증례보고

ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)

https://doi.org/10.3341/jkos.2017.58.1.98

Case Report

증식당뇨망막병증 환자에서 유리체절제술 후 발생한 황반부 장액망막박리 2예

Two Cases of Serous Retinal Detachment Following Vitrectomy in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy

이장훈⋅김사강⋅한상범⋅이승준⋅김무상

Jang-Hun Lee, MD, Sa Kang Kim, MD, Sang Beom Han, MD, Seung Jun Lee, MD, Moo Sang Kim, MD

강원대학교 의학전문대학원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Kangwon National University School of Medicine, Chuncheon, Korea

Purpose: In the present study, 2 cases of serous retinal detachment in patients diagnosed with proliferative diabetic retinopathy after pars plana vitrectomy are reported.

Case summary: (Case 1) A 38-year-old female diagnosed with high-risk proliferative diabetic retinopathy underwent pars plana vitrectomy and cataract surgery due to intravitreal hemorrhage. One day after the operation, fundus photograph and optical co- herence tomography (OCT) revealed serous retinal detachment. After ensuring that no retinal hole was present based on fundus examination, the patient was diagnosed with serous retinal detachment and antimicrobial and steroid eye drops were applied.

After 1 week, subretinal fluid disappeared. (Case 2) A 63-year-old male diagnosed with proliferative diabetic retinopathy under- went pars plana vitrectomy due to right vitreous hemorrhage. On postoperative day 1, focal subretinal fluid under the macula was observed using OCT. Intravitreal triamcinolone injection was performed during surgery and steroid eye drops were applied.

Subretinal fluid collection was absorbed 5 days postoperatively.

Conclusions: Two cases of serous retinal detachment that occurred postoperatively in patients with diabetic retinopathy are reported. Serous retinal detachment was resolved after several days without specific management.

J Korean Ophthalmol Soc 2017;58(1):98-105

Keywords: Endolaer photocoagulation, Proliferative diabetic retinopathy, Serous retinal detachment, Vitrectomy

￭Received: 2016. 5. 19. ￭ Revised: 2016. 10. 10.

￭Accepted: 2016. 12. 15.

￭Address reprint requests to Moo Sang Kim, MD

Department of Ophthalmology, Kangwon National University Hospital, #156 Baengnyeong-ro, Chuncheon 24289, Korea Tel: 82-33-258-2014, Fax: 82-33-258-2191

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증식당뇨망막병증은 신생혈관과 증식성 섬유혈관막의 발생으로 인해 유리체출혈이나 망막박리, 신생혈관 녹내장 등을 유발하여 실명에까지 이를 수 있는 질환이다. 증식당 뇨망막병증 환자에서 수술적 치료로 유리체절제술을 시행 하게 되는데, 이는 시력을 회복하는 동시에 신생혈관변화

를 방지하여 시력을 유지하고 증상의 악화를 방지하는 데 그 목적이 있다. 저자들은 증식당뇨망막병증 환자에서 유 리체절제술 후 발생한 장액망막박리가 빠른 기간 내에 호 전되는 증례 2예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

증례 1

증식당뇨망막병증으로 진단 받은 38세 여성이 내원 7일 전부터 시작된 좌안의 시력저하로 내원하였다. 환자는 수 술 약 4개월 전 당뇨병을 처음 진단 받아 경구 혈당강하제

- 이장훈 외 : 유리체절제술 후 발생한 장액망막박리 -

A B

C

Figure 1. Pre-operative fundus photograph, fluorescein angiography (FAG) and optical coherenece tomography (OCT) of case 1.

(A) The fundus photograph shows hazy view due to vitreous hemorrhage. (B) The FAG three months before surgery shows micro- aneurysm, new vessels elsewhere and leaking of fluorescein dye. (C) The OCT shows no serous retinal detachment.

를 복용 중이었고, 고혈압 등의 전신질환은 없었다. 최대 교정시력은 우안 0.7 좌안 0.5를 보였으며, 세극등현미경 검사상 전안부에서 특이소견을 보이지 않았다. 안과적 수 술력은 없었으며, 수술 3개월 전 범망막광응고술을 1주 간격으로 4회 연속으로 시행하였다. 또한 수술 전 시행한 혈액검사상 당화혈색소는 11.1%, 혈중 알부민, 단백질은 정상으로 측정되었다. 안저검사상 좌안의 유리체출혈 소 견을 관찰할 수 있었으며, 형광안저혈관조영 검사상 미세 동맥류, 주변혈관신생 및 혈관의 누출 소견이 관찰되었고, 빛간섭 단층촬영기(Cirrus HD-OCT^®, Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)를 사용한 검사상 황반부종은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 환자는 좌안의 유리체출혈 진단하에, 본원 안과에서 전신마취로 유리체절제술, 초음파 수정체유화술 및 인공수정체 삽입술 및 안내레이저응고술을 시행 받았 다. 환자는 산동상태가 양호하지 못하여 수술 전 산동제를 10회 점안하였으며, 전신마취 중 발생한 혈압하강으로 페 닐에프린 500 μg를 2회 정맥내로 투여하였고, 23게이지 캐뉼라 시스템을 사용하였다. 황반주위 막의 제거는 시행 하지 않았고, 수술 중 의인성 망막손상은 발생하지 않았으 며, 안내레이저응고술은 200 μm 크기의 광응고반을 250 mW의 세기에 200 ms의 조사시간으로 1,253회 시행하였

다. 수술 후 1일째 시행한 빛간섭단층촬영 검사결과 좌안 의 망막외핵층의 부종을 동반한 장액성망막박리 및 중심 와의 망막하액 소견이 관찰되었고, 안저검사에서 후극부 의 망막열공은 관찰되지 않았으며, 좌안의 최대교정시력 은 0.07로 측정되었다(Fig. 2). 환자는 1% 프레드니솔론 아세테이트(Predforte^®, Allergan, Inc., Irvine, CA, USA) 및 목시플록사신(Vigamox^®, Alcon, Fort Worth, TX, USA) 점안액을 하루 6회 처방하였고, 1주일 후 외래에서 경과 관찰하였다. 수술 1주 후 최대교정시력은 좌안 0.6으로 호 전을 보였고, 빛간섭단층촬영에서 망막하액의 감소 소견 을 관찰할 수 있었다. 치료 1개월째 경과관찰에서 중심와 의 망막하액이 흡수되고 장액성망막박리가 사라진 소견 을 볼 수 있었으며 최대교정시력은 0.4로 측정되었으며, 수술 3개월 후 경과관찰에서 빛간섭단층촬영 검사상 특별한 변화를 보이지 않았고, 최대교정시력은 0.6으로 측정되었다.

증례 2

증식당뇨망막병증으로 진단 받고 본원에서 경과관찰 중 이던 63세 남성이 정기관찰을 위해 내원하였다. 환자는 2 년의 당뇨 병력이 있었으며, 수술 3년 전 백내장 수술을 시 행하였으며, 범망막광응고술을 받은 과거력은 없었다. 환자

A B

C D

Figure 2. Post-operative fundus photograph and optical coherence tomography (OCT) of case 1. (A, B) Fundus photograph, OCT

는 1년 전부터 6회에 걸쳐 당뇨황반부종으로 인해 우안의 유 리체강내 베바시주맙(Avastin^®, Genethch Inc., San Francisco, CA, USA) 1.25 mg/0.05 mL 및 트리암시놀론 아세토니드 (Traiamcinolone^®, Dong Kwang, Seoul, Korea) 4.0 mg/ 0.1 mL 주입술을 시행받았던 과거력이 있었다. 환자는 지체장 애로 인하여 시력은 측정할 수 없었고, 안저검사상 우안의 유리체출혈 소견이 관찰되었으며, 수술 5개월 전 시행한 형 광안저혈관조영 검사상 미세동맥류 및 혈관의 누출 소견을 보이는 증식당뇨망막병증이 관찰되었고, 빛간섭단층촬영 검사상 중심와 두께는 247 μm로 관찰되었고, 황반부종의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 3). 수술 전 시행한 혈액검사 상 당화혈색소 수치는 7.8%, 혈중 알부민은 2.7 g/dL로 감 소한 소견을 보였고, 혈중 단백질은 정상소견을 보였다. 환 자는 수술 전 산동상태가 좋지 않아 산동제를 10회 점안하 였으며, 전신마취하에 23게이지 캐뉼라 시스템을 이용한 우안 유리체절제술, 유리체강내 트리암시놀론 주입술 및 안내레이저응고술을 시행하였고, 수술 중 발생한 혈압하강

으로 페닐에프린 500 μg을 2회 정맥내로 투여하였다. 안내 레이저응고술은 200 μm 크기의 광응고반을 250 mW의 세 기에 200 ms의 조사시간으로 1,243회 시행하였다. 수술 1 일 후 시행한 빛간섭단층촬영 결과 좌안의 장액성망막박리 및 중심와의 망막하액 소견이 관찰되었고(Fig. 4), 1% 프레 드니솔론 아세테이트(Predforte^®, Allergan, Inc.) 및 목시플 록사신(Vigamox^®, Alcon) 점안액을 하루 6회 처방하였다.

5일 후 시행한 안저검사에서 중심와의 망막하액이 흡수되 고 장액성망막박리가 사라진 소견을 볼 수 있었으며 추후 시행한 경과관찰에서 장액 망막박리의 재발을 보이지 않 았다.

고 찰

증식당뇨망막병증으로 인한 유리체출혈은 유리체절제술 과 범망막광응고술로 치료하고 있으며, 성공적으로 치료되 었을 경우 양호한 시력회복이 보고되고 있다.¹ 그리고 망막

- 이장훈 외 : 유리체절제술 후 발생한 장액망막박리 -

A B

C

Figure 3. Pre-operative fundus photograph, fluorescein angiography (FAG) and optical coherenece tomography (OCT) of case 2.

(A) The fundus photograph shows vitreous hemorrhage. (B) The FAG five months before surgery shows microaneurysm and leaking of fluorescein dye. (C) The OCT shows no serous retinal detachment.

박리를 동반하지 않은 유리체출혈 환자에서 유리체절제술 후 황반부 장액망막박리가 동반된 증례는 드물게 보고되고 있다.^2,3 하지만 장액망막박리가 발생하기 위한 조건은 여러 연구에서 밝혀져 있다. 여기에는 맥락막과 안구 사이의 정 수압 차이, 삼투압 차이 및 망막색소상피의 능동적 이온 수 송의 불균형이 발생하였을 경우를 들 수 있고, 장액망막박 리는 이러한 기전에 이상이 발생하여 감각신경막막과 망막 색소상피 혹은 망막색소상피의 바닥막 사이에 액체의 유입 이 유출을 능가하여 발생한 질환이다.^4,5

두 증례 모두에서 수술 전 시행한 형광안저혈관조영술에 서 당뇨망막병증 이외의 특이소견을 보이지 않았고, 망막 열공의 소견은 관찰되지 않았으며, 수술 중 의인성 망막손 상은 일어나지 않았다. 다만 신생혈관을 퇴축시키기 위하 여 유리체절제술 중 안내레이저응고술을 두 증례 모두에서 시행하였다. 저자들은 장액망막박리가 일어나게 된 원인에 대해 고찰해 보았다.

가능성이 높을 것으로 생각되는 기전은 안내레이저응고 술을 통해 미세혈관의 순환에 장애가 생겨 장액망막박리가 일어났을 가능성이다. Noonan and Clark⁶는 미숙아 망막병 증 환자에서 아르곤레이저를 시행하였을 경우 장액망막박 리가 동반된 증례를 보고하며 이에 대한 기전으로 레이저

치료로 인해 발생하는 염증성반응으로 인한 맥락막모세혈 관 내의 혈관확장과 혈액저류에 따른 정수압 증가 및 모세 혈관 내피세포층의 손상에 따른 망막색소상피 기능부전으 로 인해 유발되는 혈액망막장벽의 투과성 변화로 인해 장 액망막박리가 유발된다고 보고하였다. 이 주장은 동물실험 을 통한 연구에서도 밝혀진 바 있으며, 망막하액의 축적은 모세혈관 내피세포층의 손상으로 인하여 혈관 투과성이 과 도하게 증대되어 발생한 것으로 생각된다. Yao and Marmor⁷ 는 토끼의 눈에서 장액망막박리를 유발하는 실험을 통해 장액망막박리가 일어나기 위해서는 망막색소상피 손상과 맥락막모세혈관 손상의 두 가지가 동시에 일어나야 한다고 기술한 바 있다. 저자들은 약한 레이저 광응고의 경우 장액 망막박리를 유발하지 않는데, 이는 맥락막모세혈관 손상이 아닌 망막색소상피 손상만 단독으로 일어났기 때문에 유리 체강 내의 정수압과 맥락막의 삼투압으로 인해 망막유착력 은 유지되어 망막하액이 축적되지 않는 것으로 판단하였다.

본 증례들의 경우 유리체절제술 시행 중 안내레이저응고술 을 200 μm 크기 광응고반으로 250 mW의 세기에 200 ms 의 조사시간으로 각 환자당 1,200회 가량 시행하였고 수술 후 발생한 장액망막박리도 이러한 기전이 관여하였을 가능 성이 있다. 하지만 두 증례에서 사용된 안내레이저응고술

A B

C D

Figure 4. Post-operative fundus photograph and optical coherence tomography (OCT) of case 2. (A, B) Fundus photograph, OCT

이 통상적으로 사용되는 범위의 강도임을 고려하면 장액망 막박리의 발생에 다른 요인들이 복합적으로 작용하였을 것 으로 판단된다.

첫 번째 가능한 요인으로 혈장 삼투압농도의 증가로 인 해 장액망막박리가 유발되었을 가능성이다. 두 증례 모두 환자 본인이 당뇨에 대한 병식 없이 지내다 안과검진과 동 시에 당뇨진단을 받은 경우로, 내원 당시 증례 1의 경우 3 단계 만성콩팥병(chronic kidney disease) 그리고 증례 2의 경우 2단계 만성콩팥병으로 진단 받았고, 생화학 검사상 혈 중요소질소(blood urea nitrogen) 및 포도당 농도가 증가하 여 혈장 삼투압이 증가한 상태였다. 장액망막박리에서 망 막하액의 삼투압은 망막 손상 24시간 내에 혈중 농도와 같 아진다는 동물실험결과를 고려했을 때,⁸ 망막레이저로 인한 망막색소상피 손상 후 혈액망막장벽의 투과성이 증가하고, 망막색소상피의 망막외 액체수송(outward fluid transport) 능력이 저하된 상태에서 높은 삼투압농도를 가진 혈장성분 이 망막하공간으로 유입되어 망막하공간과 맥락막 사이의 삼투압 차(osmotic gradient)가 감소하였고, 이로 인한 망막

하공간으로의 수분의 이동으로 장액망막박리가 발생하였 을 가능성이 있다.

두 번째 기전으로 수술 중 혈압 하강을 막기 위해 사용한 페 닐에프린이 망막상피세포 기능저하 및 망막혈관 미세순환장 애를 발생시켰을 가능성이다. 교감신경 작용약물(adrenergic agent)은 아데닐사이클라아제(adenyl cyclase)를 활성화시키 고 혈관내피세포와 망막색소상피의 A2 adenosine receptor 에 작용해 cyclic adenosine monophosphate (c-AMP)를 생성 하여 혈액망막장벽의 폐쇄대(zonulae occludentes)와 부착 반(macula adherens) 사이의 결합을 약화시켜 기능저하를 유발하는 것으로 알려져 있다.⁹ Berman and Deutsch¹⁰는 미 숙아 망막병증 검진을 받은 신생아에서 양안의 망막색소상 피박리를 보고하였고, 산동제에 포함된 페닐에프린 성분이 맥락막모세혈관 내의 혈관확장을 일으켜 이차적으로 발생 한 망막색소상피 부전에 의해 망막하액의 유출이 감소되어 액체저류가 발생하는 것으로 추정하였다. 본 증례에서 수술 중 발생한 혈압하강으로 증례 1의 경우 페닐에프린 500 μg을 1회, 증례 2의 경우 페닐에프린 500 μg을 2회 정맥내로 투

- 이장훈 외 : 유리체절제술 후 발생한 장액망막박리 -

여하였다. 약물은 망막순환계와 맥락막순환계에 도달하여 맥락막모세혈관 내의 혈관확장을 일으키고 이차적으로 발 생한 망막색소상피 부전으로 인해 장액망막박리가 발생하 였을 가능성이 있다. Sugiyama et al¹¹은 토끼의 정맥에 0.05% 페닐에프린을 주입하여 대조군과 비교하였을 때 짧 은뒤섬모체동맥의 세동맥에서 18.8%의 혈관수축을 보고하 였다. 반면 정상인에서 안혈류분석계를 이용하여 관찰한 결과 페닐에프린 정맥주사 후 혈관의 수축이 일어나기는 하지만 전신의 자동조절(autoregulation) 기능에 의한 관류 압 상승으로 약물이 건강한 성인의 망막혈류에 관한 영향 은 미미하게 관찰되었다는 보고가 있다.¹² 따라서 유리체절 제술을 시행한 환자에서 마취 중 페닐에프린 사용이 모든 환자에게 같은 영향을 미쳤다고 판단할 수는 없다. 하지만 당뇨병으로 인한 고혈당은 뇌혈관자동조절 기능을 저하시 키고, 망막동맥의 미세혈관 순환을 떨어뜨리기 때문에 본 증례의 환자에서 페닐에프린 정맥주사가 간접적으로 장액 망막박리를 유발하였을 가능성을 배제할 수 없다.¹³ 수술 전 산동을 위해 phenylephrine chloride 0.5%, tropicamide 0.5% (Mydrin^®-P, Santen, Osaka, Japan) 점안액을 사용하 였으며, 두 명의 환자 모두 당뇨병으로 인해 수술 전 산동 상태가 양호하지 못하여 수술 전 산동제를 10회 점안하였 다. 따라서 산동제에 함유된 페닐에프린에 의한 망막색소 상피 부전 및 맥락막모세혈관의 혈관확장이 장액망막박리 유발에 관여하였을 가능성이 있다. 하지만 미숙아망막병증 의 검진을 위해 산동을 하는 과정에서 페닐에프린 함유 점 안액이 널리 사용되는데 비해 이로 인한 장액망막박리가 드물게 보고되는 점과 에피네프린, 이소프로테레놀, 노르에 피네프린과 같은 다른 교감신경 작용약물과 비교하였을 때 페닐에프린이 상대적으로 적은 아데닐사이클라아제 활성 을 일으키는 점을 고려할 때, 산동제가 단독으로 장액망막 박리를 유발하였다기보다는 보조적인 역할을 수행하였던 것으로 추정된다.^14,15

마지막으로 비조절성 당뇨병으로 인한 사이토카인과 염 증매개체들의 증가로 장액망막박리 발생 감수성이 증가하 였을 가능성이 있다. 당뇨망막병증 환자에서 망막뿐만 아 니라 유리체에도 TNF-α, IL-6, IL-8 등의 염증매개체가 증 가하며, CD4/CD8의 비율이 증가한다는 사실은 여러 연구 에서 증명된 바 있다. 당뇨병 환자에서는 세포간부착분자 의 발현이 증가되어 혈관 및 망막에 염증세포의 축척이 일 어나며, 정상인의 유리체에서는 백혈구가 관찰되지 않는 반면에 당뇨망막병증 환자의 유리체에서는 T 림프구가 관 찰되며 이는 당뇨망막병증의 질병활성도를 나타내는 것으 로 보고된 바 있다.¹⁶ 이는 당뇨망막병증이 경도의 만성염 증을 유발한다는 기존의 연구결과와 부합하며, 비감염성

포도막염 및 사코이드증 환자에서 CD4/CD8의 비율이 높 은 것과도 연관이 있다.¹⁷ 본 증례에서 2명의 환자 모두 수 술 전 시행한 당화혈색소 검사 결과를 바탕으로 혈당조절 이 불량하였던 점을 감안할 때, 유리체강 내에 수술 전 염 증매개체의 증가, CD4/CD8 비율의 증가로 인해 장액망막 박리가 일어날 수 있는 감수성이 높았다고 생각할 수 있으 며, 이로 인해 통상적으로 쓰는 레이저 강도를 사용하였음 에도 불구하고 장액망막박리가 발생하였을 것으로 판단된 다.

Little¹⁸은 레이저 광응고술을 받은 환자의 0.075%에서 일시적인 장액망막박리가 발생함을 보고하였다. 또한 당뇨 망막병증 환자에서 비교적 강한 에너지로 범망막광응고술 을 시행하였을 경우 장액망막박리가 관찰되었던 증례가 보 고된 바 있고,¹⁹ 유리체절제술 중 과도한 안내레이저술에 의한 황반부 장액망막박리가 보고된 바 있는 점³을 감안할 때 과도한 에너지의 레이저 치료는 장액망막박리를 유발하 는 것으로 판단된다. 그리고 본 증례에서와 같이 일반적인 강도의 레이저 치료로 장액망막박리가 유발될 확률은 낮다.

하지만 비조절성 1형 당뇨병 환자에서 유리체절제술 없이 범망막광응술을 시행하였을 때 내원 1일 후 장액망막박리 가 발생한 증례보고²⁰가 있고, Friberg and Eller²¹는 장기이 식을 시행 후 발생한 망막박리 환자의 혈액검사 결과 공통 적으로 혈중요소질소 수치가 상승되어 있다는 증례를 보고 한 바 있다. 상기 저자들은 혈중요소질소의 상승으로 인한 삼투압 차 및 세포외액 분포의 변화가 장액망막박리 발생에 영향을 미쳤을 것으로 설명하였고, 본 증례의 경우에도 동일 한 기전에 의해 장액망막박리가 발생한 것으로 생각된다.

악성고혈압이나 자간증의 경우 급격한 혈압상승으로 인 하여 맥락막 혈액순환이 저하되고 망막색소상피의 위축을 가져올 수 있다. 맥락막허혈의 경우 안동맥에서 맥락막모 세혈관으로의 혈액의 유입을 방해하여 손상된 혈관으로부 터 혈장의 누출을 유발할 뿐만 아니라, 망막의 유착력을 약 화시켜 망막하액의 축적을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다.²² 본 증례에서는 술 후 형광안저조영술을 시행하지 못하였지만 두 증례 모두 수술 전후로 안압의 급격한 변동 없이 정상안압을 유지하였다는 점과, 술 후 엘쉬니히반점 을 관찰할 수 없었던 점을 고려할 때 맥락막허혈로 인한 망 막하액 축적과는 연관성이 적은 것으로 생각된다.

두 증례 모두 유리체절제술 후 1일째 장액망막박리가 발 생하였으며, 스테로이드 점안액을 사용하는 것 외에 특별 한 치료를 하지 않았음에도 장액망막박리가 빠르게 호전되 는 모습을 보였다. 또한 증례 1 환자의 경우 증례 2 환자의 경우와 다르게 수술 후 장액망막박리 소견이 수술 1주일 후까지 지속되었다. 증례 2의 경우 유리체절제술 중 유리체

강내 트리암시놀론 주사를 시행한 관계로 두 증례를 일괄 적으로 비교하기에는 제한점이 있다. 하지만 레이저 조사 1 주일 후 망막내의 과산화수소 의존 산화(H2O2 dependant oxidation)가 최고치에 도달한다는 점을 고려했을 때 수술 1주일 후까지 지속되는 망막하액의 축적을 설명할 수 있을 것으로 사료된다.²³

본 2예의 증례들에서는 유리체절제술 후 단안에 발생한 장액망막박리를 보고하였다. 저자들은 결론적으로 비조절 성 당뇨로 인해 유리체강 내에 수술 전 염증매개체가 증가 되어 장액망막박리에 대한 감수성이 높은 상황에서, 만성 콩팥병으로 인한 삼투압농도 증가와 수술 중 혈압하강으로 인한 페닐에프린 사용으로 인한 망막색소상피의 직접적인 자극 및 혈관수축이 복합적으로 작용하여 안내레이저응고 술이 장액망막박리의 촉발요인으로 작용한 것으로 생각한다. 두 증례 모두 특별한 치료 없이 망막박리가 소실되었다.

하지만 본 증례에서 유리체절제술 후 발생한 단안의 장액 성망막박리의 원인을 정확히 진단하기는 어렵다. 또한 유 리체절제술 후 발생한 장액망막박리의 증례가 드물기 때문 에 적절한 치료방법이 제시되어 있지 않을 뿐 아니라, 치료 예후 또한 보고되지 않았다. 결론적으로 증식당뇨망막병증 환자에서 유리체절제술 및 레이저응고술 후 장액망막박리 가 발생할 경우 세심한 안저검사를 통해 망막열공 및 망막 원공이 없다는 것을 확인한다면 경과관찰만으로도 호전을 기대해 볼 수 있을 것이다. 유리체절제술 이후 장액성망막 박리가 흔하게 발생하지 않음을 고려할 때 향후 기전에 대 한 연구 및 많은 증례가 필요할 것으로 생각된다.

REFERENCES

1) Jung CI, Kim SY, Kim SD. Comparison of surgical result of vi- trectomy vs combined phacoemulsification and vitrectomy in pa- tients with diabetic vitreous hemorrhage. J Korean Ophthalmol Soc 2000;41:2375-80.

2) Akduman L, Del Priore LV, Kaplan HJ. Spontaneous resolution of retinal detachment occurring after macular hole surgery. Arch Ophthalmol 1998;116:465-7.

3) Shin JS, Kim CH, Chang YS, Lee YH. Systemic steroid therapy for serous retinal detachment caused by excessive endolaser during di- abetic retinopathy surgery. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57:

1004-11.

4) Negi A, Marmor MF. The resorption of subretinal fluid after dif- fuse damage to the retinal pigment epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1983;24:1475-9.

5) Kim SJ, Kim JY, Park SP. Spontaneous resolution of post-trau- matic bilateral serous retinal detachment in childrens. J Korean Ophthalmol Soc 2008;49:1018-21.

6) Noonan CP, Clark DI. Acute serous detachment with argon laser

photocoagulation in retinopathy of prematurity. J AAPOS 1997;

1:183-4.

7) Yao XY, Marmor MF. Induction of serous retinal detachment in rabbit eyes by pigment epithelial and choriocapillary injury. Arch Ophthalmol 1992;110:541-6.

8) Takeuchi A, Kricorian G, Wolfensberger TJ, Marmor MF. The source of fluid and protein in serous retinal detachments. Curr Eye Res 1996;15:764-7.

9) Sen HA, Campochiaro PA. Stimulation of cyclic adenosine mono- phosphate accumulation causes breakdown of the blood-retinal barrier. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;32:2006-10.

10) Berman DH, Deutsch JA. Bilateral spontaneous pigment epithelial detachments in a premature neonate. Arch Ophthalmol 1994;112:

161-2.

11) Sugiyama K, Bacon DR, Cioffi GA, et al. The effects of phenyl- ephrine on the ciliary body and optic nerve head microvasculature in rabbits. J Glaucoma 1992;1:156-64.

12) Polak K, Dorner G, Kiss B, et al. Evaluation of the Zeiss retinal vessel analyser. Br J Ophthalmol 2000;84:1285-90.

13) Kadoi Y, Saito S, Goto F, Fujita N. The effect of diabetes on the in- terrelationship between jugular venous oxygen saturation re- sponsiveness to phenylephrine infusion and cerebrovascular car- bon dioxide reactivity. Anesth Analg 2004;99:325-31.

14) Mulvihill A, Lanigan B, O'Keefe M. Bilateral serous retinal de- tachments following diode laser treatment for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2003;121:129-30.

15) Friedman Z, Hackett SF, Campochiaro PA. Characterization of ad- enylate cyclase in human retinal pigment epithelial cells in vitro.

Exp Eye Res 1987;44:471-9.

16) Urbančič M, Kloboves Prevodnik V, Petrovič D, Globočnik Petrovič M. A flow cytometric analysis of vitreous inflammatory cells in patients with proliferative diabetic retinopathy. Biomed Res Int 2013;2013:251528.

17) Kojima K, Maruyama K, Inaba T, et al. The CD4/CD8 ratio in vit- reous fluid is of high diagnostic value in sarcoidosis. Ophthalmology 2012;119:2386-92.

18) Little HL. Complications of argon laser retinal photocoagulation: a five-year study. Int Ophthalmol Clin 1976;16:145-59.

19) Mori K, Yoneya S, Gehlbach PL. Choroidal perfusion delay and hyperpermeability in exudative retinal detachment induced by pan- retinal scatter photocoagulation. Retin Cases Brief Rep 2007;1:

68-9.

20) Azar G, Wolff B, Cornut PL, Mauget-Faÿsse M. Serous retinal de- tachment following panretinal photocoagulation (PRP) using Pattern Scan Laser (PASCAL) photocoagulator. GMS Ophthalmol Cases 2012;2:Doc01.

21) Friberg TR, Eller AW. Serous retinal detachment resembling cen- tral serous chorioretinopathy following organ transplantation.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1990;228:305-9.

22) Marmor MF, Yao XY. Conditions necessary for the formation of serous detachment. Experimental evidence from the cat. Arch Ophthalmol 1994;112:830-8.

23) Taguchi H, Ogura Y, Takanashi T, et al. Fluorophotometric de- tection of intravitreal peroxides after panretinal laser photocoagulation.

Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:358-63.

= 국문초록 =

증식당뇨망막병증 환자에서 유리체절제술 후 발생한 황반부 장액망막박리 2예

목적: 유리체절제술을 시행한 증식당뇨망막병증 환자에서 발생한 장액망막박리 2예를 보고하고자 한다.

증례요약: (증례 1) 고위험 증식당뇨망막병증 진단하에 본원에서 경과관찰 중이던 38세 여성이 좌안의 유리체출혈을 진단 받고, 좌안 유리체절제술 및 초음파 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술, 안내레이저응고술을 시행 받았다. 수술 후 1일째 안저검사에서 황반 주변부의 장액망막박리 소견이 관찰되었고, 빛간섭단층촬영에서 후극부의 망막하액 소견이 관찰되었다. 안저검사를 통해 후극부의 망막열공이 없음을 확인하고, 장액망막박리 진단하에 점안 항생제 및 스테로이드 점안액을 사용하며 경과관찰하였다. 수술 1주 후 시행한 검사상 망막하액은 소실되었다. (증례 2) 증식당뇨망막병증으로 경과관찰 중이던 63세 남자 환자가 우안의 유리체출혈로 유리 체절제술 및 안내레이저응고술을 시행 받은 후 1일째 황반부에 국한된 장액망막박리가 관찰되었다. 환자는 수술 중 유리체강 내 트리 암시놀론 주사술을 시행하였으며, 스테로이드 및 항생제 점안액을 사용하였고 5일 후 시행한 경과관찰에서 망막하액의 흡수 소견을 보였다.

결론: 증식당뇨망막병증 환자에서 유리체절제술 후 갑작스러운 장액망막박리가 동반될 수 있다. 후극부의 망막열공이 없음을 확인하 고, 특별한 치료 없이 경과관찰하였을 경우 장액망막박리가 호전되는 것을 경험하였다. 이에 저자들은 가능한 기전을 설명함과 동시 에 보고하는 바이다.

<대한안과학회지 2017;58(1):98-105>

- 이장훈 외 : 유리체절제술 후 발생한 장액망막박리 -