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Chonnam Journal of Nursing Sciences Vol. 3 No. 1，August, 1998’ pp.29~46

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지역사회 정신 보 건사업 과 사 례 관 리

*

“ 전남대학교 의과대학 간호학과 • 광양전문대학 간호과

이 정 숙

** •

— 0 — 0 —

The Community Mental Health Work and the Case Management*

Chung-Sook Lee** • Moon Hee***

**Department o f Nursing, Chonnam University Medical School

***Nursing Dept, Kwangyang Junior Colledge

一

O

O

>

Abstract <

According to the Mental Health Acts o f Korea which were established in 1995，the mental health policy was changed from the hospital treatment centered policy to the community mental health management centered policy. Besides, the policy has put emphasis on the protection o f human rights o f the patients with mental illness, their shorterm hospitalization, social return and the comm

nity mental health, and the psychosocial rehabilitation for their social return through various supports. These continuo

s courses o f efforts have drawn lots o f interests o f mental health professionals on the community mental health work.

It is a fa ir argument that the success or failure o f rehabilitation and social return in the comm unity mental health relies on less its form and content, and more its methodology； and the methodology is a case management. The case management plays the essential and central role in the model o f the mental health o f the western comm unity( 양옥경，강영옥，이강，1998).

This study which is aimed fo r the presentation o f the psychiatric nursing practice trend introduced the concept and the content o f services o f the community mental health work, psychosocial rehabilitation principles and its components, and social return program, and PACT model that provides comprehensive services and the

본 논문은 1998년도 간호과학연구소 연구지원비에 의하여 이루어졌음.

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rehabilitation fo r the patients with mental illness in America. Secondly, this study, treated the general concept o f the case management, its appearance background, its principles and its functions. And thirdly, this study described the case management model and its appliable tools fo r the patients with chronically mental illness during the case management, and the case management and the roles o f the case managers in the mental health area, and also its results.

As the case management is the necessary system in the development o f the mental health work, we w ill have to build up more humanistic and effective service systems that apply case management model suitable fo r each community charac­

teristics.

I . 연구으I 필요성

현재 우리 나라 정신보건의 현황을 살펴보 면，1996년 6월말 현재 전체 인구의 약 2.2%

인 99만 3천명 정도가 정신질환자일 것으로 추계하고 있으며(보건복지부)，이 중에서 중 증, 만성 정신질환자는 약 11.6% 인 11만 5천 명으로 추정된다(간협신보, 1998). 이 중 약 3만2천명의 환자들이 입원 또는 입소되어 치 료나 관리를 받고 있다. 그러나 입원 환자의 56-77%는 적절한 지역사회 정신보건 서비스 가 있으면 퇴원이 가능한 자로 밝혀져 지역 사회 정신보건 서비스의 중요성을 강조하였 다(간협신보, 1998).

1995년에 제정된 우리 나라 정신보건법은 입원치료에 치중해 온 지금까지의 정신보건 정책을 지역사회 내에서의 정신건강 관리 중 심의 정신보건 정책으로 전환하는 한편 정신 질환자의 사회복귀를 위한 각종 지원을 통해 정신질환자의 인권옹호, 단기입원，사회복귀 와 지역사회정신보건, 정신사회 재활 등을 강조하고 있으며, 보건소가 행정적인 주체가 되어 지역사회 정신보건사업을 시행하도록 하고 있다.

지역사회 정신보건 사업의 목적은 지역사 회에서 생활하고 있는 정신질환자들의 질병 관리, 재활 및 삶의 질 향상이다. 그러므로 정신질환자들이 지역사회로 복귀했을 때 이

들을 관리하고 지지할 수 있는 지원체계가 이루어져야 하며， 또한 지역사회 주민들의 인식변화와 이러한 변화를 촉진할 수 있는 홍보 또한 이루어져야 한다. 그리고 사회적 인 자원을 효율적으로 활용하고 연계할 수 있는 체계가 필요하다(경기도 의왕시 정신보 건센터 계요병원, 1997).

사례관리는 대상자와 간호사 그리고 다른 정신건강 전문인들간에 의사소통을 할 수 있 는 하나의 체계 및 역할이며, 지역사회에서 포괄적 인 서비스가 각각의 환자에게 보다 효 과적으로 제공될 수 있게 하기 위한 개별적 이고 구체적인 서비스 제공 방법이다(Farnsworth

& Biglow, 1997). 미국의 지역 정신보건 센 터에서 제공되는 서비스에 대한 평가 이후 새롭게 부상한 지역 정신보건 체계에서는 특 징적인 10가지 기능 중에서 가장 중요한 기 능으로 사례관리를. 강조한다(서울대학교 의 과대학 의료관리학 교실, 1994). 만성 정신질 환자에게 적극적인'사례관리 서비스를 제공 했을 때 대상자들의. 스트레스를 감소시키고, 그들이 재발을 빨리 인식하도록 하여 적절한 중재를 준비하며, 응급실과 정신병원에 재 입원율 감소 및 전반적인 비용을 감소시킴으 로써 질적인 서비스 제공과 비용 감소라는 두 가지의. 효과를 ■증진시킨다고 보고하였다 (McGurrin & Worley, 1993).

그러므로 본 연구는 지역사회 정신보건 사

지역사회 정신보건사업과 사례관리

업의 개념 및 서비스의 내용，정신사회적 재 활원칙과 구성요소, 그리고 미국 내에서 정 신질환자들에게 정신사회적 원칙에 입각해서 치료와 재활을 포괄적으로 제공하고 있는 사 회복귀 프로그램인 PACT 모델을 소개하고, 사례관리에 의한 접근법이 만성 정신질환자 들이 직면하고 있는 현실적인 문제들을 해결 하며, 사회에로 복귀하는 데에 기여한다는 전제하에 사례관리의 일반적 개념, 사례관리 의 등장배경，사례관리의 원칙과 그 기능을 살펴보고 만성 정신질환자를 위한 사례관리 모델과 사례관리 시 적용할 수 있는 도구, 정신보건 영역에서 사례관리와 사례관리자의 역할 및 사례관리의 결과에 대해 제시한다.

n .

1. 지역사회 정신보건 사업의 개념과 목적 지역사회 정신보건 사업은 지역정신건강 접근 방법을 기본 개념으로 하여 지역 내에 서 행해지는 정신보건에 관한 모든 활동 즉 정신질환에 대한 치료와 재활 뿐 아니라 예 방에 이르는 모든 활동들을 포함한다.

지역사회 정신보건 사업의 목적은 정신질 환에 대한 새로운 접근방법을 바탕으로. 한 구체적인 일련의 활동들로서 정신질환자의 전인적인 치료， 재활，사회통합을 목적으로 하고 있으며 환자에 대한 치료뿐 아니라 그 를 둘러싼 지역사회를 보다 지지적인 환경으 로 변화시킴으로써 정신질환자가 독립적인 사회인으로서 기능 할 수 있도록 하는 데에 있다.

Bernard L. Bloom은 지역사회 정신보건의 특성을 다음과 같이 10가지로 기술하였다(서 울대학교 의과대학 의료관리학 교실, 1994).

1) 지역특성에 적합한 프로그램 2) 지역사회 전체를 대상으로

3) 질병예방과 건강증진 강조 4) 지속적이고 포괄적인 서비스 5) 간접 서비스의 강조

,6 ᄂ혁신적인 임상전략 7 ) '현실적인 프로그램 계획

8) 준 전문인력, 지역 주민 등 새로운 인 력의 참여

9) 지역사회 참여

10) 지역사회의 스트레스 요인의 발견 이와 같이 지역사회 정신보건 접근방법은 기존의 치료적 접근인 환자의 생리적이며 심 리적인 부분에 집중되어 있었던 것과 대조적 으로 사회환경적인 요소(지역사회)와 재활을 강조함으로써 보다 전인적인 치료를 표방하 고ᅳ 있다(서울대학교 의과대학 의료관리학 교 실, 1994).

지역사회 정신보건 사업의 원칙은 1967년 Caplan이 주장한 이래 변화를 거듭하였지만，

최근의 개념은 다음과 같다(서울특별시, 1996).

* 지역주민에 대한 책임

* 환자의 가정과 가까운 곳에서 진료

* 포괄적인 서비스

* 여러 전문 인력간의 팀 접근

* 관리의 지속성

* 지역주민 참여

* 정신보건 사업의 평가연구

* 예방

* 정신보건에 대한 자문

* 보건의료와 사회복지 서비스의 연결 이는 정책 중심의 보건사업이 서비스 중심 으로 변화하고 있다는 현실을 반영하는 것이 다.

2. 지역사회 정신보건사업 서비스 내용 지역사회 정신보건 사업 서비스는 지역사 회 속에서 정신질환자의 일차적인 예방을 포 함하여 치료와 재활에 이르기까지 지역 내

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자원을 목적 지향적인 매개체로 최대한 활용 하여 정신질환자가 사회에 진정으로 통합되 는 것을 목적으로 그에 적절한 서비스를 제 공하게 된다.

지역사회 정신보건사업 서비스는 그 내용 면에서 크게 4가지로 나누어 볼 수 있다(서 울대학교 의과대학 의료관리학교실, 1994).

1) 질병관리를 위한 의료서비스

2) 기능적인 재활을 위한 사회재활 서비스 3) 삶의 질 향상을 위한 사회보장 서비스 4) 최소한의 생활유지를 위한 요양 서비스

이들을 보다 구체적으로 서술하면 다음과 같다.

1) 입원환자를 위한 치료프로그램(단기 입 원 치료)

2) 외래환자를 위한 치료프로그램 3) 응급상황을 위한 위기중재 프로그램 4) 부분입원 프로그램 (낮병원)

5) 만성 정신질환자들의 퇴원 후 재활을 위한 다양한 훈련 프로그램(사회기술 훈련, 대인관계 훈련, 직업재활 등).

6) 지역사회기관, 전문가들을 위한 교육 및 자문프로그램

7) 지역사회 주민들을 대상으로 한 교육 및 예방 프로그램

8) 지역사회 욕구，자원에 대한 조사 및 프 로그램에 대한 효과평가를 포함하는 연구와 평가 프로그램

이와 같이 포괄적이고 다양한 서비스들은 지역내의 다양한 기관에서 여러 정신보건 인 력들에 의해 제공되어야 하기 때문에 정신보 건 전문요원들의 팀 접근이 필요하다.

3. 정신사회 재활의 원칙

지역사회 정신보건 사업은 정신사회 재활 원칙을 이용한다. 정신사회 재활 원칙은 의 학적인 모델과는 다르다.

정신사회 재활의 원칙은 다음과 같다(Thomson

& Strand, 1994).

* 모든 사람은 개발될 수 있는 잠재능력을 갖고 있다.

* 모든 사람은 사회적, 직업적，교육적，대 인관계 기술 등을 갖고있다.

* 인간은 자기결정을 할 수 있는 권리와 책임을 갖고 있다.

* 서비스는 가능한 한 정상적인 환경에서 제공되어야 한다.

* 각 개인마다 자신의 능력을 최대한 개발 할 수 있도록 개별 환자를 대상으로 한다.

* 간호는 전문적이고 권위적인 방어나 장 애요인이 없는 친밀한 환경에서 제공된다.

* 대인관계는 변화를 일으키는데 필수적이다.

* 각 개인이 주위환경에 적응할 수 있는 능력을 개발하거나 혹은 환경을 각 개인 의 능력에 맞도록 변화시킨다.

* 대상자와 가족이 재활의 주체가 된다.

* 모든 대상자들이 서비스 받기를 원하는 한 받아들인다.

* 일하는 것과 직업재활은 재활과정의 중 요한 요인이다.

* 의학적 건강관리 모델보다 사회적 건강 관리 모델을 더 강조한다.

* 병리학적인 것보다 대상자의 능력을 강 조한다.

* 과거의 문제보다 오히려 ‘here & now ’ 를 강조한다.

지역사회 정신보건 사업은 이러한 정신사 회 재활의 원칙에 따라 수행 될 때 만성 정 신질환자들의 질적인 삶을 유지할 수 있다고 할 수 있다.

4. 정신사회재활의 구성요소

만성정신질환을 앓고 있는 환자의 사회복

귀를 위해서는 포괄적인 접근방법(생물학적-

약물， 정신사회적-재활, 환경적-지역사회 지지

지역사회 정신보건사업과 사례관리

표 1. 정신사회 재활 구성요소

사 례 관 리

정신과적 서비스 사 회 지 지 서 비 스

입원병동, 위기중재 거주시 설 직업재활 자조모임

부분입원병동 지지적 정신치료 환자교육, 가족교육 가족치료, 집단치료 사회기술훈련 행동치료, 인지치료 활동치료, 예술치료 가정방문

집단거주 집 임시거주 집 관리감독 아파트

준 독립 아파트

보호작업 장 과도취업 직업은행 구직 모임 보호취업 PACT

환자 자조모임 가족자조모임 정신사회 클럽

서비스)이 필요하기 때문에 정신사회재활의 구성요소 역시 광범위하다. 그러나 크게 정 신과 서비스와 사회지지 서비스로 나누며 사 례관리가 이 모두를 통합한다(김철권, 1998).

정신사회 재활원칙에 입각해서 미국에서 운영되고 있는 지역사회 정신보건 시스템 모 델을 소개하고자 한다.

5. 지역사회 정신보건 시스템 모델 : PACT 모델을 중심으로

PACT(Program of Assertive Community Treatment)는 현재 미국 위스콘신주의 Dane County를 중심으로 치료와 재활을 포괄적으 로 제공하고 있는 정신질환자를 위한 사회복 귀 서비스 프로그램이다.

1972년에 개발되어 미국 내에서 모범 프로 그램으로 인정받고 있는 이 프로그램은 병원 에서의 입원치료의 대안적 치료로서 증상치 료 뿐 아니라 사회심리적 재활을 위한 제반 서비스들을 제공한다. 특히 지역사회 생활 훈련과 사회기술 훈련에 관한 서비스를 집중 적으로 현실감 있게 제공하고 있다. 따라서 PACT는 이 프로그램을 통해 정신질환자들 의 사회생활 기능을 높혀주고 지역사회에서 질병의 재발이 없이 오랜 기간 동안 생활할

수 있도록 하여 지역사회 치료를 성공적으로 이끌었다. PACT는 만성 정신질환자를 위한 지역사회 중심의 치료효과를 입증해 낸 최초 의 연구 프로그램이었으며, 성공적인 연구결 과를 위스콘신주의 지역사회 지지프로그램 (팀 중심치료, 재활, 지지서비스) 개발의 기 초가 되었다.

그러므로 위스콘신 주의 정신건강 시스템 의 전달체계 내에서 PACT 모델의 구조와 서비스 프로그램의 내용을 살펴본다.

1) PACT 모델의 개념 (양옥경, 1998) (1) PACT 모델의 철학

PACT 모델이 다른 치료모델과 달리 성공 적인 모델로 장기간 유지되고 있는 이유는 정신장애인에게 정신장애인이 있는 곳에서 통합적인 서비스를 지속적으로 장기간 제공 한다는 PACT의 철학 때문이다. PACT의 철 학을 풀어 설명해 보면 다음과 같다(Stein 둥， 1975; Stein & Test, 1980； Test &

Stein, 1978).

첫째，다 학문적 전문요원들이 하나의 팀 이 되어 다방면의 치료 및 서비스를 포괄적 으로 제공한다는 것이다.

둘째, 1-2년의 단기가 아닌, 끊이지 않고 계속해서 제공되는 평생의 치료(on-going)라

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는 것이다.

셋째, 치료센터에 앉아서 하는 사무실중심 의 치료가 아닌 정신장애인이 있는 곳에서 치료 및 재활서비스를 제공하는 in-vivo의 서비스라는 것이다. 따라서 직업재활은 작업 현장에서, 일상생활 훈련은 정신장애인이 생 활하는 곳에서 이루어진다.

넷째, 솔선성이 떨어지고 동기가 낮아서 치료에 참여하지 않는 정신장애인들을 위해 그들을 찾아내고 접근하여 (outreach) 단정적 으로(assertive) 치료서비스를 제공한다.

(2) 대상

PACT의 대상자는 PACT가 진행되고 있 는 지역사회 내에 거주하며 정신분열증을 비 롯한 기능성 정신장애를 가진 사람으로 만 18세 이상의 성인이며, 알코올 및 약물중독 의 증세가 없는 사람들이다.

(3) 목표

① 엄격한 접수기준의 적용과 지역사회에 서의 치료 및 재활 대책을 통하여 정신병원 입원율을 감소시킨다.

② 대상자의 지역사회 장에서 기술을 가르 치는 데에 중점을 둔다. 세 가지 주요 영역 은 직업교육, 사회/인간관계와 여가, 일상생 활 활동이다.

③ 가능한 한 자율적인 개인으로 생활할 수 있도록 도와줌으로써 대상자가 행동을 스 스로 책임질 수 있도록 한다.

© 가족과 시설/기관에의 대상자 과잉의존 을 감소시킨다.

⑤ 대상자 개인들을 향한 직원들의 “할 수 있다” 접근과 태도를 갖는다.

⑥ 각 대상자들에게 포괄적인 치료계획을 제공하기 위해 다른 지역사회 자원과 교류 조정한다.

⑦ 각 개인의 욕구에 일치하는 사회지지 체계를 확립한다.

⑧ 많은 시간 질병과 장애를 지속적으로

보호한다.

(4) 운영구조

PACT의 사례관리 체계는 개별 사례관리 자가 자신의 대상자를 위한 치료계획을 세우 고 이 계획을 수행할 책임을 가지게 되면서 모든 사례에 대해 기본적인 관리를 할 수 있 고, 자신의 전문성을 살려 중재할 수 있는 능력을 갖추도록 하고 있다. 현재 17명의 스 탭이 대상자를 위해 일하고 있으며 이 중 15 명이 사례관리자이다. 1명의 사례관리자는 10~15명의 대상자를 사례관리하고 있다.

2) 이념적 배경

(1) PACT의 이념적 배경이 되고 있는 위스 콘신주의 정신건강 시스템의 기본이념은 위 스콘신주에서 정신건강 서비스를 필요로 하 는 모든 사람들이 건강과 복지，회복과 발전, 삶의 질과 인간존엄을 증진함에 있어 자기결 정과 자기만족을 강화하는 자원에 공평하게 접근할 수 있다는 비전을 갖는다.

(2) 회복지향 원칙

PACT를 비롯한 위스콘신주의 정신건강 체계의 원칙은 서비스 수혜자의 삶 안에서 정신장애를 성공적으로 통합시키는 것이다.

즉 병이 있다는 현실을 수용하되 “삶”에 초 점을 맞추는 것으로, 손상과 장애에도 불구 하고 생산적이고 의미 있는 삶을 이끌어 가 는 것을 배운다는 것이다. 8개의 원칙은 다 음과 같다.

① 회복은 가능하다. 대상자들에게 의미 있는 삶을 강조하면서 희망과 동기를 부여한 다.

② 정신건강 서비스의 대상자를 보호제공

의 동반자로 생각하라. 대상자의 선택권을

보장하며 정신장애인이 회복할 수 있다는 확

신을 강조하고 서비스를 스스로 선택할 수

있는 능력이 있다는 확신을 심어주도록 한

다.

지 역 사 회 정 신 보 건 사 업 과 사 례 관 리

③ “우선 시작하자”의 모토로 대상자 행동 을 장려해야 한다.

④ 다양한 범위의 대상자 운영 서비스가 장려되어야 한다.

⑤ 의미 있는 일이나 교육의 활동들이 존 중되도록 한다. 자기효율 증진을 위한 활동 을 강화하도록 한다.

⑥ 정신장애를 스스로 자기관리 하도록 대 상자의 능력을 증진시켜 준다. 재발방지를 위한 전략을 개발하며 개별적인 위기중재 계 획을 수립하고 자신과 질병을 관리하고 조정 하도록 교육시킨다.

⑦ 지역사회 자원의 활용이 북돋아져야 한 다. 지역사회가 참여하도록 하며 개별화된 서비스를 개발하도록 한다.

⑧ 정신건강 서비스의 직원들은 서비스를 융통성 있게 제공할 수 있는 권위를 가져야 한다.

(3) PACT의 업무

① 치료계획 수립

PACT는 여러 가지 검사와 조사를 통해서 개별적인 계획을 세우게 되며 그 계획에 맞 추어 치료 및 재활서비스를 제공하는 과정을 밟는다. 치료계획에 따라 15명의 팀이 참여 하여 치료 및 정신사회 재활서비스를 제공한 다. 이때 주어지는 서비스는 크게 7가지 종 류로 요약된다.

② 사례관리팀 회의

대상자의 매일 매일의 변화와 진전을 점검 하기 위해 매일 한 시간동안 열리는 사례관 리 팀 회의와 개별 대상자들의 치료 계획수 림을 위해 매주 1회 열리는 팀 회의가 있다.

③ 사례관리

현재 138명의 대상자를 사례관리 중이다.

대부분이 퇴원환자로 자신의 집에 거주하고 있다. 1명의 사례관리자가 10〜 17명의 대상 자를 담당하며 1명의 대상자를 위해 3~ 4명 으로 구성된 사례관리 팀이 배정되어 있다.

PACT 치료는 대상자들에게 여러 기술을 지역사회 안에서 가르치는 것에 중점을 두고 있다. 따라서 2~3개의 직접적인 임상작업이 사무실로부터 벗어나 다양한 지역사회의 장 에서 수행된다. PACT 프로그램은 사례관리 를 통해 대상자에 게 다양한 치료와 서비스를 제공할 뿐만 아니라 다른 기관에 의해 제공 되는 것까지도 치밀하게 조정한다.

(4) PACT 서비스 프로그램

PACT에서 제공되는 서비스는 정신건강치 료，약물치료，상담치료, 각종 재활치료를 포 함한 7가지 서비스로 이루어 져 있다.

① 신체적 치료(약물치료)

② 입원 및 위기중재

③ 일상생활 및 사회기술 훈련

④ 가족치료

⑤ 질병관리치료

⑥ 심리적, 정서적 지지

⑦ 비 치료적 서비스 요소 (5) PACT의 효과

① 병원입원 치료의 대안적 치료로서 PACT는 여러 측면에서 병원치료에 비해 더 효과적인 것으로 판명되었다. PACT의 대상 자들은 병원에 입원되지 않고도 증상을 완화 시킬 수 있었으며, 병원에 입원해 있는 기간 이 짧았고, 퇴원 후 추후관리를 받는 정신장 애인들보다 더 많이 취업되었으며, 더 만족 스러운 삶을 이끌어 나갔고, 자존감이 높아 졌다(Stein & Test, 1980).

② 비용-효과 분석

PACT의 비용-효과 분석의 결과는 매우 긍정적이었다. 직접적인 치료를 위한 PACT 의 비용은 입원치료의 비용에 비해 결코 낮 은 비용은 아니었지만 PACT의 효용이 비용 을 웃도는 결과를 보여 우월한 프로그램이라 는 것이 판명되었다.

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HI. 사례관리(Case Management)

사례관리는 정신간호 영역에서 새로운 개 념은 아니지만 정신건강관리 전달을 위해 긍 정적인 전략으로 알려졌다. 특히 비용과 업 무의 양과 위험도가 높은 개인을 위해 사례 관리는 비용효과가 있고 질적인 정신건강 서 비스를 전달하기 위한 중요한 전략이다. 사 례관리는 광범위한 서비스를 필요로 하는 대 상자 (개인, 가족, 집단)의 총체적인 건강을 관리함으로써 비용 효과적이고 질적인 간 호(비용，과정, 결과)를 제공하는 방법이다 (Farnsworth & Biglow, 1997).

이는 계획된 건강관리 결과의 틀 내에서 다양한 건강관리 제공자나 환경에서 복잡한 신체적, 정신적인 건강관리 서비스를 통합하 고 조정하며 옹호할 것을 요구한다(Bower, 1992).

1. 사례관리의 일반적 개념(이충순, 한은 선, 황태역, 1996)

1) 사례관리는 복잡한 여러 문제와 장애를 가지고 있는 정신질환자가 적합한 형태로 적 절한 시기에 그들이 필요로 하는 모든 서비 스를 받을 수 있도록 보장하는 서비스를 제 공하는 접근법의 하나이다(Baker, 1987).

2) 사례관리는 체계의 목표에 의해서가 아 니라, 환자의 목표에 따라 움직여야 하며, 사 례관리 기법은 환자가 필요로 하고 원하는 서비스를 받도록 지원해주는 과정이다(Anyony，

1988).

3) 사례관리란 복합적인 욕구를 가진 사람 들의 기능화와 복지를 위한 공식적，비공식 적 자원과 활동의 망을 조직, 조정, 유지하는 것이다(Moxley, 1989).

4) 사례관리는 복합적인 욕구를 가진 사람 들의 기능향상과 복지를 위해 총체적이고 통

합적인 일련의 다양한 서비스를 문제의 심각 성 정도 및 해결과정의 수준에 따라 단계별 로，그러나 각 단계간의 지속적인 연관성이 있도록 제공하는 문제해결 과정이다(양옥경, 1997).

2. 사례관리의 등장배경

사례관리가 새로이 등장하게 된 역사적 배 경을 Moxley(1993)는 탈 시설화，서비스 전 달의 지방분권화，서비스 욕구의 복잡화, 서 비스의 단편성, 지지체계의 중요성 인식, 그 리고 비용절감(김만두, 1993)으로 설명하고 있다.

1) 탈 수용화

1950년대 이후 개발되기 시작한 항 정신병 약물로 인해 정신질환자들을 병원이나 시설 에 입원시키지 않고 지역사회에서 관리하려 고 노력하였으나 하루하루 생활을 영위하는 것이 불가능한 만성 정신질환자들은 복잡하 게 흩어져 있는 여러 종류의 서비스를 접근 하는 것이 불가능하여 지역사회에서 관리하 는 데에는 실패하였다. 이런 결과 서비스를 통합적으로 모아 확실하게 전달하는 서비스 관리체계 요구를 관리하는 전문직의 필요성 이 대두되었다.

2) 복잡한 요구

만성 정신질환자들의 욕구가 하나의 차원 에 국한되는 것이 아니라 복합적인 문제를 갖게되어 다원적 문제를 해결하기 위한 접근 방법으로 사례관리 서비스를 조직화함으로써 그 욕구를 충족시킬 수 있는 역할이 요구되 었다.

3) 기존 서비스의 단편성

정신질환자들은 자신의 권리나 주장을 행

사할 수 없어 수혜자의 입장에서 서비스 제

공자에게 구걸하는 입장에 서게 된다. 정신

보건 복지 서비스는 환자의 관점에서 바라본

지역사회 정신보건사업과 사례관리

욕구를 평가하고 이에 근거하여 도움을 주도 록 목표하여야 하나 제공자의 입장에서만 서 비스를 제공하였으므로 지역사회 내에서 이 용 가능한 자원이나 서비스가 충분한 경우에 도 환자의 욕구를 충족시키지 못하고 포괄적 인 양질의 서비스가 제공되지 못하였다. 이 와 같이 서비스의 단편성을 방지하기 위해 서비스 제공자의 수준에서 통합하는 사례관 리가 등장하게 되었다.

4) 비공식적 사회자원의 중요성 인식 가족이나 친구 등으로부터 받는 비공식 도 움과 지지는 정신질환자들의 생활을 향상시 키는데 매우 중요하다.

5) 비용효과에 대한 인식 증가

대상자에게만 맡겨 놓을 경우 단편적인 서비스를 찾아 다니다보면 정작 필요한 서 비스를 놓치거나 또는 중복적으로 받게 되 어 비용의 손실을 가져오기 쉽다. 사례관리 서비스를 제공함으로써 환자의 상태가 더 이상 악화되거나 재발하여 재 입원하는 것 을 예방할 수 있어 비용감소를 초래할 수 있다.

3. 사례관리의 특성 및 기본원칙

정신질환의 예방과 치료와 같이 정신건강 을 증진 및 유지시키기 위해서는 다양한 건 강관리 제공자와 다양한 서비스가 필요하다.

정신건강관리 전달은 사례관리의 특성을 설 명하는 사례관리의 틀을 통해서 프로그램을 수행할 수 있다. 비용절감，과정 및 결과중심 의 체계로서의 사례관리의 특성 (Farnsworth

& Biglow, 1997)과 기본원칙은 다음과 같다.

1) 간호의 기초는 episode-based이다.

* 한 영역이나 특수영역에 제공되는 간호 에 초점을 두지 않는다.

* 제공자의 연결성 있는 계획을 증진시킨 다.

2) 간호의 기초는 종적인 것(longitude)이다.

* 대상자는 가장 적절한 제공자에게 의뢰 한다.

* 대상자가 원하는 결과에 대해 가장 비용 효과적인 치료 서비스를 제공한다.

* 대상자가 건강관리 자원을 효과적으로 활용하도록 하며 최적의 재활과 회복의 수준을 위해 서비스를 제공한다.

3) 표적 대상자에게 간호를 제공한다.

* 대상자들은 고비용(high-cost), 과다의 양 (high-volume), 또는 고위험 (high-risk) 의 범주에 속해있다.

4) 간호는 서비스 조정에 초점을 두며 그 결과를 중시한다.

* 제공자들은 경제적인 면에 민감해야 한다.

* 대상자와 기관과는 비용-질(cost-quality) 의 관계이다.

* 건강관리 비용을 관리하는 것은 사례관 리자들의 중요한 기능이다.

5) 건강관리의 주요 초점은 대상자와 그들 의 가족이다. 간호사 사례관리자는:

* 대상자의 광범위한 요구와 문제를 사정 한다.

* 대상자와 그들의 가족을 옹호한다.

* 독자적인 결정을 하고 성장할 수 있도록 돕는다.

* 대상자와 그 가족들과 효과적인 관계를 갖는다.

* 대상자나 가족에게 교육시키고 그들이 자기관리를 할 수 있도록 지지한다.

* 모든 건강관리 제공자와 영역의 전문성 을 연결시키기 위해 협동한다.

6) 건강관리는 쉽게 서비스를 이용할 수 있도록 하고 자원을 획득할 수 있는 능력에 따라 표시된다.

* 제공자들은 문제를 예방하기 위해 노력

ᅳ

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, 1998

한다.

* 건강관리의 한 가지 목표는 반복되는 패 턴을 미리 막는 것이다.

4. 사례관리 기본원칙(배민진, 1995) 1) 서비스의 지속성 (Continuity)

* 장기간에 걸쳐서 서비스를 제공한다.

* 관계를 중심으로 하는 과정이 있다.

* 복잡하고 다양한 문제 해결을 위해 필요 한 서비스를 지속적으로 제공한다.

2) 서비스의 포괄성 (Conprehensiveness)

* 개인의 다양한 욕구를 충족시킨다.

* 경제적, 건강관리 및 의료적, 사회적, 개 인적 보호와 같은 지역사회 기반의 서비 스를 제공한다.

3) 서비스의 연계성 (Integration)

* 복잡하고 분리되어 있는 서비스 전달체 계의 서비스를 연결시킨다.

* 서비스 체계에 대한 경계교량적 접근으 로서 중계와 권익옹호의 기술을 사용한다.

4) 서비스의 개별성(Individualigation)

* 대상자 개개인의 고유한 문제 해결을 위 해서 적절한 서비스를 제공한다.

5) 서비스의 책임성 (Responsibility)

* 대상자의 자기결정권, 개인에 대한 존중, 상호간의 자기결정에 관한 책임을 진다.

5. 사례관리의 기능

Bower(1992)는 간호 사례관리 (nurse case management)의 기능을 다음과 같이 열거하

였다.

서비스의 조정 (cocrfnation of care & service), 사례발견(case finding & screening), 포괄적 인 사정(comprehensive assessment), 지지체 계 사정, 자료분석 및 평가, 간호계획을 개

발，수행, 점검 및 수정, 대상자를 적합한 자 원과 연결, 대상자에게 적절한 서비스 알선, 문제해결, 서비스 접근의 용이성. 직접적 환 자 간호의 준비，환자/가정을 위한 중간자로 서의 역할，교육，의사소통 촉진, 기록, 목표 달성 및 서비스의 질 점검，서비스의 비용효 과 및 결과를 평가한다. Baker & Intaglia (1992)는 대상자의 욕구 사정，포괄적인 서비 스 계획，서비스 전달체계와의 연결，제공된 서비스의 모니터링, 추적 및 평가를 지적한 다. 또 김만두 (1993)는 욕구사정，서비스 확 인, 포괄적인 계획개발, 옹호, 모니터링 및 평가를 들고 있다.

위의 기능을 종합해보면，사례관리의 과정 과 기능을 다음과 같이 요약할 수 있다.

① 환자발견 및 등록

② 평가

* 대상자와 가족에 대한 정보수집

* 가족이나 대상자가 추구하는 재활 목 표와 희망사항이 무엇인지 평가

* 지역사회 내에서 활용할 수 있는 사회 적인 자원에는 어떤 것이 있는지 평가

* 대상자와 대상자의 환경에 내재하는 장단점 평가

③ 계획

* 방문목적 정하기

* 수행할 서비스 내용 정하기 및 우선 순위 정하기

* 방문할 집 위치 확인 후 방문

④ 수행

* 대상자 및 가족과 면담

* 대상자의 욕구와 자원을 파악, 치료목 표와 치료접근법을 정한다.

* 가족관계나 분위기 방문자에 대한 반 응을 관찰한다.

⑤ 연계

* 기존의 유대관계를 강화한다.

* 병원이나 의원과 연계하여 적극적인

치료를 받게 한다.

지 역 사 회 정 신 보 건 사 업 과 사 례 관 리

* 낮 병원과 연계하여 대상자와의 유대 관계가 지속적으로 이어지게 하고 가 족교육에 참여시켜 대상자를 이해하 고 협조자가 될 수 있도록 한다.

⑥ 지속적인 점검과 평가

* 대상자의 자기관리에 대한 점검

* 목표달성에 대한 평가

* 효과성에 대한 평가

* 환자 만족에 대한 평가

6. 사례관리의 모델

사례관리 서비스를 수행할 수 있는 프로그 램 디자인은 다양하다. 대부분의 프로그램은 4가지의 일반적인 사례관리 모델 구성요소를 사용한다(Farnsworth & Biglow,1997).

즉 완전지 지 모델(Full Support Model), 개 인의 강점강조 모델(Personal Strength Model), 재활 모델(Rehabilitation Model), 부로커 역 할확대 모델(Expanded Broker Model) 이다.

1) Full support model

이 모델은 우리 나라에 많이 들어와 있는 사례관리 개념으로 가장 광범위한 모델이다.

팀 접근을 하는 적극적 인 임상 사례관리는 전문적이고 일반적인 기능을 제공하는 것이 다. 팀 접근의 이점은 만성 정신질환자의 계 속적인 관리와 서비스 조정이 가능하며，사 례관리자의 힘, 창조력，기술들의 계획과 실 행을 용이하게 해주고, 개별 사례관리자의 탈진을 예방할 수 있다는 것이다(Test, 1979).

사례관리자는 자가 증상 관리，증상 교육 과 같은 대처기술에 대한 교육과 지지적 정 신요법, 증상관리，위기조정과 같은 직접적인 중재도 하고 환자에게 필요한 다른 서비스 들을 연계시켜주는 중계자 역할도 한다.

2) Personal strengths model

기본적인 욕구를 충족시키기 위해 병리적 인 것보다 오히려 대상자 개인의 장점을 개 발하는데 초점을 두며 성공을 성취할 수 있

는 개인적이고 환경적인 상황을 적극 창조한 다. 즉 환자의 능력을 파악하고 목적을 달성 할 수 있도록 장점을 최대한 발휘할 수 있는 환경들을 만든다. 사례관리자는 직업 교육, 사회적 지지, 의료 보호, 주거시설 등의 자원 을 환자가 획득하도록 도와주며 직접적인 중 재는 제공하지 않는다. 이 모델은 두 가지 중요한 가정을 갖는다.

(1) 심한 만성 정신질환을 갖고 있는 대상자 는 기본욕구를 충족시키는 데에 있어 그들의 환경을 조직하고 환경과 상호작용 하는데 어 려움이 있다.

⑵ 이런 결함은 직업, 집’ 사회적 지지，의료 서비스와 같은 인간의 성장과 발달을 위해 중요한 자원을 활용하는 데에 어려움을 갖는 다.

(3) Rehabilitation model

① 환자의 부족한 점을 파악하여 그 약점 들을 극복할 수 있도록 여러 가지 기술을 가 르친다. Personal strengths model 처럼 서비 스는 미리 설정된 조직의 목적에 두지 않고 이용자인 환자의 목적과 요구에 초점을 맞춘 다.

② 최소한의 전문적인 도움을 선택할 수 있는 사회적인 환경에 만족할 수 있도록 대 상자의 가족이 대상자의 장점을 확인하고 증 진시키는 데에 초점을 둔다.

(4) Expanded Broker model

① 대상자의 요구를 사정하고 지역사회 자 원과 연결시키는 데에 초점을 두고 직접적인 중재 서비스는 제공하지 않는다.

② 주요 기능은 대상자에 대한 사정，계획, 연결 및 옹호하는 것이다.

이와 같은 만성 정신질환자를 위한 사례관

리 모델은 간호사가 건강관리 서비스의 조정

자로서 역할을 통하여 질적인 서비스와 비용

효과를 초래할 수 있을 것이다.

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7. 사례관리 시 적용할 수 있는 도구 비용효과와 .질 높은 서비스를 성취하기 위 해 몇 개의 도구가 개발되었다.

사례관리 도구는 ITPS( Interdi sciplinary Treatment Plans), 간호계획 (Nursing Care Plan), 그리고 사정도구(assessment tool)를 포함한다. 사례관리 기록체계는 병원에서 시 작되어 지역사회와 가정간호 영역에서 적용 되고 있다. 어떤 영역이나■학문에 상관없이，

이들 도구는 적시에 계획된 결과와 비용 효 과적인 방법을 성취하는 것과 같이 사정하고 기록할 수 있는 가이드라인과 제공해야 할 중재 가이드라인을 제시해준다 (Farnsworth

& Biglow, 1997).

1) Interdisciplinary Treatment Plans(ITPs)

⑴ ITP

ITP는 중요한 기록체계이다. 또한 ITP는 interdisciplinary care plan, managed care plan, case m anagement plan(CM P), multidisciplinary action plan(MAP), critical paths(CP), care maps와 관련이 있다. ITP는 단순히 그 기관의 사례관리 모델을 나타내는 기록체계이다. 전형적인 ITP는 대상자의 포 괄적인 건강관리를 위해 사용된다. ITP의 기 본 틀은 모든 건강관리 팀의 영역을 사례관 리자가 통합시키는 것이다. 사례관리자는 건 강관리 체계 내에서 적절한 시기에 연속성 있는 간호를 제공할 수 있고，장애요인을 감 소시킬 수 있는 도구를 사용한다.

ITP룰 개발하는 것은 의학/정신과적인 진 단을 포함하고，DRG code 번호를 사용한다.

정신과 영역에서 ITP의 사용은 특히 지역사 회 가정간호 영역에서 비교적 새로운 것이 다. 대부분의 ITP는 간호진단을 사용하지 않 지만 다양한 간호중재를 제시하고, 간호사가 수행하는 활동들을 제시한다. 그러나 의학적/

정신과적 진단과 같이 ITP에 구체적인 간호 진단을 사용하는 것은 대상자의 목표를 성취

시킬 수 있는 중재와 전략을 개발하고 교육 적, 치료적인 요구를 설명할 수 있는 효과적 인 방법이 될 수 있다.

(2) Critical Path(CP)

Critical pathway란 효과적인 사례관리를 위한 환자관리 도구의 하나로 특별한 환자 집단을 위해 다 학제간 팀에 의해 개발된 실 무 지침서이며 정해진 기간 내에 기대되는 환자 결과에 도달하기 위해 핵심적인 사건들 을 보여주는 요약된 양식을 의미한다(Zander, 1988).

Critical pathway는 특정한 진단 명이나 처 치 명 하에 나열된 시간 틀과 종 축에 나열 된 index, 즉 assessment, test, treatment, nutrition, medication, activity or safety, teaching, discharge planning, consult referral, evaluation of outcomes 등으로 구 성되며 이들은 다시 시간대에 따라 종류, 수 준，상황적 조건들로 세분화된다.

Critical pathway 개발은 다 학제간의 팀 접근이지만 조정자나 촉진자로서의 역할은 간호사의 몫이다. 개발의 주축이 되는 간호 사는 임상수준이 탁월하고 의사와 밀접하게 일하고 있는 임상전문 간호사가 될 수도 있 다.

대상자의 문제는 보통 구체적인 DRG를 나타낸다.

급성환자 병실에서 CP의 사용은 대상자의 결과를 설명하기 때문에 기대하는 간호활동 에 따라 간호의 단점을 감소시키고，예기치 않게 필요한 간호가 빠져버리는 것을 감소시 키고, 질적인 간호를 증가시킨다. 그리고 그 들은 어떤 사건이 언제, 어디서 일어날 것인 지를 알기 때문에 대상자의 만족감을 증가시 킨다. 이에 따라 지역사회 중심 혹은 가정간 호 영역에서도 실재로 같은 것이다.

(3) Case management plan(CMP)

바람직한 환자간호의 결과를 성취하는 데

지역사회 정신보건사업과 사례관리

에 필요한 구체적인 간호중재를 포함하고 간 호진단에 근거해서 개발되었다. 그래서 사례 관리 계획은 간호중재 뿐 아니라 확인 가능 한 결과를 성취하기 위해 환자에게 필요한 건강 제공자의 중재도 포함된다.

DRG나 특별한 환자집단의 건강관리에 참 여하는 건강전문인들은 CMP 개발에 포함되 어야 한다. CMP는 특정환자 관리를 위해 개 발된 프록토콜이며 의사와 함께 협동하면서 개발되었다. CMP를 개발하기 전에, 선정된 환자 집단에 대한 표준화된 건강관리에 대한 자료를 수집해야 한다. 특정 질병에 대한 일 차적인 진단을 가진 10명의 환자에 대한 규 척적인 간호차트를 고찰한다. 또한 표준화된 의사의 처방용지, 간호계획， 간호의 기준 (standard of care), 재활요법 (rehabilitative routine), 식이요법 (dietary regimen)과 같은 관련된 자료수집이 필요하다. 이런 정보는 CMP 개발 이전에 고찰되어야 한다.

CMP는 신간호사들의 오리엔테이션, DRG 에 속한 대다수 환자들의 분명한 향상을 제 공해주고，각 건강관리 팀의 역할도 분명하 게 확인될 수 있다.

2) Nursing Care Plans(NCP)

NCP는 다른 효율적인 사례관리 도구이다.

NCP는 NANDA에서 도출된 대상자의 사정 에 근거를 둔 간호진단과 정해진 기간에 구 체적인 대상자의 결과를 포함한다. ITP의 간 결함 때문에 사례관리 계획(Case Management Plan), CP, 비 간호영역의 진단 그리고 개별 화된 NCP의 필요성은 불가피하게 되었다.

다학제 간의 기록 형식의 가이드라인은 NCP 를 대치할 수 없다. NCP는 보조적인 영역이 다. NCP는 대상자들의 결과를 확인하는 데 에 더 구체적인 가이드라인이나 기록을 하도 록 한다.

사례관리의 특성에서 제시한 것과 같이 에 피소드를 기본으로 하는 간호(episode-based

care)의 초점은 어떤 하나의 전문영역에 의 해 제공되는 간호에 절대적으로 초점을 두지 않는다. ICD 9 code/ DRG/ DSM-IV의 형 식 에서 의학적인 진단과 관련 있는 치료는 대 부분의 도구에서 우선적이다. 그러므로 간호 사들이 대상자의 특별한 문제에 대한 간호, 그리고 사례관리 결과에 대한 간호사들의 기 여에 대해 구체적인 기록을 하는 것은 아주 중요한 일이다. 한 페이지 정도의 CP는 ITP 와 연결되어 있는 것처럼, NCP는 간호진단 을 사용함으로써 CP와 연결될 수 있다. 이는 다학제적인 팀으로 서비스를 조정하는 간호 사 사례관리자의 역할을 수행하는 데에 중요 하다. 표준화된 NCP는 서비스의 반복을 감 소시 킨다.

3) Assessment Tools

보통 사례관리 도구로서 설명되지는 않으 나 다학제적인 입장에서 사정과정 (assessment process)은 대상자에게 적절한 진단을 내리 고，중재에 대한 반응을 점검하고，계속되는 대상자의 요구를 설명하기 위해 중요하다.

사정도구는 두 가지 목표를 성취한다. 첫째, 분노나 초조와 같은 모호한 개념을 더 명료 하게 해준다. 둘째, 설정된 결과의 기본선 (baseline)으로 작용한다. 정신간호사 사례관 리자가 사용하는 표준화된 사정도구의 예는

* 인지능력을 조사하는 Mni-mental exarrination

* 불안을 즉정하는 Sheehan Anxiety Scale

* 우울환자를 위한 - Visual Analog Scale - Zung Egression Self-

rating Inventory - GAF Scale 등 4) Resource and Service Tools

사례관리 틀 내에서 지역사회 자원의 예는 보건과(Department of Health), 정신보건과 (Department of Mental health), 사회복지과 (Social service agency), 보험회사，교육기관，

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종교단체나 시설, 공중보건 프로그램, 재활센 터, 지역사회 정신건강 센터, 자원봉사 기관 들이다. 사례관리자는 이들 자원들에 대해 잘 알고 있어야 하고, 정신장애자나 그들의 가족들이 그런 자원들을 직접 쉽게 사용할 수 있도록 도와준다. 간호사 사례관리자는 그런 도구를 사용하는 것은 대상자들 특히 만성 정신질환자들을 적절한 서비스와 효율 적으로 연결시키는 중요한 과정이다.

간호사례 관리자는 대상자들의 임상적，사 회환경적인 정신건강 요구에 대해 기록하는 것처럼 사정, 진단, 결과, 계획 및 관련 있는 중재방법을 조정하기 위해 사례관리 도구들 을 사용한다. 이들 도구는 임상적인 접근방 법, 직원들의 책임성을 정의하고 자원과 연 결시키고, 결과를 설정하고 조정하도록 인도 한다. 이들 도구의 효율성과 활용성은 간호 사 사례관리자의 지식과 기술，교육적인 준 비에 따라 영향을 받게 된다. 많은 영역에서 이들 도구들은 정확한 기록과 용이성을 위해 컴퓨터화 되어 있다.

8. 사례관리와 사례관리자의 역할 사례관리는 사례관리자를 통하여 수행된 다. 사례관리자의 역할을 통하여 조정된 건 강관리를 제공함으로써 간호사들이 다학제적 인 건강관리 팀 속에서 그들의 리더십과 임 상적인 역할을 나타낼 수 있는 기회를 확대 시킨다. 그러므로 사례관리자의 기본적인 기 능은 건강관리 서비스를 조정하는 것이다.

누가 가장 좋은 사례관리자가 될 수 있는가 에 대해 문헌에서 끊임없이 논쟁 중에 있다 (Bower, 1992).

그러나 간호사가 그들의 폭넓은 교육과 기 술， 전문적인 자격증, 간호의 기준(ANA, 1991), 서비스를 조정하는 전문적이고 풍부한 경험을 가지고 생물학적, 정신적, 사회적인 임상경험과 임상에 대한 전문적인 지식 등에 의해 이런 역할을 수행하기 위해 가장 적합

하다고 이 문헌에서 제시하였다(Bower, 1992).

1⁾

^{간 호 사} 사 례 관 리 자 의 지 식 과 기술 (1) 보상할 수 있는 건강관리 체계와 파라미 터에 대한 새로운 지식

(2) 신체적, 정신사회적 사정, 약물투여 및 중재를 하는 데에 임상적인 기술과 정신장애 에 대한 확실한 임상적 지식

(3) 지역사회，가정간호, 시설의 자원에 대한 지식

(4) 관리기술 특히 의사소통 영역， 용이성，

협동, 문제해결，상담, 조직영역에서의 관리 기술

(5) 가족과 지역사회 사정기술

(6) 팀의 구성 전략을 같이 짜고 촉진시킬 수 있는 기술

(7) 질 향상 전략, 프로그램 평가, 결과 개발/

점검 (outcome development/monitoring), 연 구할 수 있는 기술

(8) 교수，상담, 교육, 목표를 설정할 수 있는 기술

2) 비용효과와 성공적인 사례관리 체계는 사례관리자가 다음을 수행할 때 향상될 수 있다.

(1) 문제를 해결하는 데에 경제적인 면에 대 한 관심

(2) 서비스의 선택을 디자인하는 역할 (3) 대상자가 가장 적절한 서비스를 선택하 도록 하는 능력

(4) 대상자에게 필요한 서비스를 연결시키기 위해 경제적 측면을 고려하여 자원을 쉽게 활용하도록 하는 것

(5) 규칙적이고 계획된 임상적 지도

(6) 대상자의 결과에 대한 자동화된 자료와 탐색 체계

(7) 체계 내에서의 장애요인이나 활용 가능 한 자원과 같은 문제를 객관적으로 알 수 있 는 외부의 자문가 활용

(8 )'지속적인 교육과 훈련 프로그램의 활용

지 역 사 회 정 신 보 건 사 업 과 사 례 관 리

(Alloy, 1990; Merrill, 1990) 3) 간호사 사례 관리자의 역할

간호사 사례 관리자의 주요 역할은 건강관 리와 서비스를 조정하는 것이다(Coordinator of Care and Services). 이는 사례관리의 목 표를 성취할 수 있는 주요 기능이다. care에 대한 필요한 조정은 대상자，가족 구성원, 그 리고 다른 건강관리 제공자간에 대인관계를 개발하는 것이다. 효과적인 의사소통 기술과 협동하는 기술을 통하여 간호사 사례관리자 는 이런 인간관계를 촉진시킬 수 있는 신뢰 적인 지지를 형성하게 된다. 간호사 사례관 리자는 대상자의 요구와 지역사회 서비스를 연결시키는 가교역할을 한다. 간호사 사례관 리자는 대상자들의 care에 필요한 모든 제공 자들이 적극적인 참여를 할 수 있도록 중계 자(broker)로서의 역할을 한다.

9. 사례관리의 결과

사례관리의 결과는 비용 효과적이고 질적 인 건강관리를 제공하는 목표와 직접 관련이 있다. 결과를 기록하는 과정은 비용을 감소 시키고 대상자의 결과와 만족을 증진시킬 수 있는 요인들을 확인하기 위해 중요한 과정이 다. 이런 요인들은 다음과 같다.

① 대상자와 그의 가족들과의 의사소통 증 진과 교육

② 대상자의 요구를 빨리 확인하고 실재적 이거나 잠재적인 장애요인을 설명할 수 있는 계획의 설정

③ 대상자들이 회고적이 아닌 미래지향적 혹은 동시적이 될 수 있도록 하는 시 간의 틀 내에서 간호에 대한 장애요인 과 대상자의 건강관리에 참여하는 영 역들 간에 더 효율적이고 효과적인 의 사소통.

④ 반복되는 간호의 제거, 간호활동의 우 선 순위와 조정을 향상시킬 수 있는

치료

⑤ 필요한 검사，치료, 또는 간호가 지연되 는 것을 최소화함

⑥ 제공자들간의 간호의 경제적인 영역에 대한 지식의 증진

⑦ 개인이나 전체적인 대상자의 수준 양쪽 다 충분하고 효율적인 서비스를 제공하 면서 직면하게 되는 문제에 대한 대상 자의 요구에 민감한 관심 (Bower, 1992) 등이다.

지속적으로 서비스의 질을 증진시킬 수 있 는 결과평가에 관한 검사나 결과연구는 다음 의 변수를 확인하는 것이다(Harber, Miller 외’ 1997).

1) 임 상결과(CLINICAL OUTCOME INDICATES)

* High-risk behavior

* Symptomatology

* Coping responses

* Relapse

* Recurrence

* Number of treatment episodes

* Medical complications

* Incidence reports

* Mortality

2) 기능적인 결과(FUNCTIONAL OUTCOME INDICATORS)

* Functional status

* Social interaction

* Activities of daily living

* Occupational abilities

* Quality of life

* Family relationships

* Housing arrangement

3) 인지적인 결과(PERCEPTUAL OUTCOME INDICATORS)

* 결과(ᄋutcome), 건강관리 제공자, 전달체

-

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계, 서비스 제공과정 그리고 조직이나 기 관에 대한 대상자와 가족의 만족도

* 치료비, 입원기간, 건강관리 자원활용 및 정신질환과 관련 있는 기타 비용에 대한 경제적인 결과

사례관리는 정신보건 사업을 전개하는데 반드시 필요한 제도이기 때문에 각 지역특성 에 적합한 사례관리 모델을 적용한 인도주의 적이고 보다 효율적인 서비스 체계구축에 힘 써야 할 것이다.

w.

결 론

1995년에 제정된 우리 나라 정신보건법은 입원치료에 치중해 온 지금까지의 정신보건 정책을 지역사회 내에서의 정신건강 관리 중 심의 정신보건 정책으로 전환하는 한편 정신 질환자의 사회복귀를 위한 각종 지원을 통해 정신질환자의 인권옹호, 단기입원，사회복귀 와 지역사회정신보건, 정신사회 재활 등을 강 조하고 있어 지역사회 정신보건 사업에 대한 정신보건 전문가들의 관심이 증가하고 있다.

지역사회 정신보건에서 재활 및 사회복귀 의 성패는 그 형태와 내용도 중요하지만 방 법론에 달려있다는 것이 정론이며 그 방법 론은 사례관리로 집약된다. 사례관리는 서구 의 지역정신보건의 모형에 있어 가장 핵심적 이고 중추적인 역할을 한다(양옥경, 강영옥, 이 강, 1998).

최근 지역사회 정신보건 사업을 시작하고 있는 현 시점에서 정신간호 실무방향을 제시 하기 위해 본 연구는 지역사회 정신보건 사 업의 개념과 서비스 내용，정신사회 재활원 칙과 구성요소 그리고 미국에서 정신질환자 를 위한 치료와 재활을 포괄적으로 제공하고 있는 사회복귀 프로그램인 PACT 모델을 소 개하고, 사례관리의 일반적 개념, 사례관리의 등장배경, 사례관리의 원칙과 그 기능을 살 펴보고 만성 정신질환자를 위한 사례관리 모 델과 사례관리 시 적용할 수 있는 도구, 정 신보건 영역에서 사례관리와 사례관리자의 역할 그리고 사례관리의 결과에 대해 살펴보 았다.

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