로 장기간에 걸친 연구가 필요하다는 비판적인 입장이다.

(4) 비마약성제제

주로 아세트아미노펜(Tylenol

, acetaminophen (4 g/day)) 투여를 우선 권장하는데 그 이유는 골관 절염에서 사용되는 소염진통제는 아니지만, 소염진 통제의 효과에서 나타나는 진통 작용이 크고, 부가적 인 항염증(소염) 효과가 있어, 비록 prostaglandin 합성 억제 작용이 없는 acetaminophen에서도 대표 적인 소염진통제인 naproxen과 동등한 효과를 나 타낸다는 것이 여러 실험에서 확인되었기 때문이다.

아울러 가격적인 면에서도 저렴하고 의사의 처방 없이 도 구입이 가능한 장점이 있다. 그러나 주로 경한 통 증에 쓰이고 해열작용은 있으나 소염작용은 없으며 기타 약물에 비해 부작용이 적은 것으로 알려졌다.

(5) 마약성제제

비마약성 진통제에 비해 좀더 강한 진통 효과를 내며 codeine, morphine, oxycodone, fentanyl patch 등이 있다.

비스테로이드성 소염진통제로도 조절되지 않는 급 성기의 심한 통증이나 수술 후 통증, 전이암이나 압 박골절 등으로 인한 만성적인 통증 조절을 위해서 쓰 인다.

(6) 보조진통제

앞서 언급한 진통제 외에도 serotonin, nora- drenalin 분비를 증가시켜 마약성수용체를 활성화 시켜 진통작용을 하는 항우울제나 억제성 신경전달 물질을 증가시키거나 흥분성 신경전달물질을 조절하 여 비정상적인 활동전압을 차단하는 항경련제, carisoprodol, chlorphenesin, cyclobenzaprine 등의 근이완제가 사용된다.

2. 수술적 치료

일반적으로 안정, 체중 감소, 지팡이 등의 보행 보 조기구 사용, 비스테로이드성 소염진통제 투여 등의 보존적, 비수술적 치료에 실패한 골관절염의 경우, 또는 퇴행성 변화의 정도가 심하여 처음부터 보존적 치료로는 증상의 호전을 기대할 수 없는 경우는 수술

적 치료의 대상이 되는 바, 수술적 방법으로는 절골 술 등의 체중부하 축의 재배열, 관절전치환술(인공관 절 치환술) 또는 단일 구획 치환술(부분 인공관절 치 환술) 등의 방법과 함께 관절경을 사용한 수술적 치 료방법 등을 들 수 있다. 때에 따라서는 관절유합술 같은 관절 고정술을 시행할 수도 있다.

예방

우리가 세월의 흐름을 막을 수 없듯이, 신체의 노화 현상도 되돌릴 수 없다. 그러나 개인차에 따라서 나 이가 많아도 건강을 유지하는 사람과 많지 않은 나이 에도 여러 가지 질병으로 고생하는 사람들을 볼 수 있다. 관절의 노화도 마찬가지이다. 항상 관절을 보 호하고 규칙적인 운동과 생활습관을 통해 관절을 단 련시켜 나가면, 증상이 나타나는 시기를 얼마든지 늦 출 수 있다. 또한 비만하거나 가족력이 있는 고위험 군의 경우에는 보다 더 예방적 측면이 강조되어야 한 다. 노화가 더 진행되기 전에 서둘러서 체중을 줄이 고 운동을 시작해야 한다. 시간을 되돌릴 수 없듯이 젊었을 때 지녔던 관절 상태로 다시 되돌아 갈 수는 없으므로 뒤늦게 후회해 봐야 아무 소용이 없다.

※관절염을 예방하거나 관절염 증상을 완화시켜 주는 방법들

① 근육 강화 운동을 고려한다.(예: 수영 등)

② 한 자세로 너무 오래 있지 않도록 한다.

③ 충분한 수면을 취한다.

④ 적절히, 그리고 잘 먹도록 한다.(충분한 영양 섭취)

⑤ 통증 정도에 대하여 기록한다.

※관절통을 완화하기 위해 취할 수 있는 방법들

① 체중감소

② 보조 기구 사용

③ 뜨거운 물에 몸 담그기 또는 따뜻한 물로 목욕하기 참고문헌

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