pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374
http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.2.370
= 증례보고 =
폐렴사슬알균 수막염 환자에서 발생한 양안 내인성 안내염 1예
이민수⋅장무환 단국대학교 의과대학 안과학교실
목적: 폐렴사슬알균 수막염 환자에서 발생한 양안 내인성 안내염 1예을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증례 요약: 45세 여자환자가 5일전부터 타 병원에서 세균성 수막염으로 전신적 항생제 치료를 받던 중 1일전 좌안, 당일 우안에서 시작 된 양안의 시력저하와 안구통을 주소로 내원하였다. 안과적 검진에서 양안 안내염이 의심되어 유리체강내 항생제 주입술 및 전신적 항생제를 사용하였다. 내원 전 시행한 뇌척수액 세균배양검사에서 폐렴사슬알균이 동정되었고, 유리체액 세균배양검사에서는 균이 동정되지 않았다. 치료 8일 후 유리체 혼탁 및 활동성 염증소견은 관찰되지 않았고, 우안 시력 0.7, 좌안 시력 0.02 상태로 퇴원하였다.
결론: 폐렴사슬알균 수막염으로 인한 양안 내인성 안내염은 염증 진행속도가 빠르나 조기 진단과 치료가 예후에 큰 영향을 끼치므로 이 환자들에서 안증상이 나타날 때는 안내염을 염두에 두어야 한다.
<대한안과학회지 2013;54(2):370-374>
￭ 접 수 일: 2012년 7월 7일 ￭ 심사통과일: 2012년 8월 29일
￭ 게재허가일: 2013년 1월 24일
￭ 책 임 저 자: 장 무 환
충청남도 천안시 동남구 망향로 201 단국대학교병원 안과
Tel: 041-550-6497, Fax: 041-551-0137 E-mail: [email protected]
* 이 논문의 연구는 2011학년도 단국대학교 연구비로 지원되었음.
세균성 수막염은 여러 중추신경계 합병증을 동반할 수 있 는 치명적인 질환이다. 폐렴사슬알균(Streptococcus pneu- moniae)은 인플루엔자균(Haemophilus influenzae), 수막 염균(Neisseria meningitidis)과 함께 세균성 수막염의 75%
를 차지하는 대표적인 원인균으로 알려졌다.1폐렴사슬알균 에 의한 내인성 안내염은 사슬알균 외독소(streptococcal exotoxins)로 유발되는 심한 염증 반응으로 인해 예후가 나쁘다고 알려졌다.2,3폐렴사슬알균 수막염에 의한 양안 내 인성 안내염은 외국에서 10예 정도 보고된 바 있으나, 아직 국내에 보고된 바는 없다.4,5 이에 본 저자들은 폐렴사슬알 균에 의한 수막염 환자에서 발생한 내인성 안내염 1예를 경 험 하였기에 증례보고 하는 바이다.
증례보고
특이병력 없는 45 세 여자환자가 5 일전부터 타 병원에서 세균성 수막염 진단하에 전신적 항생제 치료(Ceftriaxone 2.0 g/day, ciprofloxacin 800 mg/day)를 받고 경과관찰 중
1일 전 좌안, 당일 우안에서 시작된 양안의 급격한 시력저 하와 안구통을 주소로 본원 응급실로 내원하였다.
내원 당시 양안 시력은 안전수동에 교정되지 않았고 안 압은 정상이었으며 좌안에 상대구심성동공운동장애가 있었 다. 세극등현미경검사에서 양안 모두 결막에 심한 결막하출 혈과 전방에 염증세포가 관찰되었으며(Fig. 1), 전방축농은 없었다. 안저 검사상 유리체 염증소견과 망막에 다수의 백 색혼탁 및 허혈성 변화, 망막출혈이 관찰되었고 특히 좌안 에서는 다발성 망막혈관폐쇄 소견(Fig. 2)이 관찰되었다.
형광안저촬영상 양안에서 주변부 망막혈관 폐쇄와 혈관 및 시신경 유두로부터 형광누출 소견(Fig. 3)이 관찰되었다.
생체학적 검사상 수축기 혈압이 140 mmHg, 이완기 혈 압이 90 mmHg으로 측정되었고, 호흡수는 20회, 맥박수는 78회, 체온은 37.6℃로 측정되었으며 혈액검사 상에서는 백혈구 19,230/mm3, C-반응성 단백질 45.1로 측정되었다.
뇌척수액 검사상 백혈구는 468/mm3(중성백혈구 72%)로 증가되었고, 포도당은 34 mg/dl(혈청포도당 116 mg/dl)으 로 감소되었다. 뇌자기공명영상에서 전반적인 척수 연수막 에 조영이 증강되는 소견(Fig. 4)을 볼 수 있었다.
환자는 양안 내인성 안내염 진단 하에 유리체강 내 Vancomycin (1.0 mg/0.1 ml), Amikacin (0.4 mg/0.1 ml) 을 주입술로 시행하였고 유리체액 도말 및 배양검사를 시 행하였다. 신경과에 입원하여 전신적으로 Cetriaxone (6 g/day)과 Vancomycin (3 g/day)을 정맥 주사하였고, 점안 제로는 양안 모두 Vancomycin, Amikacin 조제안약을 2시
Figure 1. Slit lamp photographs at presentation. Both eye show marked conjunctival hyperemia, subconjunctival hemorrhage, and
mild chemosis.Figure 2. Fundus photographs at presentation. Right eye shows multiple ischemic changes and mild retinal hemorrhage. Left eye
shows multiple ischemic changes, moderate retinal hemorrhage, and obstructed vessels.Figure 3. Fluorescein angiography at presentation. Venous phase fluorescein angiogram of both eyes demonstrating occlusive reti-
nal vasculitis, retinal hemorrhages. Note the peripheral retina with extended leakage of inflamed vessels and optic disc.간마다 0.1% Fluorometholone을 6시간마다 점안하였다.
치료 2일 후부터 결막충혈과 전방 내 세포는 급격히 호전
되었고, 치료 5일 후 우안 시력 0.5, 좌안 시력 안전수지 50 cm까지 호전되었으며 유리체의 염증 소견도 감소하였다.
Figure 4. Brain MR Images at presentation. Brain MRI enhance images (transverse section) show diffuse prominent lep-
tomengeal enhancement, most suggested meningitis.Figure 5. Fundus photographs at 6 months after treatment. Right eye shows mild retinal hemorrhage. Left eye shows mild reti-
nal hemorrhage, ghost vessels on peripapillary area and a pale optic disc.내원 전 타 병원에서 초기에 시행한 뇌척수액 도말 및 배양 검사에서 폐렴사슬알균이 동정되었고,내원 당일 시행한 뇌 척수액 및 혈액, 유리체액검사 상에서는 균이 동정되지 않 았다. 치료 8일 후 우안 시력 0.7, 좌안 시력 0.02 측정되었 고, 안저검사상 유리체 혼탁 및 활동성 염증소견은 관찰되 지 않았으며, 전신 상태 호전되어 퇴원하였다.
치료 후 6달째 우안 시력은 1.2로 회복되었으나, 좌안은 망막혈관폐쇄 및 시신경유두 창백의 진행으로 교정시력 0.02였다. 양안 모두 안내에 활동성 염증소견은 보이지 않 았다(Fig. 5).
고 찰
안내염은 감염의 위치에 따라 안내수술에 의한 합병증이 나 외상, 안구 주위로부터의 직접적인 파급에 의한 외인성 안내염과 안수술이나 안외상의 기왕력 없이 발생하는 혈행 성의 균 전파로써 생기는 내인성 안내염으로 구분된다.6내 인성 안내염은 시력에 심각한 손상을 줄 수 있는 안내 염증 으로 원인 균주가 원발 부위로부터 혈행성 경로를 통해 혈 액-안구장벽을 통과하여 안내에 전이되어 발생한다.7내인 성 안내염은 전체 안내염 중 8% 정도를 차지하는 비교적 드문 질환이나, 수술의 기왕력 없이 전신 감염증의 경과 중
에 갑작스런 시력저하 및 안구통 등의 증상이 나타날 시 반 드시 내인성 안내염을 의심해야 한다.3,8주로 폐렴, 심근염, 수막염, 화농성 신장염, 요로감염 등의 질환에서 잘 발생하 며 면역억제제 사용자, 알콜 중독자, 당뇨병, 간질환 기왕력 이 있는 자에게서 발생빈도가 증가한다.9-12내인성 안내염 의 시력에 대한 예후는 원인균의 독성, 숙주의 저항력 및 진단 시기에 따라 달라지나 외인성 안내염보다는 나쁜 것 으로 알려졌다.13,14
폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)은 알파용혈 (alpha hemolytic) 그람양성알균으로 세균성 안내염의 원 인균으로는 드물다. Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) 결과에 따르면, 원인균이 동정된 안내염 323안 중 에서 7안(2.2%)이 폐렴사슬알균에 의한 것으로 보고되었 다.15 2004년 John et al16은 폐렴사슬알균에 의한 안내염 27안에 대해 분석하였는데, 대부분 수술 또는 외상의 합병 증이 원인이었으며, 내인성 안내염은 2안에 불과하였다. 전 체 27안 중 최종 시력이 20/400 이상인 경우가 30%였고 37%에서는 광각 무이었으며, 시력 예후에 중요한 인자로 내원 시 시력, 증상 발생 후 치료까지의 기간을 강조하였다.
본 증례의 경우 내원 시 시력은 양안 모두 안전 수동으로 같았으나, 우안의 경우 좌안에 비해 증상 발생 후 비교적 빠른 시간에 치료를 할 수 있었던 점이 좋은 시력경과를 보 인 이유로 생각한다.
기존의 보고에 따르면, 폐렴사슬알균은 vancomycin, ci- profloxacin에 잘 치료되며 amikacin이나 gentamicin에는 저항성을 갖는 경우가 많다고 한다.15,16저자들은 세균성 안 내염에서 경험적 항생제 선택 시 그람 음성균에 대해 ami- kacin을 ceftazidime 보다 더 선호하는데, 그 이유는 다음과 같다. Amikacin은 농도에 비례하여 살균력을 갖기 때문에 고농도로 유리체강내에 주입하게 되면 좋은 살균효과를 보 이며, vancomycin과 병용 시 그람 양성균에 대해 상승 효 과를 보이기 때문이다.
본 증례의 경우 타 병원에서 세균성 수막염으로 진단받 고, 전신 항생제(Ceftriaxone 2.0 g/day, ciprofloxacin 800 mg/day)로 5일간 치료를 받은 후 내원하였기 때문에 본원 에서 시행한 뇌척수액, 혈액, 유리체액 검사에서는 균이 동 정되지 않은 것으로 생각하나, 내원 즉시 의심균에 대한 경 험적 항생제(Vancomycin 1.0 mg/0.1 ml)를 유리체강내 주 입하여 좋은 예후를 보였다. John et al16은 27안의 폐렴사 슬알균 안내염 환자 중 15안(56%)은 유리체강내 항생제 주입만으로 치료를 하였고, 처음 진단 시 안내 염증이 심한 경우만 한하여 10안(37%)에서 유리체절제술을 함께 시행 하였다고 보고하였다. 본 증례의 경우 유리체강내 항생제 주입 후 2일째부터 결막 충혈과 안내 염증이 호전되는 양상
을 보여 유리체절제술은 시행하지 않았다.
내인성 안내염의 경우 빠른 진단과 빠른 치료가 예후에 큰 영향을 끼치며, 초기 진단 당시부터 유리체강내 항생제 주입 등의 적극적인 치료가 필요하다. 본 증례의 경우 안증 상이 발생한 당일 유리체강내 항생제 주입술을 시행하여 좋은 시력경과를 보였다.
폐렴사슬알균에 의한 수막염은 성인 및 소아에 비교적 많이 발생하는 질환으로 이 환자들에서 안증상이 나타날 때는 즉각적인 안과검사를 통해 안내염의 가능성을 배제해 야 할 것이다.
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=ABSTRACT=
A Case of Bilateral Endogenous Endophthalmitis in a Streptococcus pneumoniae Meningitis Patient
Min Soo Lee, MD, Moo Hwan Chang, MD, PhD
Department of Ophthalmology, Dankook University Medical College, Seoul, Korea
Purpose: To report a case of bilateral endogenous endophthalmitis in a Streptococcus pneumoniae meningitis patient.
Case summary: A 45-year-old woman with bacterial meningitis was referred to the ophthalmologic clinic with acute visual impairment in both eyes. The patient`s visual acuities were hand motion in both eyes. Ophthalmoscopy revealed in- flammation in the anterior chamber and vitreous opacities in both eyes. Streptococcus pneumoniae was isolated in the cer- ebrospinal fluid sample, but not in vitreal, blood samples. Vision improved to 70/100 in the right eye and 2/100 in the left eye after 8 days of treatment.
Conclusions: Endogenous endophthalmitis constitutes a rare complication of Streptococcus pneumoniae meningitis, and a prompt diagnosis and administration of empirical intravitreal antibiotics can lead to a more favorable visual prognosis.
J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(2):370-374
Key Words: Endogenous endophthalmitis, Meningitis, Streptococcus pneumoniae
Address reprint requests to Moo Hwan Chang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dankook University Hospital
#201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
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