시멘트 양극성 반치환술의 결과 비교-

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통신저자：임 영 진

전남 순천시 조례동 1742 성가롤로병원 정형외과

Tel：061-720-2500ㆍFax：061-720-6000 E-mail：[email protected]

접수: 2008. 11. 20

심사 (수정): 1차 2009. 1. 22, 2차 2009. 4. 27, 3차 2009. 5. 27 게재확정: 2009. 6. 24

Address reprint requests to：Young-Jin Lim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Saint Carollo Hospital, 1742, Jo-ray-dong, Sunchon 540-718, Korea

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고령 환자의 대퇴 전자간부 불안정성 골절의 치료 -압박 고 나사를 이용한 내고정술과

시멘트 양극성 반치환술의 결과 비교-

박명식ㆍ정우철ㆍ박 혁ㆍ황병연*ㆍ임영진*ㆍ정명국*ㆍ조홍만

전북대학교 의학전문대학원 정형외과학교실 임상의학 연구소, 성가롤로병원 정형외과*, 대전보훈병원 정형외과^†

목 적: 골다공증을 동반한 고령 환자에서 대퇴 전자간부 불안정성 골절의 압박 고 나사못을 이용한 내고정술과 시멘트 양극성 반 치환술을 시행한 집단의 임상적 결과를 비교 분석하고자 하였다.

대상 및 방법: 2001년 1월부터 2006년 10월까지 대퇴 전자간부 불안정성 골절로 수술을 시행한 60세 이상 환자 중 2년 이상 추시가 가능하였던 환자 73예를 대상으로 하였고, 시멘트 양극성 반치환술을 시행한 환자 34예를 A군, 압박 고 나사를 이용한 내고정술을 시행한 환자 39예를 B군으로 분류하여 후향적으로 분석하였다. 수술 중 출혈량 및 수술시간을 분석하였고, 술 후 임상 결과와 합병증을 분석하였다.

결 과: 수술 중 출혈량 및 수술 시간 모두 두 군 간 통계학적 유의성은 보이지 않았다. 임상 결과는 일상생활 기능 평가에서 A군에서의 결과가 더 양호하였다. A군에서 고관절 탈구 1예, 대전자부 불유합 1예, 감염 1예, 대퇴스템의 해리 1예를 보였으며, B군에서는 8예에서 고정물 실패와 1예에서 수술 부위 감염을 보였다.

결 론: 골다공증을 동반한 고령 환자의 대퇴 전자간부 불안정성 골절 치료 시 시멘트 양극성 반치환술의 단기 추시 결과는 우수하였지만, 인공관절 수명을 고려해본다면 장기간의 추시가 필요하리라 생각한다.

색인 단어: 대퇴 전자간부 골절, 고관절 반치환술, 압박 고 나사못 고정술

Treatment of Unstable Intertrochanteric Fracture in Elderly Patients - Comparison between the Results of Internal Fixation Using Compression

Hip Screw and Cemented Bipolar Hemiarthroplasty -

Myung-Sik Park, M.D., Woo-Chul Jung, M.D., Hyuk Park, M.D., Byung-Yun Hwang, M.D.*, Young-Jin Lim, M.D.*, Myung-Guk Jung, M.D.*, Hong-Man Cho, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Medical School, Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Department of Orthopedic Surgery,

*Saint Carollo Hospital, Sunchon, ^†Daejeon Veterans Hospital, Daejeon, Korea

Purpose: To perform comparative analysis between the results of internal fixation using compression hip screw and cemented bipolar hemiarthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in elderly patients.

Materials and Methods: From January 2001 to October 2006, we reviewd 73 patients, who were treated surgically for unstable intertrochanteric fractures, with a minimum of 2 years follow up. The patient’s age was older than 60 year old. The patients were divided into two groups and evaluated, retrospectively. One group was treated with cemented bipolar hemiarthroplasty (Group A, 34 cases), and the other group was treated with compression hip screw (Group B, 39 cases). We evaluated the amount

Table 1. Demographic characteristics between the group A and B

Group A Group B Significance (P) Cases (no)

Age (years) Sex (M/F) Follow-up period (months) BMD

−3.0＜T＜−2.5 T＜−3.0

34 79.4 11/23

51.8

2 (5.9%) 32 (94.1%)

39 71.9 12/27

53.4

3 (7.7%) 36 (92.3%)

0.21 (I) 0.71 (C) 0.68 (I)

0.84 (C)

I: Independant T-test, C: Chi-square test.

of intraoperative bleeding, operative time, clinical results and complications between the two groups.

Results: The amount of intraoperative bleeding and operative time were no statistically significant between the two groups. Group A showed a better result than Group B for clinical outcome using Johnson Daily Activity of Life. Complications in the group A were comprised of dislocation (1 case), nonunion of greater trochanter (1 case), infection (1 case) and loosening (1 case), and those in the group B were comprised of loss of fixation (8 cases) and infection (1 case).

Conclusion: We found that short-term outcomes of cemented bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures were satisfactory. However, a longer-follow up period is necessary to clarify the efficacy of cemented bipolar hemiarthroplasty.

Key Words: Intertrochanteric fracture, Bipolar hemiarthroplasty, Compression hip screw

서 론

고령의 대퇴 전자간부 골절의 치료에는 다양한 내고정물 이 사용되고 있고 이론적으로 골절 정복이 잘 유지되는 안 정성 골절의 경우 많은 예에서 만족할 만한 유합을 얻을 수 있고 임상 결과도 우수한 것으로 알려져 있으나 최근 여러 연구들에서 다양한 실패율이 보고되고 있다1,3,6,7,11,12,14)

. 특히, 노인환자의 경우 기존에 골다공증을 가지고 있는 경 우가 많아 골질이 약하고 이로 인한 정복 및 내고정술에 어려움이 많다는 보고가 있다²⁾. 따라서 고령 환자에서 장 기간 침상안정에 따른 합병증을 줄이고 조기 거동을 가능 케 할 수 있는 반치환술이 압박 고 나사못이나 골수강 내 금속정과 같은 내고정술을 통한 골유합술보다 우수하다는 보고가 있으나, 아직 그 유용성에는 많은 논란이 있는 상 태이다^4∼6).

이에 저자들은 시멘트 양극성 반치환술과 금속 내고정으 로 가장 많이 사용되어 추적 조사가 가능하였던 압박 고 나사못 내고정술로 치료한 고령의 대퇴 전자간부 불안정성 골절 환자의 치료 결과를 비교 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 연구 대상

2001년 1월부터 2006년 10월까지 Evans 분류상 대퇴 전 자간 불안정성 골절로 수술을 시행한 60세 이상 환자 중 2 년 이상 추시가 가능하였던 총 73예를 대상으로 하였다.

남자가 23예 (31.5%), 여자 50예 (68.5%)로 여자에게 빈도 가 높았으며 평균 연령 76.5세 (60∼89세), 평균 추시기간 은 52.4개월 (24∼79개월)이었다. 양극성 반치환술을 시행 한 환자 34명을 A군, 압박 고 나사못 내고정술을 시행한 환자 39명을 B군으로 분류하였다. 본 연구가 후향적 연구 이므로 수술방법의 선택에 명확한 기준을 기술할 수 없지 만 대체적으로 환자가 갖고 있는 고혈압이나 심장질환, 당 뇨, 신질환 등의 만성적인 내과적인 질환으로 전신 상태가

양호하지 않거나, 술 후 환자의 순응도가 떨어져 조기 보 행이 필요할 것으로 보이는 환자와 근위 대퇴부의 내측 피 질골의 분쇄가 비교적 심한 경우에서 시멘트 양극성 반치 환술을 시행하였다. 술 전 골밀도는 bone mineral density (BMD)검사를 통해 평가하였고 T-score −3.0이하는 심한 골다공증으로 판단하여 골질을 비교 분석하였다. 술 전 평 균 연령, 성별 및 추시 기간은 두 군 간 차이는 보이지 않 았다 (Table 1).

2. 수술 및 술 후 처치

시멘트 양극성 반치환술의 수술은 환자를 측와위로 위치 시킨 후 측방 도달법 (Hardinge direct lateral approach)을 통해 접근하여 관절막에 절개를 가하여 대퇴골두를 노출시 킨 후 탈구를 시행하였다. 적당한 두경부 길이에 맞춰 경 부에 절골술을 시행하였다. 먼저 소 전자부의 골절 부위는 최대한 정복한 후 철사 강선 (1.25 mm)을 이용하여 대퇴 골에 고정하였다. 인공 관절 삽입할 골수강내를 준비한 후 원위부 골수강내는 cement plug 대신 절골된 경부 부위에 서 채취한 자가골을 이용하여 틈을 메웠다. 시멘트 건을 이용하여 골시멘트 (CMV, Depuy, Warsaw, USA)를 압박 되게 주입한 후 인공 삽입물을 삽입하였다. 사용한 대퇴

Fig. 1. A 78-year-old female with right intertrochanteric fracture of the femur with severe osteoporosis.

(A) Preoperative radiograph shows unstable intertrochantertic fracture by Evans classification.

(B) Postoperative radiogragh shows bipolar hemiarthroplasty state augmented with circumferencial and tension band wiring.

(C) Last follow-up radiogragh at postoperative 38 months shows stable fixation.

Table 2. Johnson daily activity of life (Johnson, J Bone Joint Surg Am, 1990)

Exellent

Good

Fair

Poor

No pain and limitation of ROM No discomfort on daily activity Mild pain and limitation of ROM Walking and ordinary activity with stick Moderate pain and limitation of ROM Ambulation with walker instrument Sever pain and limitation of ROM Non-ambulation with poor general state 삽입물은 모두 표면이 매끈하게 처리된 대퇴스템 (Duofit,

SAMO, Italy)이었다. 대퇴 삽입물이 안정적으로 고정된 후 양극성 골두를 삽입 후 비구로 정복하였다. 최종적으로 대 전자부 주위의 골절에 대해서는 최대한 정복을 시행한 후 철사 강선 및 Dal-Miles강선을 이용하여 8자 고정을 실시하 였다. 술 후 재활은 술 후 1일째 휠체어 보행을 시작하였고, 3일째부터는 부분 체중 부하 및 전체중 부하를 시작하였다.

압박 고 나사못을 이용한 내고정술의 경우는 환자를 앙 와위로 위치시킨 후 적당한 견인과 하지를 내회전시켜 영 상 증폭기로 정복의 정확도를 확인하였고 정복 상태가 만 족스럽지 못한 경우에는 제한적인 직접정복을 시행하였다.

정복상태를 유지한 채 하지를 내회전시켜 가능한 한 지연 나사를 대퇴골두의 중심부에 고정하도록 노력하였으며, short barrel의 135도의 금속판을 사용하였다. 수술 후 급성 통증 이 소실되면 침상에서 능동적 운동을 시작하였고, 방사선 사진에서 유합의 진행정도에 따라 점진적인 체중 부하를 허용하였다.

3. 연구 방법

각 군에서 마취 기록지를 토대로 술 중 발생한 출혈량 및 수술시간을 분석하였고, 수술 주위 기간 합병증의 종류 및 빈도를 비교 분석하였다. 수술 주위 기간은 수술 후 3 개월로 정의하였다. 수술 주위 기간 합병증은 임상 기록지 를 토대로 호흡기계, 순환기계, 신 요로계, 위장관계, 창상

Fig. 2. A 74-year-old male with left intertrochanteric fracture of the femur.

(A) Preoperative radiograph shows unstable intertrochantertic fracture by Evans classification.

(B) Immediate postoperative radiograph shows no restoration of medial cortex and fixation with compression hip screw.

(C) Follow up of 5 months radiograph shows cut-out of compression hip screw.

(D) The radiograph at 25 months postoperative after fixation shows healing of the fracture despite excessive cut-out of compression hip screw.

Table 3. Clinical results

Group A Group B

Excellent Good Fair Poor Total

8 (23.5%) 20 (58.8%) 5 (14.7%) 1 (3.0%) 34 (100%)

3 (7.7%) 18 (46.2%) 11 (28.2%) 7 (17.9%) 39 (100%) Chi-square test (p=0.01).

관련 합병증 등 내과 및 외과적으로 치료가 필요한 합병증 으로 정의하여 분석하였다. 임상적 평가 기준으로는 최종 추시에서 Johnson 등¹⁰⁾ 일상생활기능 (Table 2)과 최종 추 시 시의 동통을 시각 표시자 (Visual Analogous Scale)를 이용하여 환자 본인이 표시하였다. 방사선학적 평가는 한 관찰자에 의해 후향적으로 수술 직후와 추시 기간 중 촬영 한 고관절 전후면 및 측면 사진을 검토하여 평가하였다 (Fig. 1). 골유합은 압박 고 나사못을 이용한 내고정술 군 에서 분석되었으며 전후면 및 측면 사진에서 피질골 가골 교가 2개 이상 보이거나 골절선이 보이지 않는 경우로 정

Table 4. Complications during follow-up period Complication Case (%) Group A

Group B

Dislocation Nonunion Varus deformity Penetration head Impact

Metal loosening

1 (3.0%) 1 (3.0%) 2 (5.1%) 2 (5.1%) 3 (7.7%) 1 (2.6%) Chi-square test (p=0.01).

의하였다⁹⁾. 고정 실패 역시 압박 고 나사못을 이용한 내고 정술 군에서 골절의 함몰 정도, 대퇴 골두 천공 및 금속 고정물의 이완 유무를 평가하였다. 시멘트 양극성 반치환 술 군은 철사 강선을 통해 고정된 대 전자부의 고정실패 유무와 양극성 컵의 탈구를 분석하였고, 또한 대퇴 삽입물 주위 방사선 음영, 골용해 및 대퇴 삽입물의 전위 등을 통 한 대퇴 삽입물의 해리¹³⁾를 분석하였다. 모든 통계학적 처 리는 SPSS (13.0 for windows)통계 프로그램을 통해 Chi-square test, Independant T-test를 사용하였으며 유의 수준은 p-value가 0.05 이하인 경우로 하였다.

결 과

1. 출혈량 및 수술 시간

수술 중 출혈량은 술 전과 술 후 혈색소 차이와 술 중 수혈량을 통해 평가되었으며 양극성 반치환술 (A군)의 경 우 평균 790.5±150.3 ml, 압박 고 나사못 내고정술 (B군) 의 경우 평균 831.6±210.1 ml로 두 군 간의 유의한 차이 가 관찰되지 않았으며 (p=0.34), 수술 시간은 피부절개에서 봉합까지의 시간으로 A군의 경우 평균 82.5±10.1분 B군의 경우 평균 86.4±20.5분으로 역시 두 군 간의 유의한 차이 를 보이지 않았다 (p=0.36).

2. 임상적 평가

최종 추시 시 통증에 대한 주관적 VAS 점수는 A, B군 에서 각각 평균 3.72, 3.87이었다 (p=0.12). Johnson의 일 상 기능은 A군에서 우수 8명 (23.5%), 양호 20명 (58.8%), 보통 5명 (14.7%), 불량 1명 (3.0%)으로 82.3%에서 양호 이상의 결과를 보였고, B군에서 우수 3명 (7.7%), 양호 18 명 (46.2%), 보통 11명 (28.2%), 불량 7명 (17.9%)을 보여 53.9%에서 양호 이상의 결과를 보여 A군에서 좀더 우수한 결과를 보였다 (p=0.01) (Table 3).

3. 합병증

추시 기간 중 발생한 합병증은 A군에서 인공관절 탈구 1예 (3.0%), 대전자부 불유합이 1예 (3.0%), 대퇴 스템의 해리가 1예 (3.0%)로 총 3예 (9.0%)에서 발생하였고, B군에 서는 8예 (20.5%)에서 고정 실패를 보였다. 고정 실패를 보인 8예 중 2예에서 내반 변형, 2예에서 나사못의 대퇴 골 두 천공, 3예에서 근위 골편의 감입, 금속 고정물 이완 (나 사못의 후방 돌출)이 1예 (Fig. 2)에서 보였다 (p=0.01) (Table 4). 수술 주위 기간 합병증은 A군에서 폐렴 1예, 욕창 2예, 수술 부위 감염 1예로 총 4예 (11.7%)에서 발생 하였고, B군의 경우 폐렴 3예, 급성 신부전 5예, 수술 부 위 감염 1예로 총 9예 (23.1%)에서 보여 두 군 간의 유의 한 차이를 보였다 (p=0.02).

고 찰

고령에서 발생하는 대퇴 전자부 골절은 골다공증이 동반 되는 경우가 흔하고 불안정정 골절이 많은 빈도를 차지하 여 견고한 내고정이 어렵고, 수술 후 내고정물의 실패가 빈번하게 보고되어 왔다^8,13). 골다공증이 동반된 불안정 골 절의 경우 압박 고 나사못 고정술이 가장 좋은 결과를 보 인다고 하였으나⁹⁾ 외측 금속판이 하중 작용선의 외측에 존 재하여 체중 부하에 따른 내반 전위가 발생할 수 있는 단 점이 있다¹⁵⁾.

본 연구에서 술 전에 골절 양상을 분석하였고 모두 Evans 분류에서 유형 I의 불안정성 골절을 대상으로 하였다. 술 전 BMD상 T-score가 −2.5 이하인 환자군만을 대상으로 하였고, 이 중 −3.0 이하인 경우가 A군에서 32예 (94.1%), B군에서 36예 (92.3%)로 대부분을 차지하였다. B 군의 경우 고정 실패를 보인 8예 중 2예에서 내반 변형이 발생하였고 내측 피질골의 분쇄골절이 동반된 경우로 추정 원인은 조기 체중부하에 따른 것으로 생각되었다. 이 외의 2예의 나사못의 대퇴 골두 천공, 3예의 근위 골편의 감입 은 수술 시 정확한 해부학적 정복을 이루지 못한 것으로 생각되었다. 금속 고정물 이완이 1예를 보였는데 이는 T-score −3.1인 환자에서 견고한 고정이 유지되지 못한 것으로 생각되었다. 이 중 내반 변형을 보인 2예의 경우 고관절 부위 통증 및 추시 방사선 소견에서 내반 변형이 진행되어 인공 관절 치환술로 재수술을 시행하였고, 최종 추시 시 임상 결과 및 통증의 주관적 VAS 점수에서 비교 적 만족한 수준을 보이고 있다. 나머지 6예의 경우는 증상 이 경미하여 추시 중이다. 고관절 반치환술은 수술 자체가 크고 출혈량이 많아 수술 자체 문제점과 인공관절의 해리, 감염, 탈구 등의 문제점이 있다¹⁶⁾. 반치환술을 시행할 경우

또 다른 문제점은 전자부가 분쇄되어 있는 경우가 많아 이 부위를 견고하게 고정하지 못하면 전자부의 전위가 발생할 우려가 있다⁵⁾. 저자들의 경우 전자부의 골절에 대해 강선 을 이용하여 견고하게 고정하는 방법을 사용하였다. 술 후 합병증의 빈도는 저자들에 따라 차이가 있으나 본 연구에 서는 양극성 반 치환술의 경우 총 3예 (9.0%)에서 합병증 이 발생되었다. 1예에서 재발성 전방 탈구를 보여 재치환 술을 시행 하였고 12개월 추시에서 보통의 임상 결과와 통 증의 주관적 VAS 점수는 5점으로 통증 및 일상생활 기능 은 만족스럽지 못하였다. 1예의 대 전자부 불유합의 경우 간헐적 파행 이외에 다른 불편함을 호소하지 않고 추시 방 사선 사진에서 대 전자부의 전위가 보이지 않아 외래 추시 중이다. 1예의 방사선상 스템 해리의 경우 증상이 없고 추 시 방사선 소견에서 진행되는 소견이 보이지 않아 관찰 중 에 있다. 추시 기간 중 발생한 합병증 이외에 수술 주위 기간 합병증도 양극성 반치환술을 시행한 군에서 유의하게 적었다. 이는 내고정술보다 시멘트 반치환술을 시행한 군 에서 조기 거동이 가능했던 것이라 생각되었다. Haentigens 등⁶⁾과 Stern과 Goldstein¹⁴⁾은 고령의 불안정성 대퇴 전자간 골절에서 금속 내고정술 및 양극성 반치환술의 비교에서 양극성 반치환술의 우수성을 보고하였다. 본 연구에서도 양극성 반치환술을 시행하는 경우 압박 고 나사못 내고정 술을 시행한 군에 비해 수술 시간 및 출혈량의 차이를 보 이지 않았으면서 임상 결과 및 합병증의 발생 빈도에서는 통계학적으로 유의하게 우수한 결과를 보였다.

본 교실에서는 내고정물 중 대퇴 골수정, 특히 항 회전 근위 대퇴 골수정을 사용하고 있으나 현재까지 통계학적으 로 비교하기 위한 충분한 증례가 없고, 전자부 안정 금속 판은 불안정성 골절, 특히 역사상 골절에서 사용하였으나 골다공증 환자의 경우 내반 변형이 오는 경우 금속판의 파 손, 나사못 이완 등으로 활액막염이 자주 발생되어 그 사 용이 줄어들고 있고, 필요한 경우 강선 내고정을 주로 사 용하고 있다.

결 론

골다공증을 동반한 고령 환자에서 발생한 대퇴 전자간부 불안정성 골절에서 시멘트 양극성 반치환술은 압박 고 나 사를 이용한 내고정술에 비해 재수술이 필요한 심한 합병 증의 발생 빈도에서는 차이가 없었지만, 전반적인 합병증 발생 및 임상 결과에서 우수한 결과를 보였고 술 후 조기 거동이 가능하였다. 하지만, 일반적인 인공 관절 수명을 고 려해본다면 단기 추시 결과가 우수하다 하더라도 장기간의 추시가 필요하리라 생각한다.

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