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The Effects of Patients’ Sex, Age and Thyroid-Stimulating Hormone on Malignancy Rate of Thyroid Nodules

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Academic year: 2021

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(1)

서 론

최근 고해상도 초음파 기기의 발달과 맞물려 검진에서의 갑상선 초음파 수진자의 비율이 증가하는 추세이다. 총 검진수에서 갑상선 초음파 검사를 받은 비율이 2004년 21.1%에서 2010년 50% 정도로 상 승하였다는 보고도 있다.1) 이러한 검진율 상승에 주목할 필요가 있

는데, 초음파로 발견된 갑상선결절 중 약 4%–12%가 갑상선암이기 때

문이다.2-4)

이렇게 논란이 되는 갑상선결절은 4%–7%의 유병률을 보이는 비 교적 흔한 질환으로 경부 초음파 검사를 시행하는 경우에는 60%까 지 그 빈도가 증가되는 것으로 보고가 된다. 그러나 갑상선암은 전체 갑상선결절의 약 4%–12%에서만 발견되기 때문에 갑상선결절이 확

Original Article

갑상선결절에서의 암 발생률과 나이, 성별, 갑상선자극호르몬과의 연관성

장지형1, 권혁천1, 서 민1, 강지혜1, 조재범2,*, 김홍태2, 김인선2

1광명성애병원 가정의학과, 2성애병원 가정의학과

The Effects of Patients’ Sex, Age and Thyroid-Stimulating Hormone on Malignancy Rate of Thyroid Nodules

Ji Hyeong Jang1, Heug Chun Keon1, Min Seo1, Jee Hye Kang1, Jae Bum Cho2,*, Hong Tae Kim2, In Seon Kim2

1Department of Family Medicine, Gwangmyeong Sungae Hospital, Gwangmyeong; 2Department of Family Medicine, Sungae Hospital, Seoul, Korea

Background: We tried to assess therelationship between the incidence of cancer in thyroid nodules and patient characteristics such as sex, age, and thyroid-stimulating hormone (TSH) levels.

Methods: Six-hundred fifty-five patients, 674 individual thyroid nodules were analyzed to assess the relationship between the rate of thyroid nodule malignancy and patient age and sex. From this group, 158 patients who underwent fine needle aspiration (FNA) to evaluate incidentally diagnosed thyroid nodules were investigated to assess the relationship between TSH levels and the rate of thyroid cancer incidence. A chi-square test was performed to evaluate the incidence of thyroid cancer, according to patient age and sex. Additionally, a binary logistic regression was performed to evaluate the relationship between thyroid cancer incidence and TSH levels.

Results: Of the 674 nodules included in the study, 93 nodules (13.7%) were malignant. There was no significant difference according to sex, and the cancer incidence was higher in the age group of 20 to 30 years. Finally, no significant association was seen between the incidence of thyroid cancer and TSH levels.

Conclusion: It is important to perform FNA, especially in the 20–30-year age group. Although the relationship between TSH and the incidence of thyroid cancer could not be appropriately assessed in this study, many other studies are acknowledging the significance of this relationship.

Accordingly, a long-term, multicenter-oriented study is needed to delineate factors such as patient TSH levels that can help to detect thyroid cancer, in order to increase the probability of this detection.

Keywords: Thyroid Cancer; Sex; Age; Thyroid-Stimulating Hormone https://doi.org/10.21215/kjfp.2017.7.1.20 eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2017;7(1):20-24

KJFP

Korean Journal of Family Practice

Received March 10, 2016 Revised June 20, 2016 Accepted July 7, 2016 Corresponding author Jae Bum Cho

Tel: +82-2-840-7114, Fax: +82-2-840-7388 E-mail: jbjo@sungae.co.kr

Copyright © 2017 The Korean Academy of Family Medicine

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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장지형 외. 갑상선결절의 악성 빈도에 대한 분석 Korean Journal of Family Practice

KJFP

Original Article

Korean Journal of Family Practice 인되면 우선 악성인지의 여부를 감별하는 것이 치료 및 예후와 관련

되어 매우 중요하다. 따라서 선별적 진단을 하는 것이 중요한데 결절 의 경계, 미세석회화, 도플러 혈관패턴, 추적검사에서 크기 변화 등 과 같은 소견으로 악성결절과 양성결절을 감별할 수 있다.5) 이러한 감별 소견에도 불구하고 초음파를 통한 갑상선결절의 양성과 악성 을 감별하는 것은 쉽지만은 않다. 이렇게 양성과 악성으로 구분하기 명확하지 않은 결절은 세침흡입세포검사(fine needle aspiration cytol- ogy, FNAC)를 통해 악성 여부를 확인하게 된다. 근래에는 거의 모든 FNAC가 초음파 유도 하에 시행되고 있다. 이 검사는 간편하고 경제 적이며 합병증이 거의 없고 높은 민감도와 특이도를 보인다.6)

갑상선 기능 검사(thyroid function test, TFT)를 보면, 갑상선자극호 르몬(thyroid-stimulating hormone, TSH)은 갑상선 호르몬(T4, T3)과 의 음성피드백(negative feedback)에 의하여 그 합성과 분비가 조절된 다.7) 이러한 TSH은 갑상선 호르몬(T4, T3)의 합성 및 분비를 자극하 는 주된 역할 이외에도 갑상선 세포의 성장과 증식을 촉진한다. 임상 적으로 갑상선암 환자에서 갑상선 호르몬(T4)을 투여하여 혈청 TSH 을 억제함으로써 결절의 성장을 억제하는 것으로 밝혀졌고 반대로 수술 후 갑상선 호르몬을 투여하지 않은 경우 재발률이 높았다.7)

갑상선암과 TSH에 관한 연구는 다양하여 양성 갑상선결절에서 티록신 억제 요법을 시행함으로써 TSH의 농도를 감소시켜 이에 대 한 크기 변화가 뚜렷하지 않은 경우 악성 결절일 가능성이 높다는 연구 결과도 있으며, TSH의 농도가 높을수록 갑상선암의 빈도가 높 아질 뿐 아니라 진행된 병기와 연관이 있다는 보고도 있다.8-10)

이에 본 연구는 성애병원에서 초음파를 통해 갑상선결절이 발견 된 성인 환자를 대상으로 하였으며, 이 중 갑상선 FNAC를 시행한 조 직적 진단과 환자의 성별, 나이 그리고 TSH와의 연관성을 파악하고 자 하였다.

방 법

1. 연구 대상

2012년 1월부터 2015년 11월까지 서울의 한 종합병원에서 갑상선 결절을 진단을 받아 FNAC를 시행한 환자 655명(남자 139명, 여자 516 명; 연령 범위 19–89세)을 대상으로 하였다. 655명을 대상으로 악성 빈도와 성별, 나이에 따른 암 발생률을 조사하였고 이 중에서 TFT 결과가 있는 158명(남자 56명, 여자 102명; 연령 범위 24–78세)을 대상 으로 TSH와 암 발생률과의 관계를 분석하였다.

655명 중 19명에 대해서는 2개의 결절에 대해 FNAC가 시행되어 전체 암 발생률은 655명의 674개의 결절을 대상으로 작성되었다. 성 별, 나이 및 TSH에 따른 암 발생률을 파악하기 위하여 양성과 양성

결절의 경우 하나의 양성결절만을, 악성과 악성 의심이 포함된 중복 결절의 경우 악성 또는 악성의심을 대표 결절로 추출하였다. 그리하 여 655명의 655개의 결절을 대상으로 성별과 나이에 따른 암 발생률 을 조사하였고, 158명의 163개의 결절 중 중복된 결절 5개를 제외하 고 158개의 결절을 대상으로 TSH와 암 발생률과의 관계를 분석하였 다.

2. 연구 방법 1) 세침흡입세포검사

환자의 목을 최대한 신전시킨 후, 소독 후 23게이지 주사침을 연결 한 주사기를 사용하여 최소한 2회 이상 흡인하여 검체를 얻었고, 즉 시 슬라이드에 도말 후, 95% 에탄올로 고정되어 병리실로 보냈다. 세 포병리학 진단은 Bethesda diagnostic category에 따라 (1) 진단할 수 없 는(I. non-diagnostic), (2) 양성인(II. benign), (3) 불확실한(III. atypia of undetermined significance), (4) 여포성 신생물인(IV. follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm), (5) 악성가능성인(V. suspicious for malignancy), (6) 악성인(VI. malignancy)으로 구분되었다. 655명의 FNAC 결과에서는 Bethesda IV는 판정이 나오지 않았고 Bethesda III 로 판정된 8명의 결절은 부가 설명에 “명백한 암의 증거가 없음”, “이 조직에는 악성 가능성이 없음” 등의 설명에 따라 악성이 아닌 걸로 구분하였다.

2) 자료분석 방법

FNAC 시행 후 조사대상자의 암 발생률을 살펴보기 위하여 다중 응답 내 빈도분석(frequency analysis)을 실시하였다. 둘째, 성별과 연 령에 따른 갑상선암의 발생률 차이를 살펴보기 위해 교차분석의 카 이검정(chi-square)을 실시하였다. 셋째, TSH에 따른 갑상선암 발생률 의 차이를 알아보기 위해 이항로지스틱 회귀분석(binary logistic ranalysis)을 실시하였다. 본 연구의 분석은 모두 유의수준 P<0.05, P<0.01, P<0.001에서 검증하였으며, 통계처리는 IBM SPSS Statistics for Windows (ver. 21.0; IBM Co., Armonk, NY, USA) 프로그램을 사용하 여 분석하였다.

3) 연구윤리 고려사항

연구를 위한 자료 수집은 후향적 차트리뷰 방식으로 시행하여 피 험자가 받게 될 권리나 복지가 침해되지 않았고 동의서 면제 허가 후 연구 진행하였다. 본 연구는 성애병원 의학연구 윤리심의위원회 승 인을 받은 후 진행되었다(IRB no. SA2015-21).

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Ji Hyeong Jang, et al. Analysis of Malignancy Rate of Thyroid Nodules

Korean Journal of Family Practice

KJFP

결 과

1. 갑상선결절의 악성 빈도

조사대상자 655명의 674개의 결절에 대해 실시된 갑상선 FNAC에 서 양성종양 408예(60.5%), 악성종양 70예(10.3%), 악성의심 23예(3.4%), 갑상선염 65예(9.6%) 그리고 부적절검체 100예(14.8%)가 관찰되었다 (Table 1). 세포검사에서 악성 또는 악성의심으로 나왔던 93예 가운데 여포선암 1예(0.1%)를 제외하고 모두 유두선암 또는 유두선암의심으 로 진단되었다.

2. 성별과 연령에 따른 악성의 빈도

674개 결절 중 2개의 결절에 대해 세포검사가 시행된 19명은 1개의 결절을 대표결절로 추출하여 655명의 655개의 결절에 대해서 성별 과 연령에 따른 빈도의 차이를 알아보았다. 연령에 따른 갑상선암의 빈도를 알아보기 위하여 환자의 연령을 30세 미만, 30대, 40대, 50대 그리고 60세 이상으로 나누어 비교해본 결과, 20대가 22.2%, 30대가 23.5%로 높은 암 발생률을 보였고 다음 40대 15.6%, 50대 13.1% 60대 가 악성일 비율이 18.2%로 나타났다. 20, 30대의 연령군에서 40–59세 사이의 연령군보다 갑상선결절의 악성의 빈도가 의미 있게 높았다 (c2=9.728, P<0.05)(Table 2). 성별에 따른 빈도에서 갑상선결절은 여자 에서 436예로 남자의 126예에 비해 3.5배 정도 많았지만, 악성이 차지

하는 빈도는 남자가 20.7%로 여자의 15.4%에 비해 좀더 높은 비율로 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

3. 갑상선자극호르몬이 암 발생률에 미치는 영향

TSH 수치를 1.0 미만, 1.0–1.99, 2.0–2.99, 3.0 이상의 4군으로 나누어 비교한 결과 TSH 수치가 3.0 이상인 경우가 암 발생률이 34.8%로 가 장 높고 다음 1.0–1.99는 28.4%, 2.0–2.99는 24.0%, 1.0 미만이 21.4%로 가장 낮은 비율로 나타났으나(Table 3) 이러한 TSH 수치에 따른 암 발 생률과의 연관성은 없는 것으로 나타났다.

고 찰

갑상선결절은 전체 인구의 4%–7%에서 발견되며11) 경부초음파에 서는 전체 수검자의 30%–50%에서 발견된다.12) 이와 함께 갑상선암은 2009년부터 여성 암 발생률 1위를 차지하며 남녀 모두에서 빠르게 증가하고 있다. 따라서 임상에서 흔히 발견되는 갑상선결절의 악성 또는 양성 여부의 감별이 매우 중요하다고 하겠다. 이러한 악성결절 의 감별진단에 있어 갑상선결절 FNAC가 사용되고 있다13) FNAC는 83%–99%의 민감도와 70%–90%의 특이도를 보이는 안전하고 정확한 검사로서 현재 1차 선별검사로 사용되고 있다.6)

Table 1. Results of fine needle aspiration biopsy cytology

Characteristic Data

Benign 408 (60.5)

Thyroiditis 65 (9.6)

Atypia 8 (1.2)

Inadequate 100 (14.8)

Malignant

Papillary cancer 69 (10.2)

Follicular cancer 1 (0.1)

High suspicious of cancer 23 (3.4)

Total 674 (100.0)

Values are presented as number (%).

Table 2. Cancer incidence differences between sex and age groups

Variable Benign Malignant

Age (y)*

<29 7 (77.8) 2 (22.2)

30–39 49 (76.5) 15 (23.5)

40–49 98 (84.4) 18 (15.6)

50–59 166 (86.9) 25 (13.1)

≥60 149 (81.8) 33 (18.2)

Sex

Male 100 (79.3) 26 (20.7)

Female 369 (84.6) 67 (15.4)

Values are presented as number (%).

*P<0.05, by chi-square test.

Table 3. The effect of TSH on cancer incidence

TSH Cancer incidence

Total Odds ratio* (95% CI) P-value

Low possibility High possibility

<1.0 33 (78.6) 9 (21.4) 42 (100.0) 0.462 (0.143–1.490) 0.196

1.0–1.99 48 (71.6) 19 (28.4) 67 (100.0) 0.657 (0.230–1.874) 0.432

2.0–2.99 19 (76.0) 6 (24.0) 25 (100.0) 0.553 (0.151–2.021) 0.370

≥3.0 15 (65.2) 8 (34.8) 23 (100.0) 0

Total 115 (73.2) 42 (26.8) 157 (100.0)

Values are presented as number (%).

TSH, thyroid-stimulating hormone; CI, confidence interval.

*Odds ratio, age control. Criterion variable.

(4)

장지형 외. 갑상선결절의 악성 빈도에 대한 분석 Korean Journal of Family Practice

KJFP

Hagag 등3)은 갑상선 우연종에서 악성 종양으로 진단되는 비율은 5%–10% 정도로 보고하고 있다. 반면 국내에서 Nam-Goong 등14)이 발 표한 우연히 발견된 갑상선결절에 대해 FNAC에서 악성이 의심되는 소견을 보인 경우가 13.9%였다. 본 연구에서는 674개의 결절에 대해 FNAC를 시행하였고 이 중 13.7%인 93예에서 악성 또는 악성의심 소 견을 보여 Nam-Goong 등14)의 결과와 유사하였고 서구인에서보다 는 높은 빈도를 나타내었다. 이상의 보고와 본 연구를 통하여 우리 나라에서는 갑상선결절이 갑상선암으로 판정되는 빈도가 서양에 비해 높아 갑상선결절의 의미를 규명하는 것이 중요하다 할 수 있다.

본 연구에서 악성종양 70예 가운데 유두선암이 69예로 98.5%를 차지하였고 여포성암이 1예로 1.5%를 차지하였는데 이는 Lee 등15)이 수술을 시행한 갑상선암 환자의 특성을 분석한 연구에서 1995년 79.1%에서 2006년 94.7%로 갑상선 유두암의 비율이 증가하였다고 발 표한 결과와도 경향성이 일치하는 것으로 보인다.

본 연구에서 성별에 따른 갑상선결절의 암 발생률이 여성보다 남 성이 높은 비율로 나타났다. 이는 갑상선결절의 악성화를 시사하는 위험인자로 남성임을 밝힌 Belfiore 등16)의 연구와도 비슷하였으나 다만 통계적으로 유의하지 않았는데 이는 2차 병원인 본원의 특성 상 악성의심 결절 환자가 타 병원으로 전원 의뢰되는 비율이 높고 이 는 결국 FNAC가 필요한 갑상선암 환자의 유출로 악성결절의 표본수 가 축소되었을 가능성에 기인한다.

갑상선결절이 악성일 가능성이 높은 경우는 연령, 성별, 두경부 방 사선 조사경력 등으로 밝혀져 있다.17) 20세 미만의 청소년기에는 갑 상선결절의 발견 빈도가 성인에 비해 낮지만 악성일 가능성이 훨씬

높고18,19) 60세 이상의 노령에서도 갑상선결절의 악성 발견 빈도가 증

가한다고 알려졌다.12)

나이에 따른 암 발생률을 보면 20, 30대에서 40, 50대에 비해 암 발 생률이 높은 것으로 나타났고 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였 다. 그러나 60세 이후에서의 암 유병률이 의미 있게 높진 않았는데 본 연구가 진행된 병원은 오래된 주택가에 위치하고 주변에 여러 3차 병 원이 분포하여 20세 미만의 표본이 절대적으로 부족하였고 30세 미 만의 표본 또한 많지 않았다. 또한 초음파에서 악성 결절이 의심되는 무증상 검진환자와 고령의 환자군도 세포조직검사 시행 전에 3차 병 원으로 전원율이 높아 연령대별 결절의 암 유병률을 비교하는데 제 한이 있었다. 따라서 결절의 악성 빈도가 높게 나타나는 20세 미만과 60세 이상 연령층의 악성 빈도에 대한 연구가 부족한 것으로 보인다.

현재 본원에서 학생검진을 통해 10대의 환자를 유치하고 있고 주변 3 차 기관으로 전원율을 낮추려는 노력을 기울이는 바 향후 얻어지는 데이터를 통해 이러한 제한점을 개선할 수 있으리라 기대된다.

마지막으로 TSH의 carcinogen으로서의 작용에 주목하여 TSH와

암 발생률의 관계를 알아봤으나 TSH 증가와 암 발생률 간에 유의한 통계적 의미를 찾을 수는 없었다. 본 연구에서는 TSH를 1 이하, 1–3 일 때, 3 이상 등으로 나누어 비교해 보았으나 암 발생률에 의미 있는 차이는 보이지 않았다. 다만 TSH 증가를 분석할 때 TSH 증가의 원인 이 될 수 있는 갑상선 기능저하증, 갑상선염이 동반되어 있는 경우 등이 파악되지 못한 것은 한계점으로 생각된다.

TSH가 갑상선암의 분화에 미치는 영향이 미미하다는 몇몇 연구 결과가 있다. 인슐린이나 유사인슐린 성장인자 1 등이 TSH보다 암발 생에 더 큰 역할을 할 수 있다는 연구,20) TSH 수용체 messanger RNA 와 암의 악화와의 관계에 역관계가 있다고 밝힌 연구21)는 TSH가 암 의 분화에 미치는 영향이 크지 않음을 보여준다.

반대로 결절성 갑상선 질환에서 갑상선암 발생에 혈중 TSH 농도 가 독립적인 인자로 작용한다는 근거도 발표되고 있다. Boelaert22)는 갑상선결절에서 혈중 TSH가 악성의 독립 예측인자라고 밝혔고, 정 상범위에서 TSH가 높을수록 악성의 가능성이 증가한다고 밝혔다.

이외에도 Haymart8)는 나이에 관계없이 TSH 수치와 갑상선암 발생 률이 일치한다고 발표하였다.

이처럼 TSH와 악성 결절의 관계에 대해 연구기관에 따라 상반된 결과가 보고되고 있다. 이는 본 연구를 포함한 위 연구들이 단일 기 관의 한정된 표본에 대한 연구라는 점에서 분명한 한계점이 있다. 이 렇듯 TSH와 결절의 악성화와의 관계에 대해 아직 정립된 바가 없어 더 많은 다기관 연구가 필요할 것으로 생각된다. TSH와 결절의 악성 화의 관계가 명확하게 정립이 된다면 이는 기존의 알려진 갑상선암 의 위험지표와 마찬가지로, TSH가 하나의 갑상선암의 위험도를 예 측하는 지표로 기능을 할 수 있다는 가능성을 시사한다.

결론적으로 본 연구에서는 남성에서 악성 빈도가 높았지만 통계 적으로 성별 간 유의한 차이가 없었고, 고령보다 20, 30대의 젊은 층 에서 암 발생률이 높았으며, 갑상선암과 TSH와의 상관관계는 유의 하지 않았다. 갑상선결절의 암 유병률이 높은 20, 30대의 젊은 층에 대해서 좀더 적극적으로 FNAC를 시행해야 할 것으로 생각된다. 성 별, 나이 그리고 논란의 여지가 있는 TSH 농도와 같은 결절의 악성 화에 관여할 수 있는 인자를 종합하여 갑상선암에 대한 예측 확률 을 높임으로써 불필요한 검사 혹은 수술을 줄일 수 있을 것이다. 이 를 뒷받침하기 위해서 향후 다기관을 대상으로 많은 환자수를 포함 한 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

요 약

연구배경: 최근 갑상선 초음파를 통한 갑상선암 진단이 급증하고 있다. 이에 갑상선결절에서의 갑상선암 발생과 성별, 나이, 갑상선자

(5)

Ji Hyeong Jang, et al. Analysis of Malignancy Rate of Thyroid Nodules

Korean Journal of Family Practice

KJFP

극호르몬과의 관계에 대해서 알아보고자 하였다.

방법: 서울의 한 종합병원에서 세침흡입세포검사를 시행한 환자 655명, 674개의 결절을 대상으로 결절의 악성화 빈도와 성별, 나이에 따른 결절의 암 발생률을 조사하였다. 이 가운데 갑상선 기능 검사 결과가 있는 158명을 대상으로 갑상선자극호르몬과 결절의 암 발생 률을 조사하였다. 성별과 연령에 따른 갑상선암의 발생률 차이를 살 펴보기 위해 교차분석 내 카이분석(chi-square)을 실시하였고 갑상 선자극호르몬에 따른 갑상선암 발생률의 차이를 알아보기 위해 이 항로지스틱 회귀분석(binary logistic analysis)을 실시하였다.

결과: 조사대상 결절 674예를 대상으로 한 결과 93예(13.7%)에서 갑 상선암이 발생한 것으로 나타났고 성별에 따른 암 발생률의 유의한 차이는 없었으며 20, 30대의 암 발생률이 높은 것으로 나타났다. 또 한 갑상선자극호르몬과 암 발생률 간의 유의한 관련성을 찾을 수는 없었다.

결론: 악성이 의심되는 갑상선결절에 대해서 세침흡입세포검사를 시행해야 하며 특히 20, 30대의 젊은 나이에서 그 중요성이 더욱 크 다 하겠다. 본 연구에서는 관련이 없는 것으로 나왔지만 많은 연구에 서 갑상선자극호르몬과 갑상선암의 관계에 대해 논란이 있다. 갑상 선암의 예측확률을 높일 수 있는 갑상선자극호르몬과 같은 예측인 자를 밝혀내기 위해 지속적인 다기관의 연구가 필요할 것으로 생각 된다.

중심단어: 갑상선암; 성별; 나이; 갑상선자극호르몬

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수치

Table 3. The effect of TSH on cancer incidence

참조

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