pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.4.662
= 증례보고 =
안면부 외상 후 발생한 양측 패혈성 해면정맥동 혈전증 1예
윤상문⋅이슬기⋅양재욱
인제대학교 의과대학 부산백병원 안과학교실
목적: 외상 후 안구돌출, 안검 부종, 안구운동 장애, 시력저하를 주소로 내원한 환자에서 편측의 상안정맥 혈전증과 연조직염, 양측 패혈성 해면정맥동 혈전증을 진단하여 치료하였기에 이를 보고하고자 한다.
증례요약: 56세 남자가 한달 전 두부외상 및 안면부 외상이 있은 이후에 그냥 지내다 점점 진행하는 좌안의 시력소실과 안구돌출, 전 방향으로의 안구운동 장애 및 우안의 외전장애가 발생하여 내원하였다. 내원 일주일전부터 미열과 오한 증상이 동반되었다. 내원시 좌안 시력은 광각무, 동공반사 소실 소견을 보였다. 뇌혈관조영, 뇌자기공명영상촬영상 좌측 상안정맥 확장 및 혈전 소견, 좌측 연조직 염과 양측 해면정맥동의 염증소견을 발견하여 즉시 전신적인 항생제 치료 및 스테로이드 치료를 하였다. 혈액배양 검사에서 응고효소 음성 포도구균이 검출되었다.
결론: 일차 외상으로 인해 생긴 감염이 안면부 정맥얼기를 통해 파급되면서 안와 연조직염이 발생하였으며, 이로 인해 상안정맥의 패혈 성 혈전과 해면정맥동 혈전증이 발생하였다. 따라서 이와 같은 심각한 합병증에 대한 빠른 감별 진단과 적절한 치료가 예후를 결정하 는데 중요할 것으로 생각한다.
<대한안과학회지 2013;54(4):662-666>
￭ 접 수 일: 2012년 6월 15일 ￭ 심사통과일: 2012년 9월 23일
￭ 게재허가일: 2013년 2월 25일
￭ 책 임 저 자: 양 재 욱
부산광역시 부산진구 복지로 75 인제대학교 부산백병원 안과
Tel: 051-890-6016, Fax: 051-890-6329 E-mail: [email protected]
패혈성 해면 정맥동 혈전증은 드물지만 안면, 귀, 구강 등 을 포함하는 부위에 치명적인 합병증을 남길 수 있는 질환 으로, 적극적인 내과적, 외과적인 조치가 필요하며 치료가 늦을 경우 사망률이 높은 질환이다.1높은 사망률과 합병증 을 최소화하기 위해서는 조기에 발견하여 유사한 증상을 일으킬 수 있는 질환들을 감별하는 것이 중요하나, 질환 자 체가 흔하지 않고 비슷한 임상양상을 유발하는 여러 원인 들과 감별하기가 쉽지 않다.2,3 주로 패혈성 해면정맥동 혈 전증은 특히 사골동과 접형동을 포함하는 부비동염에서 감 염이 파급되어 발생하는 것으로 알려졌으며, 그 외에도 항 생제의 발달 이후 감소하였지만 안면, 코, 편도, 연구개, 치 아, 귀 등에서도 파급되는 것으로 보고되었다.2
외상으로 인해 발생한 감염이 파급되어 발생한 패혈성 해면정맥동 혈전증은 국내에서 아직 보고된 바가 없었으며, 외상 한달 이후에 발견되어 치료가 늦어졌지만, 적절한 치 료를 통해 성공적으로 호전을 보인 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.
증례보고
56세 남자환자로 내원 한달 전부터 발생한 좌안의 시력 소실과 안구돌출, 전방향으로의 안구운동 장애 및 우안의 외전장애를 주소로 내원하였다. 환자는 한 달 전 등산을 하 다가 넘어져 좌안 부위를 수상하였으며, 이후 특별한 치료 를 하지 않았다. 내원 일주일 전부터 미열과 오한 증상이 보호자에 의해 관찰되었다. 환자는 우울증으로 약을 복용 중이었으며, 그 외 당뇨나 고혈압의 다른 과거력은 없었다.
내원 당시 나안 시력은 우안 0.2, 좌안 광각인지불능이었으 며, 좌안 안압이 23 mmHg로 상승되어있었다. 동공반사는 우안은 정상, 좌안은 소실되었으며, 동공크기는 우안 5 mm, 좌안 7 mm로 측정되었다. 안구운동 검사상 좌안은 전방향 에서 심한 안구운동장애를 보였고, 우안은 외전장애를 보였 다. 좌안은 안검하수 소견이 보였고, 안구돌출계 검사상 18/25 mm로 좌안의 심한 안구돌출 및 결막종창이 관찰되 었다(Fig. 1A, B). 안저 검사상 좌안의 망막 정맥 종창 소 견이 관찰되었으며, 양안 모두 유두부종은 없었다. 안와 청 진에서 잡음은 들리지 않았다.
입원 1일째 환자는 38도 정도의 발열과 함께 프로트롬빈 시간(15.4초)과 활성화 프로트롬빈 시간의 연장(60.9초), 백혈구 증가(18350/m3), C반응성 단백 증가(28.04 mg/dl) 를 보여 전신성 염증 반응 증후군의 소견을 보였다. 전신적 인 치료로 항생제주사인 Ceftriaxone과 Vancomycin을 주
Figure 1. Patient’s photographs of initial presentation show (A) exophthalmos and (B) chemosis of the left eye. Orbit MRI before
treatment shows (C) heterogeneous enhancement in both cavernous sinus which means inflammatory change (arrow) and (D, E) en- gorged left superior ophthalmic vein with contrast filling defect which means thrombophlebitis (arrow).사하였다.또한뇌전산화단층촬영을 시행하였으며, 좌측 안 와의 심한 염증소견과 좌안 상안정맥의 확장 소견이 관찰 되었다. 입원 2일째 목동맥 해면 정맥동루 의심 하에 뇌혈 관 조영술을 시행하였으나 목동맥과 해면정맥동 간의 비정 상적 교통은 관찰되지 않았다. 입원 3일째 안와자기공명영 상촬영을 시행하였으며 좌측 안와와 해면정맥동에 심한 염 증 소견이 보였고 우측 해면정맥동에도 염증이 파급된 소 견이 관찰되었다(Fig. 1C). 그리고 좌측 상안정맥의 확장과 함께 혈전에 의한 조영제 충만결손을 보였다(Fig. 1D). 항 생제 치료만으로는 호전을 보이지 않아 항생제와 함께 Methylprednisolone 250 mg (SolumedrolTM, Pfizer)을 하 루 4회 정맥으로 투여하였다. 입원 7일째부터 전신상태의 호전을 보였다. 이때 최대 교정 시력은 우안 0.7, 좌안 광각 인지불능이었으며, 좌안의 안구돌출 및 결막 부종은 감소하 였으나 안구운동장애와 안검하수는 변화가 없었다(Fig.
2A, B). 입원 14일째 추적 관찰한 자기공명영상촬영에서 해면 정맥동의 염증과 상안 정맥 확장은 감소하는 소견을 보였으며(Fig. 2C, D), 전신상태도 호전을 보여 입원 15일 째 퇴원하여 외래에서 치료 및 경과관찰을 시행하였다. 항
생제 투여 전에 시행한 내원 당시의 혈액배양검사에서 Coagulase negative staphylococcus가 검출되었고, 뇌척수 액검사에서는 특별한 균주가 발견되지 않았다.
고 찰
해면정맥동 혈전증은 그 원인이 감염성인지, 비감염성인지 에 따라 크게 패혈성과 비패혈성으로 나눌 수 있고, 임상증세 나 치료 등이 다를 수 있다.4해면정맥동 혈전증은 안면피부감 염(농양, 종기)이 주된 원인이고 그 외에도 코, 편도, 연구개, 치아, 귀의 감염에 의해서도 발생되며 안와 봉와직염에 의한 경 우도 드물게 보고 되었다.5,6원인균은 Staphylococcus aureus 가가장 흔하며(35%) 그 외의 Streptococci 종, 그람 음성 막대 균, 혐기균이 있으며, 당뇨병, 면역저하환자 등의 고위험 환자 들에서는 Mucormycosis, Aspergillus의 감염이 흔한 것으 로 알려져 있다.7
본 증례의 환자는 한달 전에 좌안 부위에 상처를 입었으 며 이물이 조직 내로 들어간 적은 없었다고 하였다. 국소적 염증반응이 있었지만 별다른 치료는 하지 않고 경과관찰하
A B
C D E
Figure 2. Patient had been treated with steroid and antibiotics for 5 days. Patient’s photographs show that (A) exophthalmos and che-
mosis of the left eye improved, but, (B) ocular movement limitation remains in both eyes. At 2 weeks after treatment, orbit MRI shows improvement of (C) cavernous sinus thrombosis, (D) left superior ophthalmic vein thrombosis and (E) left orbital cellulitis (arrow).였으며 이후 점점 악화되는 좌안의 돌출 및 부종으로 내원 하였다. 이로 볼 때 피부의 감염성 병소가 있었으나 치료가 제때 되지 못하여 안와 내로 파급되면서 염증을 일으킨 것 으로 생각된다. 국내에서 Kang et al8은 우측 접형동염의 악화로 혈관계를 통한 염증 파급으로 인해 발생한 양측 해 면정맥동혈전증 1예를 보고하였으며 Koo et al9은 패혈증 후 발생한 편측 안와내 농양을 동반한 양측 해면정맥동혈 전증 1예를 보고하였다. 본 증례는 국내의 다른 증례들과 비슷하게 패혈증에 의한 염증파급으로 인해 발생하였지만 안면부 외상으로 인해 생긴 감염의 병소가 파급되면서 병 변을 발생시킨 것으로 생각한다는 점에서 다른 증례들과 차이가 있다.
본 증례에서 혈액배양에서는 Coagulase negative staph- ylococcus가검출되었는데 보통 혈액 배양검사에서 약 70%
정도에서 균이 검출되는 것으로 보고되고 있으며 특히 급
성이며 전격성인 경우에 잘 나타난다. 반면, 뇌척수액 검사 에서는 약 20% 정도에서 백혈구와 단백질이 증가하며 배 양 검사에서 양성으로 나타난다.2본 증례에서는 혈액배양 검사에서는 양성이 나왔고 뇌척수액 검사에서 음성인 경우 였다.
해면정맥동 혈전증의 임상양상으로 대부분의 환자들이 발열, 두통, 안구돌출, 결막종창, 외안근 마비 등을 보인다.
특히 외안근 마비는 외안근의 직접적 침범보다는 뇌신경 기능 이상에 의해 이차적으로 나타나는 경우가 많으며, 덜 흔하지만 시신경 종창, 망막 정맥 종창, 의식 변화 등도 나 타난다.2본 증례에서는 좌안의 전 방향으로의 안구운동 장 애 및 동공반사 소실, 우안의 외전장애가 발생한 것으로 보 아 양측 해면정맥동굴 병변에 의한 좌측 3, 4, 6번 뇌신경 마비와 우측 6번 뇌신경의 침범이 있었던 것으로 생각할 수 있으며, 좌안의 시력소실은 좌측 안와 연조직염으로 인한
A B
C D E
압박 시신경병증에 의한 것으로 보인다.
안와 연조직염은 해면정맥동 혈전증과 유사한 임상증상 을 나타내어 쉽게 감별진단을 내리기 어렵다.2,3 하지만 양 안 침범, 유두부종, 안와 주변 감각 저하, 동공 확장, 현저한 전신적 독작용, 뇌척수액의 이상 소견은 좀 더 해면정맥동 혈전증을 시사하는 소견으로 두 질환을 감별하는데 도움을 줄 수 있다.10본 증례에서 좌안의 증상이 우안보다 훨씬 심 하며 시력저하, 영상학적검사상 좌안 안와의 염증 소견 등 으로 볼 때 안와연조직염이 혼재되어 있는 것으로 보인다.
안와격막앞 연조직염은 안구돌출, 안구운동장애을 유발하 지 않으므로 대개 감별하는데 어려움이 없다.11
내원 당시, 임상양상과 전산화단층촬영상 상안정맥 확장 소견으로 인해 목동맥 해면 정맥동루를 의심하였다. 하지만 세극등 현미경에서 결막, 상공막 정맥의 동맥화는 보이지 않았고 안와 청진시 잡음은 들리지 않았으며, 다음날 시행 한 뇌혈관조영술에서 목동맥과 해면정맥동 간의 비정상적 교통을 보이지 않아 감별할 수 있었다. 정맥 확장은 갑상샘 안병증, 안와 거짓 종양, 수막종에서도 보일 수 있으므로, 전산화단층 혈관조영술이나 자기공명 혈관촬영술이 질환을 감별하는데 사용될 수 있다.7 고해상도 자기공명영상은 해 면정맥동 혈전증 진단에 있어서 최적의 방법이며, 그 소견 으로는 해면정맥동 내부의 충만결손과 함께 보조정맥과 정 맥동의 팽창소견을 보인다.
패혈성 해면정맥동 혈전증의 치료에서 전신적 스테로이 드의 사용은 혈전 유발 상태를 통제하는 것으로 알려져 왔 으며, 항균제와의 동반 사용은 혈관주위 염증을 감소시키고 뇌신경 기능이상을 호전시키는데 효과가 있다.7 면역억제 작용으로 인해 패혈증이 악화될 수 있어서 그 사용에 대해 부정적인 의견도 있으나,12,13 스테로이드 사용이 임상적으 로 패혈증이 호전되고 항생제가 충분히 사용된 후라면 염 증과 부종의 조절에 효과적이라고 생각한다.
항응고요법의 역할에는 논란이 많으나 혈전의 진행을 억 제하고, 혈전을 개통하여 혈전 내에 존재하는 세균에 항균 제가 작용할 수 있게 한다는 점에서 이득이 있다.14조기 항 응고요법은 실명, 뇌경색, 안구운동마비 등의 합병증을 감 소시키고, 항균제 병합치료시에 신경학적 이환율을 낮출 수 있다는 보고가 있다.15 최근 미분획 헤파린과 저분자량 헤 파린을 비교한 연구에서 저분자량 헤파린이 효과를 예측할 수 있고 안전한 치료효과를 보인다는 보고가 있다.16확립 된 치료기간과 방법은 없으나 Levine et al15은 활성화 프로 트롬빈 시간이 1.5-2배, 프로트롬빈 시간이 1.3-1.5배가
될 때까지를 제안하였으며, 영상학적 혈전 소실이 확인될 때까지 시행할 수 있다고 하였다.14
패혈성 해면정맥동 혈전증의 경우 반대편으로 감염이 파 급되거나, 치료가 늦어질 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있는 질환이므로 빠른 진단과 적절한 치료가 필수적이다.
저자들은 외상 한달 이후에 발견되어 치료가 늦어졌지만 성 공적인 호전을 보인 증례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
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=ABSTRACT=
A Case of Bilateral Septic Cavernous Sinus Thrombosis after Facial Trauma
Sang Moon Youn, MD, Sul Gee Lee, MD, PhD, Jae Wook Yang, MD, PhD
Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
Purpose: We report a case of a patient with ptosis, lid swelling, limitation of ocular movement, and visual disturbance after a trauma. The patient was diagnosed with unilateral orbital cellulitis, ophthalmic vein thrombosis and bilateral septic cav- ernous thrombosis and treated.
Case summary: After head and facial area trauma that occurred 1 month earlier, a 56-year-old man suffered from ongoing visual loss, limitation of ocular movement in all directions, proptosis in the left eye and abduction limitation of the right eye.
A week before admission, mild fever and chills were also present. At admission, visual acuity of the left eye was no light perception and pupil reflex was lost. Brain MRA and MRI indicated dilation and thrombosis of the left superior ophthalmic vein, left orbital cellulitis and inflammation in bilateral cavernous sinuses. The patient was immediately treated with sys- temic antibiotics and steroid injection. Coagulase negative staphylococci were detected in blood culture.
Conclusions: Infection caused by facial trauma spread through the facial area’s venous plexus and caused orbital cellulitis.
As a result, septic cavernous sinus thrombosis and ophthalmic vein thrombophlebitis occurred. Serious complications can occur after facial trauma, thus rapid differential diagnosis and appropriate treatment are important in determining prognosis.
J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(4):662-666
Key Words: Cavernous sinus thrombosis, Facial trauma, Ophthalmic vein thrombophlebitis, Trauma
Address reprint requests to Jae Wook Yang, MD, PhD
Department of Ophthalmology, Inje University Busan Paik Hospital
#75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea
Tel: 82-51-890-6016, Fax: 82-51-890-6329, E-mail: [email protected]
