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하악 전돌 환자는 하악 전치부의 설측 경사와 상악 전치부의 순측 경사 경향의 치아치조성 보상을 가지 고 있으며, 통상 술전 교정치료로 이러한 치아치조성 보상을 제거한다. 상악 전치부의 순측 경사를 해소하 기 위해서 일반적으로 상악 소구치를 발치하지만, 상 악 치열의 총생이 심하지 않으며 치아치조성 보상이 심하지 않은 경우에는 상악 치열의 원심이동으로 이 를 해결할 수도 있다.
본 증례보고에서는 하악전돌 환자에서 상악 치열 을 후방이동시켜 치아치조성 보상을 해소한 후 하악 후퇴 수술을 한 증례에 대해 보고하고자 한다.
증례
진단
18세 8개월의 여자 환자로‘아래턱이 삐뚤어지고 나왔어요’를 주소로 내원하였다. 초진 시 안모 사진 에서 턱의 돌출과 함께 하순의 외번 및 턱끝의 우측 편위가 관찰되었다. 초진 시 구강내 사진에서 좌우측 구치는 Ⅲ급 관계를 보였으며, 상하악 치열의 경미한 총생과 전치부 반대교합이 관찰되었다(그림 1). 측모 두부계측방사선사진 분석에서 상악 전치의 치축은 정상범주였으나 하악 전치 치축은 설측 경사되어 있 었으며, SNA가 85°, SNB가 89°로 하악 전돌에 기인 한 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었다(그림 3, 표 1). 초진 시 CBCT 영상에서 하악의 우측 편위를 확인 할 수 있었으나 교합평면의 canting은 관찰되지 않았 다(그림 2).
하악 전돌의 상악 구치 원심이동을 동반한 수술 교정치료
노지은·강성남·임성훈 조선대학교 치과대학 교정학교실
CASE REPORT
Dr. 강 성 남
Dr. 노지은 Dr. 임 성 훈
노지은, 전공의 강성남, 전임의 임성훈, 부교수 조선대학교 치과대학 교정학 교실 교신저자 : 임성훈 광주광역시 동구 서석동 421번지,조선대학교 치과병원 교정과 062-220-3874;e-mail,shlim@chosun.ac.kr
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강내 사진. 하악의 전돌과 함께 이부의 우측 편위가 관찰되었다.
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 및 CT에서 가공된 파노라마사진.
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대한치과교정학회 임상저널 CASE REPORT 1
그림 3. 초진 시 CBCT 영상. 하악의 우측 편위가 관찰되었다.
계획
상악 치열의 총생이 심하지 않으며 상악 전치 치축 이 양호하여 술전 교정치료 과정에서 상악 치열을 원 심 이동시킨 후 하악의 BSSRO setback을 하기로 하였 으며, 수술 시에 하악의 차등적 후퇴와 좌측으로의 횡 적 이동을 통해 하악의 비대칭을 개선하기로 하였다.
치료 경과
.022”slot 브라켓을 상, 하악 치열에 부착하여 배열 을 시작하였으며, 치료 시작 5개월째 정중구개부에 미니-임플랜트를 식립하고 여기에 아래 기술된 상악 대구치 원심이동 장치를 연결하였다 (그림 4).
상악 대구치 원심이동 장치
정중구개부에 직경 2mm, 길이 8mm의 두 개의 미
니-임플랜트(Joint head type Absoanchor, Dentos, Daegu, Korea)를 식립한 후 미니-임플랜트 헤드 위에 .032”×.032”slot을 가지는 Burstone 설측 브라켓이 부 착된 plate를 장착하고 이를 상부 고정 나사(Joint upper type Absoanchor, Dentos)로 고정하였다(그림 5).
좌우측 제1대구치에 .032”×.032”스테인리스강으 로 제작한 횡구개 호선을 장착하였으며, plate의 브라 켓 슬롯에는 .032”×.032”스테인리스강으로 제작한 구개측 레버를 삽입하였다. 구개측 레버와 횡구개 호 선 간에는 후방 견인력을 가하기 위해 탄성 체인을 연결하였다(그림 6). 후방 견인력은 제1대구치의 저 항중심보다 구개측에서 작용하게 되므로 후방 견인 력에 의해 제1대구치가 근심설측으로 회전하는 모멘 트가 발생된다. 이 모멘트를 상쇄하기 위해 횡구개호 선에 anti-rotation bend를 부여하였다(그림 7).
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치 Mean Initial
SUM (°) 397.2 390.5
SNA (°) 81.1 85.4
SNB (°) 78.0 89.0
ANB (°) 3.5 -3.7
Wits (mm) -2.7 -16.6
FMA (°) 29.6 23.3
1 to SN (°) 105.3 108.5 1 to FH (°) 113.8 115.7
IMPA (°) 91.6 76.2
IIA (°) 125.4 144.8
UL/E-L (mm) -0.8 -4.1
LL/E-L (mm) 0.1 0.9
그림 4. 치료 5개월째 구강내 사진. 정중구개부에 미니-임플랜트를 식립하고 여기에 제1대구치의 원심이동을 위한 장치를 연결하였다.
그림 5. 본 증례에 사용된 plate의 모습과 정중구개부에 미니-임플랜트로 고정된 모습. Plate의 전후방에는 미니-임플랜트로 고정할 수 있 는 구멍이 형성되어 있으며, 상부에는 0.032”X 0.032”slot의 Burstone 설측 브라켓이 부착되어 있다.
그림 6. 제1대구치에 장착된 횡구개 호선으로부터 plate에 삽입 된 구개측 레버로 탄성 체인을 연결한 모습.
그림 7. 각 구조물과 후방 견인력에 대한 도해. 구개측 레버(노 란색)로부터 탄성 체인(남색)으로 후방으로 견인 시 발생되는 상 악 제1대구치의 근심설측 회전 모멘트(보라색 화살표)를 상쇄하 기 위해 횡구개 호선(적색 실선)에 anti-rotation bend(적색 점선) 를 부여하였다.
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치료 9개월째 제1대구치의 원심이동이 적절히 이 루어져 원심이동을 위한 구개측 레버를 제거하였으 며, 정출된 상악 제2대구치의 구개측 교두를 압하하 기 위해 posterior crossbite appliance를 장착하였다 (그림 8).
상악 치열의 원심이동으로 인해 전치부 반대교합 이 더 심해졌으며, 안모 사진에서 하악 전돌이 더 심 화되었다(그림 9, 10).
모형을 교합기에 부착한 후 모의 수술을 하였다.
상악 좌측 구치부의 후방 이동이 부족한 상태여서 상 악 치열 정중선이 우측으로 약간 편위되어 있었으므 로, 우측은 Ⅰ급, 좌측은 end-on II급의 구치관계로 하악 후퇴 수술을 한 뒤 술후 교정치료 과정에서 좌 측 상악 구치를 추가로 원심 이동시키기로 계획하였 다(그림 11).모형을 이용한 모의 수술로 계획한 수술 교합으로 컴퓨터 프로그램 상에서 3차원 모의수술을
그림 9. 치료 전(위)과 수술 전(아래) 구강내 사진 비교.
그림 8. 치료 9개월째 구강내 사진. 상악 치열의 원심이동으로 전치부 반대교합이 더 심해졌다. 상악 제2대구치 구개측 교두 압하를 위해 posterior crossbite appliance를 장착하였다.
해 보았을 때 하악을 오른쪽에서 8mm 왼쪽에서 10mm 후방 이동시키면서 동시에 좌측으로 2mm 측
방 이동시키면 하악의 비대칭이 개선됨을 알 수 있었 다(그림 12).
그림 10. 치료 전(좌)과 수술 전(우) 안모 사진 비교
그림 11. 모의 수술 결과. 우측 구치부는 I급 관계로, 좌측 구치부는 end-on II급 관계로 맞춰졌다.
그림 12. 컴퓨터 모의 수술. 수술 전(위), 모의 수술 후(아래). 하악을 우측 8mm, 좌측 10mm 후방 이동시키면서 좌측으로 2mm 측방 이동 시켰다.
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계획한 교합으로 수술을 한 결과 전치부 반대교합 과 안모의 비대칭이 개선되었다(그림 13). 좌측 end- on Ⅱ급 구치관계를 개선하고 상악 중심선을 좌측으 로 이동시켜 안모 중심선을 일치시키기 위하여 구개 측 plate에 .032”TMA 호선으로 제작한 pendulum
spring 형태의 레버를 연결하여 추가로 좌측 구치부 의 원심이동을 도모하였다 (그림 14). 치료 25개월에 안정된 교합관계를 얻어 치료를 종료하였다 (그림 15).
그림 13. 수술 후 1개월째 구강내 사진 및 안모 사진. 모형 수술로 계획한 교합 관계가 얻어졌으며, 하악 전돌과 우측 편위 개선되었다.
그림 14. 치료 18개월째 구강내 사진. 좌측 상악 구치부의 추가적인 원심이동을 위해 plate의 Burstone 브라켓에 pendulum spring을 장 착한 모습.
치료 결과
치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩에서 상 악 구치의 원심이동과 하악 전치의 순측 경사가 확인 되었다(그림 16, 표 2). 다만 수술 직후와 치료 종료 시 하악 중첩에서 하악의 전방 이동이 관찰되었는데 (그림 17), 수술 직후와 치료 종료 시 촬영한 CBCT 영 상을 중첩하여 관찰한 결과 과두와 하악지의 위치는 거의 변화하지 않았으나 수술 직후에 비해 치료 종료 시 원심골편이 약 2mm 전방 이동한 것으로 관찰되 었다(그림 18).
그림 15. 치료 종료 시 구강내 사진 및 안모 사진.
표 2. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 계측치 비교 Mean Initial Final SUM (°) 397.2 390.5 395.6
SNA (°) 81.1 85.4 84.0
SNB (°) 78.0 89.0 81.3
ANB (°) 3.5 -3.7 2.7
Wits (mm) -2.7 -16.6 -4.4
FMA (°) 29.6 23.3 26.8
1 to SN (°) 105.3 108.5 99.9 1 to FH (°) 113.8 115.7 108.6 IMPA (°) 91.6 76.2 82.0 IIA (°) 125.4 144.8 142.5 UL/E-L (mm) -0.8 -4.1 -0.9 LL/E-L (mm) 0.1 0.8 -1.1
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그림 17. 측모 두부계측방사선사진 중첩. 상악 구치의 원심이동이 확인되며, 수술 후와 치료 종료 시 중첩에서 하악이 약간 전방 이동되었 음을 확인할 수 있다. 초진(검정색), 수술 전(적색), 수술 직후(청색), 치료 종료(녹색).
그림 18. 수술 직후와 치료 종료 시 CBCT 영상의 중첩. 수술 후 교정치료 과정에서 원심 골편이 약 2mm 전방 변위되었다. 근심골편의 전 방 경계(청색선), 수술 직후 원심골편의 후방 경계 및 턱끝(적색선), 치료 종료 시 원심골편의 후방 경계 및 턱끝(적색점선).
그림 16. 치료 종료 시 측모 두부계측방사선사진 및 CT에서 가공된 파노라마사진.
상악의 치료 전후 CBCT를 중첩한 결과 상악 좌측 구치부는 치관부와 치근부 모두에서 약 2mm 원심 이동되었고 상악 우측 구치부는 치관부에서 약 1.8mm 치근부에서 약 1.7mm 원심 이동되었음을 관 찰할 수 있었다(그림 19). 좌측 상악 구치부의 원심 이동량이 좀더 많은 것은 악교정 수술 후에 추가적으 로 원심 이동시켰기 때문으로 생각된다.
고찰
상악 치열의 원심이동을 위해 Sugawara 등1은 anchor plate와 monocortical screw로 구성된 skeletal anchorage system (SAS)을 이용하여 상악 대구치를 효과적으로 원심 이동시켰고 이때 상악 구치는 거의 치체이동 되었다고 보고하였다. 이러한 anchor plate 는 zygomatic buttress에 위치하여 상악 구치의 원심 이동을 방해하지 않으나 식립과 제거 시 판막을 거상 해야 한다는 단점이 있다. Yamada 등2은 상악 제 2 소구치와 제 1대구치 사이에 식립한 협측 미니-임플 랜트를 사용하여 상악 구치의 원심이동을 도모한 증 례를 보고하였으며, 이 위치에서 미니-임플랜트는 연 조직 자극 없이 안정적이라고 하였다. 하지만 상악 구치의 원심이동으로 인한 치근과 미니-임플랜트의 접촉은 미니-임플랜트 실패의 주요 원인이 되며3, 치 근 흡수를 야기할 수 있으므로 상악 구치의 원심 이 동량이 제한될 수 있다.
측모 두부계측방사선사진에서 정중구개부 피질골
은 얇게 나타나는 경우가 적지 않아 미니 임플랜트 식립과 유지에 불리한 것처럼 보일 수 있다. 하지만 측모 두부계측방사선사진상에서는 잘 보이지지 않는 코능선(nasal crest)은 성인에서 평균적으로 기저부 폭은 5.4mm 높이는 5.6mm의 삼각형 형태를 보이는 것으로 보고되었으며4, 절치관을 제외한 정중구개부 는 미니 임플랜트를 전체적으로 지지하기에 충분한 피질골로 구성되어 있다고 주장되었다5. 또한 정중구 개부에는 미니-임플랜트 식립에 제한이 되는 치근이 나 신경 또는 혈관이 존재하지 않아 식립이 용이하다 는 장점이 있다6. 또한 연조직 증식이나 염증이 발생 할 확률이 높은 비각화치은 보다는 각화치은에서 미 니-임플랜트 식립 성공율이 더 높다고 알려져 있으므 로7~9, 각화 치은으로 덮여져 있는 정중구개부는 미니- 임플랜트 식립에 유리한 부위라고 할 수 있다.
본 증례에서는 두 개의 미니 임플랜트를 정중구개 부에 식립한 후 여기에 Burstone 설측 브라켓이 부착 된 plate를 장착하고, 다시 이 Burstone 브라켓에 레 버를 삽입하여 이 레버로부터 상악 제1대구치에 원 심력을 가하여 상악 치열의 원심이동을 도모하였으 며 이와 동시에 횡구개호선을 이용하여 상악궁을 수 축시킴으로써 상하악궁의 coordination을 이룰 수 있 었다.
골격성 Ⅲ급 부정교합 환자는 일반적으로 상악 치 열의 총생과 함께 상악 전치부의 순측 경사 및 하악 전치부의 설측 경사를 특징으로 하는 치아치조성 보
그림 19. 치료 전 후 CBCT 중첩. 치관부 중첩(좌), 치근부 중첩(우), 치료 전(회색), 치료 후(적색).
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상을 보인다. 이 경우 상악을 비발치 치료로 배열하 게 되면 상악 전치의 순측 경사를 피하기 어려우며, 수술 전 악궁 조절을 위한 구치간 폭경의 축소 역시 어렵게 된다. 그러나 본 증례에서는 상악치열의 총생 이 심하지 않았고 상순의 돌출감이 없어 발치가 불필 요하였다. 하지만 비발치 배열 및 상악궁 수축에 따 른 상악 전치의 순측 경사를 막고 수술 시 하악의 후 퇴수술량을 증가시키기 위해 상악 치열을 원심이동 이 필요하였다. 상하악 coordination을 위해 상악궁, 특히 상악궁 전방부의 많은 수축이 필요한 경우에는 결국 악궁 길이가 많이 축소되게 되므로 이러한 경우 는 소구치 발치 치료가 더 바람직할 것이다. 수술 시 하악의 후퇴수술량 증가를 위해서는 하악 절치를 더 많이 순측경사시키는 방법도 고려할 수 있으나, 하악 절치를 10°이상 순측 경사시키는 경우 치은 퇴축의 위험성이 증가할 수 있으므로 하악 절치를 순측경사 시킬 수 있는 양은 제한적이라고 생각된다. 다른 방 법으로는 양악 수술을 통해 상하악을 후하방으로 회 전시킴으로써 상악절치를 설측경사시키면서 하악 후 퇴수술량을 증가시키는 방법을 고려할 수 있다. 그러 나 본 증례와 같이 상악 절치의 치축이 정상이면서 교합평면 canting과 같은 상악골의 비대칭 문제가 없 는 증례에서는 양악 수술보다는 상악치열의 후방이 동을 이용하여 치아치조성 보상을 해소하면서 하악 의 편악 수술을 하는 것이 더 바람직하다고 생각된 다. 향후 이러한 치료 방법과 발치 또는 양악 수술을 이용한 치료의 치료 효과 및 안정성에 대해 비교하는 것이 필요하다.
결론
상악 절치부의 치아치조성 보상이 심하지 않은 골 격성 Ⅲ급 부정교합의 경우 상악 치열의 원심이동을 통해 상악 절치 치축의 decompensation을 도모함으 로써 필요한 하악 후퇴 수술량을 확보할 수 있다.
참고문헌
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